Der Unfallchirurg Organ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Organ der Union Orthopädie und Unfallchirurgie der Fachgesellschaften DGOOC und DGU Elektronischer Sonderdruck für B. Ulmar Ein Service von Springer Medizin Unfallchirurg 2013 116:1115 1122 DOI 10.1007/s00113-013-2536-5 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 B. Ulmar S. Simon I. Stratos T. Mittlmeier Lagerung, Reposition und operative Zugänge bei subtrochantären Femurfrakturen Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen. www.derunfallchirurg.de
Zertifizierte Fortbildung OP-Technik CME B. Ulmar S. Simon I. Stratos T. Mittlmeier Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock Lagerung, Reposition und operative Zugänge bei subtrochantären Femurfrakturen Unfallchirurg 2013 116:1115 1122 DOI 10.1007/s00113-013-2536-5 Online publiziert: 6. Dezember 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Rubrikherausgeber P. Biberthaler, München T. Gösling, Braunschweig T. Mittlmeier, Rostock D. Nast-Kolb, Essen Allgemeines Bei der operativen Versorgung subtrochantärer Femurfrakturen können verschiedene Osteosyntheseverfahren angewendet werden, die sich auf unterschiedliche biomechanische und operationstaktische Konzepte beziehen. Prinzipiell werden klassische extramedulläre Kraftträger oder Plattensysteme, wie die 95 -Kondylenplatte unter Anwendung interfragmentärer Kompression (Plattenspanner, exzentrische Bohrung der Plattenschrauben, Plattenzugschraube), die dynamische Hüftschraube (DHS) oder die offen einzubringende dynamische Kondylenschraube (DCS) von sog. intramedullären Kraftträgern oder Nagelsystemen abgegrenzt [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Für die Versorgung instabiler subtrochantärer Femurfrakturen werden wenn dies technisch und von der Art der Fraktur möglich ist intramedulläre Implantate empfohlen, da sie hinsichtlich Zugangsmorbidität, Operationsdauer, Belastungsfähigkeit, Gehfähigkeit, aber auch biomechanisch den extramedullären Kraftträgern deutlich überlegen sind [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Nachfolgend beschrieben werden F die Lagerungstechniken, F die Repositionsmanöver und, F getrennt nach extra- und intramedullären Implantaten, die operativen Zugänge. Klassische extramedulläre Kraftträger sind z. B. die 95 -Kondylenplatte, die DHS oder die offen einzubringende DCS Für die Versorgung instabiler subtrochantärer Femurfrakturen werden intramedulläre Implantate empfohlen Lagerung Die Versorgung subtrochantärer Femurfrakturen erfolgt in den meisten Fällen sowohl bei der Verwendung intra- als auch extramedullärer Implantate in Rückenlage auf dem Extensionstisch [1, 2, 3, 4, 5, 10, 11]. Alternativ ist eine Lagerung in Rücken- oder Seitenlage ohne Extension möglich [11]. Die Rückenlagerung ohne Extension ist einfach und schnell durchführbar und erlaubt die Kontrolle von Länge, Rotation und Achse durch einen Vergleich mit der Gegenseite. Die Traktion muss jedoch manuell durchgeführt werden, und die axiale Röntgenuntersuchung kann problematisch sein (. Abb. 1). Die Seitenlagerung ohne Extension ist mäßig aufwendig. Jedoch ist die Kontrolle von Länge, Rotation und Achse durch einen Vergleich mit der Gegenseite nicht möglich. Von Vorteil ist eine Entspannung des M. iliopsoas. Auch hier kann die Handhabung des C-Bogens evtl. ungewohnt sein (. Abb. 2). Die Rückenlagerung mit Extension ist mäßig aufwendig, ein Vergleich mit der Gegenseite hinsichtlich Länge und Torsion ist während des Eingriffs nicht möglich, diese sollten aber unbedingt vor Beendigung der Narkose überprüft und ggf. korrigiert werden. Das unverletzte Bein wird in Steinschnittposition, d. h. in Hüftflexion um etwa 70 und unter Abduktion des Beins in einer Beinschale [1, 2, 3, 4, 5, 10, 11], gelagert. Dies gewährleistet ein unbehindertes axiales und auch seitliches Durch- Die Rückenlagerung ohne Extension ist einfach und schnell durchführbar und erlaubt die Kontrolle von Länge, Rotation und Achse durch Vergleich mit der Gegenseite Länge und Torsion sollten unbedingt vor Beendigung der Narkose überprüft und ggf. korrigiert werden Der Unfallchirurg 12 2013 1115
Zertifizierte Fortbildung OP-Technik Abb. 1 9 Lagerung in Rückenlage ohne Extension (Quelle: Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, mit freundl. Genehmigung) Abb. 2 9 Lagerung in Seitenlage ohne Extension (Quelle: Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, mit freundl. Genehmigung) Zur Vermeidung von Weichteilschäden ist auf eine gute Polsterung der Wade zu achten Zur Vermeidung von Druckläsionen muss der Gegenzugstab ausreichend gepolstert sein Der C-Bogen muss so platziert werden, dass Hüftkopf und proximales Femur durch einfaches Umschwenken a.-p. und axial geröntgt werden können leuchten, was insbesondere bei der distalen Freihandverriegelung von langen intramedullären Implantaten unbedingt notwendig ist. Auf eine gute Polsterung der Wade ist zu achten, um Weichteilschäden (lagerungsbedingtes Kompartmentsyndrom) zu vermeiden. Das betroffene Bein wird in etwa 10 Adduktion und etwa 30 Innenrotation so auf dem dreigelenkigen Arm des Extensionstischs gelagert, dass die Kniescheibe genau senkrecht nach oben zeigt. Der Oberkörper sollte leicht zur unverletzten Seite flektiert werden. Auf eine ausreichende Polsterung des Gegenzugstabs ist zu achten, um Druckläsionen zu vermeiden. Ebenso muss der verletzte Fuß im Extensionsschuh abgepolstert werden, da es ansonsten bei der Extension zu Lagerungsschäden kommen kann [1, 2, 3, 5, 10, 11]. Alternativ ist eine distale Femurdrahtextension möglich. Es besteht die Gefahr des sog. Durchhängens (zu wenig Extension) oder aber auch einer zu starken Traktion. Der C-Bogen muss zwischen den Beinen halbschräg hinter der sterilen Abdeckung (Vertikaltuch) platziert werden, sodass ein Röntgen des Hüftkopfs und des proximalen Femurs durch einfaches Umschwenken um 90 a.-p. und axial möglich ist [1, 2, 3, 5, 10, 11]. Wenn eine Versorgung mit langem Nagel vorgesehen ist, werden in unserer Klinik der Patient mit Schlitztüchern und der C-Bogen mit Standardseiten- bzw. Klebetüchern steril abgedeckt, um im Verlauf der Operation ein streng seitliches Bild des Femurs für die distale Freihandverriegelung des Nagels mit dem röntgentransparenten Winkelgetriebe aufnehmen zu können. Das Szenario der Lagerung auf dem Extensionstisch und die Platzierung des C-Bogens sind in. Abb. 3 gezeigt. Pathophysiologie der Frakturfehlstellung und Reposition Die typische Konstellation bei dislozierten subtrochantären Femurfrakturen beinhaltet Außenrotationsfehlstellung, Flexion, Verkürzung und Adduktion der frakturierten Extremität [2, 3]. Diese Komponenten resultieren aus den auf die Fragmente wirkenden Muskelzügen [1, 2, 3, 5, 10, 11, 13]. Durch die Wirkung der Adduktoren (Ansatz am Femurschaft) kommt es meist zur Adduktion der Femurschaftkomponente und einer Verkürzung des Beins. Die Zugwirkung des M. iliopsoas und 1116 Der Unfallchirurg 12 2013
Abb. 3 8 Lagerung in Rückenlage mit Extension und Platzierung des C-Bogens, von seitlich (a), oben (b), von 90 (c) bzw. 180 (d) von vorne (Quelle: Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, mit freundl. Genehmigung) sein Ansatz am Trochanter minor resultieren in der Außenrotation des Beins oder aber dem Ausriss des Trochanter minor mit mediokranialer Dislokation des Fragments, ferner einer Flexion des proximalen Fragments. Die Außenrotation wird durch die Rotationswirkung des Pes anserinus noch verstärkt [1, 2, 3, 5]. Am Trochanter major setzen die Mm. piriformis, glutaeus medius und glutaeus minimus an, an der Fossa trochanterica die Mm. gemellus superior, obturatorius internus, gemellus inferior und obturatorius externus. Zusammen bilden sie mit dem Trochanter major die sog. laterale Zuggurtung als wesentlichem Stabilisator des Hüftgelenks. Nach Fraktur werden durch Muskelzug dieser lateralen Zuggurtung Außenrotationsfehlstellung und Verkürzung des Beines begünstigt.. Abb. 4 zeigt schematisch die Fehlstellung und die Zugwirkung der wesentlichen Muskelgruppen bei subtrochantären Femurfrakturen. Technik Die möglichst exakte, d. h. anatomische Reposition der Fraktur ist wie bereits im Beitrag Subtrochantäre Femurfrakturen in diesem Heft [14] erwähnt die entscheidende Grundlage für das Gelingen der Osteosynthese. Hierfür empfehlen wir: F eine Korrektur der Flexions- und Abduktionsfehlstellung des proximalen Fragments durch temporären Druck mit Kugelspieß von anterolateral, F eine Korrektur der Adduktionsfehlstellung des distalen Fragments durch Herausziehen mit einem scharfen Haken und F eine Korrektur der Verkürzung und der Rotationsfehlstellung durch Traktion am Bein und ausgleichende Gegenrotation des Extensionsschuhs. Bei der Reposition zusätzlich zu beachten ist, dass die seitliche Röntgenkontrolle bei instabilen Frakturen häufig ein dorsales Abweichen des Schafts zeigt, was dessen manuelles Anheben nach ventral während der Osteosynthese notwendig macht. Gerade bei jüngeren Patienten können verbliebene Repositionsdefizite sonst zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und einem Montageversagen bei verzögerter oder ausbleibender Heilung führen [2, 3]. Die möglichst exakte, d. h. anatomische Reposition der Fraktur ist die entscheidende Grundlage für das Gelingen der Osteosynthese Ein dorsales Abweichen des Schafts in der seitlichen Röntgenkontrolle macht dessen manuelles Anheben nach ventral während der Osteosynthese notwendig Der Unfallchirurg 12 2013 1117
Zertifizierte Fortbildung OP-Technik M. iliopsoas Flexions- und Außenrotationsfehlstellungnsfehlstellung M. iliopsoas Flexions- und Außenrotationsfehlstellung M. iliacus M. iliacus M. glutaeus medius M. glutaeus minimus Abduktionsfehlstellungng M. glutaeus medius M. glutaeus minimus Abduktionsfehlstellung Lig.inguinale guinale Lig.inguinale M. adductor brevis M. adductor longus M. adductor magnus AdduktionsfehIstellung Verkürzung M. adductor brevis M. adductor longus M. adductor magnus AdduktionsfehIstellung Verkürzung Abb. 4 8 Muskelzugwirkung der wesentlichen Muskelgruppen und Fehlstellung der Fraktur bei subtrochantärer Femurfraktur (Quelle: Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, mit freundl. Genehmigung) Abb. 5 8 Repositionstechnik dislozierter pertrochantärer und per-/subtrochantärer Femurfrakturen (Quelle: Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, mit freundl. Genehmigung) Vor Durchführung der definitiven Osteosynthese muss das Repositionsergebnis im Bildwandler in 2 Ebenen kontrolliert werden Cerclagen sollten erst nach Einbringung des Nagels definitiv angezogen werden Häufig gelingt die geschlossene Reposition bei subtrochantären Femurfrakturen nicht ausreichend, sodass wie bereits oben beschrieben perkutane Repositionshilfen [Kugelspieß, freie Schrauben (z. B. transmedulläre Stützschrauben [15], Schanz-Schrauben), Steinmann-Pin] oder ein limitiert offenes Vorgehen und der Einsatz von Repositionszangen, Einzinkerhaken und Cerclagen notwendig werden. In jedem Fall muss das Repositionsergebnis im Bildwandler in 2 Ebenen abschließend kontrolliert werden, ehe die definitive Osteosynthese erfolgt [1, 2, 3, 5, 10, 11, 13].. Abb. 5 zeigt die notwendigen Manöver mit Kugelspieß und Haken unter Verwendung des Repositionstisches für die Reposition von dislozierten subtrochantären Femurfrakturen. Grundsätzlich sollten Cerclagen primär vor Einbringung des Nagels so locker angebracht werden, dass keine Einengung des Femurmarkraums resultiert und damit der intramedulläre Passageweg des Nagels behindert wird. Nach Einbringung des Nagels kann die Cerclage definitiv angezogen werden. Bei subtrochantären Frakturen mit langer, schräg von medioproximal nach laterodistal verlaufender Frakturkomponente des proximalen Fragments (sog. reverser Frakturverlauf) ist eine Cerclage trotz grundsätzlicher Bedenken gegen deren Verwendung unter dem Aspekt der lokalen additiven Perfusionsstörung der Fragmente zum Halten der Reposition des Nagels auch nach der Verriegelung gelegentlich nicht zu vermeiden. Bei starker Flexion des proximalen Fragments kann eine am Übergang vom posterioren zum zentralen Drittel des Markraumquerschnitts nahe der Fraktur eingebrachte transmedulläre Stützschraube (meist unter Verwendung eines Verriegelungsbolzens) die Reposition erleichtern und die Stabilität der Montage bei weitem Markraum begünstigen [15]. Afsari et al. [11] publizierten 2010 das technische Vorgehen der Reposition des dislozierten proximalen Fragments mit einer Repositionszange. Für deren Einbringung wurde eine zusätzliche laterale Inzision angelegt. Nach der mit Hilfe der Zange über Längszug, Innenrotation und Adduktion bewirkten Reposition kam die statisch verriegelte Nagelosteosynthese zur Anwendung. Untersucht wurde neben dem radiologischen Repositionsergebnis auch der Einfluss dieser Methode auf die 1118 Der Unfallchirurg 12 2013
Abb. 6 8 Inzisionslinien für den minimalinvasiven (rote Linie, intramedulläre Implantate) und den klassischen lateralen Zugang (blaue Linie, extramedulläre Implantate und/oder offene Frakturreposition; Quelle: Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, mit freundl. Genehmigung) Abb. 7 9 Optimaler Punkt für Tellerspieß und den späteren Nagel in a.-p. Projektion auf die Trochanterspitze, axial leicht ventral der Schaftachse (Quelle: Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, mit freundl. Genehmigung) Frakturkonsolidierung. Insgesamt wurden 55 Patienten mit subtrochantärer Femurfraktur auf diese Weise versorgt. Bei 9 Patienten war zusätzlich eine Cerclage notwendig. Von den 55 Patienten verstarben 2, 9 Patienten gingen für das weitere Follow-up verloren. Die restlichen 44 Patienten konnten bis zur Frakturkonsolidierung oder aber mindestens 6 Monate nachverfolgt werden. Im Followup zeigten sich 43 Frakturen verheilt. Bei allen reponierten Frakturen wurde ein Repositionsergebnis mit einer Abweichung von bis zu 5 von der anatomischen Position in der frontalen und sagittalen Ebene erzielt. In 38 Fällen wurde die anatomische Position erreicht. In einer leichten Varusfehlstellung des proximalen Fragments (zwischen 2 und 5 ) wurden 6 Frakturen reponiert. Komplikationen traten nicht auf. Zusammengefasst empfahlen die Autoren dieses Vorgehen für sehr proximale subtrochantäre Femurfrakturen, die sich in der klassischen Fehlstellung mit Flexion, Abduktion und Außenrotation des proximalen Fragments präsentieren, für intertrochantäre Frakturen mit subtrochantärer Ausstrahlung und für lange, schräge oder spiralige subtrochantäre Femurfrakturen, die sich geschlossen nur unzureichend reponieren lassen. Cerclagen werden bei langen schrägen oder spiraligen subtrochantären Femurfrakturen verwendet, wenn die Fraktur nach Einbringen des Nagels bei der Entfernung der Zange sozusagen wieder aufspringt. Die Cerclage wird dann an jener Stelle angebracht, an welcher sich vorher die Zange befand. Einen Vergleich von 3 verschiedenen Repositionsmanövern/-hilfen bei der Nagelosteosynthese von 45 subtrochantären Femurfrakturen veröffentlichten 2012 Seyhan et al. [13]. Mit einer Repositionszange wurden 22 Frakturen reponiert, mit einer Cerclage 11 und mit zusätzlicher freier Schraube 12. Die Repositionszange wurde über eine 5 cm lange laterale Inzision in den Situs eingebracht. Ebenfalls über einen lateralen Zugang wurde die Cerclagetechnik durchgeführt. Das Einbringen der Durch Verwendung der Repositionszange werden in der Regel gute Ergebnisse erzielt Der Unfallchirurg 12 2013 1119
Gelingt die geschlossene Reposition nur unzureichend, ist die Verwendung additiver Repositionsmanöver/-hilfen indiziert Zertifizierte Fortbildung OP-Technik zusätzlichen freien Schrauben erfolgte perkutan. Die Repositionsmanöver/-hilfen wurden durch denselben Chirurgen indiziert und auch operiert. Die Indikation zur Verwendung additiver Repositionsmanöver/-hilfen waren Frakturen, bei denen aufgrund der Beuge-, Abduktions- und Außenrotationsfehlstellung die geschlossene Reposition nur unzureichend gelang. Die zusätzlichen freien perkutanen Schrauben wurden insbesondere bei Frakturen vom Typ Seinsheimer IIA, IIB und IIIB (Trochanter minor am proximalen Fragment; [16]) verwendet, um eine bessere Reposition zu ermöglichen. Die Repositionsmanöver/-hilfen wurden auf folgende Parameter hin verglichen: frühes postoperatives Alignment, Alignment 1 Jahr postoperativ, Zeit bis zur vollen Belastbarkeit, Zeit bis zur Frakturkonsolidierung, Harris-Hip-Score nach 1 Jahr, Operations- und Durchleuchtungszeiten, Blutkonservenbedarf, Komplikationen und zusätzliche Interventionen. Patienten mit Reposition durch Zange benötigten eine signifikant längere Zeit bis zur Vollbelastung und hatten einen signifikant niedrigeren Harris-Hip-Score nach 1 Jahr. Patienten mit Reposition über eine zusätzliche freie perkutane Schraube hatten signifikant längere Operations- und Durchleuchtungszeiten. Die Operations- und Durchleuchtungszeiten bei den Repositionen mit Zange oder Cerclage unterschieden sich nicht signifikant, wohingegen diese Zeiten signifikante Unterschiede im Vergleich Zange gegenüber zusätzlicher freier perkutaner Schraube und Cerclage gegenüber freier perkutaner Schraube aufwiesen. Hinsichtlich des frühen postoperativen Alignments, des 1-Jahres-Alignments, der Konsolidierungszeit, der Komplikationen und zusätzlicher Maßnahmen waren für keine der untersuchten Repositionsmanöver/-hilfen statistisch signifikante Unterschiede nachweisbar. Operative Zugänge Minimalinvasiver Zugang Für den minimalinvasiven Zugang wird eine etwa 5 cm lange Hautinzision 5 10 cm proximal und leicht dorsokranial der Spitze des Trochanter major gesetzt Der ideale Eintrittspunkt für den Spieß und auch den späteren Nagel liegt lateral des sehnigen Ansatzes des M. piriformis Insbesondere bei jüngeren Patienten wird nach Einbringen des Nagels eine Verschlusskappe aufgebracht, um eine spätere Implantatentfernung zu erleichtern Bei geschlossen möglicher Reposition ist das Einbringen intramedullärer Implantate über einen minimalinvasiven Zugang möglich und auch sinnvoll. Falls die geschlossene Reposition nicht gelingt, ist offen im Sinne eines limitierten lateralen Zugangs vorzugehen [1, 2, 3, 5, 10]. Für den minimalinvasiven Zugang wird eine etwa 5 cm lange Hautinzision 5 10 cm proximal und leicht dorsokranial der Spitze des Trochanter major gesetzt (. Abb. 6), wobei auf eine korrekte horizontale Einstellung des Trochanters geachtet werden muss. Nach stumpfer Präparation auf die Glutäalfaszie und Spalten derselben in Faserrichtung werden die Fasern des M. glutaeus medius in Längsrichtung leicht dorsokranial unter Schonung des N. glutaeus superior gespalten und stumpf auf die Spitze des Trochanter maior medial am Übergang zur Fossa piriformis eingegangen. Der ideale Eintrittspunkt für den Spieß und auch den späteren Nagel liegt lateral des sehnigen Ansatzes des M. piriformis (. Abb. 7). Durch die Wahl dieses Eintrittspunkts wird der R. profundus der A. circumflexa medialis, der für die Versorgung des Schenkelhalses essenziell ist, optimal geschützt [1, 2, 3]. Radiologisch projiziert sich dieser Insertionspunkt für den Nagel in a.-p. Projektion auf die Trochanterspitze und im axialen Strahlengang leicht ventral der Schaftachse zum Ausgleich der Antekurvation (1/3 von ventral, 2/3 von dorsal, [1, 2, 3, 10]). Aufgrund des Muskelzugs steht das proximale Fragment bei per- und subtrochantären Femurfrakturen meist varisch verkippt und in Flexionsfehlstellung (. Abb. 4). Dies verleitet tendenziell dazu, den Nageleintrittspunkt zu weit lateral und zu weit ventral zu wählen. Nach Einbringen des Führungsspießes und Röntgenkontrolle von dessen Lage in 2 Ebenen wird der Führungsspieß unter Verwendung eines Gewebeschutztrichters mit einem kanülierten Bohrer/ Hohlraumfräse überbohrt. Das weitere Vorgehen hängt von den Herstellerangaben des gewählten intramedullären Implantats ab [1]. Insbesondere bei jüngeren Patienten wird nach Einbringen des Nagels eine Verschlusskappe aufgebracht, um eine spätere Implantatentfernung zu erleichtern. Frakturreposition, -retention und die Lage des Implantats werden im Röntgenbild in 2 Ebenen abschließend kontrolliert und dokumentiert. Das Einbringen von Drainagen am Nageleintrittspunkt ist optional und wird abhängig vom Operationssitus durchgeführt. Nach Spülen der Wunde erfolgt der schichtweise Wundverschluss der Zugangsinzisionen. Faszienspaltungen im Rahmen derselben sind genau zu verschließen, um spätere Muskelhernien zu vermeiden [2, 3]. 1120 Der Unfallchirurg 12 2013
Lateraler Zugang Für das Einbringen extramedullärer Implantate, wie der DHS, der 95 -Kondylenplatte oder der DCS, und für die primär geplante offene oder sekundär notwendige offene Frakturreposition beim Einbringen von intramedullären Implantaten wird der klassische laterale Zugang gewählt. Das Ausmaß der Exposition ist abhängig vom Frakturtyp und der Art, wie die Reposition gelingt. Das Spektrum umspannt limitierte perkutane Zugänge, z. B. für die Frakturreposition mit temporär eingebrachten Schanz-Schrauben, Einzinkerhaken und Kugelspießen, gedeckt offene Zugänge für die Reposition mit Repositionszangen und Cerclagen und offene laterale Zugänge zum Einbringen von extramedullären Implantaten wie der DHS, der 95 -Kondylenplatte oder der DCS [1, 2, 3, 4, 5]. Der Schnitt beginnt auf Höhe des Trochanter major und zieht bis knapp eine Handbreit distal der Fraktur (. Abb. 6). Die Darstellung des Femurs gelingt nach vorsichtigem Separieren des M. vastus lateralis vom dorsolateralen intermuskulären Septum und proximal L-förmigem Ablösen bzw. Anheben des Muskels z. B. durch das Einsetzen und Aufladen mit einem breiten Hohmann-Haken. Vasa perforantia sollen einzeln dargestellt und ligiert werden. Die Elektrokoagulation sollte vermieden werden, denn durch den Strom kann es zu einer Retraktion der Gefäße durch das Septum intermusculare nach dorsal kommen. Bei Blutungen sind diese daher sehr schlecht zu stillen und können so erhebliche Blutverluste verursachen. Ebenfalls vermieden werden sollten ein Splitting bzw. ein direkter transmuskulärer Zugang durch den M. vastus lateralis, da es hierdurch zu einer Denervierung der dorsalen Muskelanteile kommen kann. Vorsicht ist zudem bei Repositionsmanövern am medialen Kortex des Femurs geboten. Hier verläuft die arterielle Versorgung des Beins, und es kann zu vital bedrohlichen Gefäßverletzungen kommen, die vom lateralen Zugang aus sehr schlecht zu versorgen sind [2, 3]. Die weitere offene Vorgehensweise richtet sich nach der Frakturmorphologie, dem Repositionsergebnis und dem gewählten extra- oder intramedullären Implantat. Nach Abschluss der Osteosynthese erfolgen die Kontrolle und Dokumentation von Frakturreposition, -retention und der Lage des Implantats in einer Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen. Das Einbringen von Drainagen im Plattenlager ist optional und wird abhängig von der Größe und Blutungstendenz des Operationssitus durchgeführt. Nach Spülen der Wunde erfolgt der schichtweise Wundverschluss der Zugangsinzisionen. Dabei sind wie auch beim minimalinvasiven Vorgehen Faszienspaltungen, die im Rahmen des Zugangs angelegt wurden, penibel zu verschließen, da sonst die Gefahr von späteren Muskelhernien besteht [2, 3]. Das Spektrum des lateralen Zugangs umspannt limitierte perkutane, gedeckt offene und offene laterale Zugänge Vasa perforantia sollen einzeln dargestellt und ligiert werden Nach Abschluss der Osteosynthese werden Frakturreposition, -retention und die Lage des Implantats röntgenologisch in 2 Ebenen kontrolliert und dokumentiert Nachbehandlung Diesbezüglich verweisen wir auf den Abschnitt Postoperative Behandlung im Artikel Subtrochantäre Femurfrakturen [14] in diesem Heft. Die postoperative Belastbarkeit der Osteosynthese hängt sehr stark von der Frakturmorphologie ab. Bei intramedullären Implantaten besteht in der Regel postoperativ zumeist volle Belastbarkeit, bei extramedullären Implantaten ist diese mit Ausnahme der DHS unmittelbar postoperativ meist nicht gegeben. Die postoperative Belastbarkeit der Osteosynthese hängt sehr stark von der Frakturmorphologie ab Korrespondenzadresse PD Dr. B. Ulmar Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock Schillingallee 35, 18057 Rostock benjamin.ulmar@med.uni-rostock.de Danksagung. Die Autoren danken Herrn Thomas Wodetzki, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, für die Erstellung der Grafiken und anatomischen Zeichnungen. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. B. Ulmar, S. Simon, I. Stratos und T. Mittlmeier geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Der Unfallchirurg 12 2013 1121
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