Beginn oder Wechsel der Nierenersatztherapie Der Patient hat vor dem Ausfüllen dieses Formblattes den lnformationsbogen über die verschiedenen Arten der Nierenersatztherapie ausgehändigt bekommen, gelesen und mit dem behandelnden Arzt besprochen. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A) Patientendaten (Name) (Vorname) cm (Geburtsdatum) (Größe) (Gewicht) kg (renales Grundleiden) I. Beginn der Nierenersatztherapie Grund für den Beginn der Nierenersatztherapie a) Elektive lndikation Progrediente Niereninsuffizienz, derzeit ohne ausgeprägte urämische Symptomatik, mit einer Harnstoff-Clearance von weniger als 7 ml/min/1,73 qm Körperoberfläche bzw. Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min/1,73 qm Körperoberfläche oder b) Notfall-Indikation Schwerwiegende klinische Probleme der fortgeschrittenen Niereninsuffizienz Bitte Symtomatik angeben (mehrere Gründe können angegeben werden) - ausgeprägte Ödeme - Perikarditis - Hyperkaliämie - urämisches Erbrechen - Fluid lung - andere Gründe (welche) - schwere metab. Azidose
2 II. Wechsel der Nierenersatztherapie Bisheriges Behandlungsverfahren Geplantes Behandlungsverfahren Nierentransplantation Nierentransplantation (Transplantatversagen) Hämodialyse Hämodialyse - im Zentrum - im Zentrum - zentralisierte Heimdialyse - zentralisierte Heimdialyse - - Peritoneal-Dialyse Peritoneal-Dialyse - im Zentrum - im Zentrum -zu Hause - zu Hause Grund für den Wechsel? Wann ist der Wechsel geplant (Datum)? B) Indikation / Kontraindikation für Nierentransplantation Nierentransplantation möglich Nierentransplantation nicht möglich wegen: a) Absolute Kontraindikationen - Nicht sanierbare, schwere chronische Infektion(en) - Malignom - nicht kurativ behandelt - in kurativer Intention behandelt, Heilung noch unsicher (Art des Malignoms) (Zeitpunkt der 1. Feststellung des Malignoms) - Schwerwiegende Funktionseinschränkung lebenswichtiger Organe, die das unmittelbare OP - und Narkoserisiko unverhältnismäßig hoch erscheinen lassen - Aktive renale Grunderkrankung oder aktive Systemerkrankung - Schwerwiegende, zur Zeit aktive Psychose - der Patient lehnt eine Nierentransplantation ab - sonstige schwerwiegende Kontraindikationen ( bitte Gründe angeben ) - bei temporären Kontraindikationen: Wann ist eine erneute Überprüfung der Transplantationsindikation geplant? (Datum)
3 b) Relative Kontraindikationen Fortgeschrittene andere Zweiterkrankungen, die das Transplantationsrisiko unverhältnismäßig ansteigen lassen - Schwerwiegende arteriosklerotische Veränderungen der Beckengefäße, die ein Transplantatanschluss erheblich erschweren - Leberzirrhose - Schwere, nicht sanierbare Herzerkrankungen - Schwere pulmonale Erkrankung - Sonstige schwerwiegende Erkrankung(en) (bitte Art der Erkrankung angeben) C) Indikation / Kontraindikation für Peritonealdialyse Peritonealdialyse ist möglich Peritonealdialyse ist nicht möglich; Gründe hierfür sind: - Anus praeter, Ileostoma, chron. Infektionen der Bauchhaut etc. - Übergroße Zystennieren - Schwerwiegender Verwachsungsbauch - Mangelhafte Effektivität zu erwarten - Körpergewicht über 90 kg - Mangelhafte Ultrafiltration und/oder Harnstoff-Clearance aus der Vorgeschichte bekannt - Patient lehnt PD-Behandlung ab - Sonstige Gründe (bitte angeben) D) Indikation/Kontraindikation für Hämodialyse und verwandte Verfahren Hämodialyse ist grundsätzlich in jedem Falle möglich, zumindest temporär über einen passageren Gefäßzugang. Im Einzelfall können jedoch für eine Dauerbehandlung mit Hämodialyse relative Kontraindikationen bestehen: - Ein dauerhafter Gefäßzugang ist mit vernünftigem Aufwand nicht schaffbar - Sonstige relative Kontraindikationen (bitte Grund der relativen Kontraindikation angeben) E) Abschließende Beurteilung der einzelnen Verfahren Medizinisch gesehen ist der Patient geeignet für: (mehrere Verfahren können angekreuzt werden) Peritonealdialyse Nierentransplantation Hämodialyse
4 F) Beurteilung der sozialmedizinischen Situation Der Patient ist für ein Heim-Verfahren geeignet Der Patient ist für ein Heim-Verfahren nicht geeignet, Gründe hierfür sind: - Schwere komplizierende Begleiterkrankungen, deshalb ist eine Behandlung nur unter Aufsicht möglich (bitte die wesentliche(n) Begleiterkrankung(en) angeben) - Fehlende Krankheitseinsicht und/oder mangelhafte Mitarbeit ist anzunehmen - Die häuslichen Verhältnisse sind ungeeignet - Der Patient lehnt eine Heimbehandlung ab - Sonstige Gründe (bitte angeben) G) Aus medizinischer und sozialmedizinischer Sicht mögliche Verfahren Peritonealdialyse im Zentrum zu Hause Hämodialyse im Zentrum zentralisierteheimdialyse Nierentransplantation H) Vom behandelnden Arzt vorgeschlagenes Verfahren (hier nur ein Verfahren nennen) Peritonealdialyse im Zentrum zu Hause Hämodialyse im Zentrum zentralisierteheimdialyse Nierentransplantation I) Vom Patienten gewünschtes Verfahren (hier ebenfalls nur ein Verfahren nennen) Peritonealdialyse im Zentrum zu Hause Hämodialyse im Zentrum zentralisierteheimdialyse Nierentransplantation Wenn das vom Patienten gewünschte Verfahren von H) abweicht, bitte Gründe angeben.
5 J) Tatsächlich durchgeführtes bzw. angestrebtes Verfahren Peritonealdialyse im Zentrum zu Hause Hämodialyse im Zentrum zentralisierte Heimdialyse Nierentransplantation Patient wird auf die Warteliste für ein Nierentransplantat gesetzt ja nein Wenn ja: - Anmeldung im Transplantations-Zentrum geplant. (Ort) (Datum) - Anmeldung durchgeführt am (Datum) Die Inhalte dieses Erfassungsbogens sowie der Informationsbogen zur Nierenersatz- Therapie wurden mit dem Patienten besprochen. den (Ort) (Datum) Unterschrift und Stempel des Arztes den (Ort) (Datum) Unterschrift des Patienten
6 Dokumentation der zentralisierten Heimdialyse in einer ausgelagerten Einrichtung bzw. in rufdienstbetreuten Behandlungsschichten im Zentrum gemäß 5 Abs. 8 a der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Quartal...../..... Patient: Ist die lndikation für die Heimdialyse (weiterhin) gegeben? ja Warum kann keine Heimdialyse durchgeführt werden? Gründe: Die persönliche Beratung und Beurteilung erfolgte mindestens einmal wöchentlich. Ort / Datum Unterschrift und Stempel des Arztes Unterschrift des Patienten