Im Regelfall der stationären Krankenhausbehandlung wird

Persönliche Leistungserbringung im Hinweise der DKG vom 6. März 2013 Das Thema der persönlichen Leistungserbringung steht zunehmend im Fokus der öffentlichen Diskussion. Angesichts der vielfältigen Formen der Leistungserbringung im weist es unterschiedliche Facetten auf und berührt zahlreiche sbereiche. Während im Regelfall der stationären Behandlung gesamte Personal des es zur Erfüllung der Verpflichtungen aus dem Behandlungsvertrag herangezogen werden kann und daher lediglich eine Behandlung nach dem Facharztstandard geschuldet wird, erfordert beispielsweise die Erfüllung einer Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen schon nach dem Gebührenrecht grundsätzlich persönliche Tätigwerden eines bestimmten Arztes. Werden vom/im wiederum vertragsärztliche Leistungen erbracht, sind zusätzlich vertragsarztrechtliche Grundsätze zur persönlichen Leistungserbringung zu berücksichtigen. Die hierzu maßgeblichen Fragen wurden am 6. März 2013 im DKG-Fachausschuss und Verträge beraten und in den folgenden Hinweisen zusammengefasst. Diese geben auch einen Überblick darüber, ob und in welchem Umfang Leistungen trotz der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung auf andere Ärzte und auf nichtärztliches Personal übertragen werden können und welche rechtlichen Anforderungen dabei von den Krankenhäusern zu beachten sind. I. Grundsätzliches Im Regelfall der stationären behandlung wird zwischen dem träger und dem Patienten ein totaler behandlungsvertrag 1) nach 630 a BGB geschlossen, in dem sich der träger zur Erbringung der gesamten behandlung verpflichtet. Zur Erfüllung dieser Verpflichtung kann er sich grundsätzlich seines gesamten Personals bedienen. 2) Der Patient hat demzufolge keinen Anspruch darauf, von einem bestimmten Arzt behandelt zu werden. Stattdessen wird die Behandlung von dem Arzt übernommen, der nach dem internen Dienstplan des es hierfür zuständig ist. Lediglich wenn Art und Schwere der Erkrankung gerade den Einsatz eines bestimmten, hierauf spezialisierten Arztes erfordern, kann der träger verpflichtet sein, diesen bestimmten Arzt einzusetzen. 3) Unabhängig davon schuldet dem Patienten immer eine ärztliche Behandlung nach dem sogenannten Facharztstandard. Sie muss hierzu dem medizinischen Standard eines erfahrenen Facharztes entsprechen. 4) Entscheidend ist dabei nicht die förmliche Anerkennung des behandelnden Arztes als Facharzt, sondern s er bei der Ausführung der Behandlung diese theoretisch und praktisch so beherrscht, wie es von einem Facharzt der jeweiligen Disziplin erwartet werden kann. 5) II. Persönliche Leistungserbringung bei wahlärztlichen Leistungen Anders ist die Situation in den Fällen zu beurteilen, in denen der Patient mit dem träger nach 17 Absatz 3 KHEntgG die Erbringung wahlärztlicher Leistungen vereinbart hat. Denn mit Abschluss der Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erwirbt der Patient einen Anspruch auf persönliche Tätigwerden der Wahlärzte. Der Patient kauft sich die besonderen fachlichen Qualifikationen und Erfahrungen der Wahlärzte hinzu, auch wenn dies aufgrund der Art und Schwere seiner Erkrankung zur Behandlung nicht notwendig ist. 6) Der träger kann sich zur Erfüllung seiner Verpflichtung aus der Wahlleistungsvereinbarung daher nicht seines gesamten Personals bedienen. Andererseits kann der Patient aufgrund der Regelungen zur internen und externen Wahlarztkette nach 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG nicht nur einen bestimmten Arzt zur Durchführung der Behandlung auswählen. Vielmehr erstreckt sich die Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen nach 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG auf alle an der Behandlung beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des es, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115 a SGB V) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des es. Kennzeichnend für wahlärztliche Leistungen ist daher gerade persönliche Tätigwerden des in der Wahlleistungsvereinbarung benannten Wahlarztes gegen die Entrichtung einer zusätzlichen Vergütung nach 17 Absatz 3 Satz 7 KHEntgG auf Grundlage der GOÄ. Daher ist der Wahlarzt rechtlich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Die spflicht folgt sowohl aus dem Behandlungsvertrag ( 630 a, 630 b und 613 BGB) als auch aus dem Gebührenrecht ( 4 Absatz 2 GOÄ). u 507

5.2013 1. Die vertragliche Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung Nach 17 Absatz 2 Satz 1 KHEntgG sind Wahlleistungen vor der Erbringung schriftlich mit dem träger zu vereinbaren. Dabei entstehen nach der sprechung des BGH 7) zwei sverhältnisse. Einerseits kommt zwischen dem träger und dem Patienten ein totaler behandlungsvertrag zustande, aufgrund dessen der träger dem Patienten die gesamte behandlung einschließlich der ärzt lichen Leistungen schuldet. Mit dem gesonderten Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung über wahlärztliche Leistungen schließt der Patient daneben in der Regel konkludent einen sogenannten Arztzusatzvertrag mit dem Wahlarzt. Bei dem Arztzusatzvertrag handelt es sich aber nur um eine von der sprechung geschaffene Konstruktion, um dem liquidationsberechtigten Arzt ein eigenes zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen nach der GOÄ zu gewähren. 8) Gleichwohl ist der Arztzusatzvertrag ebenfalls nach den zivilrechtlichen Regelungen zum Behandlungsvertrag nach 630 a ff. BGB zu beurteilen. 9) Nach 630 a und 630 b sowie 613 BGB hat der aus dem Arztzusatzvertrag verpflichtete Arzt daher die Dienste im Zweifel in Person zu leisten und ist vertraglich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. 2. Die gebührenrechtliche Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung Die vertragliche Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung aus den 630 a, 630 b, 613 BGB wird auf der gebührenrechtlichen Ebene konkretisiert durch 4 Absatz 2 GOÄ. Dieser schreibt vor, s der Arzt Gebühren nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen kann, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen kann der Wahlarzt im Rahmen einer stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären behandlung bestimmte in der GOÄ enumerativ aufgezählte Leistungen nur dann abrechnen, wenn er sie selbst erbracht hat oder sie durch seinen dem Patienten vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung benannten ständigen ärztlichen Vertreter erbracht wurden. Hinzu kommt, s der volle gesetzliche Gebührenrahmen gemäß 5 Absatz 5 GOÄ nur bei Leistungserbringung durch den Wahlarzt oder dessen dem Patienten vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung benannten ständigen ärztlichen Vertreter zur Verfügung steht. 4 Absatz 2 und 5 Absatz 5 GOÄ gelten sowohl für die Abrechnung der wahlärztlichen Leistungen durch den liquidationsberechtigten Arzt als auch für die Abrechnung durch den träger. 10) Für die Abrechnung durch den liquidationsberechtigten Arzt ergibt sich die Anwendung bereits aus den Gebührenordnungen selbst ( 1 Absatz 1 GOÄ/GOZ). Für die Liquidation durch den träger erklärt 17 Absatz 3 Satz 7 KHEntgG die GOÄ für entsprechend anwendbar. 3. Umfang der persönlichen Leistungserbringung Auch wenn wahlärztliche Leistungen gerade dadurch gekennzeichnet sind, s sich der Patient persönliche Tätigwerden des Wahlarztes hinzukauft 11), bedeutet dies nicht, s dieser jeden Handgriff selbst ausführen muss. Im Rahmen einer notwendigen Arbeitsteilung ist es unter bestimmten Voraussetzungen zulässig, Tätigkeiten auch auf andere Ärzte und medizinisches Hilfspersonal zu übertragen. a) Delegation aa) Vertragsrechtlich: Der Wahlarzt erfüllt seine vertragliche Pflicht zur persönlichen Leistung auch dann, wenn er zum einen medizinische Verrichtungen an nichtmedizinisches Hilfspersonal delegiert, sofern es sich um eine delegationsfähige Leistung 12) handelt. Darüber hinaus darf er zum anderen ärztliche Tätigkeiten an nachgeordnete Ärzte delegieren, sofern diese Tätigkeiten nicht den Kernbereich der ärztlichen Leistung betreffen. 13) Ist der Wahlarzt zum Beispiel Chirurg, ist er verpflichtet, den operativen Eingriff selbst durchzuführen. 14) Ist er beispielsweise Anästhesist, muss er die Aufklärung, die Voruntersuchung sowie die Ein- und Ausleitung der Narkose selbst ausführen. 15) In den konservativen Fächern (zum Beispiel Innere Medizin, Psychiatrie) sind die Kernleistungen schwieriger zu bestimmen. Bislang wurde es als ausreichend angesehen, s der Wahlarzt Therapieprogramm entwickelt oder dieses vor Behandlungsbeginn persönlich überprüft, den Verlauf der Behandlung engmaschig überwacht und die Behandlung nötigenfalls jederzeit beeinflussen kann. 16) Nach der neueren sprechung ist es zur Erfüllung der Verpflichtung aus dem Wahlarztvertrag erforderlich, s der Chefarzt durch sein eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge gibt, heißt, er muss sich zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung mit dem Patienten befassen. 17) Insgesamt delegiert werden können folglich nur Nebenleistungen 18), die für die Erfüllung der Wahlleistungsvereinbarung nicht wesentlich sind. Da eine wirksame Delegation auch die Überwachung durch den Wahlarzt voraussetzt, ist sie nur dann möglich, wenn der Wahlarzt zumindest ortsanwesend ist und die Durchführung der delegierten Leistung in gewisser Weise noch beherrschen kann, also eine Möglichkeit des Eingreifens besteht. bb) Gebührenrechtlich: Auch Gebührenrecht erlaubt die Delegation, sos der Wahlarzt sein Liquidationsrecht auch dann ausüben kann, wenn er nicht alle Tätigkeiten persönlich erbracht hat. Gemäß 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt die Gebühren auch dann berechnen, wenn die Leistungen unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden. Der BGH 19) hat hierzu jüngst ausgeführt, s Leistungen als nach fachlicher Weisung erbracht nur dann angesehen werden können, wenn der anweisende Arzt die entsprechende Qualifikation 508

hierzu besitzt und die Tätigkeit entsprechend seiner Ausbildung fachgerecht selbst durchführen könnte. Ansonsten besteht die Gefahr eines Abrechnungsbetruges. Eine Leistung, die unter Aufsicht erbracht wird, setzt nach der sprechung voraus, s der Arzt erreichbar und in der Lage ist, unverzüglich persönlich einwirken zu können, falls dies notwendig wird. 20) 4 Absatz 3 Satz 3 GOÄ schränkt die Möglichkeit der Delegation jedoch insofern ein, als die darin genannten Tätigkeiten (zum Beispiel Blutentnahmen mittels Spritze, Kanüle oder Katheter aus der Vene nach Nr. 250 GOÄ) nur auf den ständigen ärztlichen Vertreter des Wahlarztes übertragen werden dürfen. Weist der Wahlarzt daher zum Beispiel einen Kollegen zur Blutentnahme an, der nicht als ständiger ärztlicher Vertreter benannt ist, ist diese Delegation nach dem Behandlungsvertrag zwar erlaubt, da die Blutentnahme nicht den Kernbereich der ärztlichen Leistung betrifft. Der Wahlarzt kann die Leistung jedoch nicht als eigene Leistung nach der GOÄ abrechnen. Ständiger ärztlicher Vertreter ist nach 4 Absatz 2 Satz 3 GOÄ derjenige, der nach der internen Organisation die Tätigkeit tatsächlich ausführt. Er muss Facharzt desselben Gebietes sein wie der Wahlarzt und dem Patienten vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung als ständiger ärztlicher Vertreter benannt werden. Eventuell vom Wahlarzt geführte Teilgebietsoder Zusatzbezeichnungen müssen beim Vertreter nicht vorliegen. b) Stellvertretung Neben der Delegation von Nebenleistungen ist es unter bestimmten Voraussetzungen auch zulässig, die Ausführung der Kernleistungen auf einen Stellvertreter zu übertragen. Während sich der Wahlarzt bei der Delegation noch im Haus befindet und jederzeit die Möglichkeit hat, in Geschehen einzugreifen, ist er im Falle der Stellvertretung in der Regel ortsabwesend. 21) Die Vertretung unterscheidet sich insoweit von der Delegation, als der Vertreter selbst die Rolle des Wahlarztes übernimmt und seinerseits Leistungen delegieren kann. aa) Vertragsrechtlich: Eine Stellvertretung ist nach dem Vertragsrecht grundsätzlich zulässig, da die Regelung des 613 Satz 1 BGB dispositiv ist und die Vertragsparteien eine davon abweichende Vereinbarung treffen können. Sofern mit dem Patienten eine entsprechende Vereinbarung getroffen wurde, kann sich der Wahlarzt von der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung befreien und die Ausführung der Kernleistungen auf einen Stellvertreter übertragen. 22) bb) Gebührenrechtlich: Auch die GOÄ schließt die Leistungserbringung durch einen Stellvertreter nicht aus. Denn 4 Absatz 2 Satz 3 GOÄ sieht gerade vor, s die Ausführung bestimmter wahlärztlicher Leistungen auf den ständigen ärztlichen Vertreter übertragen werden kann. In allen anderen als den darin enumerativ aufgezählten Fällen kann die Leistungserbringung sogar auf jeden beliebigen Arzt übertragen werden. 23) Allerdings sieht 5 Absatz 5 GOÄ eine geringere Gebührenspanne (1,8fach bis maximal 2,3fach) vor, wenn die wahlärztlichen Leistungen weder vom Wahlarzt noch von dessen ständigem ärztlichen Vertreter erbracht werden. Auch wenn die Vertretung in anderen als den in 4 Absatz 2 Satz 3 GOÄ enumerativ aufgezählten Fällen erfolgen soll, muss als Vertreter der ständige ärztliche Vertreter benannt sein, wenn die Vertretung des Wahlarztes mit dem Patienten in einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung vereinbart wird. Eine solche formularmäßige Vereinbarung des trägers darf als allgemeine Geschäftsbedingung nach den 305 c Absatz 1, 307 Absatz 2 BGB keine für den Patienten überraschenden oder unzumutbaren Klauseln enthalten. Wird der ständige ärztliche Vertreter als Stellvertreter benannt, ist dies für den Patienten weder überraschend noch unzumutbar, da der ständige ärztliche Vertreter nach Dienststellung und medizinischer Kompetenz kontinuierlich in engem fachlichen Kontakt mit dem liquidationsberechtigten arzt steht und deshalb davon ausgegangen werden kann, s er jederzeit in die Behandlungsgestaltung des Wahlarztes voll eingebunden ist. 24) 4. Die Vertretungsvereinbarung Die Vertretung des Wahlarztes muss folglich mit dem Patienten vereinbart werden. Die sprechung unterscheidet für die Wirksamkeit solcher Vertretervereinbarungen dahin gehend, ob die Verhinderung des Wahlarztes bereits bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung vorhersehbar war oder nicht. 25) Während eine Vertretungsvereinbarung bei vorhersehbarer Verhinderung des Wahlarztes nur individualvertraglich zwischen dem träger und dem Patienten vereinbart werden kann, kann die Vertretung bei unvorhersehbarer Verhinderung des Wahlarztes auch Gegenstand einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung sein. a) Vorhersehbare Verhinderung War die Abwesenheit des Wahlarztes schon bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung vorhersehbar, muss mit dem Patienten nach der sprechung des BGH eine individuelle Vertretungsvereinbarung geschlossen werden. 26) Der Patient will sich mit der Wahlleistungsvereinbarung gerade die besondere Qualifikation und Erfahrung des Wahlarztes sichern und ihn zum persönlichen Tätigwerden verpflichten. Kann der Wahlarzt diese Verpflichtung von vornherein erkennbar nicht erfüllen, weil bereits bekannt ist, s er zum Zeitpunkt der Behandlung verhindert ist (zum Beispiel durch Urlaub, Fortbildung etc.), muss eine von der Wahlleistungsvereinbarung abweichende, zusätzliche Vereinbarung über die Vertretung getroffen werden. Um den Patienten nicht zu benachteiligen, muss diese Vereinbarung individuell mit ihm ausgehandelt werden und folgende Wirksamkeitsvoraussetzungen erfüllen: Vor Abschluss einer solchen Vereinbarung ist der Patient so früh wie möglich über die Verhinderung des Wahlarztes zu unterrichten. 27) Soll die Vertretervereinbarung im Zusammenhang mit einer Wahlleistungsvereinbarung getroffen werden, 509

5.2013 ist der Patient auf die Vertretung gesondert, ausdrücklich hinzuweisen. Darüber hinaus ist die Vereinbarung schriftlich abzuschließen, da hierdurch die Wahlleistungsvereinbarung, für die nach 17 Absatz 2 Satz 1 KHEntgG Schriftformerfordernis gilt, abgeändert wird. Inhaltlich stellt die sprechung 28) folgende weitere Anforderungen an eine Vertretungsvereinbarung 29) : Dem Patienten ist Angebot zu unterbreiten, s anstelle des Wahlarztes ein bestimmter Vertreter zu den vereinbarten Bedingungen die wahlärztlichen Leistungen erbringt. Der Patient ist außerdem über die Alternative zu unterrichten, auf die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen zu verzichten und sich ohne Zuzahlung von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln zu lassen. Ist die jeweilige Maßnahme bis zum Ende der Verhinderung des Wahlarztes verschiebbar, ist auch dies dem Patienten zur Wahl zu stellen. Nicht notwendig ist es hingegen, den Patienten darüber aufzuklären, s er auch bei Inanspruchnahme der wahlärztlichen Leistungen durch den Vertreter hierfür für den Wahlarzt anfallende Honorar zahlen muss. Ebenfalls nicht erforderlich ist, s der Wahlarzt den Patienten über diese Umstände selbst aufklärt. b) Unvorhersehbare Verhinderung Entgegen der voranstehenden Ausführungen kann die Vertretung des Wahlarztes bei unvorhersehbarer Verhinderung auch in der vom träger verwendeten vorformulierten Wahlleistungsvereinbarung vereinbart werden. 30) Als Vertreter muss darin der ständige ärztliche Vertreter des Wahlarztes benannt sein. 31) Voraussetzung ist weiterhin, s die Verhinderung (zum Beispiel Krankheit, Unfall etc.) im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung noch nicht absehbar oder zu diesem Zeitpunkt noch nicht bekannt war, s der Wahlarzt zur Behandlung hinzugezogen werden muss. c) Gestaltung der Vertretungsklausel in der Wahlleistungsvereinbarung bei unvorhergesehener Verhinderung des Wahlarztes Für die Gestaltung einer Vertretungsklausel in Fällen der unvorhergesehenen Verhinderung in der Wahlleistungsvereinbarung ist eine Liste der liquidationsberechtigten Ärzte und ihrer ständigen ärztlichen Vertreter in der Art der u Abbildung 1 aufzunehmen. 32) Die darin enthaltenen organisatorischen Einheiten des ärztlichen Dienstes (zum Beispiel Fachabteilungen) können Abbildung 1: Musterliste der liquidationsberechtigten Ärzte und ihrer ständigen ärztlichen Vertreter Fachabteilung Wahlarzt Ständiger ärztlicher Vertreter Chirurgie Dr. med. Dr. med. Innere Medizin Dr. med. Dr. med. Gynäkologie Dr. med. Dr. med. dabei auch weiter untergliedert werden, zum Beispiel in Subdisziplinen oder Fachbereiche. Die Fachabteilung Innere Medizin könnte daher zum Beispiel in die Subdisziplinen Gastroenterologie oder Kardiologie untergliedert werden oder der Fachbereich Diabetologie gesondert ausgewiesen werden. Wie viele Wahlärzte pro Fachrichtung in die Wahlleistungsvereinbarung mit aufgenommen werden, sollte in Abhängigkeit zu den konkreten Verhältnissen im bestimmt werden (zum Beispiel Größe des es bzw. der Fachabteilung). Je kleiner ist, desto weniger Wahlärzte sollten zur Auswahl stehen. Denn je mehr Ärzte in einer Wahlleistungsvereinbarung aufgeführt sind, desto mehr sinkt der Wert der Wahlleistung. Hinsichtlich der Anzahl der ständigen ärztlichen Vertreter, die in die Vertretungsvereinbarung aufgenommen werden können, spricht der BGH in einer Entscheidung 33) zwar nur von einem ständigen ärztlichen Vertreter. Über die mögliche Anzahl hatte er jedoch nicht konkret zu entscheiden. 5. Status des Wahlarztes/Honorarärzte als Wahlärzte Der Status des Wahlarztes ist im Übrigen nicht auf Chefärzte begrenzt. Somit können auch Oberärzte oder weitere in Frage kommende Ärzte als Wahlärzte benannt werden, solange sie über die entsprechende fachliche Qualifikation verfügen. Daher können auch Honorarärzte als Wahlärzte der Fachabteilung bzw. mit Subdisziplinen in die Wahlleistungsvereinbarung aufgenommen werden. Als Honorarärzte gelten hierbei sämtliche freiberuflich tätigen Ärzte, gleich, ob diese parallel noch in eigener Niederlassung tätig sind. In Teilzeit angestellte und bei Vermittlungsagenturen angestellte und von diesen vermittelte Ärzte (Arbeitnehmerüberlassung) sind hingegen von dieser Definition ausgenommen. Die Frage, ob Honorarärzte überhaupt zur Erbringung wahlärztlicher Leistungen berechtigt seien, weil sich nach dem Wortlaut des 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG die Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des es erstreckt, ist bisher von der sprechung nicht einheitlich beurteilt worden. 34) 6. Besonderheiten bei diagnostischen und therapeutischen Wahlleistungen Eine besondere Ausprägung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung bei Wahlleistungen findet sich zudem in 17 Absatz 1 Satz 2 KHEntgG. Danach dürfen diagnostische und therapeutische Leistungen als Wahlleistungen nur dann gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Voraussetzungen für Wahlleistungen nach Absatz 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder einem psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Sinne von 1 Absatz 3 des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) erbracht werden. Die Vorschrift sieht insofern vor, s diagnostische und therapeutische Leistungen, 510

die von anderen Berufsgruppen (zum Beispiel klinischen Chemikern oder Biologen) erbracht werden, nicht als wahlärztliche Leistungen abrechenbar sind. 35) III. Persönliche Leistungserbringung bei ambulanten Leistungen im bzw. durch Bei der persönlichen Leistungserbringung im Rahmen von ambulanten Leistungen im ist zwischen Leistungen im durch nach 116 SGB V ermächtigte ärzte, Leistungen des es in Institutsambulanzen und ambulanten privatärztlichen Leistungen der Chefärzte und des es zu differenzieren. Außerdem stellt sich die Frage, inwieweit der Grundsatz zur persönlichen Leistungserbringung in den sogenannten BG- Ambulanzen im Rahmen des Durchgangsarztverfahrens gilt. 1. Ermächtigungsambulanz gemäß 116 SGB V Nach 116 SGB V können ärzte vom Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung von GKV-Versicherten ermächtigt werden. Die Erteilung einer Ermächtigung nach 116 SGB V unterliegt bestimmten Voraussetzungen und wird in der Regel nur für vertragsärztliche Einzelleistungen, zum Beispiel Gastroskopien etc. oder auch einzelne EBM-Ziffern, ausgesprochen. Durch die Ermächtigung wird der ermächtigte arzt für die betroffenen Leistungsbereiche zu einem vertragsärztlichen Leistungserbringer und unterliegt sämtlichen vertragsärztlichen en und Pflichten. In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung wird der Behandlungsvertrag unmittelbar zwischen dem vertragsärztlichen Leistungserbringer und dem Patienten geschlossen, in der Ermächtigungsambulanz also zwischen dem ermächtigten Arzt und dem Patienten. Daher ist der ermächtigte Arzt nach 630 a Absatz 1 BGB verpflichtet, die Behandlung im Zweifel persönlich zu erbringen. Korrespondierend dazu findet sich eine entsprechende Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung auch in 32 a Ärzte-ZV. Eine Vertretung eines ermächtigten Arztes durch einen anderen Arzt ist nur im Rahmen der vertragsarztrechtlichen Schranken des 32 Ärzte-ZV zulässig. Dieser sieht in Absatz 1 eine Vertretung bis zu drei Monaten nur im Falle von Krankheit, Urlaub, Fortbildung oder Wehrübung sowie bis zu zwölf Monaten im Zusammenhang mit einer Entbindung vor. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Als persönliche Leistungen des Vertragsarztes gelten grundsätzlich zwar auch ärztliche Leistungen durch genehmigte Assistenten und angestellte Ärzte nach 32 b Ärzte-ZV, soweit sie den Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet werden können. Der Anwendungsbereich dieser Regelungen dürfte bei der Leistungserbringung eines nach 116 SGB V ermächtigten Arztes jedoch eher gering sein. Im Übrigen können die Grundsätze zur Pflicht der persönlichen Leistungserbringung im Einzelnen der Gemeinsamen Stellungnahme von KBV und BÄK Persönliche Leistungserbringung: Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen vom 29. August 2008 entnommen werden. 36) 2. MVZ des es Auch im MVZ des es gelten die voranstehenden vertragsarztrechtlichen Grundsätze zur persönlichen Leistungserbringung. Daher dürfen auch im MVZ Leistungen nur durch Ärzte erbracht werden, die dazu legitimiert sind, also nur Ärzte mit einer Anstellungsgenehmigung des Zulassungsausschusses der KV nach 95 Absatz 2 Satz 7 SGB V, genehmigte Weiterbildungsassistenten und Vertreter nach 32 Ärzte-ZV. Die Abrechnung von Leistungen, die unter Verstoß der voranstehenden Normen nicht persönlich erbracht wurden, ist unzulässig. 3. Institutsambulanzen des es Neben der Erbringung vertragsärztlicher Leistungen im durch nach 116 SGB V ermächtigte ärzte und MVZ können Krankenhäuser auch selbst ambulante Leistungen in Institutsambulanzen erbringen. Darunter fallen einerseits die vertragsärztlichen Institutsambulanzen, insbesondere aufgrund einer Institutsermächtigung bei Unterversorgung nach 116 a SGB V, im Rahmen der Leistungserbringung als Hochschulambulanz nach 117 SGB V, als psychiatrische bzw. psychosomatische Institutsambulanzen nach 118 SGB V und als sozialpädiatrische Zentren nach 119 SGB V. Seit dem 1. Januar 2013 besteht außerdem die Möglichkeit einer Leistungserbringung im Rahmen einer geriatrischen Institutsambulanz nach 118 a SGB V. Andererseits erbringen Krankenhäuser ambulante Leistungen auch in den Institutsambulanzen nach den 115 b und 116 b SGB V. a) Vertragsärztliche Institutsambulanzen In diesen Leistungsbereichen fungieren die Institutsambulanzen der Krankenhäuser kraft Zulassung/Ermächtigung durch die Zulassungsausschüsse ebenfalls als vertragsärztliche Leistungserbringer. Einige Zulassungsausschüsse sind daher dazu übergegangen, von den Krankenhäusern im Rahmen des Ermächtigungsverfahrens die namentliche Benennung der in den Institutsambulanzen tätigen Ärzte des es zu fordern und lediglich diese Ärzte in die Ermächtigung mit aufzunehmen. In diesen Fällen dürften auch lediglich diese Ärzte zur persönlichen Leistungserbringung berechtigt und verpflichtet sein. Ob dieses Verfahren mittlerweile bundesweit praktiziert wird, ist nicht bekannt. Gleiches gilt bei Leistungen der Institutsambulanz, die auch im vertragsärztlichen Sektor nicht unmittelbar kraft Zulassung oder Ermächtigung erbracht werden dürfen, sondern bei denen die Leistungserbringung eine zusätzliche Prüfung bestimmter Qualifikationen, zum Beispiel nach 135 Absatz 2 SGB V, voraussetzt. Nach der sprechung des Bundesso- 511

5.2013 zialgerichts 37) dürfen entsprechende Leistungen in Institutsambulanzen erst erbracht werden, wenn diese einen entsprechenden Qualifikationsnachweis für einzelne Ärzte erbringen. Bezieht sich die Ermächtigung der Institutsambulanz hingegen nicht auf einzeln benannte in den Ambulanzen tätige Ärzte des es, dürften die vertragsarztrechtlichen Grundsätze zur persönlichen Leistungserbringung (siehe oben) in den Institutsambulanzen des es nur eingeschränkt Anwendung finden. Letztlich muss dann nur eine Leistungserbringung durch die Institutsambulanz nach dem Facharztstandard gewährleistet werden. Letzteres geht auch mit den zivilrechtlichen Vorgaben zum Abschluss des Behandlungsvertrages konform, denn im Gegensatz zur personengebundenen vertragsärztlichen Leistungserbringung kommt der Behandlungsvertrag für eine Behandlung in Institutsambulanzen des es zwischen dem Patienten und dem träger und nicht einem einzelnen Arzt zustande. b) Institutsambulanzen nach 115 b und 116 b SGB V Bei einer ambulanten behandlung nach den 115 b und 116 b SGB V kommt der Behandlungsvertrag nach 630 a BGB wie bei den vertragsärztlichen Institutsambulanzen ebenfalls zwischen dem Patienten und dem einzelnen zustande. Dies hat auch in diesen Leistungsbereichen zur Folge, s die Leistungserbringung durch die Institutsambulanz gewährleistet werden muss, nicht jedoch persönlich von bestimmten in den Institutsambulanzen tätigen Ärzten. Letztlich wird ebenfalls lediglich eine Behandlung nach dem Facharztstandard geschuldet. Für den Leistungsbereich nach 115 b SGB V wird dies klargestellt durch die Regelung des 14 AOP-Vertrag, wonach ärztliche Leistungen gemäß 115 b SGB V nach dem jeweilig zum Behandlungszeitpunkt geltenden Facharztstandard erbracht werden, und daher nur von Fachärzten, unter Assistenz von Fachärzten oder unter deren unmittelbarer Aufsicht und Weisung mit der Möglichkeit des unverzüglichen Eingreifens zu erbringen. Im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach 116 b SGB V haben entsprechende Klarstellungen Eingang in die Entwurfsfassung des Paragrafenteils der G-BA- Richtlinie 38) nach 116 b SGB V gefunden. Dort ist in 3 Absatz 4 (Anforderungen an die Leistungserbringer nach 116 b Absatz 2 Satz 1 SGB V/personelle Anforderungen) derzeit folgende Regelung vorgesehen: Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen sind im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich zu treffen (Facharztstatus). Eine Vertretung der Mitglieder ist nur durch Fachärztinnen und Fachärzte möglich, welche die in dieser Richtlinie normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikation und an die organisatorische Einbindung erfüllen. Dauert die Vertretung länger als sechs Wochen, ist sie dem erweiterten Landesausschuss anzuzeigen. Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung können entsprechend dem Stand ihrer Weiterbildung unter Verantwortung eines zur Weiterbildung befugten Mitglieds des interdisziplinären Teams zur Durchführung ärztlicher Tätigkeiten in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung einbezogen werden (Facharztstandard), die Diagnoseerstellung und leitende Therapieentscheidungen nach Satz 1 dürfen sie nicht erbringen. Mit dieser Regelung soll klargestellt werden, s die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen letztlich nur durch diejenigen Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich zu treffen sind, die die entsprechende fachliche Kompetenz auf Grundlage der in der Muster-Weiterbildungsordnung der BÄK definierten Gebietsbezeichnungen sowie Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen erlangt haben. Bezüglich der Einbeziehung weiterer Ärzte in die weitere Behandlung reicht der Facharztstandard aus. Eine Vertretung der Mitglieder des interdisziplinären Teams ist gemäß 3 Absatz 4 Satz 2 des derzeitigen Richtlinienentwurfs nur durch Fachärztinnen und Fachärzte möglich, welche die in der Richtlinie normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikation und an die organisatorische Einbindung erfüllen. Dauert die Vertretung länger als sechs Wochen, ist sie dem erweiterten Landesausschuss anzuzeigen. 4. Privatärztliche Leistungserbringung a) des Chefarztes Entgegen der klaren slage bei der Abrechenbarkeit von delegierten wahlärztlichen Leistungen bzw. wahlärztlichen Vertreterleistungen, lässt sich die Abrechenbarkeit entsprechender Leistung in der Privatambulanz derzeit nicht einheitlich bewerten. Entscheidend ist wiederum die Differenzierung zwischen der vertragsrechtlichen und der gebührenrechtlichen Ebene. aa) Vertreterleistungen: Bei Inanspruchnahme ambulanter privatärztlicher Leistungen des Chefarztes kommt der Behandlungsvertrag unmittelbar zwischen dem Patienten und dem (Chef-)Arzt zustande. 39) Somit gilt zivilrechtlich die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung durch den Arzt (siehe oben). Ist dieser nicht in der Lage, die Leistungen persönlich zu erbringen und hat mit dem Patienten die Erbringung der Leistungen durch seinen Vertreter vereinbart, so wird beispielsweise von Dahm vertreten, s ambulante privatärztliche Leistungen im Vertretungsfall durchaus als selbstständige Leistungen abrechnungsfähig seien, wenn sie durch einen vertraglich bestellten Vertreter erbracht worden seien. 40) Er stützt damit die Auffassung von Bender, wonach der Vertreter nach den allgemeinen zivilrechtlichen Grundsätzen an die Stelle des Vertretenden trete und hieraus deutlich werde, s im Fall eines Handelns des Vertreters der Gebührenanspruch nach 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ schon dadurch ausgelöst werde, s der Vertreter selbst die Leistungen selbstständig erbringe. 41) Aus Sicht des OLG Frankfurt 42) müssen für eine wirksame Stellvertretung jedoch zugleich die Voraussetzungen einer Stellvertretung nach 4 Absatz 2 GOÄ erfüllt sein. Nach Dahm hingegen treffe 4 Absatz 2 GOÄ gerade keine Vorgaben dafür, 512

an welche Voraussetzungen die Abrechnung von ambulanten Vertreterleistungen zu binden sei. 43) bb) Delegation: Dies gilt jedoch nicht für den Fall einer Delegation privatärztlicher Leistungen. Diese muss vielmehr nach den einschränkenden Voraussetzungen des 4 Absatz 2 Satz 1, 2. Alt. GOÄ erfolgen. Zu entsprechenden Ergebnissen ist auch der BGH mit Beschluss vom 25. Januar 2012 Az. 1 StR 45/11 gekommen, in dem er die Verurteilung eines Arztes wegen Abrechnungsbetruges bestätigte, der u.a. in seinen Praxisräumen erbrachte Akupunktur- und Osteopathieleistungen privatärztlich auf Grundlage der GOÄ abgerechnet hatte, obwohl diese Leistungen im Einzelnen nicht von ihm, sondern von unterschiedlichen Therapeuten erbracht wurden. Im Einzelnen führt der BGH in seinen schriftlichen Urteilsgründen (vergleiche Rn. 63 ff.) hierzu wie folgt aus: Nach 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ, der als Einschränkung der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung eng auszulegen ist, kann der Angeklagte Gebühren für die nicht selbst erbrachten Therapieleistungen nur abrechnen, wenn sie unter seiner Aufsicht und nach fachlicher Weisung erbracht worden wären. Nach den Feststellungen haben die Therapeuten indes ihre Leistungen in eigener Verantwortung, ohne Aufsicht und Kontrolle durch den Angeklagten erbracht. Der Angeklagte hat die Therapeuten nicht persönlich überwacht, teils war er ortsabwesend, und auch wenn er zeitgleich mit den Therapeuten in den Praxisräumen anwesend war, hat er diesen keine Weisungen erteilt. Hierzu fehlte ihm auch die fachliche Qualifikation. Damit lagen die Voraussetzungen für eine Abrechenbarkeit der Therapieleistungen durch den Angeklagten nicht vor. Als nach fachlicher Weisung erbracht können Leistungen schon nicht angesehen werden, die der Arzt selbst mangels entsprechender Ausbildung nicht fachgerecht durchführen kann. Zusammenfassend kommt es für die Frage der Zulässigkeit einer Abrechnung von Vertreterleistungen im ambulanten Bereich nach Pkt. a) primär auf die privatrechtliche Vereinbarung zwischen dem Chefarzt und dem Patienten an. Sollte darin eine Stellvertretungsmöglichkeit des Chefarztes nicht geregelt sein, sind Vertreterleistungen im Falle der Verhinderung des Chefarztes nicht abrechenbar. b) des es Bei der Inanspruchnahme ambulanter Leistungen von Krankenhäusern kommt der Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und dem zustande und ist gerade nicht auf die Leistungserbringung durch einen bestimmen Arzt angelegt. Vielmehr darf sich zur Erbringung seiner Leistungen des gesamten verfügbaren personals bedienen. Die GOÄ findet vorbehaltlich anderer bundesgesetzlicher Regelungen, wie zum Beispiel 17 KHEntgG, welcher die Geltung der GOÄ für die Abrechnung von zwischen Patienten und träger vereinbarten wahlärztlichen Leistungen regelt auf diese Behandlungsverhältnisse grundsätzlich per se keine Anwendung 44), sos die einschränkenden Regelungen des 4 Absatz 2 Satz 1, 2. Alt. GOÄ zur Delegation nicht gelten. Dies gilt jedoch dann nicht, wenn der Behandlungsvertrag keine Regelung über die Vergütungsgrundlagen enthält. In diesen Fällen käme gemäß 630 b in Verbindung mit 612 Absatz 2 BGB die GOÄ als taxmäßige Vergütung in Betracht. Dies würde auch 4 Absatz 2 GOÄ umfassen, welcher aufgrund der Leistungserbringung durch als Institut jedoch nur eingeschränkt zur Anwendung käme. Diese Leistungserbringung hat von Seiten des es nach dem Facharztstandard zu erfolgen, sos ärztliche Leistungen von Fachärzten, unter Assistenz von Fachärzten oder unter deren unmittelbaren Aufsicht und Weisung mit Eingriffsmöglichkeit zu erbringen sind. 45) 5. Persönliche Leistungserbringung in BG-Ambulanzen Die Grundsätze zur persönlichen Leistungserbringung in BG- Ambulanzen durch am angestellte Durchgangsärzte (D-Ärzte) sind denen der privatärztlichen Ambulanz des Chefarztes sehr ähnlich. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen des D-Arztes im erfolgt anhand der UV-GOÄ, die der GOÄ in vielen Punkten gleicht. So ist beispielsweise in Teil A. Ziffer 2. UV-GOÄ in Anlehnung an 4 Absatz 2 GOÄ zur Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung geregelt, s der Arzt Gebühren nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen kann, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Es wird insofern auf die Ausführungen unter Punkt 3. a) verwiesen. Ergänzend dazu sind die im Anschluss abgedruckten, von der DGUV herausgegebenen, Auslegungsgrundsätze zu den Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der Fassung vom 1. Januar 2011 zu beachten. Darin werden unter Ziffer 5.2 folgende weitere Präzisierungen der Delegations- und Vertretungsmöglichkeiten vorgenommen: Ähnlich wie im Rahmen der wahlärztlichen Leistungen und der chefärztlichen Privatambulanz ist auch im Rahmen der Durchgangsarztbehandlung die Leistungserbringung durch einen ständigen Vertreter des D-Arztes grundsätzlich zulässig. Allerdings muss dieser ständige ärztliche Vertreter zuvor vom zuständigen Landesverband der gesetzlichen Unfallversicherungsträger anerkannt worden sein. Des Weiteren ist eine Leistungserbringung durch den ständigen Vertreter des D-Arztes einschränkend lediglich bei Entscheidungen über die besondere und allgemeine Heilbehandlung sowie Erstattung der Berichte und Verordnungen im Durchgangsarztverfahren zulässig. Die Kernaufgaben durchgangsärztlicher Tätigkeit können vom Durchgangsarzt auf nachgeordnete Ärzte lediglich delegiert werden, was jedoch stets die Anwesenheit des D- Arztes zum Zeitpunkt der Leistungserbringung voraussetzt. Zu diesen Aufgaben zählen insbesondere: u 513

5.2013 Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Stellen der Diagnose, einschließlich Auswertung der Befunde beim Einsatz der Röntgen-Diagnostik und anderer bildgebender Verfahren im unmittelbaren Zusammenhang mit der Beurteilung von Art oder Schwere der Verletzung, Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidung über die Therapie, Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe. Anmerkungen 1) In Abgrenzung dazu kommt in der belegärztlichen Versorgung ein sogenannter gespaltener behandlungsvertrag zustande, kraft dessen zwischen dem Belegarzt und dem Patienten ein Behandlungsvertrag über die ärztlichen Leistungen und zwischen dem und dem Patienten ein Vertrag über die restlichen Leistungen (Unterkunft, Pflege und Verpflegung) geschlossen wird. 2) BGH, Urteil vom 11. Mai 2010 VI ZR 252/08 = GesR 2010, 407 ff. 3) VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 25. April 1986 10 S 525/86 = MedR 1986, 346 ff. 4) BGH VersR 1985, 782; OLG Oldenburg, Urteil vom 30. Januar 2008 5 U 92/06 = GesR 2008, 540 5) OLG Oldenburg, Urteil vom 30. Januar 2008 5 U 92/06, a.a.o. 6) BGH, Urteil vom 19. Februar 1998 III ZR 169/97 = NJW 1998, 1778 7) BGH, Urteil vom 18. Juni 1985 VI ZR 234/83 = NJW 1985, 2189 sowie BGH, Urteil vom 19. Februar 1998 III ZR 169/97 = MDR 1998, 582 ff. 8) Der Arztzusatzvertrag muss nicht schriftlich geschlossen werden; es genügt der Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung zwischen träger und Patient. 9) Tuschen/Trefz in: entgeltgesetz Kommentar, Seite 363 10) LG Hannover, Urteil vom 01. Juni 1977 11 S 53/76 = NJW 1978, 1695 11) BGH, Urteil vom 19. Februar 1998 III ZR 169/97, a.a.o. 12) Reuther in: Management Handbuch, Delegation ärztlicher Leistungen, Beitragsnr. 711, Rn. 7 ff. 13) Kutlu in: Spickhoff, Medizinrecht, 17 KHEntgG, Rn. 14; Kuhla in: NJW 2000, Liquidation des Chefarztes für Vertreterleistungen, Seite 841 ff. 14) OLG Stuttgart, Urteil vom 13. Januar 1994 14 U 48/92 = MedR 1995, 320 15) LG Hamburg, Urteil vom 2. Februar 2001 313 S 62/00 = NJW 2001, 3415; OLG Celle, Urteil vom 22. März 1982 1 U 42/81 = NJW 1982, 2129 16) OLG Hamm, Urteil vom 26. April 1995 3 U 97/94 = NJW 1995, 2420; LG Bonn, Urteil vom 15. Februar 1995 5 S 210/94 = NJW 1995, 2419 17) OLG Köln, Urteil vom 25. August 2008 5 U 243/07 = MedR 2009, 290; OLG Oldenburg, Urteil vom 14. Dezember 2011 5 U 183/11 = NJW 2012, 1597 18) Uleer/Miebach/Patt in: Abrechnung von Arzt- und leistungen - Kommentar, 4 GOÄ, Rn. 55 19) BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 1 StR 45/11 = NJW 2012, 1377 20) OLG Frankfurt am Main, Beschluss vom 4. August 2011 und 1. September 2011 8 U 226/10 = MedR 2012, 396; OLG Oldenburg, Urteil vom 14. Dezember 2011 5 U 183/11, a.a.o. 21) LG Bonn, Urteil vom 15. Februar 1995 5 S 210/94, a.a.o. 22) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07 = NJW 2008, 987; Dahm in: MedR 2012, Ambulante privatärztliche Leistungen im Vertretungsfall, Seite 367 ff. 23) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07, a.a.o.; BR-Beschluss vom 3. November 1995, BR-Drucksache 688/95 Seite 6 24) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07, a.a.o. 25) OLG Hamm, Urteil vom 05. April 1994 3 U 198/93, NJW 1995, 794; OLG Stuttgart, Urteil vom 17. Januar 2002 2 U 147/01, MedR 2002, 411; BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07, a.a.o. 26) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07, a.a.o. 27) A.a.O. 28) A.a.O. 29) Alle Anforderungen der sprechung erfüllt die DKG-Mustervereinbarung für den Fall vorhersehbarer Verhinderung durch den Wahlarzt, abgedruckt in Musterverträge der DKG Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB), Behandlungsverträge und Wahlleistungsvereinbarung für Krankenhäuser, 9. Auflage 2013. 30) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07, a.a.o. 31) A.a.O.; siehe oben unter 3. b) bb) 32) Abgedruckt in Musterverträge der DKG Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB), Behandlungsverträge und Wahlleistungsvereinbarung für Krankenhäuser, 9. Auflage 2013 33) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07 = a.a.o. 34) Pro: AG Würzburg, Urteil vom 9. Februar 2012 17 C 1700/11 = MedR 2013, 53 ff.; LG Würzburg, Hinweisbeschluss über die beabsichtigte Berufungszurückweisung vom 22. Mai 2012 42 S 409/12 = GesR 2012, 432 ff.; LG Nürnberg-Fürth, Beschluss vom 6. März 2012 11 S 9701/2011; Contra: AG Düsseldorf, Urteil vom 1. März 2012 39 C 11058/11 sowie weitere unveröffentlichte, erstinstanzliche Urteile. 35) Tuschen/Trefz in: entgeltgesetz Kommentar, Seite 355 36) Deutsches Ärzteblatt 2008, 2173 37) Urteil vom 1. Juli 1998 B 6 KA 44/97 R = NZS 1999, 208 38) Die Richtlinie befindet sich noch im Entwurfsstadium. Allerdings dürfte davon auszugehen sein, s sich der Inhalt des 3 Absatz 4 nicht mehr wesentlich ändert. 39) BGH, bereits mit Urteil vom 20. September 1988 = NJW 1989, 769 40) Dahm a.a.o. 41) Bender in: Heidelberger Kommentar, Liquidationsrecht, Rn. 79 ff. 42) Beschluss vom 4. August 2011 8 U 226/10 43) Dahm a.a.o. 44) Uleer/Miebach/Patt in: Abrechnung von Arzt- und leistungen - Kommentar, 1 GOÄ, Rn. 6 45) Schrinner in: Huster/Kaltenborn, recht, 6, Rn. 47 Anlage zu den Hinweisen der DKG zur persönlichen Leistungserbringung Auslegungsgrundsätze zu den Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der Fassung vom 1. Januar 2011 Ziffer 2.1 (Fachliche und fachlich-organisatorische Weisungsfreiheit) Die fachliche und fachlich-organisatorische Weisungsfreiheit des angestellten Durchgangsarztes ist insbesondere an folgende Voraussetzungen geknüpft: Freie Entscheidungsmöglichkeit über die anzuwendenden Behandlungsmethoden. Eigener Personalpool, über den eine direkte Weisungsbefugnis besteht. Hierfür muss dem Durchgangsarzt Assistenzpersonal in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen. Freie Dispositionsmöglichkeiten über notwendige Räume und Sachmittel. 514

Ziffer 5.2 (Persönliche Leistungserbringung) Niedergelassener Durchgangsarzt Die Kernaufgaben durchgangsärztlicher Tätigkeit hat der niedergelassene Durchgangsarzt persönlich zu erfüllen. Hierzu zählen insbesondere: Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Stellen der Diagnose, einschließlich Auswertung der Befunde beim Einsatz der Röntgen-Diagnostik und anderer Bild gebender Verfahren im unmittelbaren Zusammenhang mit der Beurteilung von Art oder Schwere der Verletzung, Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidung über die Therapie, Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe, Entscheidung über besondere und allgemeine Heilbehandlung, Erstattung der Berichte und Verordnungen im Durchgangsarztverfahren. Kann der Durchgangsarzt diese Leistungen nicht selbst erbringen, muss er sich ggf. von einem vom Landesverband anerkannten Ständigen Vertreter mit der Qualifikation zum Durchgangsarzt vertreten lassen. Eine vorübergehende Vertretung in der Praxis des Durchgangsarztes (Urlaub, kurzfristige Erkrankung, Fortbildung) durch einen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie oder einen Facharzt für Chirurgie mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen auf dem Gebiet der Behandlung von Unfallverletzungen ist möglich. Durchgangsarzt am Die Kernaufgaben durchgangsärztlicher Tätigkeit hat der Durchgangsarzt am persönlich zu erfüllen. Hierzu zählen insbesondere: Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Stellen der Diagnose, einschließlich Auswertung der Befunde beim Einsatz der Röntgen-Diagnostik und anderer Bild gebender Verfahren im unmittelbaren Zusammenhang mit der Beurteilung von Art oder Schwere der Verletzung, Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidung über die Therapie, Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe. Die vorgenannten Leistungen können auf nachgeordnete Ärzte delegiert werden. Diese müssen über die gleiche fachliche Qualifikation verfügen oder Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen auf dem Gebiet der Behandlung von Unfallverletzungen sein. Hiervon bleibt die Verantwortung des D-Arztes unberührt! Die nachfolgend genannten Leistungen sind höchstpersönlich vom Durchgangsarzt selbst oder durch einen vom zuständigen Landesverband anerkannten ständigen Vertreter zu erbringen: Entscheidung über die besondere und allgemeine Heilbehandlung Erstattung der Berichte und Verordnungen im Durchgangsarztverfahren Ziffer 5.3 (Unfallärztliche Bereitschaft) Der Begriff Unfallärztliche Bereitschaft erfordert grundsätzlich die Präsenz des Durchgangsarztes in der Praxis. Bei kurzzeitiger Abwesenheit des Durchgangsarztes muss die Praxis geöffnet sein und der Durchgangsarzt muss diese innerhalb kürzester Zeit erreichen können. Innerhalb der unfallärztlichen Bereitschaftszeit besteht die Möglichkeit, sich an einem ganzen oder zwei halben Tagen in der Woche durchgangsärztlich vertreten zu lassen. Primär anzustreben ist eine ständige Vertretung in der Praxis. Ist dies nicht möglich, besteht die Möglichkeit der Vertretung durch den nächstgelegenen Durchgangsarzt, sofern dessen Praxis nicht weiter als 5 km entfernt oder innerhalb 15 Minuten erreichbar ist. Diese Vertretungsregelung ist durch Absprache mit dem vertretenden Arzt sicherzustellen. Auf diese Vertretungsregelung ist durch Aushang am Praxiseingang, Ansage auf dem Anrufbeantworter und ggf. Eintrag auf der Internet- Homepage hinzuweisen. Soweit am Praxisstandort mehr als ein Durchgangsarzt tätig ist, ist die unfallärztliche Bereitschaft innerhalb der Praxis zu gewährleisten. Ziffer 6.5.1 (Gefährdung der Versorgung Arbeitsunfallverletzter in der Fläche) Die Fallzahl von 250 erstversorgten Arbeitsunfallverletzten pro Jahr wird standortbezogen, nicht arztbezogen, ermittelt. Von einer Gefährdung der Versorgung Arbeitsunfallverletzter in der Fläche ist dann auszugehen, wenn sich Verhältnis von Durchgangsärzten zu Versicherten in einem Landkreis oder einer kreisfreien Stadt schlechter als 1:30 000 darstellt oder in einer Region innerhalb von 30 Minuten kein Durchgangsarzt zu erreichen ist. 515