DEVAP Kongress 2015 Forum II/3: Hospiz- und Palliativversorgung: Wie wirken sich die Gesetzesänderungen aus?
Hospiz- und Palliativgesetz (HPG)/ Sterbebegleitung ärztlich assistierter Suizid Zeitschienen Gegenwärtig zwei nahezu parallele Gesetzgebungsverfahren Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz HPG) Vier Gruppenanträge Sterbebegleitung- ärztlich assistierter Suizid 1. Lesungen vor der Sommerpause Anhörungen in den Ausschüssen im September 21.09. Gesetzentwurf Verbesserung Hospiz- und Palliativversorgung (Gesundheit) 23.09. Gruppenanträge Sterbebegleitung (Recht) Abschluss in den Ausschüssen Mittwoch, 04.11. Gesetzentwurf Verbesserung Hospiz- und Palliativversorgung (Gesundheit) Mittwoch, 04.11. Gruppenanträge Sterbebegleitung (Recht) 2./3. Lesung im BT 05./06.11. Gesetzentwurf Verbesserung Hospiz- und Palliativversorgung 06.11. Gruppenanträge Sterbebegleitung BR 2: 27.11.2015
Probleme und Ziele des HPG (1) Ziel des Gesetzes ist es, durch Stärkung der Hospiz- und Palliativversorgung in ganz Deutschland ein flächendeckendes Angebot zu verwirklichen, damit alle Menschen an den Orten, an denen sie ihre letzte Lebensphase verbringen, auch im Sterben gut versorgt und begleitet sind. Schwerkranke und sterbende Menschen benötigen in ihrer letzten Lebensphase die bestmögliche menschliche Zuwendung, Versorgung, Pflege und Betreuung. Dies erfordert eine gezielte Weiterentwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland. In den letzten Jahren sind beim Auf- und Ausbau der Hospiz- und Palliativversorgung bereits Fortschritte erzielt worden, insbesondere in strukturschwachen und ländlichen Regionen fehlt es jedoch noch an ausreichenden Angeboten.
Probleme und Ziele des HPG (2) In der Regelversorgung sind die Vernetzung von medizinischer und pflegerischer Versorgung sowie hospizlicher Begleitung und die Kooperationen zwischen den verschiedenen Leistungserbringern noch zu wenig ausgeprägt. Da der Hilfebedarf schwerkranker und sterbender Menschen von Fall zu Fall unterschiedlich ist und sich auch im Verlauf der letzten Lebensphase verändern kann, ist eine vernetzte Versorgung wichtig, die ein reibungsloses Ineinandergreifen verschiedener Hilfsangebote gewährleistet. Neue und bereits bestehende Angebote sollen deshalb stärker ineinandergreifen, damit schwerkranke und sterbende Menschen entsprechend ihren individuellen Wünschen und Bedürfnissen versorgt und betreut werden. In stationären Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern, in denen viele Menschen ihre letzte Lebensphase verbringen, gilt es, die Hospizkultur und Palliativversorgung insgesamt weiterzuentwickeln.
Maßnahmen des HPG (3) Das HPG sieht Maßnahmen in der GKV, in der SPV und im KHFinG vor. Maßnahmenziele: in strukturschwachen und ländlichen Regionen die Palliativversorgung weiter auszubauen und die Hospizbewegung unterstützen, die Vernetzung von Angeboten der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der hospizlichen Begleitung sicherzustellen und die Kooperation der daran beteiligten Leistungserbringer gewährleisten, die spez. ambulante Palliativversorgung (SAPV) flächendeckend verbreiten, die finanzielle Förderung stat. Kinder- und Erwachsenenhospize verbessern, Die finanzielle Förderung ambulanter Hospizdienste verbessern, die Palliativversorgung als Teil der Regelversorgung in der haus-u. fachärztl. ichen Versorgung u. im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verankern, die Palliativversorgung und Hospizkultur in stat. Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern stärken, die Versicherten gezielt über bestehende Angebote der Hospiz- und Palliativversorgung informieren und Pflegeheimbewohner_innen eine individuelle Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase ermöglichen.
Zahlen, Daten, bisherige Entwicklung Ca. 900.000 sterbende Menschen pro Jahr, davon 900 Kinder Sterbeorte: ca. 50% in Krankenhäusern, 25-30% in Pflegeheimen, 15-20% zu Hause, 2-3% in stationären Hospizen; 3% an anderen Orten(keine offiz.statistik) In den vergangenen 25-30 Jahren ist ein differenziertes Netz an Einrichtungen der Hospiz- und Palliativversorgung entstanden: 1.500 ambulante Hospizdienste Ca. 214 stationäre Hospize für Erwachsene 14 Kinderhospize 306 Palliativstationen in Krankenhäusern über 250 SAPV-Teams Schwerpunkt lag bisher in der spezialisierten Versorgung Annahme:ca.10% der sterbenden Menschen benötigen Spezialis. Versorgung! Mit dem HPG sollen die Lücken in der spezialisierten Versorgung geschlossen werden und die allgemeine Palliativversorgung sowie die Hospizkultur in der Regelversorgung/ Regelangeboten gestärkt werden
Spezialisierte Versorgung
Ambulante Hospizdienste 39a Abs. 1 SGB V
Ambulante Hospizdienste 39a Abs. 2 SGB V Ambulante Hospizdienste, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen, erhalten seit 2002 für die hauptberuflichen Koordinierungskräfte der ehrenamtlichen Sterbebegleitung eine Förderung durch die GKV gem. 39a (2) SGB V. Die nicht gedeckten Kosten des ambulanten Hospizdienstes erbringt der Träger durch Spenden. Für Betroffene sind die Leistungen der ambulanten Hospizdienste kostenfrei. Regelungen zur Qualität der geförderten ambulanten Hospizdienste enthält die R.Vereinb. Die Förderung umfasst auch palliativ-pflegerische Beratung. Ambulante Hospizdienste werden gefördert, wenn qualifizierte Ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt, in der Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder der Kinder- und Jugendhilfe erbringen. HPG zukünftig: Förderung auch im Krankenhaus, zusätzlich zu den Personalkosten auch Sachkostenförderung/ Rahmenvereinbarung soll auf die Arbeit der ambulanten Hospizdienste im Pflegeheim hinweisen/vernetzungsgedanke Bewertung: Förderung jenseits der Personalkosten für Koord. ist überfällig.
Stationäre Hospize 39a Abs. 1 SGB V
Stationäre Hospize 39a Abs. 1 SGB V (2) Im Mittelpunkt der stationären Hospizversorgung stehen die schwerstkranken Patientinnen und Patienten mit ihren Wünschen und Bedürfnissen. Eine ganzheitliche Pflege und Versorgung wird durch haupt- und ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Hospizes in Zusammenarbeit mit palliativmedizinisch erfahrenen (Haus-)Ärztinnen und Ärzten gewährleistet. Letztere kommen von außen und werden über die ärztliche Vergütung (EBM abgerechnet) oder als Teilleistung der SAPV. Die ärztliche Leistung ist nicht Bestandteil des kalendertäglichen Bedarfssatzes. Unterschiede in den Vergütungen zwischen stationären Hospizen und vollstationären Pflegeeinrichtungen / ein Beispiel: In einem stationären Pflegeheim beträgt das monatliche Gesamtheimentgelt für Pflegestufe I 2.244 (SPV:1064 ), für Pflegestufe II 2.816 (SPV:1330 ) und für Pflegestufe III 3.225 (SPV:1612 und für Pflegestufe III Härtefall 3.593 (SPV:1995 ) Für das stationäre Hospiz wird von der GKV/SPV z.b. ein Tagessatz von 271 Euro bezahlt. Der Gast zahlt nichts. Monatlich beträgt die Differenz zwischen dem Bedarfssatz im stationären Hospiz somit 5.915 in Pflegestufe I, 5.350 in Pflegestufe II, 4.947 in Pflegestufe III und 4.583 in der Pflegestufe III mit Härtefall..
Stationäre Hospize 39a Abs. 1 SGB V (3) Eine Regelung zur Finanzierung stationärer Hospize wurde im Jahr 1997 in das SGB V aufgenommen und im Jahr 2009 überarbeitet. Danach werden die Kosten der stationären Hospizversorgung in Hospizen für Erwachsene zu 90 % von der jeweiligen Kranken- und Pflegekasse übernommen. 10 % der Kosten werden durch das stationäre Hospiz bzw. den Träger erbracht. Patientinnen und Patienten sind seit der Gesetzesänderung im Jahr 2009 von einem Eigenanteil befreit. In stationären Kinderhospizen werden 95 % der Kosten durch Kranken- und Pflegekassen übernommen, den Rest erbringt auch hier das stationäre Hospiz bzw. der Träger durch Spenden. HPG: Kranken-/Pflegekassen tragen künftig bei stat.hospizen für Erwachsene 95% kalendertäglicher Mindestzuschuss der Krankenkassen (incl. Pflegekasse) für stationäre Hospize wird von 7 auf 9 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach 18 Absatz 1 SGB IV erhöht (für das Jahr 2015 von 198,45 Euro auf 255,15 Euro 2016) Verbesserungen bei den Kinderhospizen Bewertung: zu begrüßen
Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV )
Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (1) SAPV ( 37b SGB V / 92 SGB V/ 132d SGB V) Zum 1. April 2007 hat der Gesetzgeber als individuellen Leistungsanspruch die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung in das SGB V eingeführt. Seitdem hat jeder Versicherte in Deutschland das Recht auf diese neue Versorgungsform, die zum Ziel hat, auch solchen Patient_innen eine Versorgung und Betreuung zu Hause zu ermöglichen, die einen besonders aufwändigen Betreuungsbedarf haben. Damit wurde vom Gesetzgeber die Chance für Ausbau und Verbesserung der ambulanten Versorgung eröffnet. 2009: Klarstellung, dass auch Versicherte in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen, in der Kinder- und Jugendhilfe einen Anspruch auf SAPV haben Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung vom 24.06.2010 Empfehlungen des GKV SV nach 132d Abs.2 SGB V für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung vom 05.11.2012
Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (2) Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung vom 24.06.2010 SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern nach 132d SGB V erbracht, die in einer interdisziplinären Versorgungsstruktur, insbesondere aus qualifizierten Ärzten und Pflegefachkräften unter Beteiligung amb. Hospizdienste organisiert sind. SAPV kann dem jeweiligen aktuellen Versorgungsbedarf entsprechend als - Beratungsleistung, - Koordination der Versorgung, - additiv unterstützende Teilversorgung, - vollständige Versorgung verordnet werden Für die notwendigen koordinativen Maßnahmen ist vernetztes Arbeiten innerhalb der gewachsenen Strukturen der Palliativversorgung unabdingbar.
SAPV Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (3) Leistungserbringungsrecht ist in 132d SGB V geregelt. Näheres in den Empfehlungen des GKV-SV nach 132d Abs. 2 SGB V für die SAPV vom 05.11.2012 Die Versorgung erfolgt durch Palliative Care Teams (PCT), die sich aus spezialisierten Fachpflegekräften (Pflegefachkräfte mit einer Palliative Care Weiterbildung - mindestens 160 Stunden) und Palliativmedizinern zusammensetzen. Sie stehen den Betroffenen durch eine 24-stündige Ruf- und Dienstbereitschaft zur Verfügung. Die PCT arbeiten verpflichtend mit ambulanten Hospizdiensten zusammen und zusätzlich auch mit stationären Hospizen, Palliativstationen, Seelsorgern, Versorgung von Versicherten in stat. Pflegeeinrichtungen / Leistungserbringer Nach 37b Abs. 2 Satz 2 SGB V können die Verträge nach 132d(1) regeln, ob die Leistung durch Vertragspartner der Krankenkassen in der Pflegeeinrichtung oder durch Personal der Pflegeeinrichtung erbracht wird; 132d(2) gilt entsprechend. Anzahl der SAPV Leistungserbringer steigt ständig / In der Realität dennoch keine flächendeckende Umsetzung der SAPV (insbesondere im ländlichen Bereich) * Hauptprobleme: Ausgestaltung des 132d und die Empfehlungen nach 132d * teilw. gibt es Richtungsstreit über die richtige SAPV-Ausgestaltung(wg. anknüpfen an gewachsene Strukturen), eine Vielzahl an Akteuren aus der Hospizarbeit und Palliativversorgung, die es den Kassen leicht machen, keine Verträge abzuschließen)
SAPV Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung HPG Um den Abschluss von Verträgen zu beschleunigen: Einführung eines Schiedsverfahrens. Im Falle der Nichteinigung wird der Vertragsinhalt durch eine von den Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson festgelegt Zudem wird in 132d (3) neu geregelt, dass die Krankenkassen über die allgemeine und die spezialisierte ambulante Palliativversorgung auch Selektivverträge auf Grundlage von 73b und 140a abschließen können. Bewertung Schiedsverfahren wird begrüßt Schiedsverfahren kann nur wirksam werden, wenn es auch einen Kontra-hierungszwang der Krankenkassen gibt (Regelung muss ergänzt werden!) Ablehnung von Selektivverträgen, da es nicht von der Krankenkassenzugehörigkeit abhängen kann,sapv zu bekommen oder nicht.
Palliativstationen in Krankenhäuser
Palliativstationen in Krankenhäuser Palliativstationen und -einheiten im Krankenhaus erhalten durch das HPG die Möglichkeit zur Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte anstelle von bundesweit kalkulierten pauschalierten Entgelten. Sie können einseitig den Kostenträgern erklären, ob sie solche Entgelte vereinbaren wollen. Bewertung Regelung wird für sehr positiv bewertet : Sie gewährleistet den Krankenhäusern das alleinige Wahlrecht in der Finanzierungsform ihrer jeweiligen Versorgungskonzepte auf den Palliativstationen. Krankenhäuser bewerten die DRG-Systematik mit den bekannten systemimmanenten Anreizen zur Verweildauerverkürzung u. Normierung von Behandlungsleistungen in diesem sehr patientenindividuell zu gestaltenden Versorgungsbereich als deplatziert u.versorgungspolitisch nicht zielführend
Regelversorgung/ Allgemeine Palliativversorgung
Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen ( 39b SGB V neu)
Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen ( 39b SGB V neu ) Versicherte erhalten künftig einen eigenständigen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung zu den Leistungen der Hospiz- und Palliativversorgung gegenüber ihrer Krankenkasse. Dabei müssen die Krankenkassen eine Übersicht über die Ansprechpartner der regional verfügbaren Beratungs- und Versorgungsangebote erstellen. Sie sollen die Versicherten auf Wunsch auch bei der Kontaktaufnahme und Leistungsinanspruchnahme unterstützen Bewertung Unterschiedlich je nach Sichtweise Wichtig: es muss eine Vielzahl an Beratungsmöglichkeiten geben, damit der Versicherte sich aussuchen kann, zu wem er Vertrauen hat Wichtig:Es ist sicher zu stellen, dass Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten in Bezug auf Beratung und Leistungsinanspruchnahme durch die Beratung der KK nicht eingeschränkt wird.
Allgemeine ambulante Palliativversorgung durch Vertragsärzte/ Hausärzte EBM
Allgemeine Palliativversorgung durch Vertragsärzte/ Hausärzte EBM Okt. 13 wurde die Leistung der allgemeinen PV im EBM neu aufgenommen. Zur Förderung der allgemeinen Palliativversorgung wurde ein neuer Abschnitt in den EBM aufgenommen und es wurden zur Eingangsdiagnostik und Betreuung von schwerstkranken und sterbenden Patienten verschiedene Gebührenordnungspositionen definiert. Diese sind berechnungsfähig bei Patienten jeden Alters, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und soweit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. Seither Zuschläge für Hausbesuche bei pallmed. zu versorgenden Patienten. Hier ist kein zusätzlicher Qualifikationsnachweis des Arztes erforderlich.
Allgemeine Palliativversorgung durch Vertragsärzte/ Hausärzte HPG Zusätzlich zu den EBM-Änderungen aus 2013 sollen Kassenärztl. Bundesvereinigung und Spitzenverband Bund der KK im Bundesmantelvertrag die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte pall.medizinische Versorgung vereinbaren. Diese soll umfassen: 1. Inhalte und Ziele dieser Versorgung in Abgrenzung zu anderen Leistungen, 2. Qualifikationsanforderungen an die ärztlichen Leistungserbringer, 3. Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Versorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen sowie 4. Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung. Es wird zukünftig 2 verschiedene Regelungen im EBM geben, die jeweils mit Vergütungszuschlägen und eigenen EBM Ziffern versehen sind.
Allgemeine ambulante Palliativversorgung durch ambulante Pflegedienste im Rahmen der häuslichen Krankenpflege
Rechtsanspruch des Versicherten in 37 SGB V häusliche Krankenpflege (HPG) Neuer 37 Abs. 2a SGB V Regelversorgung im Rahmen der HKP umfasst auch einen Leistungsanspruch des Versicherten auf die ambulante Palliativversorgung Die Leistungen der ambulanten Palliativversorgung kann auch länger als vier Wochen verordnet werden. Bewertung: geplante Neuregelung wurde von uns gefordert
Änderungen bei den HKP-Richtlinien nach 92 SGB V In 92 Abs. 7 wird eine neue Nummer 5 aufgenommen: 5. Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung. Der G-BA wird beauftragt, die Richtlinie über die VO der HKP weiter zu entwickeln und das Nähere zur ambulanten Palliativversorgung festzulegen. Anmerkung: Diese Änderung in HKP-Richtlinien wurde von uns gefordert Unserer Auffassung nach bedarf es verschiedener untergesetzlicher Änderungen und Erweiterungen an den HKP- Richtlinien und zwar: * Symptomkontrolle bei Palliativpatienten (wird bereits von g-ba bearbeitet) * Versorgung der Schmerzpumpe/Kassettenwechsel * i.v.- Infusion zur Medikamentengabe * Spezifizierung der HKP-Richtlinie zur Wundversorgung * Erstgespräch mit Patienten und Zugehörigen * Spezifische Beratungselemente * fallbezogene Koordinierung
Allgemeine ambulante Palliativversorgung durch ambulante Pflegedienste im Rahmen der häuslichen Krankenpflege - Fazit Neben den Änderungen in der häuslichen Krankenpflege-Richtlinie bedarf es dann der Aufnahme der neuen Leistungen in die Landesrahmenverträge nach 132a SGB V mit den jeweiligen Krankenkassen und der Vereinbarung der entsprechenden Qualitätsanforderungen und Vergütungen. Die Umsetzung wird sicherlich nach den bisherigen Erfahrungen in der HKP auch ein mehrjähriger Prozess sein. Insgesamt wurden mit den Änderungen in den 37 und 92 SGB V aber die die notwendigen gesetzlichen Änderungen geschaffen, um die allgemeine ambulante Palliativversorgung in der häuslichen Krankenpflege zu verankern. Dies ist ein deutlicher Unterschied zur vollstationären Pflege und zum SGB XI-Bereich
Allgemeine Palliativversorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen
Allgemeine Palliativversorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen (1) Insgesamt nimmt das Thema Sterbebegleitung und allgemeine Palliativversorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen einen großen Raum im HPG ein (Details dazu werden in anderen Referaten behandelt) Eine Vielzahl an Regelungen sehen aber nur neue Verpflichtungen für die vollstationären Pflegeeinrichtungen vor, von denen wir nicht immer sicher sind, ob Sie den Bewohner wirklich eine Besserung der Versorgung bringen. Zusätzlich soll ein neuer 132g SGB V Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase eingeführt werden. 132g SGB V neu: Zugelassene Pflegeeinrichtungen in Sinn von 43 SGB XI können den Versicherten in den Einrichtungen eine gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase anbieten. Die Gesetzesbegründung sieht hierfür 1 Stelle auf 400 Bewohner/innen vor.
Allgemeine Palliativversorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen (2) In den 28 und 75 SGB XI wird neu normiert, dass die Pflege grundsätzlich auch die Sterbebegleitung als Leistung umfasst und dass diese Leistung auch Eingang in die Landesrahmenverträge nach 75 finden soll. Der Bundesrat führt in seiner Stellungnahme zu den Änderungen in den 28 und 75 SGB XI aus, dass mit diesen Änderungen eine erhöhte Leistungserwartung verbunden ist. Des Weiteren weist er darauf hin, dass eine ergänzte Leistungserwartung die Frage von Mehrkosten und ihrer Gegenfinanzierung aufwirft, und fordert, dass im weiteren Gesetzgebungsverfahren eine Regelung zu treffen sei, bei der es eine weitere finanzielle Belastung der Pflegebedürftigen und der Träger der Sozialhilfe vor dem Hintergrund des bestehenden Teilleistungssystems der Pflegeversicherung zu vermeiden gelte. Hierauf gibt das HPG bisher keine Antwort. Dies ist nicht hinnehmbar und die große Schwäche des HPG.
Allgemeine Palliativversorgung im Krankenhaus
Allgemeine Palliativversorgung im Krankenhaus Im Krankenhausbereich wird im HPG nur die Spezialversorgung über die Palliativstationen thematisiert. Ein nicht unerheblicher Anteil der im Krankenhaus sterbenden Menschen stirbt nicht auf einer Palliativstation. Im Krankenhaus muss die allgemeine Palliativversorgung ausgebaut werden. Das Thema Sterbebegleitung und allgemeine Palliativversorgung im Krankenhaus wird aber nur bei den ambulanten Hospizdiensten angesprochen. Krankenhäuser können ambulante Hospizdienste für die (ehrenamtliche) Sterbebegleitung beauftragen.