Brigitte Vetter. Sexualität: Störungen, Abweichungen, Transsexualität

Brigitte Vetter Sexualität: Störungen, Abweichungen, Transsexualität

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Brigitte Vetter Sexualität: Störungen, Abweichungen, Transsexualität Mit 7 Abbildungen und 30 Tabellen

IV Dipl.-Psychologin Brigitte Vetter Psychologische Psychotherapeutin, Kiel Anschrift c/o Verlag Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar. Besonderer Hinweis: Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk mit allen seinen Teilen ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden. 2007 by Schattauer GmbH, Hölderlinstraße 3, 70174 Stuttgart, Germany E-Mail: info@schattauer.de Internet: http://www.schattauer.de Printed in Germany Lektorat: Dipl.-Biologin Katharina Baumgärtner, Claudia Campisi Umschlagabbildung: Pablo Picasso Le Moulin de la Galette (1900); Succession Picasso/VG Bild- Kunst, Bonn 2006. Satz: Satzstudio 90 (A. Kretschmer), 86556 Kühbach Druck und Einband: CPT books, Ebner & Spiegel GmbH, Eberhard-Finckh-Straße 61, 89075 Ulm ISBN 978-3-7945-2463-1

V Vorwort Sexualität ein im wahrsten Sinne des Wortes bewegendes Thema. Doch was passiert, wenn die Lust zur Last wird? Obwohl im Gegensatz zu früher heute öffentlich über Sexualität gesprochen werden darf, stehen Menschen mit sexuellen Problemen, abweichenden Neigungen oder einer gestörten Geschlechtsidentität noch immer im Abseits. Hinzu kommt, dass sexuelle Probleme meist mit Versagensgefühlen verbunden sind und mit einem hohen Leidensdruck einhergehen. Viele Betroffene verbergen ihre Scham hinter Schweigen und Rückzug. Dabei sind sie nicht so allein, wie sie es empfinden, denn Sexualstörungen sind weiter verbreitet als allgemein angenommen wird. Wissenschaftlich erforscht wurde menschliches Sexualverhalten erst in den letzten Jahrzehnten. Nach der sogenannten sexuellen Revolution Ende der 60er, Anfang der 70er Jahre, verschwand das Thema Sexualität in den 90er Jahren aus den verschiedensten Gründen (z.b. AIDS, veränderte Lebensverhältnisse) wieder aus dem Blickpunkt der Öffentlichkeit. Damit einhergehend wurde auch die Förderung der Forschung in Deutschland eingestellt. Erst in den letzten Jahren erwachte das allgemeine Interesse am Thema Sexualität wieder neu, nicht zuletzt wegen der Publikationen und Medienberichte anlässlich des 150. Geburtstages von S. Freud, vor allem wohl aber auch wegen der zunehmenden Berichterstattung im Zusammenhang mit sexueller Gewalt, Kindesmissbrauch und sexuell-sadistisch motivierten Straftaten. Und gerade hier ist es zu beobachten, dass kaum ein anderes Thema die Menschen seit jeher auch so polarisiert hat wie die Sexualität und erst recht ihre Abweichungen und Varianten. Zwischen den beiden Enden des Kontinuums, der Bekämpfung auf der einen und der Kommerzialisierung auf der anderen Seite, befinden sich die Medizinalisierung sowie Zeiten, zu denen ausschweifendes Verhalten z.b. nur in verruchten Cafés, Cabarets und Clubs gezeigt werden konnte. Einen Eindruck aus der Pariser Szene um 1900 vermittelt das auf dem Cover dieses Buches abgebildete Gemälde von Picasso mit dem Titel Le Moulin de la Galette, bei dem sich der Betrachter fragen mag, ob es sich bei den drei Frauen im Vordergrund tatsächlich auch um Frauen handelt... Während zum Thema der ungestörten Sexualität inzwischen umfangreiche Literatur zu finden ist, besteht im Hinblick auf die gestörte Sexualität noch ein erheblicher Aufklärungsbedarf. Ziel des vorliegenden Buches ist es, nicht nur Fachleuten, sondern auch interessierten Laien und Betroffenen eine systematische Darstellung sämtlicher sexueller Funktions-, Präferenz- und Geschlechtsidentitätsstörungen an die Hand zu geben, die gut verständlich und leicht nachzuvollziehen ist und die gleichzeitig den aktuellen Forschungsstand wiedergibt. Entsprechend dem State of the Art wurden für Psychotherapeuten und Ärzte die Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV-TR berücksichtigt. Im Grundlagenteil werden die körperliche und seelische Geschlechtsentwicklung, der sexuelle Reaktionszyklus sowie Varianten und Praktiken ungestörter Sexualität (Homo-, Bi- und Asexualität, sexuelle Phantasien, Masturbation) beschrieben und die Auswirkungen verschiedener Einflussfaktoren (körperliche und psychiatrische Erkrankungen, Medikamente, Alkohol, Drogen, Schwangerschaft, Behinderung) auf die Sexualität dargestellt. Darüber hinaus wird in der Einleitung Fragen zur Bedeutung der Sexualität in den verschiedenen geschichtlichen Epochen

VI Vorwort sowie zum heutigen Sexualverhalten nachgegangen. Ferner werden die Einflüsse, durch die die Sexualität des Einzelnen geprägt wird, und die Auswirkungen auf die Partnerschaften beschrieben. Auch wird auf die Entstehung und Problematik von Normen eingegangen. In den drei klinischen Teilen des Buches werden Ursachen, Symptomatik, Komorbidität, Verlauf, Häufigkeit und Behandlungsmöglichkeiten der einzelnen Störungsbilder beschrieben. Im Kapitel über die Transsexualität werden auch Geschlechtsidentitätsstörungen bei Kindern dargestellt. Ein Überblick über geschlechtsumwandelnde Behandlungsmöglichkeiten und die rechtlichen Aspekte rundet dieses Kapitel ab. Mein Dank an dieser Stelle gilt all denen, die die Entstehung des Buches mit ihren guten Wünschen begleitet haben. Kiel, im Januar 2007 Brigitte Vetter

VII Inhalt I Sexualität: Grundlagen, Formen, Einflussfaktoren 1 1 Einführung.................. 3 1.1 Sexualität: ihre Bedeutung heute und damals.............. 3 1.2 Zum Gegenstand der Sexualwissenschaft......... 4 1.3 Sexualforschung: von den Anfängen bis zur Gegenwart............. 5 1.3.1 Menschliches Sexualverhalten als Studienobjekt.............. 6 1.3.2 Sexualverhalten heute.......... 8 1.3.3 Sexualverhalten als Spiegel der Lebenserfahrung.......... 12 1.4 Zum Begriff der Normalität.... 13 1.4.1 Norm als Verhaltensregel und Norm als Einstellungsmuster... 14 1.4.2 Abweichendes Verhalten: eine konstante Eigenschaft?.... 16 1.4.3 Abnormität: Entsteht sie durch Etikettierung?.......... 17 1.4.4 Natürliches versus widernatürliches Verhalten..... 17 1.4.5 Vom Sinn und Unsinn sexueller Normen............ 18 1.4.6 Aus dem Sexualstrafrecht...... 18 Inzest....................... 19 Sexueller Missbrauch von Kindern, Schutzbefohlenen u.a..... 19 Sexuelle Nötigung, Vergewaltigung, sexueller Missbrauch von Jugendlichen...... 19 Förderung der Prostitution und Zuhälterei............... 19 Förderung sexueller Handlungen Minderjähriger..................... 19 Verbreitung pornographischer Schriften und Erregung öffentlichen Ärgernisses........ 20 1.5 Sexuelle Gesundheit sexuelle Krankheit............ 20 1.6 Diagnosesysteme: ICD und DSM................. 21 ICD (International Classification of Diseases)...... 21 DSM (Diagnostic Statistical Manual)..................... 22 2 Die Geschlechtsentwicklung................ 23 2.1 Die körperliche Geschlechtsentwicklung....... 23 2.1.1 Die Zeit vor der Geburt........ 23 1. Chromosomengeschlecht... 23 2. Gonadales und endokrines Geschlecht................ 23 3. Gonoduktales Geschlecht... 23 4. Genitales Geschlecht....... 24 5. Cerebrales Geschlecht...... 24 6. Zuweisungsgeschlecht...... 24 7. Erziehungsgeschlecht....... 24 8. Geschlechtsidentität........ 24 2.1.2 Varianten: Intersex-Syndrome........... 24 Chromosomenbedingte Varianten.................... 24 Hormonell bedingte Geschlechtsvarianten......... 26 Gonoduktale und genitale Geschlechtsvarianten......... 27 Cerebrale Varianten........... 28

VIII Inhalt 2.1.3 Von der Geburt bis zur Alterung.............. 28 2.2 Die psychosexuelle Entwicklung................. 30 2.2.1 Säuglings- und Kindesalter..... 30 Säuglingsalter................ 30 Kleinkindalter............... 31 Vorschulalter................ 32 Schulalter................... 34 2.2.2 Jugendalter.................. 34 2.2.3 Erwachsenenalter............ 34 2.2.4 Entwicklung der Geschlechtsidentität....... 37 2.2.5 Entwicklung von Geschlechtspartnerund sexuellen Präferenzen..... 38 2.3 Sexualität im Alter............ 39 3 Die sexuelle Reaktion....... 42 3.1 Anatomie der Geschlechtsorgane........ 42 3.1.1 Bei der Frau.................. 43 3.1.2 Beim Mann.................. 45 3.2 Physiologische Grundlagen.... 47 3.2.1 Der sexuelle Reaktionszyklus nach Masters und Johnson..... 48 Brust....................... 48 Sex-Flush.................. 48 Muskelanspannung, Hyperventilation, Tachykardie und Blutdruck............... 49 Transpiration................ 50 Geschlechtsorgane............ 50 3.2.2 Das sexuelle Reaktionsmuster im Alter.............. 52 3.2.3 Sexualphysiologische Unterschiede und Besonderheiten zwischen Frau und Mann...... 53 4 Formen des Sexualerlebens......... 55 4.1 Häufigkeit und Vorkommen sexueller Praktiken........... 55 4.2 Sexuelle Phantasien.......... 58 4.3 Masturbation bzw. Onanie (Selbstbefriedigung).......... 60 4.4 Homosexualität.............. 61 4.4.1 Subkulturen................. 65 4.4.2 Ursachen.................... 66 Biologische Befunde.......... 66 Psychologische Erklärungsaspekte............ 68 4.5 Bisexualität................. 70 4.6 Asexualität...................71 5 Auswirkungen verschiedener Faktoren auf die Sexualität........... 72 5.1 Körperliche Krankheiten....... 72 5.1.1 Schwere Allgemeinerkrankungen................ 72 5.1.2 Internistische Erkrankungen... 72 5.1.3 Kardiovaskuläre Erkrankungen............... 75 5.1.4 Neurologische Erkrankungen und Traumen................ 75 5.1.5 Urogenitale Erkrankungen..... 78 5.1.6 Operative Eingriffe im Abdominal-, Beckenund Urogenitalbereich........ 78 5.1.7 Hormonelle Störungen........ 79 5.2 Einfluss von Medikamenten........... 79 5.3 Folgen von Alkohol und Drogen.................. 80

IX 5.4 Psychische Erkrankungen...... 83 5.5 Sexualität und geistige Behinderung......... 83 5.6 Sexualität und Schwangerschaft............. 84 II Sexuelle Funktionsstörungen 87 10.1.3 Wissens- und Erfahrungsdefizite........... 114 10.1.4 Selbstverstärkungsmechanismen............... 116 10.2 Körperliche Ursachen........ 117 10.2.1 Limbisches System und spinale Zentren......... 118 10.2.2 Periphere Erregung.......... 120 10.2.3 Genitale Reaktionen......... 120 10.2.4 Bewusstsein der Reaktion..... 121 10.2.5 Taktile Stimulation.......... 121 10.2.6 Orgasmus und Ejakulation.... 121 6 Einführung: gestörte Sexualität......... 89 7 Definition und Klassifikation.......... 91 7.1 Definitionen................. 91 7.2 Klassifikationen: inhaltliche und formale Beschreibungskriterien........ 92 7.2.1 Inhaltliche Beschreibungskriterien.................... 92 7.2.2 Formale Beschreibungskriterien.................... 94 8 Diagnostik: DSM-IV-TR und ICD-10...... 96 9 Epidemiologie............ 100 10 Ätiologie und Pathogenese.......... 103 10.1 Psychische Ursachen......... 104 10.1.1 Angst...................... 104 10.1.2 Partnerprobleme............ 111 11 Symptomatik.............. 123 11.1 Störungen der sexuellen Appetenz....... 123 11.1.1 Gesteigertes sexuelles Verlangen.................. 128 11.2 Störungen der sexuellen Erregung...... 129 11.2.1 Bei der Frau................ 130 11.2.2 Beim Mann: Erektionsstörungen.......... 132 Priapismus................. 136 11.3 Orgasmusstörungen......... 137 11.3.1 Bei der Frau................ 137 11.3.2 Beim Mann................ 140 Vorzeitige Ejakulation........ 140 Verzögerter und ausbleibender Orgasmus..... 144 Ejakulation ohne Orgasmus... 147 Retrograde Ejakulation....... 148 Ausbleibende Ejakulation mit Orgasmus ( trockener Orgasmus )...... 148 Spermatorrhoe............. 148 11.4 Schmerzstörungen: Dyspareunie und Vaginismus.. 148 11.4.1 Dyspareunie................ 148 11.4.2 Vaginismus (Scheidenkrampf)........... 151

X Inhalt 11.4.3 Andere sexuelle Schmerzstörungen.......... 153 11.5 Nachorgastische Reaktionen................. 153 11.6 Andere sexuelle Störungen: KORO und DHAT-Syndrom.... 154 11.6.1 KORO..................... 154 11.6.2 DHAT-Syndrom............ 155 12 Behandlung............... 156 12.1 Sexualberatung............. 156 12.2 Psychotherapie............. 156 12.2.1 Einzeltherapie.............. 157 12.2.2 Sexualtherapie.............. 158 Effektivität der Sexualtherapie.................... 161 12.2.3 Rückfallvermeidungstraining.. 161 12.2.4 Gruppentherapie............ 161 Paargruppen............... 161 Frauen- und Männergruppen................... 162 12.2.5 Paartherapie................ 162 12.2.6 Erfahrungsorientierte Therapien.................. 162 12.2.7 Einzelübungen im Rahmen einer Paartherapie........... 163 12.3 Somatische Therapie......... 163 12.3.1 Nicht-invasive Behandlungen.............. 163 Orale Medikation........... 164 Mechanische Hilfsmittel...... 165 Verfahren mit transkutaner Applikation................ 165 12.3.2 Teil-invasive Behandlungen... 166 SKAT...................... 166 Intraurethrale Applikation von PGE 1 (MUSE )......... 166 12.3.3 Invasive Behandlungen....... 167 12.4 Somato-Psychotherapie...... 167 12.5 Therapie einzelner Störungsbilder.............. 167 12.5.1 Appetenzstörungen.......... 168 Bei der Frau................ 168 Beim Mann................ 169 12.5.2 Erregungsstörungen......... 169 Bei der Frau................ 169 Beim Mann: Erektionsstörungen.......... 169 12.5.3 Orgasmusstörungen......... 170 Bei der Frau................ 170 Beim Mann................ 171 12.5.4 Schmerzstörungen: Dyspareunie und Vaginismus.. 174 III Störungen der Sexualpräferenz (Paraphilien) 177 13 Begriffe: Sexualpräferenz, Paraphilie, Deviation, Perversion, Dissexualität und Sexualdelinquenz..... 179 14 Definition und Klassifikation......... 182 14.1 Definition.................. 182 14.2 Klassifikation............... 183 15 Diagnostik: DSM-IV-TR und ICD-10..... 186 15.1 Besonderheiten in beiden Diagnosesystemen.......... 186 15.2 Nicht näher bezeichnete Präferenzstörungen und paraphilieverwandte Störungen... 187 15.3 Diagnoseschritte............ 187

XI 16 Epidemiologie............. 189 17 Ätiologie und Pathogenese.............. 191 17.1 Persönlichkeitsfaktoren...... 191 17.1.1 Persönlichkeitsstörungen und Sexualdelinquenz........ 192 17.1.2 Sexualstraftätertypologien.... 193 Sexuell unerfahrene Jugendliche................. 193 Dissoziale Täter............. 193 Symbolisch agierende Täter...................... 194 Intelligenzgeminderte Täter... 194 Sadistische Täter............ 194 17.2 Psychodynamische Theorien.. 194 17.3 Lerntheoretische Konzepte... 198 17.4 Biomedizinische Ursachen.... 199 17.5 Integrative psychologische Erklärungsansätze für die paraphile Sexualdelinquenz... 199 18 Symptomatik.............. 202 18.1 Fetischismus................ 204 18.2 Fetischistischer Transvestitismus (Transvestitismus)........... 208 18.3 Exhibitionismus............. 212 18.4 Voyeurismus................ 216 18.5 Frotteurismus.............. 219 18.6 Pädophilie, sexueller Kindesmissbrauch und Inzest....... 220 18.6.1 Päderastie, Ephebophilie, Parthenophilie.............. 225 18.6.2 Inzest...................... 226 18.7 Sadomasochismus........... 231 18.7.1 Sexueller Masochismus....... 233 18.7.2 Sexueller Sadismus.......... 237 18.8 Multiple Sexualpräferenzstörungen.................. 242 18.9 Andere Störungen der Sexualpräferenz......... 242 18.9.1 Sodomie (Zoophilie)......... 244 18.9.2 Gerontophilie............... 245 18.9.3 Nekrophilie................ 245 18.9.4 Monomentophilie........... 245 18.9.5 Exkrementophilie/Urophilie.. 246 18.9.6 Klismaphilie................ 246 18.9.7 Asphyxophilie.............. 246 18.9.8 Apotemnophilie............. 246 18.9.9 Obszöne Telefonanrufe (Telefonskatologie).......... 246 19 Therapie.................. 248 19.1 Beratung................... 248 19.2 Psychotherapeutische Behandlung................. 248 19.2.1 Psychotherapieergebnisse.... 252 19.3 Medikamentöse Behandlung................ 252 19.3.1 Antiandrogene ( chemische Kastration )..... 253 19.3.2 Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)............. 253 19.4 Chirurgische Kastration...... 254 19.5 Somato-psychotherapeutisches Behandlungsschema......... 254 19.6 Prognose.................. 254

XII Inhalt IV Transsexualität 257 27 Ätiologie................. 273 27.1 Biomedizinische Ursachen.... 273 20 Einführung: gestörte Geschlechtsidentität...... 259 21 Ein Leben im falschen Körper........... 260 27.2 Psychodynamische Theorien.. 273 27.3 Psychosoziale Aspekte....... 277 27.4 Biopsychosoziales Erklärungsmodell........... 277 22 Transsexuell und was nun?............. 261 23 Geschlechtsidentitätsstörungen: zur Geschichte eines Begriffs............. 263 24 Terminologie, Definition und Klassifikation......... 265 24.1 Terminolgie................ 265 24.2 Klassifikation in der ICD-10............... 265 24.3 Klassifikation im DSM-IV-TR............... 266 25 Diagnostik................ 269 25.1 Standarddiagnostik in Deutschland seit 1997..... 269 25.2 Standards der Differenzialdiagnostik.... 270 26 Epidemiologie............ 271 28 Symptomatik............. 280 29 Transsexuelle Entwicklungen............ 284 29.1 Geschlechtsidentitätsstörung bei biologischen Frauen...... 284 29.2 Geschlechtsidentitätsstörung bei biologischen Männern.... 288 29.2.1 Androphil orientierte transsexuelle Männer........ 289 29.2.2 Gynäphil orientierte transsexuelle Männer........ 290 30 Geschlechtsidentitätsstörungen im Kindesalter............ 293 30.1 Diagnostik bei Kindern....... 293 30.1.1 Klassifikation in der ICD-10............... 293 30.1.2 Klassifikation im DSM-VI-TR............. 294 30.2 Epidemiologie.............. 294 30.3 Ätiologie.................. 294 30.4 Symptomatik bei Kindern.... 295

XIII 30.5 Verlaufsprognosen bei Kindern und Jugendlichen........... 297 30.6 Therapeutische Möglichkeiten bei Kindern................. 298 31 Behandlung Transsexueller............. 299 31.1 Stufen des diagnostischtherapeutischen Vorgehens... 300 31.1.1 Verlaufsdiagnostik........... 301 31.1.2 Psychotherapie.............. 301 31.1.3 Alltagstest und psychologische Begleitung.... 302 31.1.4 Indikation zur geschlechtsumwandelnden Behandlung.. 305 Indikation zur hormonellen Behandlung................ 305 Indikation zu geschlechtstransformierenden Operationen... 306 31.1.5 Nachbetreuung............. 306 32 Rechtliche Aspekte........ 307 32.1 Das Transsexuellengesetz (TSG)...................... 307 32.1.1 Begutachtung zur Vornamensänderung......... 308 32.1.2 Begutachtung zur Personenstandsänderung..... 308 32.2 Kostenübernahme durch die Krankenkassen.......... 309 V Anhang 311 Kleines Glossar sexueller Abweichungen..... 313 Literatur................... 319 Sachverzeichnis............. 326

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