Monoklonale Antikörper zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis: Etanercept, Adalimumab Anke Hesse Eva Schulze-Roetering Andrea Ullrich Kerstin Vogelsang Friederike Weisel
Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises I. Entzündliche rheumatische Erkrankungen (akutes) rheumatisches Fieber rheumatoide Arthritis Psoriasis-Arthritis Spondylitis ankylosans Kollagenasen Vaskulitiden Infektarthritiden II. Degenerative rheumatische Erkrankungen Arthrosis deformans Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule Chondrosen III. Extraartikuläre Rheumaformen
Rheumatoide Arthritis (RA) frühere Bezeichnung: Chronische Polyarthritis eine der 400 verschiedenen Krankheiten des rheumatischen Formenkreises häufigste entzündliche Gelenkerkrankung 1 % der Bevölkerung (Mitteleuropa) ist davon betroffen; überwiegend Frauen die Erkrankung beginnt häufig zwischen 30 und 45 Jahren
Krankheitsbild chronisch entzündliche Systemerkrankung des Bindegewebes lang andauernde Entzündung mehrere, oft vieler Gelenke eigentliche Krankheitsursache ist unbekannt Autoimmunerkrankung
Kriterien zur Diagnose der rheumatoiden Arthritis Morgensteifigkeit (mind. 1 h) Gelenkschwellung in 3 oder mehr Bereichen Gelenkschwellung der Hand-, Fingergrund- oder mittelgelenke symmetrische Schwellung der Gelenke rechts und links Rheumaknoten an den Steckseiten der Gelenke Rheumafaktor im Blut typische Röntgenveränderungen sichere Diagnose bei Vorliegen von mind. 4 Kriterien
Knorpel Pannus Synovialflüssigkeit Erguss Gelenkinnenhaut (Synovialis) Gelenkkapsel Knochen
Entzündungsprozess Proliferation des Synovialgewebes Fibrinüberzug der Synovia und der Knorpeloberfläche Bildung eines Pannus (zottenförmiges Granulationsgewebes) Zerstörung der Gelenkknorpel, Knochen und Sehnen durch Einwachsen des Pannus Verschmelzung der knorpelfreien Gelenkelemente Knochenzerstörung und Schrumpfung der Gelenkkapsel Eindringen weiterer Entzündungszellen Folge: Gelenkversteifung
Krankheitsverlauf Prodromalstadium: Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Ermüdbarkeit, Schwäche, evtl. Fieber Stadium I: symmetrische Schwellungen der kleinen und mittleren Gelenke mit schmerzhafter Bewegungshinderung und Morgensteifigkeit Stadium II: Befall der großen Gelenke, Bewegungs- und Ruheschmerzen, Zunahme der Morgensteifigkeit (3-4h)
Krankheitsverlauf Stadium III: ausgeprägte Gelenkschwellungen, Gelenkdeformationen mit Achsenabweichung und Subluxation, Zunahme der Morgensteifigkeit (5h), verstärkte Funktionsbehinderung Stadium IV: fibröse oder knöcherne Ankylosen, Invalidität und Pflegebedürftigkeit
Therapiemöglichkeiten medikamentöse Therapie physikalische Therapie Krankengymnastik Ergotherapie lokale Gelenkmaßnahmen operative Maßnahmen Schmerztherapie
Medikamentöse Therapie der Rheumatoiden Arthritis Nichtsteroidale Antiphlogistika / COX-2-Hemmer Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Rofecoxib, Celecoxib Glucocorticoide Prednison, Prednisolon, Triamcinolon Basistherapeutika (klassische) Goldverbindungen, D-Penicillamin, Chloroquin, Sulfasalazin Immunsuppressiva Azathioprin, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Methotrexat TNF-α-Inhibitoren Adalimumab, Etanercept, Infliximab Interleukin-I-Rez.-Antagonisten Anakinra
Initiale Therapie: Methotrexat alternativ: andere LWAR + Glucocorticoide Beurteilung nach 3 Monate Remission Keine Remission Dosis-Reduktion oder Absetzen der Glucocorticoide Kombination mehrerer LWAR; z.b. Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin Beurteilung nach 3 Monate Remission Keine Remission Dosis-Reduktion oder Absetzen der Gucocorticoide; Anpassung der LWAR-Dosis und -Kombinationen Methotrexat + TNF-Blockade oder + Anakinra oder + Ciclosporin oder + Leflunomid
Zentrale Rolle von TNF-α bei rheumatischen Entzündungen Synovialitis Entzündung der Gelenkinnenhaut Gewebswucherung/ entzündliche Zerstörung von Gelenkknorpel und Knochen lokale Schmerzauslösung auch durch COX-2 und Prostaglandine vermittelt systemische Entzündung
Tumor-Nekrose-Faktor (TNF-α) proinflammatorisches Zytokin Bildung in Makrophagen, Monozyten, Lymphozyten und Mastzellen Funktion: Einstrom und Aktivierung inflammatorischer Effekte Proliferation von Chondrozyten und Fibroblasten Produktion und Sezernierung von IL-1 und IL-6
TNF-α stimuliert im Hypothalamus die Freisetzung von Corticotropin- Releasing-Hormon (CRH) löst Fieber aus unterdrückt den Appetit
TNF-α zu Beginn einer Immunabwehr löst es entzündliche Reaktionen aus Abwehrzellen (Granulozyten, Makrophagen usw.) werden aktiviert Immunabwehr beginnt
? TH 1 AG IFN γ AG AK TNF-α AK Makrophage T-Lymphozyten B-Lymphozyten
T-Lymphozyten erkennen AG es werden T- Helferzellen aktiviert, die dann Interferon-γ (IFN-γ) aktivieren B-Lymphozyten aktivieren AK es wird ein AG-AK-Komplex gebildet IFN-γ erkennt Komplex und TNF-α wird freigesetzt möglicherweise auch Aktivierung von Makrophagen durch IFN-γ TNF-α- Freisetzung
TNF-α steuert über IL-1 die Aktivierung der synovialen Fibroblasten und die Zerstörung des Gelenkknorpels IL-6 regt die Akut-Phase-Proteine in der Leber an systemische Entzündungen COX-2 wird induziert verantwortlich für entzündlichen Schmerz
TNF-α-Rezeptoren membranständig bei nahezu allen Zellen durch Bindung an mind. 2 oder 3 membranständigen Rezeptoren beginnt die proinfammatorische Zytokinkaskade
TNF-α-Rezeptoren in löslicher Form natürliche Regulatoren der TNF-Aktivität fangen TNF-α ab es kann nicht mehr an membranständige Rezeptoren binden es wird keine Zytokinkaskade ausgelöst
Rheumatoide Arthritis natürliche Regulation bei Patienten mit rheumatoider Arthritis gestört Entwicklung zwei verschieden hergestellter TNF-α-Antagonisten
Etanercept Enbrel - Wyeth Pharma 25/50mg Pulver und LM zur Herstellung einer Injektionslösung mit Glasfertigspritze Nicht mit anderen Stoffen mischen 3 Jahre haltbar (2-8 C) Nach Rekonstitution sofort verwenden Sonstige Bestandteile: Mannitol, Saccharose, Trometamol Wasser für Injektionszwecke
Indikation Aktive rheumatoide Arthritis, wenn Ansprechen auf andere DMARDs unzureichend Schwere, aktive und progressive rheumatoide Arthritis Aktive polyartikuläre juvenile chronische Arthritis Mittelschwere schwere Plaque-Psoriasis, die auf andere Therapien nicht anspricht Schwerer aktiver Morbus Bechterew
Dosierung & Gegenanzeigen Dosierung 2x/Woche 25mg oder 1x 50mg Kinder ab 4 Jahren: 0,4mg E./kg KG 2x/Woche Gegenanzeigen Überempfindlichkeit Infektion Sepsis
Unerwünschte Wirkungen Reaktionen an der Einstichstelle (~40%) Leichte mäßig schwere Infektionen des oberen Respirationstraktes (~40%) Entwicklung IgG- oder IgM-AK gegen dsdna (~10%) Einzelfälle: Panzytopenie, aplastische Anämie Ungeklärt: maligne Erkrankungen oder Autoimmunphänomene bei Langzeitanwendung
Unerwünschte Wirkungen Allergie Hämolyse entmyelinisierend Pruritus Nieren und Leberfunktionsstörungen Granulomatose Dekompensierte Herzinsuffizienz
Etanercept Dimeres, rekombinantes Fusionsprotein: extrazellulärer, proteinbindender Teil des humanen p75-tnf-rezeptors (Spezifität) Fc-Teil vom humanen IgG1 (Stabilität) Expression aus Eierstockzelllinie des Chinesischen Hamsters (CHO)
Wirkungsmechanismus
Wirkungsmechanismus Etanercept normalisiert Ungleichgewicht von membrangebundenen und löslichen TNF-Rezeptoren Fängt als löslicher Rezeptor TNF-α ab und unterbricht proinflammatorische Kaskade
Vorteil Etanercept Schnell einsetzende Wirkung Deutliche Besserung klinischer Symptome
Studie: Wirksamkeit Randomisiert, doppelblind, multizentrisch und placebokontrolliert 234 erwachsene Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis Mindestens 1, höchstens 4 DMARDs versagt Dosen: 10 bzw. 25mg Etanercept oder Placebo 2x / Woche über 6 Monate Auswertung: über ACR-Ansprechkriterien
ACR-Ansprechkriterien ACR = American College of Rheumatology Parameter zur Erfassung der Wirksamkeit = Anzahl druckschmerzhafter Gelenke = Anzahl geschwollener Gelenke = Eindruck des Arztes = Eindruck des Patienten = Serologische Parameter
Auswertung: 3 & 6 Monate ACR- Etanercept Placebo 20 62% / 59% 23% / 11% 50 41% / 40% 8% / 5% ACR-70: 15% bei Etanercept, <5% Placebo Ansprechen der Etanercept-Therapie: meist innerhalb 1-2 Wochen Nach 3 Wochen in fast allen Fällen eine Verbesserung der klinischen Symptomatik Dosiswirkungsabhängigkeit HAQ Score: Etanercept besser als Placebo
HAQ-Score HAQ = Health Assessment Questionnaire Skala 0-3 (0=bester Zustand, 3=schlechtester Zustand) Beurteilung von 8 alltägliche Aktivitäten: waschen ankleiden - aufstehen - essen - gehen - Gegenstände erreichen - greifen - selbständige Körperhygiene
Nach Absetzen Symptomatik innerhalb eines Monats wiederkehrend Erneute Therapieaufnahme nach bis zu 24 Monate Unterbrechung: gleiche Ansprechrate Ohne Unterbrechung: bis zu 48 monatiges Ansprechen beobachtet
Wirksamkeit und röntgenologische Progression Doppelblind und randomisiert Vergleich: Etanercept (2x25mg/Woche) bzw. Methotrexat (7,5-20mg/Woche) als Monotherapie gegen Kombitherapie 682 Patienten (6monatige 20jährige Erkrankung), unzufrieden mit mind. 1 DMARD
Auswertung nach 52 Wochen Endpunkt MTX Enbrel Enbrel+MTX ACR20 75,0% 75,8% 84,8% ACR50 42,5% 48,4% 69,3% ACR70 18,9% 24,2% 42,9% HAQ Score ursprüngl. 1,7 1,7 1,8 Woche 52 1,1 1,0 0,8 Kombitherapie den Monotherapien signifikant überlegen MTX = Methotrexat
Röntgenologische Progression TSS = Total Shape Score; TSS = Ausmaß der Erosionen + JSN (Joint Space narrowing score = Ausmaß der Verkleinerung des Gelenkspaltes)
Zahlen Enbrel VK: 900,43 EK: 745,76 + 3% (prozentualer Aufschlag) (22,37 ) + 8,10 (Fixer Zuschlag) 776,23 + 16% MWSt = 900,43 = 30,47 * *- Kassenrabatt (2,00 ) = 28,47 für Apotheke inkl. 16% MWSt (3,93 ) 24,54 für Apotheke! Kasse: Reimport ist günstiger - 16,13 Es verbleiben 8,41 für die Apotheke Reimport (Kohl): EK: 732,83 ; VK+MWSt: 884,98 Aber: Reimport über 3 Monate nicht lieferbar!
Phagendisplay-Bibliothek Sammlung von ca. 10 9 Molekülen, die Antikörper, Antikörperfragmente oder beliebige Peptidsequenzen auf ihrer Oberfläche präsentieren.
Anwendung Phagendisplay Aufklärung von Protein-Protein- Interaktionen Gewinnung neuer Proteinvarianten mit spezifischen Funktionen mittels Kombinatorik Suche nach spezifischen Antikörpern für therapeutische, diagnostische oder molekularbiologische Anwendungen
Prinzip Phagendisplay Klonierung menschlicher V-Regionen und deren Präsentation auf der Zelloberfläche anschließende Selektion aufgrund ihrer Bindung an menschliche Zellen (Panning- Verfahren) Rekombinante monoklonale Antikörper menschlichen Ursprungs werden nicht als fremd erkannt keine allergischen Reaktionen
V-Region Vollständiger Antikörper single-chain -Antikörper
Vorgehen Phagendisplay 1. Isolierung der mrna aus der Hybridom- Zelllinie 2. Umschreibung in cdna 3. Amplifizierung der cdna-bereiche für die variablen Fragmente mittels PCR 4. Klonierung der gebildeten Amplimere in Phagenvektor 5. Transformation des rekombinanten Phagenvektors in E.-coli-Zellen
Klonieren der Amplimere Amplimer wird in Phagenvektor einligiert, der alle codierenden Bereiche enthält, die für Ausbildung von intakten Phagen nötig sind Ergebnis der Klonierung ist Fusions- Gen zwischen den Gensegmenten, die scfv und Phagen-Hüllprotein codieren
Rekombinanter Phage
Selektion Phagen-Panning : Selektion optimierter Antikörperfragmente E. coli zur Vermehrung
Selektion 1. Antigene an fester Oberfläche von Petrischale oder Säule immobilisieren 2. Bindung der Phagen an AG 3. Dissoziation des gebundenen Phagen durch z.b. Änderung der Pufferbedingungen 4. Zugabe von E. coli Phagen infizieren E.coli 5. Vermehrung von Phagen (und AK- Fragment)
Vorteil Phagendisplay Es werden nur die entscheidenden Antikörperfragmente vermehrt und auf der Oberfläche präsentiert Kombination mit menschlichen Antikörpern gewährleistet die Akzeptanz des menschlichen Organismus Bibliothek bietet überaus viele verschiedene AK-Fragmente zur Auswahl
Adalimumab Rekombinanter vollständig humaner monoklonaler IgG1-Antikörper Bindet spezifisch an TNF-α Wird in den Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters exprimiert FAM: Humira Indikation: Rheumatoide Arthritis und Psoriasis-Arthritis
Adalimumab Durch spezifische Bindung an TNF-α hemmt Adalimumab die biologische Wirkung von löslichem und membrangebundenem TNF-α, indem es die Interaktion mit den zellständigen p55- und p75- Rezeptoren verhindert
Adalimumab bei Rheumatoider Arthritis Kombinationstherapie mit Methotrexat Monotherapie Dosierung: Subkutane Injektion von 40mg Humira alle 14 Tage
Gegenanzeigen Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen wie Sepsis und opportunistische Infektionen ( engmaschige Überwachung/Screening) Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA Kl.3/4) Überempfindlichkeit gegenüber Inhaltstoffen
Unerwünschte Wirkungen Reaktionen/Schmerzen an der Injektionsstelle Infektionen der oberen Atemwege Hautausschlag Kopfschmerzen Sinusitis
Humira -TNF-α-Trimer- Komplex
Adalimumab- Pharmakokinetik Resorption und Verteilung erfolgen nach s.c. Gabe relativ langsam Maximale Serumkonzentration nach 5 d Eliminationshalbwertszeit: 14 Tage Absolute BVF: 64%
Adalimumab- Pharmakodynamik Rasche Konzentrationsabnahme der Akute-Phase-Entzündungsparameter wie z.b. CRP und BSG Antiinflammatorische Wirkung resultierte zudem in einer allg. Verbesserung der bei einer chron. Entzündung veränderten Blutwerte
TNF-α-Antagonisten
Adalimumab- Studien Klinisches Entwicklungsprogramm von Humira umfasste 23 Studien (durchgeführt in USA und Europa) 5 davon wurden als randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte zulassungsrelevante Studien über einen Zeitraum von 6-24 Monaten durchgeführt
Adalimumab - Studie Primäre Parameter: ACR20 ACR50 Sekundäre Parameter: ACR50 ACR70 HAQ SF-36
ARMADA-Studie Beschreibung Behandlung Studiendauer Patienten (n) Humira - Dosierung Erkrankungsdauer Durchschnittlicher HAQ Durchschnittliches CRP (mg/dl) Anzahl der vorangegangenen DMARDs Wirksamkeit und Sicherheit bei MTX-refraktären RA-Patienten mit Therapieversagen unter 1 DMARD Humira + MTX vs. Placebo + MTX 24 Wochen 271 20mg, 40mg oder 80mg s.c. alle 14 Tage 12,5 Jahre 1,5 2,6 3,0
ARMADA- Studie
ARMADA- Studie Schneller Wirkungseintritt 25% der mit 40mg Humira alle 14 Tage behandelten Patienten erreichten bereits nach 1 Woche die ACR20-Kriterien Signifikante klinische Verbesserungen nach 6 Monaten; konnten über den gesamten Beobachtungszeitraum von 5 Jahren aufrechterhalten werden
ARMADA- Studie
ARMADA- Studie (HAQ)
ARMADA- Studie Verbesserung der physischen (PCS) und der mentalen Komponenten (MCS) des SF-36 nach 6 Monaten SF-36= Fragebogen zur Erfassung der Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
ARMADA- Studie
Zahlen Humira EK: 1557,00 VK + MWSt: 1870,00 Import: EK: 1532,00 VK + MWSt: 1840,85 e