2. Kärntner Gesundheitskonferenz: Vernetzte Versorgung Pörtschach, am 18.09.2007 Integrierte Versorgung im österreichischen Gesundheitswesen Chancen und Gefahren aufgrund verschiedener Erfahrungen in Deutschland und der Schweiz Univ.-Prof. Dr. Bernhard Güntert, MHA UMIT Private Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik, Hall in Tirol
Inhaltsübersicht Spezialisierung und Sektorisierung im Gesundheitswesen Treiber der Integration Lösungsansätze für integrierte Systeme: - Managed Care in der Schweiz - Integrierte Versorgung in Deutschland Einige Schlussfolgerungen für Österreich
(Nicht-) Integrierte Versorgung: Moderne medizinische Versorgung ist zunehmend nur als arbeitsteilige Versorgung zu sichern und setzt deshalb eine weitgehende Integration der mitwirkenden Gesundheitsberufe in die Versorgung voraus. Typische Hemmnisse der Integration sind falscher professioneller Ehrgeiz, vor allem aber wirtschaftliche Interessen.... Regelhaft problematisch sind die unzureichende Integration von ambulanter und stationärer Versorgung sowie der Integrationsumfang bezüglich präventiver, medizinischer, pharmazeutischer, pflegerischer und sozialfürsorgerischer Kompetenz. Niehoff/Braun, Handwörterbuch Sozialmedizin und Public Health, Baden-Baden 2003
Gute Gründe für die Spezialisierung und Sektorisierung im Gesundheitswesen sachliche: unterschiedliche Probleme mit unterschiedlichen Konzepten/ Fachwissen/Methoden soziale: unterschiedliche Perspektiven (Arzt, Pflege, Therapie, Beratung usw.) mit unterschiedlichen Kommunikationserfordernissen zeitliche: nacheinander handelnd (Diagnostik, Therapie, stationär, ambulant) (zeitliche Verdichtung im KH) räumliche: nicht alle Betreuer am selben Ort (räumliche Verdichtung im KH) rechtliche: juristische Abgrenzungen von Betreuungshandlungen (nach Krajik K, Nowak P, Peinhaupt C, Pelikan M, 2002)
Integration und Vernetzung
Wieso Integration in der Gesundheitsversorgung bisher nicht klappte! Mikroebene: Informationsasymmetrie zwischen Patient und Health Professionals, unterschiedliche Problemlösungsstrategien der Professionen, Traditionen, neue Welle der Professionalisierung, Akzeptanz innerhalb der Professionen und in der Öffentlichkeit Mesoebene: Traditionen, Unternehmensstrukturen und -kulturen, wirtschaftliche Anreizsysteme, Marktmechanismen, Managementkonzepte Makroebene: unterschiedliche politische Zuständigkeiten, sektorale Finanzierungssysteme, Leistungsdefinition
Treiber der Integration Unbehagen der Health Professionals mit der Spezialisierung und Sektorisierung: - Spezialisierung verlangt nach Generalisten Ältere PatientInnen und veränderte Krankheitsbilder: - chronische Krankheiten, Multimorbidität Besser informierte PatientInnen mit Kundenerwartungen: - Wunsch nach Systemlösungen Steuerungserwartung der Kostenträger: - Kostenlenkungs- und Qualitätsinteressen neue Informationssysteme (Datenschutz)
Wertschöpfungskette in in der Gesundheitsversorgung niedergelassener Arzt Krankenhaus REHA-Einrichtung Anamnese Diagnose Therapie Kontrolle Anamnese Diagnose Therapie Kontrolle Anamnese Diagnose Radiologie Labor Therapien Krankengeschichte Radiologie Labor spezielle Untersuchung Therapien, Pflege, Hotelleistung Dokumentation Anamnese Therapieplanung Therapie Kontrolle Therapien / Pflege / Hotelleistung Dokumentation
(teil-)stationäre Versorgung Patientenkarriere Spezialist Spezialist Spezialist Spezialist Ambulante Versorgung Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus Tagesklinik Pflegeheim Agent Case Management
Case Management erfordert neue Rollenverhalten der Akteure des Gesundheitswesens? Patienten - mehr Kooperation mit Agenten - Kooperationsverantwortung -> aktive Auseinandersetzung Health Professionals/Verbände - (neues) Selbstverständnis -> Teil des Betreuungsnetzes - Problemorientiertes, nicht disziplinenorientiertes Verhalten Versorgungseinrichtung - Prozessorientierte Strukturen -> Patientenkarriere - Patient und Gesellschaft im Blick der Managementphilosophie Krankenkassen - Versicherte und Patienten im Blick, über Sektorengrenzen hinaus Staat/Gebietskörperschaften - patientenkarrierenorientierte Finanzierungs- und Systemstrukturen
Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus Tagesklinik Pflegeheim (teil-)stationäre Versorgung Krankenhauskette HMO Integrierte Versorgung Patientenkarriere Spezialist Spezialist Spezialist Spezialist Ambulante Versorgung Ärztenetze
Schweiz: Managed Care I Definition: Managed Care ist ein übergeordneter Begriff. Er umfasst sämtliche Instrumente, Methoden und Strukturen zur Steuerung der Gesundheitsversorgung auf allen Ebenen umschließt, unter der Voraussetzung der Integration der Versorgung und der Finanzierung/Verwaltung.
Schweiz: Managed Care II Ausgangslage: Starke Dominanz der Leistungserbringer und schwache Position der Kostenträger Entwicklung: 1990 erste HMO in Zürich (IGAK) 1997 26 kasseneigene HMOs (in Städten) rund 85 modelle (Ärztenetze) mit ca. 3.000 Ärzten und 390.000 Versicherten 1998 erste ärzteeigene HMO in Zürich (Medix) 2001-2004 Rückgang an MC-Modellen seit 2005 wieder starke Zunahme von MC, speziell CM heute über 30 HMOs (Tendenz stark steigend), über 100 Ärztenetze, ca. 600.000 Versicherte
Organisationsmodelle der Managed Care
Organisationsstruktur von MediX
Instrumente in Managed Care Disease Management (DMP) Case/Care Management Evidence based Medicine (EbM), Guidelines und Standards Medikamentenliste und -bewirtschaftung Qualitätszirkel und systematische Fortbildung Kooperationsverträge mit anderen Leistungsanbietern über Qualität, Leistungen, Preise Demand Management (z.b. Call Center, Beratung) Ressourcenförderung bei Mitgliedern/PatientInnen
Wirkungen von Managed Care Zunehmende Akzeptanz bei Versicherten (wegen Prämienrabatten) und bei der Politik Renaissance und heute starke Förderung durch die Krankenkassen Zunehmende Mitwirkung der Health Professionals Interessante Partner der Industrie Impulse für QM im ambulanten Bereich Zunehmende Kooperation der Krankenhäuser und REHA-Einrichtungen Kosteneinsparungen von 8 22% (HMOs) Evaluationsergebnisse nicht unumstritten (z.b. Risikoselektion)
Integrierte Versorgung: Deutschland Definition: Niedergelassene Haus- oder Fachärzte bieten gemeinsam mit stationären Einrichtungen eine medizinische Versorgung aus einer Hand an. Sie kooperieren bei der Behandlung ihrer Patienten und teilen sich ein gemeinsames Budget. (AOK Bundesverband)
Integrierte Versorgung: Deutschland Gesetzliche Grundlagen: 140a-d des SGB V im Rahmen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes vielfältige Ausgestaltungsmöglichkeiten (IV, DMP, MVZ, HAM) ohne kassenärztliche Vereinigung 3 Jahre Anschubfinanzierung möglich, bei Genehmigung durch Registrierungsstelle Versicherten-Bonus ist möglich
Bsp.: Ärztenetz/modell MuM in Bünde 1997: Vertrag mit KV, ohne Kassenbeteiligung, mit 46 Praxen, davon 32 in Vergütungssystem (rund 65% Marktanteil), Patienten-Zeitschrift 2000: Evaluation durch Uni Bielefeld: positive Wirkung auf Patienten, Ärzte, Qualität und Kosten 2001: gemeinsame Notfallpraxis 2002: Gesundheitszentrum MuM mit Kursangeboten, Krankengymnastik, medizinische Trainingstherapie, Ernährungsberatung, alternative Gesundheitsleistungen usw. 2004: gemeinsame Notfallpraxis mit dem Krankenhaus 2005: populationsbezogenes IV-Netz OPTI-MuM mit dem lokalen KH, REHA-Einrichtungen und 66 Praxen in Bünde und Region heute: etabliert, anerkannt, Leuchtturm-Modell
Wirkungen der Integrierten Versorgung Beispiel: 1. IV-Vertrag für Patienten mit künstlichen Hüft- und Kniegelenken St. Franziskus Stift Münster, verschiedene REHA- Einrichtungen der Region und Barmer 234 Patienten (Kontrollgruppe 400) ALOS: 13,5 Tage (14,8) Zufriedenheit sehr gut /gut: 84% (63%) Stationäre REHA um 1,7 Tage verkürzt Zufriedenheit sehr gut/gut: 82% (66%) Ambulante REHA um 3 Tage verkürzt
Schlussfolgerungen für Österreich Gesetzliche Rahmenbedingungen notwendig vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten müssen möglich sein (lokale Begebenheiten) ohne überzeugte Health Professionals nicht möglich; aber: Anreize wirken oft überzeugend!! Förderung durch Land/Kassen notwendig Evaluation muss Pflicht sein, dies ermöglicht Benchmarking/Best Practice möglichst populationsbezogene Modelle Organisationsproblem, da heterarchische Netze und keine hierarchische Systeme
Netzwerkstrukturen in Abhängigkeit der Koordinationsrichtung (nach Corsten 2000)
Hierarchie vs. Heterarchie Hierarchie: monozentrisch ausgerichtet, Entscheidung bei der Unternehmensspitze, eindeutige Regeln für die Zusammenarbeit in hierarchischen Weisungssystem (Weisungsprinzip) Heterarchie: polyzentrisches Organisationskonzept mit demokratischen Entscheidungsstrukturen, Koordination durch horizontale Abstimmung zwischen gleichberechtigten Partnern (Verhandlungsprinzip)
Organisationsformen im Gesundheitswesen (nach Sydow 2003) Einzelpraxis hierarchisch Krankenhaus - betriebs - gesellschaft HMO Ärztenetz Case - management heterarchisch Gruppen - praxis Praxis - gemeinschaft Integriertes Versorgungs system Disease - management stabile dynamische
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!!