Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen. Aktueller Diskussionsstand und Entwürfe

Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen Aktueller Diskussionsstand und Entwürfe Fachforum 2 am BDPK-Bundeskongress 2012 Berlin, den 28. Juni 2012 Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH 1

Agenda 1. Datengrundlage und Plausibilisierung 2. Erste systematische Analysen 3. Abrechnungsregeln und Katalog 4. Fazit, Zeitplan und Ausblick 2

Probekalkulation Psychiatrie/Psychosomatik Ziele Ziele des InEK Verbesserung der Datengrundlage für Datenjahr 2011 Weiterentwicklung Kalkulationshandbuch Kalkulationsablauf und Kommunikationsprozess mit den Kalkulationsteilnehmern aufbauen Grouper- und Softwareentwicklung Ziele der Krankenhäuser Kennenlernen der tagesbezogenen Kalkulation Anpassungsbedarf hinsichtlich Dokumentation und Kostenrechnung in der Einrichtung rechtzeitig identifizieren 3

Fallzahlen Entgeltbereich PSY 21-Daten 2010 und 2011 Datenjahr 2010 Datenjahr 2011 Fallzahl gesamt 1.006.309 1.029.261 Fallzahl vollstationär 880.818 892.080 Fallzahl teilstationär 125.491 137.181 Aus alleinstehenden Fachkliniken (*) 389.630 376.428 Aus Fachabteilungen 616.679 652.833 (*) Haus ohne DRG-Fälle 4

Erste systematische Analysen Ausgangssituation Kein bestehendes internationales System analog zu AR-DRG, Version 4.1 Intensive Recherchen in der internationalen Literatur Internationale Vorbilder zu möglichen Klassifikationssystemen eher in Studien als zu Abrechnungszwecken 6

Erste systematische Analysen Ausgangssituation Kodierung: - Tagesbezug (1:1-Betreuung) - Wochenbezug (Therapieeinheiten) - Periodenbezug (Psych-PV) - Fallbezug (Diagnosen) Kostenkalkulation: Tagesbezug Entwicklungssoftware im InEK: Zunächst Fallbezug 7

Erste systematische Analysen Datengrundlage Tagesbasis Strukturmerkmale: - IK, Fachabteilung Administrative Merkmale: - Aufnahmedatum, Verweildauer, Aufnahmegrund, Entlassungsdatum, Entlassungsgrund, Behandlungstag (berechnet) Demografische Merkmale: - Alter, Geschlecht Medizinische Merkmale: - Diagnosen, Prozeduren 8

Erste systematische Analysen Vorgehensweise Tagesbasis Untersuchte Systeme: - Diagnosenklassenbasiert (ICD 10, DSM IV) - Klassen der Psychiatrie-Personalverordnung - IPF PPS (US-amerikanisches Vergütungssystem) - Eigene Alternativen und Verknüpfungen 9

Erste systematische Analysen Prä-MDC Abbildung von Tagen mit spezifischen, umschriebenen Merkmalen Aufwendige Leistungen Erhöhung der Analysierbarkeit der verbleibenden Klassen 10

Erste systematische Analysen Prä-MDC OR-Prozedur Großgeräte, Endoskopie, kard. Diagnostik, Dialyse Intensivbehandlung KJP (1:1, Kleinstgruppe) 1:1-Betreuung/Krisenintervention Erwachsene EKT 11

Erste systematische Analysen Psych-PV Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) zur Personalbemessung in psychiatrischen Einrichtungen Klassen der Psych-PV werden seit 2010 als OPS-Kodes verschlüsselt In der Psychosomatik keine Anwendung der Psych-PV (und damit keine OPS-Kodierung) Verteilung der Tage zunächst anhand des Behandlungsbereiches (Gerontopsychiatrie, KJP, ), dann nach Behandlungsart (Regel, Intensiv, ) 12

Erste systematische Analysen Psych-PV - Ergebnisse Disjunkte Klassen, keine Sortierung Teilweise geringe Homogenität der Klassen Trennung Regel- vs. Intensivbehandlung mit nur geringem Kostenunterschied Etwa 50% der Tage in einer Klasse 13

Erste systematische Analysen IPF PPS Inpatient Psychiatric Facility Prospective Payment System (IPF PPS) Fallpauschalen-Vergütungssystem, das sich seit Januar 2005 in den USA in der ersten Anwendungsphase befindet Schlecht übertragbare Elemente: - ICD 9 basierend - Berücksichtigung geografischer Faktoren der USA - Krankenhaus-Lohnkosten-Index 14

Erste systematische Analysen IPF PPS* Prä-MDC Neuropsychiatrische Komorbidität Somatische Komorbidität Akute Belastungsstörung Alter < 19 Jahre Alter > 19 u. < 65 Jahre Alter > 65 Jahre Neurotische Depression Andere Neurose Persönlichkeitsstörung Organisch bedingte psychische Störung * Insgesamt ca. 280 Klassen Behandlungstag 1-7 Behandlungstag 8-14 Behandlungstag 15-21 Behandlungstag 22-28 Behandlungstag > 28 15

Erste systematische Analysen IPF PPS Disjunkte Klassen, keine Sortierung Teilweise geringe Homogenität der Klassen Relevante Anzahl von Fällen ohne psychiatrische Diagnose Aber: - Signifikanteste Verbesserung der Homogenität durch wochenbasierte Behandlungstaggruppen - Kein Hinweis auf Relevanz der Komorbiditätsgruppen 16

Abweichung zum Mittelwert in Thema: Psych-Entgeltsystem Kostenunterschied je Pflegetag Analysegruppe Tagesbasis 50 Gesamttageskosten Stationskosten PSY-Therapie Somatische Diagnostik 40 30 20 10 0-10 -20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Pflegetag 17

Tageskosten Thema: Psych-Entgeltsystem Erste systematische Analysen 350 300 Delta Tageskosten zum Mittelwert Tag 2 250 200 Kostentrend Mittelwert Delta Tageskosten zum Mittelwert Tag 27 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Behandlungstag 18

Erste systematische Analysen Synopse - Aufbau Identische Prä-MDC Trennung nach Allgemeinpsychiatrie, Gerontopsychiatrie, Sucht, KJP und Psychosomatik wird ähnlich der Psych-PV grundsätzlich beibehalten Identifikation von alternativen Merkmalen zur Definition dieser Klassen 19

Erste systematische Analysen Synopse - Aufbau der Gruppen Prä-MDC KJP (Fachabteilungsschlüssel) Psychosomatik (TE-Kode 9-63* oder Fachabteilungsschlüssel) Sucht (Hauptdiagnose F1* ohne Nikotin) Allgemeinpsychiatrie (psychiatrische Hauptdiagnose) 20

Erste systematische Analysen Synopse - Aufbau Weitere Differenzierungsebenen: Aufenthaltswoche Art der Behandlung (anhand TE-Kodes): - Regelbehandlung - Intensivbehandlung - Psychotherapeutische Komplexbehandlung - Psychosomatisch-psychoth. Komplexbehandlung Diagnosen 21

Erste systematische Analysen Synopse - Aufbau* Prä-MDC KJP Psychosomatik Allgemeinpsychiatrie Sucht Regelbehandlung Intensivbehandlung Behandlungstag 1-7 Behandlungstag 8-14 Behandlungstag 15-21 Behandlungstag 22-28 Behandlungstag 29-42 Behandlungstag 43-56 Behandlungstag > 56 Psychoth. Behandlung 22

Erste systematische Analysen Synopse - Ergebnisse Klasse Name Tage Fälle Alter HK Kosten P_A40A Allgemeinpsychiatrie Regel Tage 1-7 21.717 3.739 41,7 75,6% P_A40B Allgemeinpsychiatrie Regel Tage 8-14 21.670 3.632 42,4 73,4% P_A40C Allgemeinpsychiatrie Regel Tage 15-21 19.055 3.165 42,6 73,3% P_A40D Allgemeinpsychiatrie Regel Tage 22-28 15.758 2.651 42,5 73,0% P_A40E Allgemeinpsychiatrie Regel Tage 29-42 21.805 2.362 42,2 73,0% P_A40F Allgemeinpsychiatrie Regel Tage 43-56 12.419 1.385 41,7 73,7% P_A40G Allgemeinpsychiatrie Regel mehr als 56 Tage 18.928 935 41,6 74,5% P_A41A Allgemeinpsychiatrie Intensiv Tage 1-7 10.798 1.985 41,1 74,1% P_A41B Allgemeinpsychiatrie Intensiv Tage 8-14 5.344 908 42,1 75,1% P_A41C Allgemeinpsychiatrie Intensiv Tage 15-21 3.805 661 41,8 75,0% P_A41D Allgemeinpsychiatrie Intensiv Tage 22-28 2.670 453 42,3 75,1% P_A41E Allgemeinpsychiatrie Intensiv Tage 29-42 3.466 387 41,7 75,3% P_A41F Allgemeinpsychiatrie Intensiv Tage 43-56 1.694 201 42,3 75,1% P_A41G Allgemeinpsychiatrie Intensiv mehr als 56 Tage 2.538 139 42,9 75,6% 23

Erste systematische Analysen Synopse - Ergebnisse Trennung nach Aufenthaltswoche und Art der Behandlung ergibt ein deutlich verbessertes Basissystem Weitere Diagnosensplits, z.b. anhand schwerer affektiver Störungen oder Psychosen weisen uneinheitliche Kostenunterschiede auf Identifikation weiterer möglicher Kostentrenner - Splits nach Anzahl der Therapieeinheiten, (Neben-) Diagnosen (neuropsychiatrisch und somatisch), Eltern- Kind-Setting 24

Erste systematische Analysen Zwischenfazit Tagesbasierte Kalkulation Kalkulation jedes einzelnen Tages eines Falles ist möglich Identifikation von Kostentrennern ebenfalls Hohe dokumentatorische Anforderungen an die Krankenhäuser Hohe Anforderungen an die Plausibilisierung der Datenlieferungen 25

Erste systematische Analysen Vorgehen tagesbasierte Tageskostenkalkulation + Alle an diesem Pflegetag (PT) gültigen Attribute: - Diagnosen - Prozeduren - Behandlungswtag - Fachabteilung - PT 1: P_A41A, 234,50 PT 2: P_A41A, 243,60 PT 3: P_A40A, 222,83 PT 4: P_A40A, 231,11 PT 5: P_A40A, 215,67 PT 6: P_A41A, 256,73 Teilen in Tage Zusammenfügen aller Informationen Klassenzuweisung 6 x P_A41A, mittl. Kosten 236,61 17 x P_A40A, mittl. Kosten 225,36 26

Erste systematische Analysen Konsequenzen aus Datengrundlage Tagesbasis Zur Analyse nach Tagesbezug müssen alle fallbezogenen Merkmale auch jedem Behandlungstag zugeordnet sein - Alle Diagnosen des Falles gelten auch für alle Behandlungstage des Falles Ähnliches gilt für andere periodenbezogene Merkmale - Psych-PV Einstufungen gelten so lange, bis eine andere Einstufung dokumentiert ist oder bis zum Ende des Falls 27

Systematische Analysen auf Fallebene Vorgehen fallbasierte Tageskostenkalkulation Alle für diesen Fall gültigen Attribute: - Diagnosen - Prozeduren - Verweildauer - Fachabteilung - Identifikation relevanter Informationen Klassenzuweisung Fall-Klasse P_A04B Mittelschwere Depression, mit Entzugssyndrom bei Alkohol + Mittlere Tageskosten P_A04B, 24 PT, mk/tag 220,63 P_A04B, 24 PT zu je 220,63 = 5.295,12 28

Datengrundlage und Plausibilisierung Plausibilisierung Unterschiede Tages- vs. Fallebene Probleme bei der tagesbezogenen Kostenzuordnung führen auf Fallebene nicht zwangsweise zum Ausschluss Unerklärte Tage ohne Kosten sind auf Fallebene eher fehlerhaft, auf Tagesebene schwer einzuordnen Einzelne Tage mit Auffälligkeiten (z. B. Kostenausreißer) können auf Fallebene verwendet werden Tagesbezogene Inkongruenz von Kosten und externer Leistungsdokumentation auf Fallebene nicht problematisch 29

Datengrundlage und Plausibilisierung Plausibilisierung Unterschiede Tages- vs. Fallebene Bei einem Kalkulationsfehler unterscheidet sich die Fehlerdimension und die Auswirkung eines Fehlers zwischen Tages- und Fallebene grundlegend. 30

Kosten je Tag in [ ] Thema: Psych-Entgeltsystem Datengrundlage und Plausibilisierung Fallbeispiel: Radiologie 500 Tageskosten bei radiologischer Großgeräteleistung 400 300 200 OPS- Kode CT OPS- Kode MRT 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Stationskosten Therapiekosten Radiologiekosten : Pflegetage können auf Tagesebene nicht verwendet werden 31

Datengrundlage und Plausibilisierung Leistungsdokumentation SOLL: Kosten einer Leistung am gleichen Tag wie externe Leistungsdokumentation (Tagesbezug) IST: In der Psychiatrie häufig Sammelrechnungen von externen Leistungserbringern ohne Einfluss auf Leistungsdatum IST: Tagesbezug bei einfacher Diagnostik (Labor u.ä.) schwierig Auf Tagesebene müssen die Kosten von Leistungen zwingend demselben Tag zugeordnet werden Auf Fallebene ist die Identität des Tages nicht relevant 32

Datengrundlage und Plausibilisierung Datenaufbereitung Grundsätzlich soll die Analysemenge für die Tages und die Fall- Betrachtung größtmöglich und vertrauenswürdig sein Dadurch unterscheidet sich die Analysemenge für Tages- oder Fallebene aufgrund der genannten Anforderungen grundlegend 33

Datengrundlage und Plausibilisierung Datenaufbereitung Fallprüfung Treffer überarbeitete Tagesprüfungen Nicht verwendet: Fälle mit >5%-FQ Grundmenge 143 Tsd. Fälle, 3.6 Mio. Tage, 46 Häuser Tagesprüfung Treffer bei Tages- oder Fallprüfung Fälle mit Treffer in Fallprüfungen Keine gewichteten Pflegetage Weitere Plausibilisierung der Fälle Weitere Plausibilisierung der Tage Analysegruppe 97 Tsd. Fälle, 2,3 Mio. Tage, 37 Häuser Analysegruppe 0,61 Mio. Tage, 10 Häuser 34

Systematische Analysen auf Fallebene Prä-MDC Prä-MDC nur zur Verteilung der Fälle auf Gruppen (analog den MDC im G-DRG-System) Sortierung der Gruppenzuweisung absteigend nach durchschnittlichen Tageskosten In den derzeitigen Analysen keine explizite Abbildung aufwändiger Einzelleistungen (z.b. Großgeräteleistung, OR- Prozedur) in der Prä-MDC Weitere Analysen aufwändiger Leistungen nötig Mögliche Ansätze für Zusatzentgelte oder ähnlichem 35

Systematische Analysen auf Fallebene Aufbau der Gruppen Prä-MDC / Sonderfälle KJP (Fachabteilungsschlüssel) Psychosomatik (TE-Kode 9-63* oder Fachabteilungsschlüssel) Gerontopsychiatrie (Alter > 65 Jahre oder Diagnose Demenz) Sucht (Hauptdiagnose F1* ohne Nikotin) Allgemeinpsychiatrie (psychiatrische Hauptdiagnose) 36

Systematische Analysen auf Fallebene Verteilung der Fälle pro Gruppe Teilstationär 9 % Kinder- und Jugendpsychiatrie 4 % Psychosomatik 2 % Gerontopsychiatrie 13 % Abhängigkeitserkrankungen 30 % Allgemeinpsychiatrie 42 % 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 Anzahl Fälle 37

Systematische Analysen auf Fallebene Diagnoseklassen (angelehnt an DSM-IV) Diagnoseklasse DSM-IV 01 DSM-IV 02 DSM-IV 03 DSM-IV 04 DSM-IV 05 DSM-IV 06 DSM-IV 07 DSM-IV 08 DSM-IV 09 DSM-IV 10 DSM-IV 11 DSM-IV 12 DSM-IV 13 DSM-IV 14 DSM-IV 15 DSM-IV 16 Name Störungen, die in Kindheit oder Jugend beginnen Substanzinduzierte Störungen Schizophrenie und andere psychotische Störungen Affektive Störungen Angststörungen Somatoforme Störungen Dissoziative Störungen Sexuelle Störungen und Störungen der Geschlechtsidentität Schlafstörungen Essstörungen Störungen des Sozialverhaltens Anpassungsstörungen Störungen der Impulskontrolle Persönlichkeitsstörungen Andere klinisch relevante Probleme Delir, Demenz und andere kognitive Störungen 38

Systematische Analysen auf Fallebene Verweildauer Große Streuung der Verweildauer innerhalb einer Basisklasse Verteilung der Fälle anhand Klassen-spezifischer Verweildauersplits Berechnung von Mittelwerten für Quartile - Auswahl des 1. und 3. Quartils als Verweildauersplit - Split zunächst nur bei Basisklassen mit hinreichend großer Fallzahl 39

Systematische Analysen auf Fallebene Aufbau* Teilstationär KJP DSM-IV 01 DSM-IV 02 DSM-IV 16 Psychosomatik VWD < 1. Quartil VWD > 1. Quartil und < 3. Quartil VWD > 3. Quartil Gerontopsychiatrie Sucht VWD < 1. Quartil VWD > 1. Quartil und < 3. Quartil VWD > 3. Quartil Allgemeinpsychiatrie * theoretisch! 240 mögliche Klassen 40

Systematische Analysen auf Fallebene Ergebnis mit VWD-Splits Klasse Name Fälle P_A03A P_A03B P_A03C P_A04A P_A04B P_A04C P_A12A P_A12B P_A12C Allgemeinpsychiatrie, Schizophrenie und andere psychotische Störungen, VWD < 11 Tage Allgemeinpsychiatrie, Schizophrenie und andere psychotische Störungen, 10 Tage < VWD < 46 Tage Allgemeinpsychiatrie, Schizophrenie und andere psychotische Störungen, VWD > 45 Tage Allgemeinpsychiatrie, Affektive Störungen, VWD < 12 Tage Allgemeinpsychiatrie, Affektive Störungen, 11 Tage < VWD < 49 Tage Allgemeinpsychiatrie, Affektive Störungen, VWD > 48 Tage Allgemeinpsychiatrie, Anpassungsstörungen, VWD < 2 Tage Allgemeinpsychiatrie, Anpassungsstörungen, 1 Tag < VWD < 20 Tage Allgemeinpsychiatrie, Anpassungsstörungen, VWD > 19 Tage mittlere VWD HK Kosten Fall relative Tageskosten 3.661 4,5 62,2% 1,30 6.394 25,5 68,7% 1,04 2.603 72,1 68,1% 1,01 4.895 4,8 60,5% 1,21 8.600 27,9 68,8% 0,98 3.376 69,8 70,0% 0,94 1.351 1,0 72,4% 2,07 1.997 7,1 61,7% 1,18 784 39,0 63,3% 0,98 41

Systematische Analysen auf Fallebene Analyse TE - Kodes nach Behandlungsart Kombination aus Anzahl der TE - Kodes und VWD- Splits als erste Annäherung, an prozentualer Verteilung der Behandlungsarten pro Fall Je VWD-Split eine weitere Unterteilung, ob eine bestimmte Anzahl an TE - Kodes vergeben wurden 42

Systematische Analysen auf Fallebene Analyse TE - Kodes nach Behandlungsart Test 43

Systematische Analysen auf Fallebene Ergebnisse: Behandlungsart bei Langlieger als Kostentrenner Klasse Allgemeinpsychiatrie, Schizophrenie und andere psychotische Störungen Fälle mit hohem Intensivanteil Fälle mit geringem Intensivanteil mvwd mit hohem Intensivanteil mvwd mit geringem Intensivanteil Relative Tageskosten mit hohem Intensivanteil Relative Tageskosten mit geringem Intensivanteil 397 2.015 79,5 72,7 1,09 1,00 Allgemeinpsychiatrie, Affektive Störung 151 2.612 82,5 71,8 1,06 0,95 Gerontopsychiatrie, Affektive Störung 66 622 78,4 70,0 1,18 1,04 Test Gerontopsychiatrie, Delir, Demenz und andere kognitive Störungen Abhängigkeitserkrankungen, Substanzinduzierte Störungen 300 625 20,3 13,9 1,39 1,17 614 4.628 26,1 23,8 1,31 1,08 44

Nebendiagnosen Beispiel: Leichte oder mittelschwere Intelligenzminderung mit deutlicher Verhaltensstörung Klasse Bezeichnung Allgemeinpsychiatrie, Schizophrenie und andere P_A03A psychotische Störungen, VWD < 11 Tage Allgemeinpsychiatrie, Schizophrenie und andere P_A03B psychotische Störungen, VWD < 46 Tage Allgemeinpsychiatrie, Schizophrenie und andere P_A03C psychotische Störungen, VWD > 45 Tage Fälle ohne ND Fälle mit ND Relative Tageskosten ohne ND Relative Tageskosten mit ND 3.238 54 1,10 1,12 5.741 100 1,03 1,28 2.380 32 1,01 1,32 P_A04A Allgemeinpsychiatrie, Affektive Störungen, VWD < 12 Tage 3.787 21 1,08 1,09 P_A04B Allgemeinpsychiatrie, Affektive Störungen, VWD < 49 Tage 6.628 57 0,99 1,21 P_A04C Allgemeinpsychiatrie, Affektive Störungen, VWD > 48 Tage 2.753 10 0,96 1,22 P_A12A P_A12B P_A12C Allgemeinpsychiatrie, Anpassungsstörungen, VWD < 2 Tage Allgemeinpsychiatrie, Anpassungsstörungen, VWD < 20 Tage Allgemeinpsychiatrie, Anpassungsstörungen, VWD > 19 Tage 1.249 6 1,25 1,31 1.752 53 1,06 1,27 626 33 0,98 1,16 45

Nebendiagnosen Beispiel: Chronische Virushepatitis, HIV-Krankheit Klasse P_S02A P_S02B P_S02C Bezeichnung Abhängigkeitserkrankungen, Substanzinduzierte Störungen, VWD < 5 Tage Abhängigkeitserkrankungen, Substanzinduzierte Störungen, VWD < 15 Tage Abhängigkeitserkrankungen, Substanzinduzierte Störungen, VWD > 14 Tage Fälle ohne ND Fälle mit ND Relative Tageskosten ohne ND Relative Tageskosten mit ND 6.077 301 1,18 1,38 11.460 875 1,08 1,21 4.626 616 1,09 1,24 Keine Auswirkungen auf andere Klassen 46

Nebendiagnosen Beispiel: Multiinfarkt- oder vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnete Demenz Klasse Bezeichnung Fälle ohne ND Fälle mit ND Relative Tageskosten ohne ND Relative Tageskosten mit ND P_G04A Gerontopsychiatrie, Affektive Störungen, VWD < 16 Tage 788 86 1,15 1,23 P_G04B Gerontopsychiatrie, Affektive Störungen, VWD < 49 Tage 2.002 175 1,07 1,08 P_G04C Gerontopsychiatrie, Affektive Störungen, VWD > 48 Tage 650 38 1,05 1,10 P_G16A P_G16B P_G16C Gerontopsychiatrie, Delir, Demenz und andere kognitive Störungen, VWD < 10 Tage Gerontopsychiatrie, Delir, Demenz und andere kognitive Störungen, VWD < 32 Tage Gerontopsychiatrie, Delir, Demenz und andere kognitive Störungen, VWD > 31 Tage 460 52 1,35 1,38 1.634 226 1,27 1,33 804 121 1,24 1,27 47

Systematische Analysen auf Fallebene Ergebnis 1 Differenzierung nach Diagnosen und Verweildauer (-quartilen) als sehr guter Kostentrenner - deutlich verbessertes Basissystem Berücksichtigung der TE-Kodes in bestimmten Kontexten - Anteil Dauer der Behandlungsarten zur Verweildauer Bestimmte Nebendiagnosen können aufwändigere Fälle beschreiben 48

Systematische Analysen auf Fallebene Ergebnis 2 Notwendigkeit von Abrechnungsregeln Wiederaufnahmeregelung/Fallzusammenlegung zur Verhinderung von Fehlanreizen (z.b. Drehtüreffekt ) Regelungen bei Erreichen von Verweildauergrenzen 49

Entscheidung für die fallbasierte Kalkulation Begründung und Konsequenzen Robuster und geeigneter als tagesbasierte Kalkulation Diagnosen grundsätzlich fallbezogen Vereinfachung der Leistungsabbildung durch Reduktion der ansonsten sehr hohen dokumentatorischen Anforderungen Verringerung der Anforderungen an die Umsetzung der Kalkulationssystematik für die Krankenhäuser Vermeidung eines Einzelleistungsvergütungssystems Abbildung von Verweildauerabhängigkeiten mit Hilfe einer Degressionsfunktion 50

Relativgewicht Summe der Relativgewichte Thema: Psych-Entgeltsystem Mögliche Verteilung der tagesbezogenen Relativgewichte 1,55 80 1,45 1,35 1,25 1,15 1,05 0,95 Relativgewicht Summe der Relativgewichte 70 60 50 40 30 20 10 0,85 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 Verweildauer 0 P03Z: Psychiatrie; Schizophrenie und andere psychotische Störungen 52

PEPP-Katalog Entwurf - fiktive PEPP-Entgelte und Daten Max. 5 Vergütungsstufen 1. Vergütungsstufe vollstationäre Versorgung 2. Vergütungsstufe 3. Vergütungsstufe 4. Vergütungsstufe 5. Vergütungsstufe teilstationäre Versorgung Verweildauer Bewertungsrelation/Tag Verweildauer Bewertungsrelation/Tag Verweildauer Bewertungsrelation/Tag Verweildauer Bewertungsrelation/Tag Verweildauer Bewertungsrelation/Tag Verweildauer Bewertungsrelation/Tag PEPP-Entgelt Bezeichnung von bis von bis von bis von bis von bis von bis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] PA03Z Psychiatrie, Schizophrenie und andere psychotische Störungen 1 6 1,4750 7 16 1,0049 17 28 0,9426 29 46 0,9204 47 0,8981 1 0,8755 PA04Z Psychiatrie, Affektive Störungen 1 11 1,3362 12 48 0,9462 49 0,8854 1 0,8800 [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] [..] PA16A Psychiatrie, Delir, Demenz mit schweren somatischen Nebendiagnosen 1 1,8652 Psychiatrie, Delir, Demenz ohne PA16B schwere somatische Nebendiagnosen 1 1,5641 PEPP- Entgelt: 5stellig höchste Vergütungsstufe ohne Angabe VWD bis Bewertungsrelationen: 4stellig Angaben für teilstationäre Versorgung ggf. ohne Relativgewicht 53

PSY - Entgeltsystem Vorraussetzungen Abrechnungsregeln sind zwingend erforderlich, um Fehlanreize zu vermeiden Notwendigkeit einer Wiederaufnahmeregelung bzw. Fallzusammenführung (z.b. zur Verhinderung eines Drehtüreffektes ) Abrechnungsbetrieb und Kalkulation der Fälle müssen übereinstimmen Ergänzungsvereinbarung vom 16.03.2012 zur Einführung eines Psych-Entgeltsystems zwischen dem GKV- Spitzenverband, dem PKV-Verband und der DKG 54

Ergänzungsvereinbarung 3 Wiederaufnahme (1) Für die fallbezogene Gruppierung sind die stationären Krankenhausaufenthalte bei Wiederaufnahme durch dasselbe Krankenhaus innerhalb von 21 Kalendertagen ab dem Entlassungstag der vorangegangenen Behandlung zu einem Behandlungsfall (2) Bei wiederholten Wiederaufnahmen können langandauernde Verkettungen von Krankenhausaufenthalten entstehen. Zur Begrenzung der Verkettungen sind Wiederaufnahmen ab dem 120ten Kalendertag ab dem Aufnahmetag des ersten stationären Krankenhausaufenthaltes unabhängig von der Frist nach Absatz 1 als neuer Behandlungsfall zu gruppieren. 55

Ergänzungsvereinbarung 3 Wiederaufnahme (3) Die Verkettung von Behandlungsfällen über den Jahreswechsel wird begrenzt, um den administrativen Aufwand durch Fortführung des Systems aus dem Vorjahr zu reduzieren. Bei Entlassung im Vorjahr und Wiederaufnahme im neuen Jahr ist eine Wiederaufnahme ab dem 16.01. unabhängig von den Regelungen nach Absatz 1 und 2 als neuer Behandlungsfall zu gruppieren. 56

Ergänzungsvereinbarung 5 Wechsel von voll- und teilstationärer Behandlung (3) Werden im selben Krankenhaus sowohl vollstationäre als auch teilstationäre Behandlungstage erbracht, so sind diese jeweils als ein Behandlungsfall zu betrachten. Eine Zusammenführung von vollstationären und teilstationären Behandlungstagen erfolgt nicht. In dem jeweiligen Behandlungsbereich gelten die Regelungen zur Wiederaufnahme nach 3 und Verlegung nach 4 entsprechend. 57

Fallzusammenführung - Beispiele Wiederaufnahme innerhalb von 21 Tagen Fall 1: Aufnahme: 01.02.2012 Entl.: 14.02.2012 VWD: 13 Fall 2: Aufnahme: 18.02.2012 Entl.: 20.02.2012 VWD: 2 Fall 3: Aufnahme: 01.03.2012 Entl.: 15.04.2012 VWD: 45 Fall 1 bis Fall 3 werden zusammengeführt Betrachtungszeitraum 58

Fallzusammenführung - Beispiele Wiederaufnahme nach 120 Tagen Fall 1: Aufnahme: 01.02.2012 Entl.: 14.02.2012 VWD: 13 Fall 2: Aufnahme: 18.02.2012 Entl.: 20.02.2012 VWD: 2 Fall 3: Aufnahme: 01.03.2012 Entl.: 15.05.2012 VWD: 75 Fall 4: Aufnahme: 03.06.2012 Entl.: 15.06.2012 VWD: 12 Fall 4 wird nicht zusammengeführt, da Wiederaufnahme > 120 Tage nach Aufnahme von Fall 1 Fall 1 bis Fall 3 werden zusammengeführt Betrachtungszeitraum 59

Fallzusammenführung - Beispiele Jahresüberlieger - Entlassung Fall 1 im Datenjahr Fall 1: Aufnahme: 21.12.2011 Entl.: 30.12.2011 VWD: 9 Fall 2: Aufnahme: 05.01.2012 Entl.: 20.01.2012 VWD: 15 Fall 3: Aufnahme: 01.02.2012 Entl.: 28.02.2012 VWD: 27 Fall 3 wird nicht zusammengeführt, da Wiederaufnahme nach dem 15.01. Fall 1 und Fall 2 werden zusammengeführt Betrachtungszeitraum 60

PEPP-Kalkulation Übersicht Kalkulationsteilnehmer Einrichtungen mit Vereinbarung* 77 (+22) Einrichtung mit einer Zusage zur Kalkulationsdatenlieferung * 63 (+17) (exklusive 2 Einrichtungen mit Absage nach Zusage) - davon als Fachabteilung 31 (+8) - davon als alleinstehendes PSY-Fachkrankenhaus 32 (+9) - davon mit Fachabteilung KJP (inkl. teilstationäre Plätze) 30 (+10) - davon mit Fachabteilung Psychosomatik (inkl. teilstationäre Plätze) 20 (+2) - davon Teilnehmer DRG-Kalkulation 36 (+13) * Stand 01.06.2012 (in Klammer: Delta Probekalkulation) 62

PEPP-Kalkulation Anzahl Fälle und Pflegetage 59 Einrichtungen mit aktuell erfolgreicher Datenlieferung: Fälle Pflegetag Vollstationär 136.499 3.674.639 Teilstationär 20.175 591.229 Gesamt 156.674 4.265.868 Quelle: Datenlieferung gem. 21 KHEntgG Datenjahr 2011, Stand 21.06.2012 mit vollständig kalkulierten Überliegern und Fallzusammenführung (nach ersten Plausibilisierungen) 63

Zeitplan Grouperentwicklung Erstellung (vorl.) SPEC-Handbuch Erzeugung SPECs InEK Softwareentwicklung Test Kalkulation SPEC bvitg Workshop Softwareentwicklung Fertigstellung Auslieferung KH (Optionshäuser) Implementation (Installation, Schulungen etc.) Echtbetrieb 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2012 64 2013

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 65