WISSENSWERTES ÜBER DIE DIABETISCHE NEPHROPATHIE - pathophysiologische Hintergründe und praxisrelevante Richtlinien - Dr. Ann Michelsen, Dr. Roland E. Winkler Dialysepraxis Rostock Nord
Niereninsuffizienz??? Kardinalfragen welche Grunderkrankung? Verlauf? Lebensalter des Patienten? Begleiterkrankungen?
Prozentuale Verteilung der Ursachen des Nierenversagens im Wandel der Zeit 1983 1997 38% Diab. GN Int.Neph. vasc.urs. Zystenn. sonst.urs.
Gründe für die Zunahme dialysepflichtiger Diabetiker (Typ II) è Zunehmende Häufigkeit des Typ II- Diabetes è Überalterung der Bevölkerung è höhere Überlebenswahrscheinlichkeit proteinurischer Diabetiker è große Häufigkeit der Zuweisung zur Dialysetherapie auch im höheren Alter
Harnstatus Richtungsweisende Symptome für Diagnostik einer Nierenerkrankung: Erythrozyturie à Glomerulonephritis Zylindrurie (insbes. Erythrozytenzylinder) à GN Proteinurie à GN, Diabetes Glucosurie à Diabetes Mikroalbuminurie à Diabetes
Diabetische Nephropathie Wahrscheinlichkeit nach 20 Jahren 20-30% das renale Risiko beim Diabetes Typ I und II sind gleich! Vorsicht Falle! lange stumme Phase von 10-15 Jahren! Frühsymptom: Microalbuminurie Spätsymptome: Makroalbuminurie, Hypertonie, niedrige Kreatininclearance
Frühes Stadium der NI: Was passiert in der Niere? - Retentionswerte normal oder nur gering erhöht - durch HYPERFILTRATION der verbleibenden Nephrone Aufrechterhaltung der Gesamtfunktion - aber: deutliche Reduktion der Flexibilität in der Homöostaseregulation, d.h. außergewöhnliche diät./metabol./tox. Belastung rasches Entgleisen, meist reversibel cave: regelmäßige Kontrolle und Beratung des Patienten Prophylaxe!
Die Proteinurie ist der bedeutendste Progressionsfaktor einer fortschreitenden Nierenschädigung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz!!!
Wie kann man das Fortschreiten der diabet. Nephropathie verlangsamen? Ø Optimale Einstellung des Stoffwechsels, d.h. BZ, Fette, Harnsäure Ø Normales Körpergewicht! Ø Einstellung des Blutdruckes: (ACE-Hemmer, Diuretika)
Dilatation Efferente Arteriole eff. aff. Afferente Arteriole Therapie: Dilatation eff>aff. Arteriole intrakap. Druck 11/96
GFR (ml/min) 45 Ramipril 40 35 30 25 Einsatz des ACE-Hemmers Ramipril bei CNI -0,81-0,44-0,1-0,14 Placebo 40% weniger GFR-verlust 55% weniger Proteinurie 50% gering. Dialyserisiko REIN-Studie REIN-Follow-UP-Studie REIN-Studie, Lancet 349/1997 (352 Pat.,doppelblind)
im prox. Tubulus resorbiert im dist. Tubulus sezerniert Probleme der CNI -- KALIUM -- Die Niere ist das Hauptausscheidungs- und Regulationsorgan für alle Elektrolyte!!! Kalium wird: bei NI: im Glomerulum filtriert reduziert kompensatorisch erhöht Cave: bei Trauma, Streß, Entzündung, Nekrose, K-sparende Diuretika durch Überlastung des Kompensationsmechanismus HYPERKALIÄMIEGEFAHR!!!
Probleme der CNI -- NATRIUM -- Situation: wenige funktionsfähige Glomeruli Glomerulumfiltrat pro Nephron steigt (Hyperfiltration) filtrierte Na-menge pro Nephron steigt Resorption im Tubulus steigt nicht proportional Gesamtmenge des resorbierten Na / Niere fällt Ergebnis: ständig an der Grenze zur neg. Na-Bilanz Cave: bei Erbrechen und Durchfall: Na- und Wasserverlust in Gefahrensituationen: Flüssigkeit und Natrium substituieren!!!
Dialyseindikationen (chron.) Kreatinin und Harnstoff (nicht absolut) Diabetiker, kardial insuffiziente und multimorbide Patienten Krea (300) 400-550 µmol/l, Hst 20-25 normale Niereninsuff. : Krea 600-1000 µmol/l Harnstoff zumeist 25-35 mmol/l Hyperkaliämie Hyperhydratation Perikarditis Komplikationen Allgemeinbefinden / körperliche Leistungsfähigkeit
Wahl des Nierenersatzverfahrens Hämodialyse Nierentransplantation Peritonealdialyse - Langzeitüberleben: beide Formen gleich - Vorraussetzung: + KG < 80 kg + AV-Fistel od. ZVK + Platzbedarf 1 Zimmer + hygien. Bedingungen - VORTEILE: + Pat. muß nicht aktiv mitarbeiten + Pat. ist unabh. von Dialyse-zentrum + physiologischer
Chron. Hämodialyseverfahren Hämodialyse Elimination klein- (u. mittelmolekularer) Substanzen Standardverfahren diffusiver Stofftransport (klassisch) Ultrafiltration (konvektiver Stoffttransport) Hämofiltration Elimination mittel- und großmolekularer Substanzen ausschließlich konvektiver Stofftransport Kreislaufstabilität Polyneuropathie, Pruritus, Hyperparathyreoisdismus Hämodiafiltration Kombination aus Hämodialyse und -filtration