Der Forschungsstand der Psychoanalyse im Jahr 2016 und wie es weiter gehen kann

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1 Der Forschungsstand der Psychoanalyse im Jahr 2016 und wie es weiter gehen kann Prof. Dr. Agnes von Wyl 7. Herbsttagung Zentrum für spezielle Psychotherapie ZSP 25 Jahre psychotherapeutische Tagesklinik Donnerstag, 3. November 2016

2 Assistentin bei B. Boothe Erzählanalyse Jakob Weiterbildung am PSZ Klinisches Jahr in Tiefenbrunn bei Göttingen bei U. Streeck Wissenschaftliche Mitarbeiterin bei D. Bürgin und K. Schmeck Familienstudie Sprechstunde für Schreibabys Bindungsforschung Forschungsleitung für klinische Psychologie am Psychologischen Institut der ZHAW Praxisstudie ambulante Psychotherapie Schweiz RCT-Studien zusammen mit der Integrierten Psychiatrie Winterthur Society of Psychotherapy Research Research Training Program der IPA 2

3 Inhalt RCT-Studien Depression Angststörungen Persönlichkeitsstörungen Prozessstudien Unterschiedliche Responsivität in Abhängigkeit von Persönlichkeit Psychodynamische Wirkungsmechanismen Wie kann es weiter gehen mit der psychoanalytischen Forschung? 3

4 Weshalb ist die psychoanalytische Theorie und Praxis wichtig? Grundlegender Kontext aller therapeutischer Verfahren Psychodynamisches Denken durchdringt die westliche Kultur Therapeuten bevorzugen für die Selbsterfahrung psychodynamische Therapie (Norcross, 2005) 4

5 Verwenden psychoanalytischer Techniken durch andere Therapeuten Praxisstudie ambulante Psychotherapie Schweiz 362 Patienten, 81 Therapeuten, 10 verschiedene Therapierichtungen Manual mit 100 verschiedenen therapeutischen Techniken, darunter auch allgemeine bzw. unspezifische Methoden Studenten rateten von 137 Patienten 422 Sitzungen von Wyl, A., Tschuschke, V., Crameri, A., Koemeda-Lutz, M. & Schulthess P. (2016). Was wirkt in der Psychotherapie? Ergebnisse der Praxisstudie ambulante Psychotherapie zu 10 unterschiedlichen Verfahren. Giessen: Psychosozial Verlag. 5

6 Verwenden verschiedener Techniken Prozentuale Anteile spezifischer, allgemeiner und fremdschulischer therapeutischer Interventionen in den untersuchten Konzepten Anmerkung. IPA Institut für Prozessarbeit, EGIS Europäische Gesellschaft interdisziplinäre Studien (Kunst- und ausdrucksorientierte Psychotherapie, SGBAT/DÖK Schweizer Gesellschaft für Bioenergetische Analyse/Institut für Bioenergetische Analyse Österreich, SVG Schweizer Vereinigung für Gestalttherapie, SGLE Schweizerische Gesellschaft für Logotherapie und Existenzanalyse, ILE Institut für Logotherapie und Existenzanalyse, SGTA/ASAT Schweizer Gesellschaft für Transaktionsanalyse, IBP «integrative body psychotherapy», SGAP Schweizer Gesellschaft für Analytische Psychologie, Psa Psychoanalyse Tschuschke et al., 2016; Tschuschke et al, 2015, Psychotherapy Research, Vol. 25, Optional Fusszeilentext hier 6

7 Verwenden psychoanalytischer Techniken durch andere Therapeuten Interventionen % 55: Klären/nachfragen 15,02 52: Informationsvermittlung / Psychoedukation 11,26 46: Halt geben / unterstützen 10,88 30: Einsichtsförderung 7,91 31: Empathie 6,12 60: Konfrontieren (Psychoanalyse) 4, Gefühle bewusst machen 3,84 27: Deutung (Psychoanalyse) 3,68 8: Arbeit am subjektiven Erleben 3,34 56: Körperebene bewusst machen (BAT, SVG, IBP) 2,25 % aller Interventionen 69,11 von Wyl, A., Tschuschke, V., Crameri, A., Koemeda-Lutz, M. & Schulthess P. (2016). Was wirkt in der Psychotherapie? Ergebnisse der Praxisstudie ambulante Psychotherapie zu 10 unterschiedlichen Verfahren. Giessen: Psychosozial Verlag. 7

8 Evidenzbasierte Psychotherapie Empirisch gestützte Behandlungen Evidenzbasierte Behandlungen / evidenzbasierte Medizin: medizinische Behandlungen sollen für individuelle Patienten gemäss der besten zur Verfügung stehenden externen Evidenz umgesetzt werden. Experimentelle Methode: Randomisierte Klinische Studien (RCT-Studien) Efficacy: Wirksamkeit unter «Laborbedingungen» Effectiveness: Effektivität unter naturalistischen Bedingungen Efficiency: Effizienz = Kosten-Nutzen-Analyse 8

9 Vergleiche zwischen Studien: Effektstärken Eine positive Effektstärke bedeutet, dass psychoanalytische Psychotherapie ein besseres Outcome hat als die Vergleichsgruppe d Effektstärke Prozent «besser» % 0.2 klein 58 % 0.5 Mittel 69 % 0.8 gross 79 % % % % % Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person der Experimentalgruppe ein besseres Outcome hat als eine Person der Kontrollgruppe, wenn beide zufällig gewählt werden. 9

10 Outcome bei Depressionen: PDT vs. Kontrollgruppe Prä-Post-Effekt Autor und Jahr Ajilchi, 2013 Barber, 2012 Beutel, 2014 Carrington, 1979 Cooper, 2003 Gibbons, 2012 Johansson, 2012 Lemma, 2013 Maina, 2005 Mittelwert Standartisierte Unterschiede der Mittelwerte [95%] 0.83 [0.10, 1.55]* 0.28 [-0.11, 0.68] 0.83 [0.43, 1.23]** 1.64 [0.62, 2.66]** 0.53 [0.12, 0.94]** [-0.86, 0.61] 0.98 [0.53, 1.42]** [-1.04, 0.66] 1.14 [0.19, 2.08]* 0.62 [0.32, 0.92] Driessen et al.,

11 Outcome bei Depressionen: PDT vs. andere Psychotherapien Prä-Post-Effekt Autor und Jahr Barkham, 1999 Carrington, 1979 Cooper, 2003 Driessen, 2013 Gallagher, 1982 Gallagher-Tompson, 1994 Liberman, 1981 Maina, 2005 McLean Rosso, 2013 Shapiro, 1994 Tompson, 1987 Thyme, 2007 Mittelwert Standardisierte Unterschiede der Mittelwerte [95%] [-0.5, 0.23] [-2.25, -0.33]** 0.13 [-0.28, 0.55] 0.15 [-0.13, 0.42] [-1.42, 0.37] [-1.08, 0.26] [-1.89, -0.19]* 0.03 [-0.84, 0.91] [-0.86, 0.17] 0.4 [-0.05, 0.85] [-0.69, 0.07] [-0.67, 0.34] 0.26 [-0.38, 0.89] [-0.35, 0.07] Driessen et al.,

12 Outcome bei Depressionen: Additiver Effekt von PDT auf Psychopharmakotherapie Autor und Jahr Hedge s g [95%] Burnand et al., [0.28, 1.21] de Jonghe et al., [0.24, 1.05] Maina et al [-0.30, 0.43] RE Model / p = [0.03, 0.90] Additive Effect of DT over Monotherapie (Hedge s g) Barber, Muran, McCarthy & Keefe, 2013 (study n = 3, subject n = 295) 12

13 Was wissen wir über PDT für Depressionen: Zusammenfassung PDT ist effektiver als Kontrollkonditionen PDT unterscheidet sich nicht von alternativen Behandlungen für Depressionen, und zwar bei Therapieabschluss, nach kurzem und nach langem Follow-up Kombinierte Behandlungen von PDT und Antidepressiva schnitten im Vergleich zu nur Medikation moderat besser ab. 13

14 Wirkung von PDT: Angststörungen In den letzten 20 Jahren wurden zunehmend RCT-Studien zu PDT bei Angststörungen durchgeführt Folgende Vergleiche: Alle Angststörungen zusammengenommen Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano & Barber, 2014 Vergleich d p PDT vs. Kontrollgruppe PDT vs. aktive Behandlung: Therapieende PDT vs. aktive Behandlung: Kurz-Follow-up PDT vs. aktive Behandlung: Follow-up > 1 Jahr

15 PDT vs. aktive Behandlungen bei Angststörungen Autor und Jahr Hedge s g [ 95% CI] Alstorm et al. (1984a) Alstorm et al (1984b) Beutel et al. (2013) Bögels et al. (in proess) Bressi et al. (2010) Brom et al. (1989) Crits-Christopf et al. (2005) Durham et al. (1994) Knekt et al. (2008) Leichsenring et al. (2009) Leichsenring et al. (2013) Milrod et al. (2007b) Pierloot & Vinck (1978) RE Model / p = [-0.11, 1.17] 0.08 [-0.60, 0.76] [-0.88, 0.26] 0.23 [-0.33, 0.78] [-0.71, 0.52] 0.02 [-0.44, 0.49] 0.24 [-0.48, 0.97] [-0.93, -0.01] 0.31 [-0.14, 0.75] [-0.74, 0.28] [-0.49, -0.10] 0.89 [0.31, 1.47] [-1.15, 0.50] 0.02 [-0.21, 0.26] Between-Groups ES (Hedge s g, Termination) Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano, & Barber,

16 Wirkung von PDT: Persönlichkeitsstörungen Verschiedene neue Therapieansätze auch mit psychodynamischem Hintergrund Folgende Vergleiche: Alle Persönlichkeitsstörungen zusammengenommen Barber, Muran, McCarthy & Keefe, 2013 Vergleich d p PDT vs. Kontrollgruppe PDT vs. aktive Behandlung: Therapieende PDT vs. aktive Behandlung: Kurz-Follow-up

17 PDT vs. aktive Behandlungen bei Persönlichkeitsstörungen Autor und Jahr Hedge s g [ 95% CI] Clarkin et al., 2007 Emmelkamp et al., 2006 Giesen-Bloo et al., 2006 Hellerstein, et al McMain et al., 2009 Muran et al., 2005 Swartberg et al., 2004 Mittelwert 0.07 [-0.49, 0.63] [-0.97, 0.26] [-1.02, -0.17] [-1.10, 0.41] [-0.31, 0.27] [-0.57, 0.32] 0.16 [-0.38, 0.71] [-0.41, 0.09] Between-Groups ES (Hedge s g, Termination) Barber, Muran, McCarthy, & Keefe,

18 RCT-Studien sind wichtig, aber Insbesondere Meta-Analysen reduzieren Studien auf eine Effektstärke Meta-Analysen können nicht anspruchsvolle, gut durchgeführte RCT-Studien ersetzen Und: Eine Therapierichtung ist nicht für alle Patienten mit einer bestimmten Störung geeignet 18

19 Therapie-Outcome bei Depression in Abhängigkeit von Zwanghaftigkeit und Behandlungsart Termination Depression Symptomatik Depression weniger oder mehr Zwanghaftigkeit Barber & Muenz,

20 Therapie-Outcome bei Depression in Abhängigkeit von Vermeidung und Behandlungsart Termination Depression Symptomatik Depression weniger oder mehr Vermeidung Barber & Muenz,

21 Schlussfolgerungen Psychodynamische Psychotherapie ist wirkungsvoll für verschiedene Störungen Keine Behandlung wirkt bei allen (gleich gut) Subgruppen von Patienten können von verschiedenen Interventionen profitieren «What works for whom»: Auf dem Weg zu einer personalisierten Medizin in der Psychotherapie 21

22 Wirkmechanismen der psychodynamischen Psychotherapie Förderung der Einsicht in unbewusste Konflikte Zunahme von reifen Abwehrmechanismen Verringerung der Rigidität in Beziehungen Verbesserung der Qualität der mentalen Repräsentationen von Beziehungen Förderung des Verständnisses für mentale Zustände bei sich selbst und bei andern (Mentalisierung) Operationalisierte Messinstrumente und empirische Tests vorhanden Barber, J.P, Muran, J.C., McCarthy, K.S & Keefe, J.R. (2013). Research on psychodynamic therapies. In M. J. Lambert (Ed.). Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change (6th et., pp ). New York, NY: John Wiley & Sons. 22

23 Einsicht Sich bewusst werden über die eigenen Motive, Überzeugungen, Emotionen, Erwartungen, Verhaltensweisen Etwas Neues verstehen: Kann plötzlich sein, ein «Aha-Moment» (Elliot et al., 1994) Kann sich graduell entwickeln (Jones et al., 1992, O Conner et al., 1994) Erhebung mittels Selbsteinschätzung oder mittels Interviews; aus Sitzungen und aus Interviews 23

24 Wann können Veränderungsmechanismen als valide eingeschätzt werden? Veränderungsmechanismen ändern sich als Folge der Behandlung Veränderung des Mechanismus ist assoziiert mit Veränderung in der Outcome- Messung (Kovarianz) Veränderung des Mechanismus kommt vor der Veränderung des Outcomes Veränderung des Mechanismus ist spezifisch für die Behandlung 24

25 Verbesserung der Einsicht und Symptomverbesserung: Kovarianz Verbesserungen der Einsicht tritt vor Symptomverbesserung auf (e.g., Grande et al., 2003, Kivlighan et al., 2000) Keine Evidenz für umgekehrte Kausalität 25

26 Einsicht ist möglicherweise spezifisch für PDT Einsicht ändert sich nicht: Mit medikamentöser Behandlung (Connolly et al., 1999) Drogenberatung (Crits-Christoph et al., 2003) Kognitiver Verhaltenstherapie (Crits-Christoph et al., 2003; Gibbons et al., 2009) 26

27 Wie kann es weiter gehen mit der psychoanalytischen Forschung? Drei Forscher angefragt: Bernhard Strauss Universitätsklinikum Jena Jacques Barber Adelphi University NY Nick Midgley University College London 27

28 Bernhard Strauss Mehr Outcome-Studien, um das gigantische Defizit nachzuholen Mehr Studien zu fokussierten Therapieansätzen, die den spezifischen Bedürfnissen von Patientengruppen angepasst sind Verbesserung des Zugangs zur Therapie für spezifische Gruppen (sozial Schwache, Ältere ) Prozessstudien, die gezielt (und nicht als Abfallprodukt) prozessbezogene Hypothesen testen 28

29 Nick Midgley Geld für Forschung: In GB beträgt der durchschnittliche Betrag pro Kopf für Mental Health 8 das sind 22 Mal weniger als für Krebsforschung Knapp 30% davon geht in die Forschung für Kinder und Jugendliche Weg von «research on brand names of therapy» hin zu: wie lässt sich Psychotherapie verbessern? Das bedeutet aber: besserer Dialog zwischen politischen Entscheidungsträgern und Psychotherapieforschern Forschung in Forschungsverbünden Einbezug von KlinikerInnen in der Forschung Berücksichtigen der Themen von KlinikerInnen in der Forschung 29

30 Jacques Barber 30

31 Jacques Barber RCTs Explizit von psychodynamischer Theorie abgeleitete Hypothesen überprüfen Psychodynamische Therapie und «nonresponders» Langzeitpsychotherapie: Welche Patienten können wirklich profitieren? Prozessforschung Achtsam, kreativ und nicht «betriebsblind» auch offen sein für mögliche neue Veränderungsmechanismen Forschung zu Dosierung und Zweckmässigkeit verschiedener Techniken Instrumente für die spezifische Erhebung von psychodynamischen Veränderungsmechanismen Untersuchung der therapeutischen Kompetenz: Timing und Nuancierung Integration von neuen technischen Geräten und Möglichkeiten Neuroscience nicht vergessen 31

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Agnes von Wyl ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften Departement Angewandte Psychologie Psychologisches Institut Pfingstweidstrasse 96 Postfach 707 CH-8037 Zürich Tel Fax