Medikamente Ernährung - Diät Bewegung Dialyse (+ Diabetes) Lebensqualität Ernährungstherapie in der Nephrologie Ernährungstherapie - ein Teil der Behandlung Die Ernährung richtet sich immer nach dem Stadium der Nierenerkrankung und nach den aktuellen Laborwerten: Chronische Niereninsuffizienz Hämodialyse Peritonealdialyse Transplantation S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) Individuelle Ernährungsberatung Wichtige Informationen sind: in Zusammenarbeit mit der AKE, der GESKES und der DGfN Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz S1-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in Cooperation with the GESKES, the AKE and the DGfN Enteral and Parenteral Nutrition in Patients with Kidney Disease Stadium der Nierenerkrankung, Art der Dialyse z.b. HD, PD oder nach Transplantation Grund- und Begleiterkrankungen, z.b. Diabetes mellitus, Zystennieren, Fettstoffwechselstörungen, Gastroenterologische Erkrankungen, Tumorerkrankungen Druml W. et al. S1-Leitlinie der Aktuellen Ernährungsmedizin 2015; 40: 21 37 Wichtige Informationen sind: Wichtige Informationen sind: Ernährungsstatus, z.b. Körpergröße, Körpergewicht SGA (Subjective Global Assessment Einschätzung des Ernährungszustandes) Erhebung des Ernährungsstatus, z. B. Ess- und Trinkprotokolle Laborparameter, z.b. Harnstoff, Kreatinin, Natrium, Kalium, Phosphat, Calcium, PTH, Albumin Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel Alter und Sozialstatus, psychosoziale Situation (Familienintegration, Lebensplanung, Unterstützung innerhalb und außerhalb der Familie, finanzielle Situation) Bewältigungsmechanismen, z.b. akzeptiert er seine Krankheit? 1
Screening Bei Patienten sollte der Eiweiß- und Energiestatus regelmäßig durch verschiedene Messungen bestimmt werden z.b. Wie geh ich vor? Gewichtsverlauf Subjective Global Assessment (SGA) Albumin Ernährungsprotokoll/Anamnese Druml W. et al. S1-Leitlinie der Aktuellen Ernährungsmedizin 2015; 40: 21 37 Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Das Chronische Niereninsuffizienz Bilanziert Reduzieren Individuell Individuell Mangelernährung entwickelt sich in der Regel langsam über Jahre und wird deshalb oft übersehen Hämodialyse Bauchfelldialyse Erhöht Reduzieren Reduzieren Individuell nach Stark erhöht Reduzieren Selten reduziert Individuell nach Nach Transplantation Normal wie für Gesunde Reichlich Eiweißaufnahme bei chronischer Niereninsuffizienz (CNI) ohne Dialysebehandlung Potentielle Vorteile der Proteinbilanzierung Empfehlung 14: Stabile Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) sollten je nach Katabolismus und individueller Toleranz 0,6 0,8 g (-1) /kg KG/Tag an Protein/Aminosäuren erhalten. Eine Proteinzufuhr < 0,6 g/kg KG/Tag solle bei dieser nicht-akut-kranken Patientengruppe allerdings vermieden werden, um die Entwicklung einer Mangelernährung zu verhindern Verminderte glomeruläre Hyperfiltration Rückgang der Proteinurie Reduktion der diätetischen Phosphor-Aufnahme Bessere Blutdruckeinstellung durch reduzierte Salzzufuhr Verbesserung des Lipid-Profils durch verminderte Zufuhr gesättigter Fette aus tierischem Eiweiß Günstiger Effekt auf SBH (geringere Azidose) Besserung der Insulinresistenz (Urämietoxine?) Druml W et al. S1-Leitlinie der Aktuelle Ernährungsmedizin 2015; 40: 21 37 Quelle: Klahr,S.A. et al., NEJM 2
Tägliche Proteinaufnahme [g/kgkg] Proteinbilanzierte Kost Mediterrane Kost!? Als Grundsatz einer vernünftigen Ernährung im Alltag für Nierenpatienten, die nicht intensiv diätetisch betreut werden können, sollte gelten: Gut für das Herz und für die Nieren! Reichlich Gemüse, Fisch, Olivenöl und Nüsse Mittelmeerdiät senkt das CKD-Risiko So vegetarisch wie möglich! Huang X, Jiménez-Moleón JJ, Lindholm B et al. Mediterranean Diet, Kidney Function, and Mortality in Men with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013 Jun 6. PMID: 23744002 [Epub ahead of print] Vorsicht! Jost 86 Jahre Sehr geehrte Frau Landthaler, Eiweiß-Restriktion bedeutet nicht Kalorien-Restriktion, was zu Mangelernährung führen könnte, sondern nur eine Änderung der Nährstoff-Verteilung Kohlenhydrate und Fett, weniger EW meine Hausärztin meinte weiter so, mit dem Nephrologen habe ich nicht mehr gesprochen, weil ich seine Antwort kenne: Dialyse Meine Frage wäre: was kann ich noch tun, um den Harnstoffwert herunterzudrücken? Ich fühle mich wohl. Beste Grüße J. Spontane Nahrungszufuhr nimmt im Laufe der Progression der Niereninsuffizienz ab! Eiweißbedarf bei Dialysebehandlung 1,2 Peritonealdialyse und Hämodialyse 1,2g 1 0,8 1,01 0,85 0,70 Spontane Kalorienzufuhr 22 kcal/kg/tag (pro Kilogramm Körpergewicht) 0,6 0,54 Täglicher Verlust bei PD: 5-15 g Protein / 24 Std. 0,4 Bei einer Peritonitis: 50-100 % Steigerung 0,2 0 Bei HD: 3 mal pro Woche Verlust von ca. 4 9 g Aminosäuren > 50 25-50 10-24 < 10 Kreatinin-Clearance [ml/min] Ikizler JASN 1995;6:1386-1391 3
Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Empfehlung zur Kaliumreduktion Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Kaliumrestriktion über Nahrung - 2000 2500mg/Tag (50-65 mmol) Chronische Niereninsuffizienz Bilanziert Reduzieren Individuell Individuell oder 1 mmol pro kg Körpergewicht und Tag (1 mmol = 39 mg) Hämodialyse Erhöht Reduzieren Reduzieren Individuell nach Evt. Gabe von Kaliumbinder Bauchfelldialyse Stark erhöht Reduzieren Selten reduziert Individuell nach Nach Transplantation Normal wie für Gesunde Reichlich Empfehlung zur Kaliumreduktion Ursachen für eine Hyperkaliämie Kaliumreiche Nahrungsmittel vermeiden! Kartoffeln und Gemüse klein schneiden, in viel Wasser kochen dann das Kochwasser wegschütten! Dosenflüssigkeit nicht verwenden! 1 Handvoll rohes Obst pro Tag (ca. 100-150g) Bei Hämodialyse - am Wochenende kaliumarme Beilagen essen z. B. Reis, Nudeln, Spätzle oder Semmelknödel Ursachen erforschen Beispiele: Ernährung Muskelabbau Medikamente Insulinresistenz Blutungen Stauung beim Blut abnehmen Dialysekalium Azidose - ab einer GFR unter 30 ml/min/1,73m² ist mit einer metabolischen Azidose zu rechnen. (European Dialysis Nurse Ass. / European Renal Care Ass) Säure-Basen-Status Vitamine Mögliche Ursachen für einen Mangel verminderte Zufuhr durch die kaliumarme Zubereitung gestörte Vitamin-Resorption verminderte Verwertbarkeit Vitaminverluste über die Dialyse Individuelle Verordnung von Vitamin D Vitamin A = kontrainduziert Indikation für Bikarbonatsubstitution: S-Bic < 22 mmol/l. Magenschutz/Magensäure und Vitamin B 12 wichtiger Einfluss bei der Blutbildung 4
Warum weniger Salz so wichtig ist. Medikamentenliste von R. Zur Behandlung mit Diuretika gehören immer auch eine kochsalzarme Ernährung und eine gewisse Einschränkung der Trinkmenge Sternchensuppe pro Portion 2,4 g Kochsalz Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Zutaten 80% HARTWEIZENGRIESSTEIGWAREN, jodiertes Speisesalz, Stärke, Hefeextrakt, Palmöl, Kochsalzersatz³, Speisesalz, 0,5% Zwiebeln, Zucker, Maltodextrin, 0,2% Karotten, Gewürze (SELLERIESAMEN, Muskat, Curcuma, Knoblauch, Pfeffer), Petersilie, Sojasauce (SOJABOHNEN, WEIZEN), Fruktose, Aromen, Zwiebelsaftkonzentrat, Karamellzuckersirup, Sonnenblumenöl. ³gewonnen aus natürlichen Kaliummineralien Kann Spuren von Milch und Ei enthalten. Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Chronische Niereninsuffizienz Bilanziert Reduzieren Individuell Hämodialyse Erhöht Reduzieren Reduzieren Bauchfelldialyse Nach Transplantation Stark erhöht Normal wie für Gesunde Reduzieren Selten reduziert Individuell Individuell nach Individuell nach Reichlich Empfehlungen zur Trinkmenge! Schon bei leichter Einschränkung der Nierenfunktion kommt es zu 3 Störungen: Abhängig auch von kardialer Situation Studien deuten eher darauf hin, dass bei Nierenkranken (nicht bei Gesunden) eine Trinkmenge von über 2 l/tag die Nierenfunktion mittel- bis langfristig verschlechtert! MERKE: Grundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch wieder ausscheiden kann. In den Nieren wird dann weniger Vitamin D gebildet Folge davon ist eine ungenügende Calciumabsorption Hypocalcämie Verminderte renale Phosphatausscheidung = Phosphatstau Quelle: Hebert AJKD 2003; 41(5) : 962-7 Lee A et al, Am J. Kidney Dis, 2003: 41: 926-971 5
Was können wir dagegen tun? Phosphatarme Kost Phosphatbinder Phosphatentfernung durch die Dialyse Empfehlung für die Phosphatzufuhr Das gute Phosphat: liefert Eiweiß ca. 600-1000 m/tag abhängig vom Eiweißbedarf Ein Beispiel Das schlechte Phosphat 1 Ecke Schmelzkäse = 600 mg Phosphat 6
Das Anstieg der täglichen Phosphatzufuhr aus Nahrungsmittelzusätzen seit 1990 von 500 mg auf über 1000 mg! Das : gastrointestinale Resorption zu > 90% Dtsch Ärzteblatt 2012; 109(4): 49 55. Sullivan C J Ren Nutr 2007;17:350-54/ Calvo MS J Nutr 1996;126:1168-80/ Uribarri J CJASN 2009;4:1290-92 Schlussfolgerung: Obwohl für die Allgemeinbevölkerung noch keine kontrollierten Studien vorliegen, sollte aufgrund der potenziellen Schädlichkeit einer hohen Phosphatzufuhr auch für Nierengesunde, das schlechte Phosphat reduziert werden. Phosphate Additives in Food a Health Risk Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 49-55; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0049 Ritz, Eberhard; Hahn, Kai; Ketteler, Markus; Kuhlmann, Martin K.; Mann Alternativen Weinstein Backpulver, Natron, Mezzo, Sahne-Wasser-Gemisch, Frischkäse usw. Selber Kochen! Phosphatentfernung durch die Dialyse Wie wirken Phosphatbinder? Sie binden das Phosphat im Magen und Darm, damit es nicht ins Blut kann, dann wird es über den Darm ausgeschieden. ca. 800 mg pro ca. 4 Stunden Hämodialyse + das 3 mal pro Woche pro Tag ca. 300 mg 7
Eine Frage an die Patienten Ernährungsberatung in der Nephrologie Wie schaffen Sie das, soviel Tabletten einzunehmen? Welche Tabletten würden Sie am liebsten weglassen? Ernährungsberatung individuell auf Patienten ausrichten Gezielt individuelle e besprechen, Schritt für Schritt vorgehen Kontrolle der Ernährung mit Vermeidung einer Malnutrition Enge Kooperation: Arzt - Ernährungsberatung - Patient Ziele Der Nieren-insuffiziente Patient: Im Alltag richtig ernähren, aber wie? Einen guten Ernährungszustand erhalten! Eiweiß nicht zu viel und nicht zu wenig Kalium wenn nötig reduzieren, Faustregeln + nicht ernährungsbedingte Ursachen beachten! Phosphat - Keine schlechten Phosphate essen! Phosphatbinder in ausreichender Menge zum phosphathaltigen Essen einnehmen! Würzen statt Salzen! Da die Niereninsuffizienz im Endstadium unheilbar ist, sollte Lebensqualität eine der wichtigsten Überlegungen in der Pflege sein. (EDTNA) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 8