Zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapie: Evidenz und aktuelle Kontroversen Prof. Dr. Falk Leichsenring Clinic of Psychosomatics and Psychotherapy University of Giessen
Evidence-based Medicine Evidence-based Medicine Working Group (Sacket, 1989; Cook et al., 1995; Guyatt et al., 1995) Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (1979, 2004) Cochrane Collaboration (Clark & Oxman, 2003)
Psychotherapie American Psychological Association (APA, Chambless & Hollon, 1998) Nathan & Gorman (2002) Roth & Fonagy (2005) WBP: Methodenpapier
Randomisierte Kontrollierte Studie (RCT) Gold Standard: Randomisierte Kontrollierte Studie (RCT) Pat. werden per Zufall auf die Behandlungsbedingungen verteilt Vergleich mit einer Kontroll-/Vergleichsgruppe interne Validität ist hoch externe Validität? Kritische Diskussion von RCTs
Stärken und Schwächen von RCTs kontrollierte experimentelle Bedingungen interne Validität ist üblicherweise hoch externe Validität kann eingeschränkt sein (Repräsentativität für die klinische Praxis)
Naturalistische Studien (observational studies) Observational studies: Bedingungen der klinischen Praxis externe Validität ist üblicherweise hoch interne Validität kann eingeschränkt sein: nicht alle Einflussfaktoren zu kontrollieren
Sind RCTs schlecht und naturalistische Studien gut? RCTs sind nicht schlecht Beobachtungsstudien sind nicht gut Untersuchen unterschiedliche Fragestellungen RCTs: ist eine Therapie unter kontrollierten experimentellen Bedingungen wirksam? Beobachtungsstudien: ist eine Therapie unter den Bedingungen der klinischen Praxis wirksam?
Übersicht über die Evidenz für Psychodynamische Therapie Kriterien APA (Chambless & Hollon, 1998) Randomized Controlled Trials (RCTs) Behandlungs-Manuale Spezifische psychische Störung behandelt (z.b. PTSD oder Panik-Störung)
Aktuelle Kontroversen Verschiedene Meta-Analysen: Mayo-Wilson et al. (2014) Marcus et al. (2014)
Methode Computerized Search (MEDLINE, PsycINFO) Key words: psychodynamic, psychoanalytic, (psycho-) therapy, empirical study Textbooks, Journal Articles Period: 1960 Februar 2016
Ergebnisse Große Zahl von Zeitschriften Artikeln screenen Gold suchen Nuggets : RCTs, die die Einschlusskriterien erfüllen
Depressive Störungen (MDD) RCTs: STPP vs. Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) STPP = CBT Thompson et al. (1987; Gallagher-Thompson et al., 1990) Gallagher et al. (1994) Shapiro et al. (1994; 1995) Barkham et al. (1996) Cooper et al (2003) Driessen et al (2013): STPP: N=177 CBT: N=164
Depressive Störungen (MDD) Salminen et al (2008): STPP= Pharmacotherapy (Fluoxetine) Barber et al (2011): STPP = Pharmacotherapy = Pill Placebo
Depressive Störungen Meta-Analysen Leichsenring (2001): STPP=CBT Cuipers et al (2009): STPP=CBT=IPT Driessen et al (2009): STPP (Einzel-) = andere (Einzel-) Therapie
Angst-Störungen Milrod et al. (2007): Panik Störung STPP > Applied Relaxation (Öst) Crits-Christoph et al. (2005): GAD STPP > Supportive Therapy (remission rates) Leichsenring et al (2009): GAD STPP = CBT; STPP < CBT
Angst-Störungen Knijnik et al. (2004): Soziale Phobie STPP > Placebo Bögels et al. (2014): Sozial Phobie STPP = CBT Leichsenring et al (2013, 2014): Soziale Phobie STPP > WL Post: STPP= CBT (response), PDT<CBT (remission) 6-, 12-, 24-FU: CBT=STPP
Meta-Analyse zu Angststörungen Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano, Barber (2014) STPP > Controls (WL, Supportive Therapie): g=0.64 STPP = andere Therapien Post: g = 0.02 1-YFU: g = -0.11 > 1Y FU: g = -0.26
Somatoforme Störungen Guthrie al. (1991): Reizdarm STPP > TAU Creed et al. (2003): Reizdarm STPP > TAU Hamilton et al. (2000): chron. functionelle Dyspepsie STPP > Supportive Therapie Monsen & Monsen (2000): somatof. Schmerz-Störung STPP > control (no treatment or TAU) Sattel et al (2011): (multiple) somatoforme Störung STPP > Enhanced Medical Care
Somatoform Disorders Meta-Analysis (Abbass, Kisley, Kroenke, 2009) Somatic Disorders STPP > Controls effects stable in follow-up improvements in physical and psychological symptoms, social functioning
Ergebnis (Chambless & Hollon, 1998): 2 Studien: wirksam ** 1 Studie: mögl. wirksam * Evidenz für psychodynamische Therapie bei: Depressive Störungen ** Angst-Störungen (SAD**, GAD*, PD *) PTSD * Somatoforme Störungen ** Ess-Störungen (AN: **, Bulimie: */?) Persönlichkeitsstörungen: BPD:** Substanz-bezogene Störungen*
Publikation Leichsenring, Leweke, Klein, Steinert (2015). The empirical status of psychodynamic therapy: an update Bambi s alive and kicking. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 129-148
Publikation Leichsenring, Luyten, Hilsenroth, Abbass, Barber, Keefe, Leweke, Rabung, Steinert (2015). Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. The Lancet Psychiatry, 2, 648-660
Cochrane Report (2014) Abbass, Kisley, Town, Leichsenring, Driessen, demaat, Gerber, Dekker, Rabung, Rusalovska, Crowe STPP vs. Controls Common mental disorders (dep, anx, personality etc.) Depressive symptoms anxiety symptoms somatic symptoms general psychiatric symptoms
Cochrane Report (2014) Abbass, Kisley, Town, Leichsenring, Driessen, demaat, Gerber, Dekker, Rabung, Rusalovska, Crowe STPP > Controls short-term 3-MFU medium-term 3-6-MFU long-term: effect sizes tended to increase (n.s.)
Meta-Analysis: Children and Adolescents Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth, Midgeley (2013): 11 studies STPP (40 or fewer sessions) large-pre-post effect sizes (overall: 1.07) Increased at follow-up by 0.24 no differences between STPP and other treatments
Meta-Analysis: STPP * Rigorous inclusion criteria (e.g. RCTs, Manuals) Post FU Target Problems 1.39 1.57 General Symptoms 0.90 0.95 Sociale Functioning 0.80 1.19 STPP > TAU, Wait List STPP = other forms of psychotherapy * Leichsenring, F, Rabung, S & Leibing, E (2004). The efficacy of short-term psycho-dynamic therapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry.
Meta-Analysis: LTPP * LTPP (at least 50 sessions or 1 year) Complex Mental Disorders: chronic, multimorbid, personality disorders overall outcome, target problems, general symptoms, personality functioning, and social functioning Large effect sizes for LTPP stable in FU; increased significantly during FU LTPP > shorter forms of treatment (8 studies) * Leichsenring, F & Rabung, S, E (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic therapy: a meta-analysis JAMA, 300, 1551-1564.
Meta-Analysis: LTPP * LTPP (at least 50 sessions or 1 year) Complex Mental Disorders 10 controlled studies LTPP > shorter forms of treatment Between-group effect sizes Overall 0.54 Target problems 0.49 General psychiatric problems 0.44 Personality functioning 0.68 Social functioning 0.62 * Leichsenring, F Rabung, S (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199, 15-22.
Aktuelle Kontroversen Verschiedene Meta-Analysen: CBT > STPP (Marcus et al, 2014) STPP = Placebo (Mayo-Wilson et al., 2014)
Aktuelle Kontroversen Marcus et al, 2014: CBT > STPP 3 (!) Studien zu STPP Watzke et al (2010): naturalistische Studie, kein Manual Barkham et al (1999): 2+1 Sitzung bei subklin. Depress. Giesen-Bloo et al (2007): TFP < Schema-Therapie (BPD) fraglich wie TFP realisiert wurde (Yeomans, 2007)
Marcus et al (2014): Aktuelle Kontroversen Keine der 3 Studien ist repräsentativ für bona fide PDT! 24 RCTs CBT vs STPP nicht eingeschlossen
Aktuelle Kontroversen Marcus et al (2014, p. 528): However, compared to CBT, psychodynamic therapy has not fared especially well in either the current meta-analysis or in Tolin (2010), which may not encourage additional research focused on these treatments.
Aktuelle Kontroversen Marcus et al (2014, p. 528): Das sind die Sätze, die man dann von Gutachtern der DFG oder des BMBF hört zur Begründung der Ablehnung des Antrags.
Aktuelle Kontroversen Mayo-Wilson et al. (2014): Netzwerk Meta-Analysis zu Psychotherapie der sozialen Phobie STPP > WL STPP = Placebo STPP < CBT
Aktuelle Kontroversen Mayo-Wilson,..., Clark et al. (2014): Wirksamte Therapie überhaupt: Clark auch anderen Methoden der CBT überlegen
Aktuelle Kontroversen Mayo-Wilson et al. (2014): 3 (!) Studien zur STPP Studie 1 erfüllt die Einschlusskriterien nicht (Emmelkamp) Studie 2: Knijnik et al : STPP > Placebo Mayo-Wilson: STPP= Placebo (?!) Studie 3: Leichenring et al (2014): STPP=CBT Bögels et al (2014): STPP=CBT
Aktuelle Kontroversen Auffällig: Bei Mayo-W. sind Unterschiede zwischen den Therapien größer als in allen einzelnen Studien (Keefe et al.) wie ist das möglich?
Aktuelle Kontroversen Mayo-Wilson et al. (2014): Netzwerk Meta-Analysis Nutzt alle vorhandenen Informationen Vergleich auch nicht direkt verglichene Therapien, z.b. CBT > X X > Y Schluss: CBT > Y: CBT > X > Y Ohne dass z.b. CBT jemals direkt mit Y verglichen worden wäre
Aktuelle Kontroversen Mayo-Wilson et al. (2014): Netzwerk Meta-Analyse Voraussetzung: Transitivität und Ähnlichkeit: Vergleichbarkeit der Studien RCTs garantieren die Vergleichbarkeit Standard Meta-Analysen von RCTs kontrollieren die Vergleichbarkeit
Aktuelle Kontroversen Mayo-Wilson et al. (2014): Netzwerk Meta-Analyse Voraussetzung: Vergleichbarkeit der Studien Mayo-Wilson haben dies nicht geprüft: eventuell Äpfel und Birnen vergleichen Tendenz zu falsch Positiven, v.a. bei wenig Studien (STPP) Frage: Investigator allegiance effect: Luborsky: wild card (Joker) in psychotherapy research
Schlussfolgerungen Die Ergebnisse dieser 3-Studien-Meta-Analysen sind nicht haltbar Es gibt Evidenz für PDT für die meisten Störungen Weitere Forschung ist notwendig, wo es nur 1 RCT (*) oder kein RCT (OCD!) gibt Nicht genug equivalence trials (ausreichend Power um kleine Unterschiede zu finden)