Selbsthilfegruppe Amputierten Treffpunkt Berlin - Brandenburg Der Rechtanspruch auf moderne Prothesenversorgung Fürst Donnersmarck-Stiftung Schädestraße 9 13, 14165 Berlin-Zehlendorf Freitag, 08. August 2014 Referent: Burkhard Goßens Rechtsanwalt Berlin Vorsitzender Bundesforum Gesundheitsrecht e. V. 1
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Gliederung 1. Ärztliche Verordnung 2. Kostenvoranschlag 3. Mitwirkungspflichten (Gutachten MDK - Auskünfte) 4. Bewilligung des Kostenvoranschlag a) Bescheid der GKV b) Genehmigungsfiktion 5. Ablehnung des Kostenvoranschlag 6. Widerspruch Frist 7. Bescheidung des Widerspruchs durch Widerspruchsausschuss der GKV a) Aufhebung des ablehnenden Bescheides Versorgungszusage - Kostenübernahme b) Aufrechterhaltung des ablehnenden Bescheides 8. Klage beim Sozialgericht Frist Rechtsanspruch 9. Diskussion und Ihre Fragen 3
1. Ärztliche Verordnung a) Rechtsanspruch auf Versorgung, http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/ 33.html 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. 34 Abs. 4 Satz 1: Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. b) Arzt ist für die Ausstellung des Rezeptes zuständig Das Rezept sollte möglichst genau sein und eine Begründung enthalten, warum der Patient genau diese verordnete Prothese (Passteile ) erhalten soll. Damit dokumentiert er den Verordnungsbedarf. c) Krankenkasse (GKV) Die GKV muss den Versicherten versorgen, sofern die Verordnung nicht unwirtschaftlich ist und der Betroffene die Gebrauchsvorteile der Versorgung im täglichen Alltag auch nutzen kann. Sie haben einen Anspruch auf die Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln, zu denen die modernen Prothesen gehören. 4
2. Kostenvoranschlag a) Sanitätshaus Sie begeben sich mit der ärztlichen Verordnung zu Ihrem Sanitätshaus (SH) Dort werden Sie eingehend vom Orthopädiemechaniker-Meister (OTM) beraten Zusammenarbeit OTM und Arzt (Hilfsmittelrichtlinie versus 128 SGB V) Kassenverträge (sprechen Sie das Thema bei Ihrem SH ruhig mal an) b) Kostenvoranschlag (KV) Der KV ist de facto der Antrag des Versicherten an die GKV Übermittlung des KV an die GKV zunehmend elektronisch (ekv) Datum des Zugangs ist wichtig da Fristen für die GKV zu laufen beginnen ggfls. Rückfragen der GKV an Sanitätshaus und an den Arzt 5
3. Mitwirkungspflichten (Gutachten MDK - Auskünfte) Rückfragen der GKV Wer darf Sie auf was ansprechen Sozialdatenschutz Telefonate von und mit Sozialversicherungsangestellten (Sofas) Rechte des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) Einbestellung zur Untersuchung Barrierefreier Zugang zum Gutachter des MDK Anspruch auf Kostenersatz für Ihre Anfahrt 6
4. Bewilligung des Kostenvoranschlag a) Genehmigungsbescheid der GKV b) Genehmigungsfiktion, seit 27. Februar 2013 7
Selbstbeschaffung nach Genehmigungsfiktion, 13 Abs. 3a SGB V Voraussetzungen: Die gesetzliche Krankenkasse (GKV) hat über einen Leistungsantrag innerhalb von drei Wochen und falls eine gutachtliche Stellungnahme vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen zu entscheiden. Hält die GKV eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie die Stellungnahme unverzüglich einholen und den Versicherten unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, teilt sie dem Leistungsberechtigten dies unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist das erforderliche Hilfsmittel selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet. Rechtsschutz: Erfolgt keine Kostenerstattung kann der Versicherte vor dem Sozialgericht mit der Feststellungsklage oder der Erstattungsklage den Kostenersatz gerichtlich durchsetzen. 8
Selbstbeschaffung nach Genehmigungsfiktion, 13 Abs. 3a SGB V Voraussetzungen Antragstellung / Kostenvoranschlag für Hilfsmittel innerhalb von 3 Wochen / 5 Wochen mit MDK keine Entscheidung Genehmigungsfiktion gem. 13 Absatz 3a SGB V Rechtsfolge Selbstbeschaffung des Hilfsmittels durch den Versicherten Kostenerstattung der GKV an Patienten für das Hilfsmittel (in entstandener Höhe) Rechtsschutz Feststellungsklage oder Erstattungsklage vor dem Sozialgericht 9
5. Ablehnung des Kostenvoranschlag 10
6. Widerspruch Frist Inhalt und Angaben a) Ihr Name, Ihre Adresse mit Telefonnummer und Ihr Geburtsdatum b) Anschrift der Behörde an die der Widerspruch gehen muss c) Datum d) Erklärung, dass Sie Widerspruch einlegen e) Datum des Bescheides, gegen den der Widerspruch eingelegt wird f) Geschäftszeichen oder Aktenzeichen des Bescheides g) Begründung, weshalb Sie mit dem Bescheid nicht einverstanden sind. h) Ihre Unterschrift (Orts- und Zeitangabe nicht vergessen) 11
6. Widerspruch Frist Beratungshilfe Prozesskostenhilfe Bei der Begründung des Widerspruchs können Sie auch Dinge ansprechen, die bisher nicht bekannt waren oder übersehen worden sind. Formulieren Sie so, wie Sie sich am besten ausdrücken können. Eine juristische Fachsprache ist nicht nötig! Es besteht auch die Möglichkeit, sich bei Einlegung des Widerspruchs durch einen Bevollmächtigten (auch Rechtsanwalt) vertreten zu lassen. Soweit die Beratung etwa durch einen Rechtsanwalt Kosten verursacht, die Sie nicht aufbringen können, besteht die Möglichkeit, nach dem Beratungshilfegesetz die Übernahme dieser Kosten zu beantragen Formulare Download: http://www.berlin.de/sen/justiz/gerichte/kg/formularserver/pkh.html 12
7. Bescheidung des Widerspruchs durch Widerspruchsausschuss der GKV a) Aufhebung des ablehnenden Bescheides Versorgungszusage - Kostenübernahme b) Aufrechterhaltung des ablehnenden Bescheides 13
8. Klage beim Sozialgericht Klagefrist ein Monat Inhalt und Angaben a) Ihr Name, Ihre Adresse und Ihr Geburtsdatum b) Anschrift des zuständigen Sozialgerichts c) Genaue Bezeichnung und Adresse der beklagten Krankenkasse (GKV) die den Ausgangsbescheid erlassen hat d) Datum e) Geschäftszeichen des Ausgangsbescheids und des Widerspruchsbescheids f) Bestimmter Antrag (also das Ziel, welches Sie mit Ihrer Klage erreichen wollen) g) Angabe der Gründe, aus denen Sie den Ausgangsbescheid für fehlerhaft halten h) Eventuelle Beweismittel (beispielsweise Atteste, Zeuginnen und Zeugen) i) Ihre Unterschrift (Orts- und Zeitangabe nicht vergessen) Rechtlich notwendig sind a) Genaue Bezeichnung des Klägers, b) Genaue Bezeichnung der beklagten GKV c) Gegenstandes des Klagebegehrens. 14
8. Klage beim Sozialgericht Rechtsanspruch Sozialgericht Landessozialgericht Bundessozialgericht (Kassel) Bundessozialgericht Sie haben einen Rechtsanspruch auf eine Prothesenversorgung die dem aktuellen Stand der Technik entspricht. 15
Wer Recht erkennen will, muss zuvor in richtiger Weise gezweifelt haben. Aristoteles, 384 bis 322 v. Chr. 16
Es gibt keine einfachen Lösungen für sehr komplizierte Probleme. Man muss den Faden geduldig entwirren, damit er nicht reißt. Michail Gorbatschow, sowjetischer Politiker, (geb. 1931) 17
9. Diskussion und Ihre Fragen Ihre Fragen Bitte 18
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 19
Links Fachartikel Broschüre Hilfsmittelversorgung http://www.gossens.de/downloads/c-leg_broschuere_hilfsmittelversorgung.pdf http://www.gossens.de/fachartikel.php http://www.anwalt24.de/rechtsanwalt/berlin/burkhard-gossens-gesundheitsrecht-vergaberecht/fachartikel http://www.anwalt24.de/rechtsanwalt/berlin/torsten-bornemann-gesundheitsrecht/fachartikel Bildnachweis Seite 1 Logo Bundesverband für Menschen mit Arm- oder Beinamputation 3. Rezept seen - Fotolia.com 4 statistik erstellen Picture-Factory - Fotolia.com 5 Notizzettel mit Fragezeichen sk_design - Fotolia.com 6 Stempel genehmigt Kautz15 - Fotolia.com 7/8 Stempel - Jetzt Neu marog-pixcells - Fotolia.com 9 Antrag abgelehnt Coloures-Pic - Fotolia.com 10 Time is Money Alex - Fotolia.com 11 Zusatzbeitrag-2 Setareh - Fotolia.com 12 Paragraph Cube Fineas - Fotolia.com 13 Paragraphen Schlüssel Aamon - Fotolia.com 14 gavel, glasses, law book webdata - Fotolia.com 15 Gorbatschow Foto: DPA/DPAWEB 16 Paragraph Pixel - Fotolia.com 17 spot paragraph WoGi - Fotolia.com 18 Singning a contract Studio Barcelona - Fotolia.com 20