Was wirkt und was wirkt nicht in der Psychotherapie? Erkenntnisse aus der Praxisstudie ambulante Psychotherapie

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1 Was wirkt und was wirkt nicht in der Psychotherapie? Erkenntnisse aus der Praxisstudie ambulante Psychotherapie Psychiatrisches Kolloquium Herbstsemester Oktober 2017 Referentin: Prof. Dr. Agnes von Wyl 1

2 ZHAW, Pfingstweidstrasse 96, 8005 Zürich Praxis: Praxisgemeinschaft Stauffacher, Badenerstrasse 21, 8004 Zürich

3 Ausdifferenzierung verschiedener Psychotherapieschulen Zürcher Hochschule Tschuschke, von Wyl, Koemeda-Lutz, Crameri, Schlegel, Schulthess, 2015

4 Wirkt Psychotherapie? Erste Phase der systematischen Psychotherapieforschung: Hans Jürgen Eysenck (1952) Beginn der Legitimations- und Rechtfertigungsphase 1980: Erste Metaanalyse der Wirksamkeit der Psychotherapie: Smith, Glass und Miller 457 Wirksamkeitsstudien Mittlere Effektstärke für Psychotherapie: 0.85

5 Heute: Psychotherapie wirkt! Über 500 Metaanalysen seit 1980 Zusammenfassend: Psychotherapie ist wirksamer als viele der sog. evidenzbasierten medizinischen Behandlungen (Wampold 2007) 3 bis 4 Mal höhere Remissionsraten als Spontanheilung 1.5 bis 2 Mal höhere Remissionsraten als Placebo (Lambert 2013)

6 Wettbewerbsphase: sind verschiedene Psychotherapien unterschiedlich wirksam? Zürcher Hochschule Wirksamkeitsvergleiche Psychotherapie vs. Leerkontrollgruppe 0.75 Psychotherapie vs. Placebo-Bedingung Psychotherapie vs. Psychotherapie 0.20 It will not generally matter which kind of psychotherapy is offered as long as it is a bona fide theory-driven intervention (Lambert 2013). Äquivalenzparadoxon der Psychotherapie oder auch «Dodo bird»-verdikt Deshalb Frage: Was wirkt bei wem wann und wie?

7 Zwei Welten der Psychotherapie: spezifische versus allgemeine Wirkfaktoren Wie wirkt Psychotherapie? Spezifisches Wirkmodell: Damit werden Wirksamkeitsunterschiede begründet Allgemeines Wirkmodell Dient als Erklärung für geringe Wirksamkeitsunterschiede

8 Allgemeine Wirkfaktoren Allgemeine Wirkfaktoren: Common factors - Therapievariablen, die implizit in allen Therapieverfahren auftreten - Spielen bei der Behandlung aller Störungsbilder eine Rolle Beispiele - Therapeutische Beziehung - Besserungserwartung - Affektregulation - Mentalisierung und Selbstreflexivität Begriff «unspezifische Wirkfaktoren»: doppeldeutig - Impliziert neben fehlender Methoden- oder Störungsspezifität auch theoretische Unbestimmtheit - Aber: z.b. therapeutische Arbeitsallianz wurden theoretisch ausführlich beschrieben Tschacher, Junghan & Pfammatter, 2014

9 Spezifische Wirkfaktoren Spezifische Wirkfaktoren: specific factors - In einem Psychotherapieansatz verankerte Vorgehensweisen - Störungsspezifische Vorgehensweisen - Therapeutische Techniken oder Interventionen

10 Varianzaufklärung verschiedener Faktoren am Therapie-Outcome Zürcher Hochschule 15% 40% Klient/Leben Erwartungen 30% Allg. Faktoren Techniken 15% Lambert, 2013 («Lambert s pie»): Allgemeine Wirkfaktoren erklären Therapieergebnis besser als spezifische Techniken.

11 Interaktion der Wirkfaktoren Wichtig: spezifische Techniken und allgemeine Wirkfaktoren interagieren miteinander: Techniken können allgemeine Wirkfaktoren anstossen Techniken sind ein wichtiges Vehikel zur Mobilisierung allgemeiner Wirkfaktoren Allgemeine Wirkfaktoren vermitteln die Wirkung von Techniken z.b. die therapeutische Beziehung

12 Modelle allgemeiner Wirkfaktoren Jerome D. Frank (1971): - Institutionalisierter, legitimierter Rahmen - Emotional unterstützende Beziehung - Plausibles Erklärungsschema («Mythos») - Daraus abgeleitete Vorgehensweisen («Rituale») Aktivieren zentralen Wirkmechanismus: Reduktion der Demoralisierung

13 Allgemeine Wirkfaktoren Tschacher, Junghahn & Pfammatter (2014): faktorenanalytisch generiert aus Befragung von Vertretern der kognitiven Verhaltenstherapie, psychodynamischen Psychotherapie, humanistischen Psychotherapie und systemischen Psychotherapie Beziehungs- und Motivationsaufbau Emotionale Verarbeitung Kognitive Verarbeitung Problembewältigung

14 «Different folks need different strokes» Norcross, 2002 Bedeutung spezifischer Techniken: Passung mit Störungs- und anderen Patientenmerkmalen (Bedürfnisse, Ressourcen, Beziehungsverhalten): Überlegenheit bestimmter Verfahren Norcross 2002 Roth & Fonagy (2006): What works for whom?

15 Unterschiedliche Outcomes Therapie-Outcome bei Depressionen in Abhängigkeit von zwanghaften Persönlichkeitsanteilen und Behandlungsart Termination Depression Symptomatik Depression weniger oder mehr Zwanghaftigkeit Barber & Muenz, 1996 (Reanalyse der Daten der NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program) 15

16 Unterschiedliche Outcomes Therapie-Outcome bei Depressionen in Abhängigkeit von vermeidenden Persönlichkeitsanteilen und Behandlungsart Termination Depression Symptomatik Depression weniger oder mehr Vermeidung Barber & Muenz,

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18 PAP-S-Studie Praxispartner: Auftraggeber: Schweizer Charta (Dachverband für psychotherapeutische Ausbildungsinstitutionen, Fachverbände und Berufsverbände) Peter Schulthess Margit Koemeda ZHAW, Departement für Angewandte Psychologie, Forschungsschwerpunkt Psychotherapie und psychische Gesundheit - Agnes von Wyl - Aureliano Crameri - Prof. V. Tschuschke, Köln / Berlin - PAP-S wurde durch ein grosszügiges Legat einer Stiftung ermöglicht. von Wyl, A., Crameri, A., Koemeda, M., Tschuschke, V. & Schulthess, P. (2013). Praxisstudie ambulante Psychotherapie Schweiz (PAP-S): Studiendesign und Machbarkeit. Psychotherapie-Wissenschaft, 1, 6-22.

19 Fragestellungen Wie gross ist der Anteil an methodenspezifischen bzw. an allgemeinen Interventionen in nicht-manualisierten Behandlungen? Wie wirksam sind die verschiedenen Therapiemethoden bzw. Therapierichtungen? Welche Prozessverläufe führen zum Therapieabbruch?

20 Design Assessment-Center Therapiestunde: Tonaufnahmen

21 Teilnehmende Institute an der PAP-S-Studie Teilnehmende Psychotherapieschulen Anzahl PatientInnen Anzahl TherapeutInnen Schweizerische Gesellschaft für Transaktionsanalyse Institut für Prozessarbeit Institut für Integrative Körperpsychotherapie Internationale Gesellschaft für Existenzanalytische Psychotherapie 19 6 Schw. Institut für Logotherapie und Existenzanalyse 13 2 Kunstpsychotherapie 16 3 Schw. Gesellschaft für Analytische Psychologie 13 6 Schw. Gesellschaft Bioenergetische Analyse Schw. Verein für Gestalttherapie 35 9 Psychoanalytische Psychotherapeuten 10 2 Total

22 Instrumente Ergebnismessung a) Selbsturteil des Patienten, der Patientin OQ-45 (Outcome Questionnaire) BSI (Brief Symptom Inventory) BDI (Beck Depression Inventory) SOC-13 (Sense of Coherence) K-INK (Inkongruenzfragebogen Kurzversion) FMP (Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation) b) Fremdurteil durch den externen Assessor, die externe Assessorin SKID-I und II (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV) GAF (Global Assessment of Functioning) GARF (Global Assessment of Relational Functioning) OPD-2 (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik) Video- oder Audioaufnahmen der Prä-, Post- und Katamnese-Assessments

23 Instrumente Prozessmessung c) Selbsturteil des Patienten, der Patientinnen HAQ-S (Helping Alliance Questionnaire) d) Fremdurteil durch den behandelnden Therapeuten, die behandelnde Therapeutin HAQ-F (TherapeutInnen-Version) Interventionsbogen (speziell für diese Studie entwickelt) Audioaufnahmen

24 PAP-S Ratingmanual Definition von 100 verschiedenen Therapieinterventionen Alle an der Studie beteiligten Therapieverfahren bzw. Institute definierten Interventionstechniken Zusätzlich Verhaltenstherapie sowie Kognitive Verhaltenstherapie, Personenzentrierte Psychotherapie, Systemische Therapie: Bearbeitung durch weitere Fachpersonen Allgemeine, schulenunspezifische Interventionen Viele Techniken einem Verfahren zugeordnet, andere zwei oder mehreren Interraterreliabilität: Cohens Kappa = 0.61 / 0.68 Weitere Angaben s. Ratingmanual

25 Beispiel 1: Angstbewältigungstraining (VT) Definition Der Pat. lernt, aktiv durch gezielte Entspannung aufkommende Angst zu kontrollieren und zu reduzieren. Operational TH: Provoziert bei der Pat. (leichte) Angstreaktionen und deren Wahrnehmung Fördert die aktive Bewältigung der aufkommenden Angst durch gezielt eingesetzte Entspannung Unterscheidung 50 (Imagination): Alle anderen Inhalte als Angstinhalte 73 (Reizkonfrontation in sensu): Dort ohne Entspannung 91 (Unterschiedsfragen): Dort geht es um die patientenseitige Wahrnehmungsförderung der Regulation des Affekts Ankerbeispiele Th: «Stellen Sie sich einen Tunnel vor, der sehr lang ist und durch den Sie jetzt fahren müssen. Wie gross ist ihre Angst vor dem Tunnel? Wie gross ist ihre Angst, nachdem Sie in den Tunnel eingefahren sind? Entspannen Sie jetzt mit dem Jakobson-Training, dass wir gelernt haben. Wenn Sie wieder etwas mehr entspannt sind, gehen Sie wieder gedanklich in den Tunnel»

26 Übersicht Interventionen: 13 Schulen sowie allgemeine Interventionen Zürcher Hochschule Allgemein Beispiel: Anamnese erheben Kunst- und ausdrucksorientierte PT Beispiel: Kunstästhetische Verantwortung einsetzen Personenzentrierte Psychotherapie Beispiel: Bedingungsfreie positive Beachtung Integrierte Körper- Psychotherapie Beispiel: Energetische Grenzkonzepte Prozessorientierte Psychotherapie Beispiel: Interaktion mit kritischer innerer Figur Existenzanal. Psychotherapie und Logotherapie Psychoanalyse Analytische PT (Jung) Bioenergetische Psychotherapie Beispiel: Sinn- und Wertorientierung Beispiel: Deutung Beispiel: Symbolarbeit Beispiel: Bioenergetische Übung (sensu Lowen) Transaktionsanalyse Gestalttherapie Systemische Ansätze Verhaltenstherapie Beispiel: Grundpositionen Konzept Beispiel: Aufmerksamkeitslenkung auf aktuelle Emotion Beispiel: Zirkuläres Fragen Beispiel: Angstbewältigungstraining

27 Therapeutische Interventionen verschiedener Schulen Zürcher Hochschule Übersicht gerateter Therapiestunden Tschuschke et al., 2016

28 Outcome Prozentuale Anteile spezifischer, allgemeiner und fremdschulischer therapeutischer Interventionen in den untersuchten Konzepten Anmerkung. IPA Institut für Prozessarbeit, EGIS Europäische Gesellschaft interdisziplinäre Studien (Kunst- und ausdrucksorientierte Psychotherapie, SGBAT/DÖK Schweizer Gesellschaft für Bioenergetische Analyse/Institut für Bioenergetische Analyse Österreich, SVG Schweizer Vereinigung für Gestalttherapie, SGLE Schweizerische Gesellschaft für Logotherapie und Existenzanalyse, ILE Institut für Logotherapie und Existenzanalyse, SGTA/ASAT Schweizer Gesellschaft für Transaktionsanalyse, IBP «integrative body psychotherapy», SGAP Schweizer Gesellschaft für Analytische Psychologie, Psa Psychoanalyse Tschuschke et al., 2016; Tschuschke et al, 2015, Psychotherapy Research, Vol. 25,

29 Outcome humanistischer und tiefenpsychologischer Psychotherapien Zürcher Hochschule Abgeschlossene Therapien 300 (100%) mit Post- Assessment 222 (74%) Ohne Post- Assessment 78 (26%) auswertbar (min. 2 Zwischenmessungen) 50 (17%) N = 272 Nicht auswertbar (weniger als 2 Zwischenmessungen) 28 (9%) Crameri, A., Koemeda, M., Tschuschke, V., Schulthess, P. & von Wyl, A. (2014). Ergebnisqualität ambulanter Psychotherapie: Ergebnisse aus der Grundversorgung in der Schweiz. Psychotherapie-Wissenschaft, 2,

30 Schulenzuteilung: humanistischer und tiefenpsychologischer Hauptansatz Zürcher Hochschule

31 Stichprobe

32 funcional population: 46 Outpatients: 71 Zürcher Hochschule Outcome: OQ-45 Mittelwertvergleiche OQ MW prä MW post humanistisch (ES = 1.17) tiefenpsychologisch (ES = 0.97)

33 Outcome: BDI Mittelwertvergleiche BDI MW prä MW post humanistisch (ES = 1.09) tiefenpsychologisch (ES = 0.88)

34 Outcome: Sense of Coherence 80 Mittelwertvergleiche SOC MW prä MW post humanistisch (ES = -1.29) tiefenpsychologisch (ES = -0.75)

35 Outcome: GAF Mittelwertvergleiche GAF MW prä MW post humanistisch (ES = -1.08) tiefenpsychologisch (ES = -0.90)

36 Outcome: OPD Strukturachse 2 Mittelwertvergleiche OPD mean MW prä MW post humanistisch (ES = 0.65) tiefenpsychologisch (ES = 0.55)

37 Effektstärken Vergleich mit evidenzbasierten verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätzen Studie Ansatz N Diagnosegruppe Sitzungen (M) Prä-Werte ES BDI OQ BDI OQ Crameri et al. (2014) humanistisch 174 gemischt 41% Depr./24% Angstst Crameri et al. (2014) tiefenpsychologisch 86 gemischt 31% Depr./20% Angstst Nelson & Hiller (2013) VT 1866 gemischt 40% Depr./26% Angstst Westbrook & Kirk (2005) VT 151 gemischt 19% Depr./56% Angstst Gibbsons et al. (2010) VT 217 Depressionen Straus et al. (2006) VT 40 PS (selbstunsicher, zwanghaft)

38 Thema Dropout: Definition von Dropout und Anzahl PatientInnen Vier Patientengruppen: - Therapieabschluss (beidseitige Übereinstimmung) - Dropout (als Resultat der Patientenentscheidung) - Studie endete vor der Beendigung der Therapie - Dropout (als Resultat der Therapeutenentscheidung) Teil der Studie Patienten - 72 % des Gesamtsamples

39 Studienpopulation: N = 260 Geschlecht Total 67% weiblich 33% männlich Completers 208 Dropouts 52 Alter Jahre M = 39 M = 40 Bildung Häufigste Diagnosen Achse I Achse I Komorb. 2/3 Achse I lifetime 60% Achse II Störungen 40% 10% niedrig 35% mittel 55% hoch 38% Affektive Stör. 24% Angststörungen 17% Anpassungsst. Anzahl Sitzungen M = 41 M = 30

40 Resultate: Mixed models Model A Model B OQ total pre post Dropout Covariates Coef. SE p Coef. SE p (Intercept) < Dropout <.001 Axis-I principal diagnosis - Anxiety Adjustment Other None Axis-I comorbidity Axis-I lifetime Axis-II: One or more PD Treatments in the last 2 years Level of education: Low Level of education: High OQ Total: Pre value < Initial improvement (pre - 5 th session) HAQ-P: 5 th session HAQ-T: 5 th session <.001 Mixed models for the overall improvement (Gaussian) and for the propensity to drop out (binominal). Reference categories: Axis-I principal diagnosis = affective, level of education = middle.

41 Key findings II Therapeutische Beziehung: Unterschied zwischen «Completers» und Dropouts

42 OQ-45: Unterschied zwischen «completers» und Dropouts Zürcher Hochschule

43 Zusammenfassung und Diskussion Die Qualität der therapeutischen Beziehung eingeschätzt durch den Therapeuten am Anfang der Therapie kann die Tendenz, die Therapie vorzeitig zu beenden, voraussagen. Die anfängliche Verbesserung der Symptome und der Beziehung sowie die Qualität der therapeutischen Beziehung, eingeschätzt durch den Patienten, kann das Outcome voraussagen.

44 Zusammenfassung und Diskussion Unterschiede des Outcomes zwischen verschiedenen Schulen ist relativ klein und der Unterschied ist nicht signifikant Allerdings: in der therapeutischen Alltagspraxis überschneiden sich offenbar die therapeutischen Interventionen Grosser Anteil von Interventionen aus der psychoanalytischen Richtung Integrativ eklektisch? Ausbildung in einem Verfahren wahrscheinlich sinnvoll Weitere Techniken aus anderen Schulen kommen später hinzu Professionalität: nicht eklektisches Sammelsurium, sondern sinnvolle Integration weiterer Technikelemente

45 Zusammenfassung und Diskussion Vergleich zwischen humanistischen und tiefenpsychologischen Verfahren: In unserer Studie kein signifikanter Unterschied Humanistische Therapien leicht höhere Effektstärke Vergleich zu Studien mit Verhaltenstherapie: vergleichbare Effektstärken Stärken der PAP-S-Studie: - Grosse Fallzahl - Unabhängige Assessmentzentren - Projektverantwortliche aus verschiedenen Therapieschulen Schwäche: - Prozess der Rekrutierung nicht optimal begleitet und kontrolliert

46 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vielen Dank an die beteiligten PatientInnen, TherapeutInnen, AssessorInnen, RaterInnen und Studierenden Publikationen abrufbar unter: