LG Augsburg, Schlussurteil v. 03.12.2013 42 O 598/11 Normenketten: BGB 280 I, 611, 823 I, II BGB 280 I, 611, 823 I, II 611, 280, 249 ff BGB 278 BGB 823 Abs. 1, Abs. 2 BGB Schlagworte: Krankenhaus, stationärer Aufenthalt, Sturz, Sturzprophylaxe, Sorgfaltspflicht, Obhutspflicht, Beweislastumkehr, akute Gesundheitsgefahr, Arzthaftung, Bewegungsfreiheit, Einzelbetreuung, erhebliche Gesundheitsgefahr, Fixierung, freiheitsentziehende Maßnahme, Gesundheitsgefahr, Hüftprotektor, Krankenhaushaftung, Krankenhausvertrag, Organisationsbereich, Patient, Patientenbedürfnis, Pflegepersonal, Pflichtverletzung, Prophylaxemaßnahme, Schadensersatz, Schadensersatzanspruch, Selbstbestimmung, Selbstverantwortung, Selbständigkeit, Sorgfaltspflichtverletzung, Stoppersocke, Sturzereignis, Sturzgefahr, Sturzprävention, Sturzrisiko, Verletzungsgefahr, vollbeherrschbares Risiko, Zumutbarkeit Tenor 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. 3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar. Beschluss Der Streitwert wird auf 12.468,16 festgesetzt. Tatbestand Die Klägerin nimmt die Beklagten aus übergegangenem Recht in Zusammenhang mit einem Sturzereignis des am 18.12.1925 geborenen R.H. anlässlich eines stationären Aufenthalts im Bezirkskrankenhaus am 02.12.2008 in Anspruch. Die Klägerin ist eine in Köln ansässige (private) Krankenversicherung, bei welcher Herr R.H. (im Folgenden Patient ) eine Krankheitskostenversicherung für ambulante und stationäre Heilbehandlungen unterhielt. Die Beklagte ist Trägerin des Bezirkskrankenhauses. Der Patient befand sich vom 08.11.2008 bis zum 02.12.2008 sowie vom 12.12.2008 bis zum 28.01.2009 in stationärer Behandlung im Bezirkskrankenhaus. Die Aufnahme war wegen erheblicher Unruhe und Verwirrtheit erfolgt. So wurde anlässlich des Aufenthaltes auch die Diagnose einer depressiven Störung sowie des Verdachts auf Demenz gestellt. Bereits zuvor war beim Patienten eine Parkinsonerkrankung diagnostiziert worden. Schon Tage vor der ersten stationären Aufnahme im Bezirkskrankenhauses, genauer am 04.11.2008, war der Patient gestürzt und hatte sich hierbei mehrere Rippen gebrochen. Am 02.12.2008 stürzte der Patient im Hause der Beklagten - nach mehreren dort ohne Verletzungsfolgen stattgefundenen Sturzereignissen - bei dem Versuch auszustehen, und zog sich dabei eine Fraktur des Oberschenkelhalsknochens zu.
Die Klägerin wirft den behandelnden Ärzten des Bezirkskrankenhauses vor, in Kenntnis der konkreten Gefährdung des Patienten, die sich bereits durch mehrfache Stürze dargestellt hat, nicht hinreichende Sicherungsmaßnahmen veranlasst zu haben, um die Gefährdung und letztlich die Verletzung des Patienten zu vermeiden. Es hätte sichergestellt werden müssen, dass der Patient nicht ohne Anwesenheit Dritter den Versuch unternehmen konnte, das Bett zu verlassen und aufzustehen sowie insoweit den Patienten einer grundsätzlichen persönlichen Überwachung zu unterstellen. Für die Zeit, in der keine Aufsichtsperson zur Verfügung steht, hätte auch eine vorübergehende Fixierung erfolgen müssen. Im Falle des Patienten hätten aus medizinischer Sicht in Anbetracht der bestehenden Krankheiten und der in der Vergangenheit stattgefundenen Sturzereignisse alle Voraussetzungen für die Anordnung freiheitsentziehender Maßnahmen vorgelegen. Insoweit stellt die Klägerin auch auf das Zusammenspiel zwischen der Parkinsonerkrankung und unzureichender Absprachefähigkeit bei bestehendem hirnorganischem Psychosyndrom vom Ausmaß einer mittelschweren Demenz ab. Jedenfalls hätten die Ärzte sich mit den Angehörigen des Patienten in Verbindung setzen müssen, um deren Einwilligung für die vorübergehende Fixierung einzuholen und sodann gegebenenfalls das Vormundschaftsgericht einzuschalten, um die Fixierung genehmigen zu lassen. Jedenfalls hätten die Angehörigen einer Sedierung des Patienten zur Sicherstellung seiner körperlichen Unversehrtheit zugestimmt. Auch im Übrigen seien Sturzprophylaxemaßnahmen nicht getroffen worden. In diesem Zusammenhang beanstandet die Klägerin auch die stattgefundene Medikation sowie eine unzureichende ärztliche Versorgung. In Anbetracht dessen, dass beim Patienten eine Bettflüchtigkeit gegeben gewesen sei und darüber hinaus auch mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Uneinsichtigkeit bezüglich ärztlicher Anordnungen, habe ein Fall des voll beherrschbaren Risikos vorgelegen. Die Klägerin behauptet, dass die Behandlungskosten, die sie aus Anlass des Sturzereignisses an die an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte und Krankenhäuser gezahlt oder an den Patienten erstattet hat, sich auf 12.468,16 EUR belaufen. Diese macht sie mit der vorliegenden Klage aus übergangenem Recht geltend. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 12.468,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.10.2009 sowie aus weiteren 2.285,43 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt Klageabweisung. Nach Auffassung der Beklagtenseite seien bei der Frage von Sicherungsmaßnahmen im Krankenhaus sämtliche Umstände des Einzelfalles abzuwägen. Es gehe nicht lediglich darum, den sichersten Weg für den Behandler zu wählen. Vielmehr sei die Menschenwürde des Patienten zu beachten. Es gehe um ein würdevolles und eigenständiges Leben auch im Krankenhaus. Die behandelnden Ärzte hätten vorliegend eine differenzierte Prüfung vorgenommen. Hierbei sei von besonderer Bedeutung gewesen, dass die Behandlung der depressiven Verstimmung fixierende Maßnahmen schon dem Grundsatz nach, vorliegend aber im Besonderen nicht zuließ. Darüber hinaus sei aber auch aufgrund der eingeleiteten Therapie davon auszugehen gewesen, dass eine eventuelle Sturzneigung nachlassen werde. Insbesondere sei der Patient mit einer Protektorhose versorgt und schließlich, als die Sturzneigung auffällig geworden sei, mittels Einzelbetreuung versorgt und überwacht worden.
Unabhängig davon sei eine Fixierung aus rechtlichen Gründen nicht zulässig gewesen. So wäre eine Fixierung gegen den Willen des - insoweit uneinsichtigen - Patienten nur nach Bestellung eines Betreuers möglich gewesen. Das hierfür erforderliche Prozedere beim Vormundschaftsgericht nehme eine Zeitdauer von 4 bis 6 Wochen in Anspruch. Ein Fall des vollbeherrschbaren Risikos liege nicht vor. Wegen weiterer Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 11.07.2011 (Bl. 27/30 d. A.) ein geriatrisches Sachverständigengutachten eingeholt, das der Sachverständige Dr. W. unter dem 24.04.2012 in schriftlicher Form erstattet (Bl. 53/76 d. A.), unter dem 26.03.2013 ergänzt (Bl. 103/106 d. A.) und in der mündlichen Verhandlung vom 22.10.2013 (Bl. 124/129 d. A.) erläutert hat. Entscheidungsgründe Die zulässige Klage erweist sich insgesamt als nicht begründet. A. Der Klägerin stehen die gegen die Beklagte geltend gemachten Schadensersatzansprüche aus übergegangenem Recht nicht zu. Mangels schuldhafter Pflichtverletzung der Beklagtenseite ist weder ein Schadensersatzanspruch aus positiver Vertragsverletzung des Krankenhausvertrags ( 611, 280, 249 ff BGB, i. V. m. 278 BGB), noch ein damit konkurrierender deliktischer Anspruch ( 823 Abs. 1, Abs. 2 BGB i. V. m. 229 StGB.i. V. m. 831 BGB) entstanden. Die Kammer folgt - soweit es um medizinische Fragestellungen geht - dabei den überzeugenden und gut nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen. Bei ihrer Überzeugungsbildung betreffend die der Entscheidung zugrunde liegenden medizinischen Fragestellungen war sich die Kammer dessen bewusst, dass - wenn auch Gutachten von Sachverständigen der freien Beweiswürdigung unterliegen - das Gericht in diesem Rahmen allen Unklarheiten, Zweifeln oder Widersprüchen von Amts wegen nachzugehen hat; insbesondere hat es Einwendungen einer Partei gegen das Gutachten eines gerichtlichen Sachverständigen zu berücksichtigen. Bewusst war sich das Gericht bei seiner Überzeugungsbildung dabei auch, dass gerade in Arzthaftungsprozessen Äußerungen medizinischer Sachverständiger kritisch auf ihre Vollständigkeit und Widerspruchsfreiheit zu prüfen sind (vgl. BGH VersR 2009, 1406 m. w. N.). An der Schlüssigkeit der gutachterlichen Ausführungen in diesem Sinne verblieben ebenso wenig Zweifel wie an Sach- und Fachkunde der erfahrenen Sachverständigen. Was die rechtlichen Grundlagen der Sturzprophylaxe und die in diesem Zusammenhang einzuhaltenden Sorgfaltspflichten betrifft, geht die Kammer mit dem Bundesgerichtshof (vgl. BGH NJW 2005, 1937 ff.) sowie den Oberlandesgerichten Köln (vgl. OLG Köln GesR 2010, 691) und Düsseldorf (vgl. OLG Düsseldorf GesR 2010, 6890 ff.) von folgendem aus: Die einem Heim und mithin auch einem Krankenhaus obliegenden Obhutspflichten zum Schutz ihrer Bewohner bzw. Patienten sind begrenzt auf die in Pflegeheimen bzw. Krankenhäusern übliche Maßnahmen, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind. Maßstab müssen das Erforderliche und das für die Heimbewohner bzw. Patienten und das Pflegepersonal Zumutbare sein (OLG Koblenz a. a. O.). Dabei ist insbesondere auch zu beachten, dass die Würde sowie die Interessen und Bedürfnisse der Bewohner bzw. Patienten vor Beeinträchtigungen zu schützen und die Selbstständigkeit, die Selbstbestimmung und die Selbstverantwortung zu wahren und zu fördern sind (vgl. nunmehr 2 Abs. 1 Nr. 1 und 2 HeimG i. d. F. vom 5. November 2001 BGBl. I S. 2970). Eine lückenlose Überwachung durch das Pflegepersonal würde über das einem Pflegeheim (bzw. Krankenhaus) wirtschaftlich Zumutbare hinausgehen und zudem auch den Interessen der Heimbewohner bzw. Patienten an der Wahrung ihrer Privatsphäre widersprechen (vgl. BGH NJW 2005, 1937).
- Grundsätzlich kann nicht generell, sondern nur aufgrund einer sorgfältigen Abwägung sämtlicher Umstände des jeweiligen Einzelfalls entschieden werden, welchen konkreten Inhalt die Verpflichtung hat, einerseits die Menschenwürde und das Freiheitsrecht eines alten und kranken Menschen zu achten und andererseits sein Leben und seine körperliche Unversehrtheit zu schützen (vgl. BGH NJW 2005, 1937). - Die Entscheidung für eine weitgehende Fixierung eines Patienten kann auch unter Berücksichtigung des Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege - DNQP -, Osnabrück 2005) nur im Falles einer konkreten, akuten und erheblichen Gesundheitsgefahr ausnahmsweise in Betracht kommen. Bereits in der Präambel dieser Handlungsanweisung heißt es dazu: Die zugrunde gelegte Literatur [ausgewertet wurden 125 wissenschaftliche Beiträge] hat deutlich gemacht, dass dieses Ziel [gemeint ist: Sturzvermeidung] nicht durch eine Einschränkung der Bewegungsfreiheit zu erreichen ist, sondern vielmehr durch die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer größtmöglichen sicheren Mobilität von Patienten und Bewohnern, verbunden mit einer höheren Lebensqualität und weiter (S. 87 f), Personen, die fixiert wurden [mittels Bettgitter, Fixiergurte, Stecktische etc.] hatten nach Beendigung dieser Maßnahme ein etwa doppelt so hohes Risiko zu stürzen als Personen, die nicht fixiert worden waren. Daher wird empfohlen, diese Maßnahme zu vermeiden Die Verwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen einschließlich Bettgittern zur Sturzprävention sollten unbedingt vermieden werden. (vgl. OLG Düsseldorf, GesR 2010, 689 ff.) Diese Einschätzung, dass die Entscheidung für eine weitgehende Fixierung nur im Falles einer konkreten, akuten und erheblichen Gesundheitsgefahr ausnahmsweise in Betracht kommen kann, wurde auf der Grundlage der äußerst fundierten Ausführungen des Sachverständigen weiter gestützt. So zeigte der Sachverständige zur Überzeugung der Kammer (insbesondere Auf Seite 19 f. seines schriftlichen Gutachtens = Bl. 71 f. d. A.) auf, dass - im Falle eines Sturzrisikos - eine Fixierung die Verletzungsgefahr nicht nur während derselben, sondern auch danach deutlich erhöht. Mithin empfehle sich eine Fixierung als Schutz vor Verletzungen nicht. Im Übrigen legt der Sachverständige - wissenschaftlich korrekt - seinen Ausführungen maßgeblich auch den Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege zugrunde. Für den Fall des Patienten sprach - unabhängig davon - weiter gegen eine Fixierung, dass diese - wie vom Sachverständigen im Einzelnen dargelegt - den psychischen Zustand des Patienten verschlechtert hätte. Die Kammer verkennt nicht, dass diese Grundsätze entwickelt wurden in Bezug auf zu gewährleistende Standards in Pflegeheime. Für den Bereich der Krankenhäuser können keinen anderen Grundsätzen gelten, insbesondere wenn der Aufenthalt - wie im Fall des Patienten in einer gerontopsychiatrischen Abteilung - dem Aufenthalt in einem Pflegeheim durchaus vergleichbar ist. I. Ein Fall der Beweislastumkehr zulasten der Beklagten aus dem Gesichtspunkt eines sog. vollbeherrschbarenrisikos liegt hier nicht vor. Zwar ist der verstorbene Patient im von der Beklagten betriebenen Krankenhaus und somit in ihrem Organisationsbereich gestürzt. Der Umstand allein, dass der Patient im von der Beklagten betriebenen Krankenhaus und somit in ihrem Organisationsbereich gestürzt ist, reicht nach ständiger Rechtsprechung aber für eine Umkehr der Beweislast nicht aus. Von der Rechtsprechung wird eine Beweislastumkehr vielmehr nur in den Fällen angenommen, in denen alle Risikofaktorenund somit auch solche, die sich aus der körperlichen Konstitution des Patienten ergeben, regelmäßig vom Personal eingeplant und vollumfänglich ausgeschaltet werden können. So geht man z. B. von einem vollbeherrschbarenrisikomit der Folge einer Entlastungspflicht des Krankenhausbetreibers dann aus, wenn der Patient stürzt, während - wie vorliegend nicht - die mit seiner Begleitung beschäftigte Pflegekraft sich bei ihm befindet. Dagegen gilt eine Situation gerade nicht als vollbeherrschbar, wenn sich der Patient bzw. Bewohner eines Pflegeheims in der Einrichtung frei bewegt und dabei zu Fall kommt. Allein der Grund der Sturzgefahr vermag die Annahme eines voll beherrschbaren Risikos nicht zu begründen (vgl. OLG München, Beschluss vom 06.12.2001, Az: 1 U 2858/10, zitiert nach juris). II.
Auf der Grundlage der keine Zweifel offen lassenden Ausführungen des Sachverständigen war kein Raum für die Annahme, im Falle des Patienten würde eine konkrete, akute und erhebliche Gesundheitsgefahr im vorgenannten Sinne vorliegen, welcher ausnahmsweise durch Fixierung zu begegnen wäre. So geht die Beurteilung des Sachverständigen über ein erhöhtes Sturzrisiko nicht hinaus, wobei die Kammer nicht verkennt, dass nach den äußerst differenzierten Ausführungen des Sachverständigen beim Patienten mehrere Diagnosen vorlagen, die bereits für sich alleine gesehen als Sturzrisiko gelten. Mit diesen Diagnosen hat sich der Sachverständige insbesondere in seinem schriftlichen Gutachten ebenso eingehend auseinandergesetzt wie mit dem Umstand, dass der Patient sowohl während des Aufenthaltes in der Klinik der Beklagten als auch bereits vor stationärer Aufnahme rezidivierend stürzte. Insbesondere geht der Sachverständige von zutreffenden Tatsachengrundlagen aus, als er sich - wie insbesondere auf Seite 4 ff. seines schriftlichen Gutachtens (= Bl. 56 ff d. A.) dargelegt - eingehend mit dem Krankheitsbild des Patienten auseinandergesetzt hat. Konkret konnte sich die Kammer davon überzeugen, dass beim Patienten kognitive Beeinträchtigungen, eine Parkinson- Symptomatik, eine depressive Symptomatik, eine Harninkontinenz mit imperativem Harndrang, eine Maculadegeneration sowie eine delirante Symptomatik vorlagen, wobei sämtliche dieser Diagnosen für sich allein gesehen als Sturzrisikofaktor gelten. III. Ausgehend von den Ausführungen des Sachverständigen war auch kein Raum für die Annahme, auf Beklagtenseite seien pflichtwidrig anderweitige Maßnahmen (außer der Fixierung) zur Sturzprophylaxe nicht getroffen worden. Ebenso wenig war Raum für die Annahme, das Sturzrisiko wäre durch die gewählte Behandlung, insbesondere die erfolgte Medikation erhöht worden. Wie der Sachverständige bereits in seinem schriftlichen Gutachten sowie auch in seinem Ergänzungsgutachten vom 26.03.2013 eingehend und zur Überzeugung der Kammer aufgezeigt hat, wurde im Hause der Beklagten das Risiko nicht nur zutreffend eingeschätzt, sondern auch die gebotenen Maßnahme ergriffen. Die Ausführungen des Sachverständigen überzeugen, als er nicht nur - äußerst fundiert und differenziert - ganz allgemein (auf Seite 12 ff. seine schriftlichen Gutachtens = Bl. 64 ff. d. A.) die Sturzrisikofaktoren sowie (auf Seite 15 ff. seine schriftlichen Gutachtens = Bl. 67 ff. d. A.) die Maßnahmen zur Sturzrisikoprohylaxe wissenschaftlich hinterlegt aufgezeigt hat, sondern sich auf dieser Grundlage eingehend mit der Bewertung des Risikoprofils im Haus der Beklagten sowie der dort getroffenen Sturzmaßnahmen auseinandergesetzt hat. Vor diesem Hintergrund überzeugen die sich mit den einzelnen Eintragungen der Beklagtenseite im Sturzprophylaxeprotokoll auseinandersetzenden Ausführungen des Sachverständigen (S. 14 f. des Gutachtens = 66 d. A.), die Risikoeinschätzung im Hause der Beklagten sei in sämtlichen Punkten zutreffend erfolgt. Ausweislich des Fragenbogens zur Sturzprophylaxe war im Hause der Beklagten auch ein ausgeprägtes multifaktorielles Sturzrisiko-Profil beschrieben worden. Ausgehend von den - gerade im Fall des Patienten - zu Gebote stehenden Möglichkeiten zur Sturzprophylaxe überzeugen auch die Ausführungen des Sachverständigen, dass die ausweislich der Dokumentation gewählten Maßnahmen keinen Grund zu Beanstandungen geben. Wie insbesondere auch durch das Ergänzungsgutachen und die erläuternden Ausführungen in der mündlichen Verhandlung weiter deutlich wurde, stellen sich die - ausweislich des Pflegeprotokolls - gewählten Prophylaxemaßnahmen in Form von Hüftprotektoren - diese trug der Patient gerade im Sturzereignis - und Stoppersocken als ausreichend dar. Insbesondere lag der Beurteilung des Sachverständigen zugrunde, dass von einer Absprachefähigkeit des Patienten bei bestehenden Anhaltspunkten für eine beginnende bis mittelgradige Demenz nicht sicher ausgegangen werden könne. Wenn es hierauf auch nicht entscheidend ankommt, so bedurften die im Sturzprophylaxeprotokoll gewählten Maßnahmen zur Reduzierung von Gefahrenquellen (nasse Böden, Licht, Möbel) darüber hinaus als Selbstverständlichkeit keiner gesonderten Dokumentation.
Auch die sich aus der Pflegedokumentation ergebende Betreuungsfrequenz gibt mit der Beurteilung des Sachverständigen keinen Grund zu Beanstandungen. So war nicht nur - wie in der Pflegeplanung vom 10.11. notiert - als pflegerische Maßnahme angeordnet, dass dem Patienten eine Bezugsperson pro Schicht zugewandt wird, sondern erhielt der Patient - wie vom Sachverständigen auf Seite 20 seines schriftlichen Gutachtens wiedergegeben - oft Einzelbetreuung. Wie dargelegt würde eine lückenlose Überwachung durch das Pflegepersonal über das einem Pflegeheim (bzw. Krankenhaus) wirtschaftlich Zumutbare hinausgehen und zudem auch den Interessen der Heimbewohner bzw. Patienten an der Wahrung ihrer Privatsphäre widersprechen. Wie der Sachverständige im Ergänzungsgutachten eingehend darlegte und im Termin weiter erläuterte stellt eine Medikamentengabe per se kein probates Mittel zur Sturzprophylaxe dar. Ausgehend von den erläuternden Ausführungen des Sachverständigen im Termin unter Beantwortung insbesondere der weitergehenden, mit Schriftsatz vom 23.05.2013 klägerseits gestellten Fragen, ist insbesondere kein Raum für die Annahme, die im Hause der Beklagten verordneten bzw. verabreichte Medikation habe zu einer den Regeln der ärztlichen Kunst widersprechenden Erhöhung des Sturzrisikos im Falle des Klägers geführt. Dies betrifft namentlich die Gabe des Medikaments Loracepam. Insbesondere war eine weitergehende ärztliche Überprüfung bzw. Zuziehung des Arztes als im Hause der Beklagten ausweislich der Dokumentation geschehen nicht veranlasst. Insbesondere lagen der Dosierung auch ärztliche Anordnungen zugrunde. Auch die Medikation zur Reduktion der nächtlichen Inkontinenz bei bestehenden Dranginkontinenz gibt nach den eingehenden Ausführungen des Sachverständigen im Termin - gerade vor dem Hintergrund der Sturzproblematik - ebenso wenig Grund zu Beanstandungen wie die Parkinson- Medikation. IV. Nachdem Fixierungsmaßnahmen nach dem Vorgesagten weder medizinisch geboten, noch rechtlich eröffnet waren, waren die auf Beklagtenseite Verantwortlichen weder etwa gehalten, sich insoweit mit den Angehörigen in Verbindung zu setzen, noch das Vormundschaftsgericht einzuschalten. Darauf, dass eine Entscheidungskompetenz bei den Angehörigen nicht bestand und welches Procedere beim Vormundschaftsgericht - ggf. im Wege der auch dort eröffneten einstweiligen Anordnung - einzuhalten gewesen wäre, kommt es nach alledem nicht entscheidend an. B. Die Kostenentscheidung beruht auf 91 Abs. 1 ZPO. C. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit hat ihre Rechtsgrundlage in 709 S.1 und 2 ZPO.