Mittelverteilung in der Gesundheitsversrgung: Welche Handlungsspielräume haben die Mitarbeiter in einem Krankenhaus? Gerg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte & Therie der Medizin Frtbildungsreihe / Pflichtwahlseminar Klinische Ethik Klinikum Grßhadern, 12.07.11
Straße vn Messina Sizilien Charybdis Kalabrien Skylla 2
Gliederung Prblemhintergrund: Mittelknappkeit im Gesundheitswesen Strategien zum Umgang mit der Mittelknappheit Implizite vs. Explizite Ratinierung Frmale & Materiale Kriterien gerechter Ratinierung Prblemsituatin im Krankenhaus Ethisch vertretbarer Umgang mit Mittelknappheit auf der Mikrebene: Mdell Ethisches Kstenbewusstsei Fragen & Diskussin München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 3
Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen Strategien? München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 4
Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 5
Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Charybdis Nachfrage á + Mittelknappheit im Gesundheitswesen Angebt â Skylla Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen)
Fazit - 1 Ratinalisierungen allein reichen nicht aus, um den Kstendruck durch medizinischen Frtschritt und demgraphischen Wandel zu kmpensieren. Es gibt gut Gründe die (öffentlichen) Gesundheitsausgaben zu begrenzen. Damit werden Leistungsbegrenzungen ( Ratinierunge) unausweichlich. ð Kernfrage: Wie können die unvermeidlichen Leistungsbegrenzungen in einer medizinisch ratinalen, öknmisch sinnvllen und ethisch vertretbaren Art und Weise durchgeführt werden? München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 7
Ratinierung: Begriffsdefinitin(en) Ratinierung : Behördl. Verteilung vn Gütern und Vrräten, die nicht ausreichend vrhanden sind der erzeugt werden können. Dadurch sllen eine gleichmäßige Versrgung der Verbraucher unter Sicherung des vrdringlichen Bedarfs erreicht und Preissteigerungen vermieden werden. Das (vrübergehende der dauerhafte) Vrenthalten nützlicher (der ntwendiger) medizinischer Leistungen aus Kstengründen. à ethisch prima facie prblematisch! München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 8
Leistungsbegrenzung: Empirische Daten BMBF-Frschungsverbund Allkatin: Repräsentative Umfrage 2008 unter 1137 Klinikern in D aus Intensivmedizin & Kardilgie, Rücklauf: 507 Bögen (45%) Frage: Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Mnaten eine für den Patienten nützliche Maßnahme aus Kstengründen nicht durchgeführt bzw. durch eine preiswertere und zugleich weniger effektive Leistung ersetzt? Nie: 22% Seltener als mnatlich: 32% Mnatlich: 33% Wöchentlich: 11% Täglich: 2% 78% 13% Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134:1-6. München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 9
Wer sll entscheiden? Wenn in einem Gesundheitssystem nicht alle medizinisch nützlichen Leistungen finanziert werden können, sllten Ärzte jeweils im Einzelfall entscheiden, welcher Patient welche Leistungen erhält. 53% (stimme vll zu + stimme eher zu) Wenn in einem Gesundheitssystem nicht alle medizinisch nützlichen Leistungen finanziert werden können, sllte berhalb der individuellen Arzt-Patient-Beziehung in allgemeinen Regeln (z.b. in Psitivlisten, Leitlinien der ähnlichem) festgelegt werden, welche Leistungen bei welcher Indikatin durch die GKV erstattet werden. 74% (stimme vll zu + stimme eher zu) Vergleichbare Ambivalenz in den Tiefeninterviews! Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134:1-6. München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 10
Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen) explizit implizit Leistungsausschlüsse Versrgungs- Standards Budgets Finanzielle Anreize Transparent Knsistent Medizinisch ratinaler Gerechter (Gleichbehandlung) Entlastet A-P-Beziehung Simultane Steuerung vn Ksten und Qualität Leistungserbringer Vergütungsfrmen DRGs Kpfpauschalen Bnus-/Malus-System Versicherte/ Patienten Zuzahlungen Fixbetrag Przentual Selbstbehalt
Kriterien ärztlicher Entscheidung bei Mittelknappheit Ob der betreffende Patient akut der chrnisch erkrankt ist 72% Das Lebensalter des Patienten 78% Ob der betreffende Patient schwer der leicht erkrankt ist 81% Mein Verhältnis zu dem Patienten 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant 28% etwas relevant Meine eigenen Wertvrstellungen 60% Die Wünsche und Wertvrstellungen des Patienten 69% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant etwas relevant München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 12
Gerechte Leistungsbegrenzungen Frmale Kriterien Transparenz Legitimität (demkratisch legitimierte Institutinen) Knsistenz (Gleichbehandlung der Patienten) Nachvllziehbare, relevante Begründung Evidenzbasierung (hinsichtlich Nutzen & Ksten) Partizipatin (relevanter gesellschaftlicher Gruppen) Widerspruchsmöglichkeiten Materiale Kriterien Medizinische Bedürftigkeit Dringlichkeit, Schweregrad Erwarteter medizinischer Nutzen Ksten-Nutzen-Verhältnis München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 13
Umsetzung: Kstensensible Leitlinien ð Ziel: Patienten möglichst geringen (Zusatz-)Nutzen vrenthalten Maßnahmen begrenzen mit Effekte ð ð geringem Zusatznutzen für den Patienten bei hhen Zusatzksten Optimiert den gesundheitlichen Gesamtnutzen Minimiert den Schade für den Einzelnen Umsetzung in der Praxis: Kstensensible Leitlinien (KSLL) BMBF-Frschungsverbund Allkati Grundlage: Evidenz zum Nutzen und Ksten-Nutzen- Verhältnis medizinischer Maßnahmen Nutzengewinn variiert ð Patienten-Subgruppen identifizieren Einschränkung: Ausschluss vn Patienten, die (im Vergleich zur Alternative) nur wenig prfitieren GGf. Festsetzung vn Höchstpreisen München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 14
Beispiel: DES vs. BMS bei KHK (NICE) Ksteneffektivitäts- Verhältnisse Alle Patienten Preisdifferenz DES BMS 400 800 98.000 /QALY 227.000 /QALY Lange Läsinen (>15mm) 62.000 /QALY 167.000 /QALY Kleine Gefäße (< 3mm) 33.000 /QALY 126.000 /QALY NICE: Kstenübernahme nur wenn das zu behandelnde Zielgefäß einen Durchmesser vn weniger als 3 mm hat der die Läsin länger als 15 mm ist und der Preisunterschied zwischen DES und BMS nicht mehr als 400 Eur beträgt. München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 15
Fazit - 2 Explizite Leistungsbegrenzungen sind gegenüber impliziten ethisch zu bevrzugen. Damit wird ein ffener gesellschaftsplitischer Diskurs über Verfahren & Kriterien der Leistungsbegrenzungen unausweichlich. Implizite Leistungsbegrenzungen (=ärztliche Ratinierung) werden sich aber (leider!) nicht vermeiden lassen. München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 16
Prblemhintergrund im KHS Umstellung auf prspektive Vergütung (DRGs) ð erhöht Kstendruck auf die Kliniken Knsequenzen kürzere Liegezeiten, Leistungsverdichtung Enge Budgetvrgaben für die Abteilungen ð implizite Ratinierung vn medizinischen & Pflege-Leistungen Reduzierung im Persnalbereich (v.a. Pflege) Ratinalisierungsversuche (Umstrukturierung vn Abteilungen, Optimierung rganisatrischer Abläufe, Outsurcing ) à Vermehrte Entscheidungsknflikte für Pflegende und Ärzte auf der Mikrebene à Bedarf an Entscheidungsunterstützung: Mdelle, Leitlinien, (Ethik-)Beratung im Einzelfall München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 17
Mdell Ethisches Kstenbewusstsei Ethisch gebtener Umgang mit knappen Mitteln erfrdert Ratinalisierung und Ratinierung à Widerspricht nicht ntwendig dem traditinellen ärztlichen Eths! à Partielle Knvergenz zwischen Ethik und Öknmie! Wichtig: Unsichere Evidenz über (Nett-)Nutzen ð Unscharfe Grenze zwischen Ratinalisierung und Ratinierung! à Nutzen für den Patienten im Einzelfall ungewiss à Vrenthalten = Ratinierung der Ratinalisierung?? Genau drt muss man ansetzen! à Schade für den einzelnen Patienten am geringsten à Gesundheitssystem: Nutzenmaximierung München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 18
Ethisches Kstenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Szialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen ð Nutzen/Nichtschaden (2) Knsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen ð Respekt der Autnmie (3) Minimierung des Ressurcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels ð Nichtschaden (4) Unterlassung vn teuren Maßnahmen mit geringem/ fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit ksteneffektiverer Alternativen a) Lkale Versrgungsstandards b) Im Einzelfall ð Gerechtigkeit Berücksichtigung przeduraler Mindeststandards Durchführung vn Ksten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Kmitee München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 19
Ethisches Kstenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Szialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen ð Nutzen/Nichtschaden (2) Knsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen ð Respekt der Autnmie (3) Minimierung des Ressurcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels ð Nichtschaden (4) Unterlassung vn teuren Maßnahmen mit geringem/ fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit ksteneffektiverer Alternativen a) Lkale Versrgungsstandards b) Im Einzelfall ð Gerechtigkeit Berücksichtigung przeduraler Mindeststandards Durchführung vn Ksten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Kmitee München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 20
Gesundheitsausgaben in der letzten Lebensphase 12 10 Ausgaben in 1.000 $ 8 6 4 Alter 65-74 75-84 >85 2 0 7-12 6 5 4 3 2 1 Mnate vr dem Td Gesundheitsausgaben für Medicare-Begünstigte im US-Staat Massachusetts im letzten Lebensjahr (nach Levinski et al. 2001) München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 21
Berücksichtigung v. Patientenpräferenzen à à à Klinisch-ethische Beratung ð knsequente Berücksichtigung vn Whl & Wille (Präferenzen) des Patienten Randmisierte kntrllierte Multicenter-Studie vn Schneiderman et al. [JAMA 2003;290(9):1166-72]: 551 ICU-Patienten 2 Arme: klinische Ethikberatung ja/nein Mrtalität: kein Unterschied Im KHS versterbende Patienten mit Ethikberatung: Krankenhaustage (-2.95 d, p=.01) ICU Tage (-1.44 d, p=.03) Beatmungstage (-1.7 d, p=.03) klinisch-ethische Beratung fördert individualethischen Therapieverzicht (+ kann Ksten in Tdesnähe reduzieren!) München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 22
Ethisches Kstenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Szialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen ð Nutzen/Nichtschaden (2) Knsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen ð Respekt der Autnmie (3) Minimierung des Ressurcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels ð Nichtschaden (4) Unterlassung vn teuren Maßnahmen mit geringem/ fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit ksteneffektiverer Alternativen a) Lkale Versrgungsstandards b) Im Einzelfall ð Gerechtigkeit Berücksichtigung przeduraler Mindeststandards Durchführung vn Ksten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Kmitee München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 23
Szialethischer Therapieverzicht à à Kriterium: Ksteneffektivität ð hhe Ksten bei geringem (Grenz-) Nutzen (Nutzenmaximierung mit gerechtigkeitsethischen Cnstraints) Epistemisches Prblem: evidenzbasierte Abschätzung vn Ksten und Nutzen Ethisches Prblem: kein allgemeiner Grenzwert vrgegeben ð Gefahr der Ungleichbehandlung der Patienten Lkaler Versrgungsstandard (z.b. kstensensible Leitlinie) für teure Maßnahmen à Indikatinen auf die Patienten beschränken, die am meisten prfitieren! Basis: Evidenzlage zur Wirksamkeit (Leitlinien, Studien) V.a. bei teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzen (z.b. Xigris)! Vrteile gegenüber Einzelfallentscheidung Evidenzbasiert ð medizinisch & öknmisch ratinaler (lkale) Gleichbehandlung der Patienten ð gerechter Reduziert ärztliche Entscheidungsknflikte, entlastet Arzt-Patient- Beziehung Eröffnet häufig auch Ratinalisierungsptentiale!! München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 24
Ethisches Kstenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Szialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen ð Nutzen/Nichtschaden (2) Knsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen ð Respekt der Autnmie (3) Minimierung des Ressurcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels ð Nichtschaden (4) Unterlassung vn teuren Maßnahmen mit geringem/ fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit ksteneffektiverer Alternativen a) Lkale Versrgungsstandards b) Im Einzelfall ð Gerechtigkeit Berücksichtigung przeduraler Mindeststandards Durchführung vn Ksten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Kmitee München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 25
Przedurale Gerechtigkeits-Standards Transparenz ð Aufklärung der Patienten Knsistenz ð gleiche Zuteilungskriterien und Bewertungsstandards bei allen Patienten Begründung ð nachvllziehbare Argumente Evidenzbasierung ð Berücksichtigung der verfügbaren Evidenz zu Nutzen & Risiken Widerspruchsmöglichkeiten für Patient bei Verweigerung einer gewünschten Leistung Ksten-Fallbesprechung/Beratung durch klinisches Ethikkmitee à à à Entlastet den einzelnen Arzt Erhöht medizinische Ratinalität der Zuteilungsentscheidungen Sichert die (lkale) Knsistenz der Zuteilungsentscheidungen München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 26
Teure med. Maßnahme Individualethischer Therapieverzicht? - Prgnseabschätzung - Patientenpräferenzen ja Maßnahme nicht durchführen nein Gerechtigkeitsethischer Therapieverzicht? Lkaler Versrgungsstandard? ja Nach Versrgungsstandard behandeln nein Indikatin durch Leitlinie belegt? ja Maßnahme durchführen nein Kstengünstigere Alternative verfügbar? niedrig Evidenzgrad für Nutzen? hch Maßnahme durchführen ja nein Alternative Maßnahme durchführen Maßnahme durchführen 27
Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Charybdis Mittelknappheit im Gesundheitswesen Skylla Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Flien: www.egt.med.uni-muenchen.de/marckmann Literatur: Marckmann G, Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsfrschung Gesundheitsschutz 2008;51(8):887-894 Strech D, Danis M, Löb M, Marckmann G, Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage. Deutsche Medizinische Wchenschrift (DMW) 2009;134:1261-1266 Marckmann G, Begrenzte Ressurcen in der Intensivmedizin als ethische Herausfrderung. In: Salmn F, Praxisbuch in der Intensivmedizin. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2009, S. 107-114 KSLL: www.iegm.uni-tuebingen.de/allkatin Kntakt (Snderdrucke etc.): marckmann@lmu.de München, 12.07.11 Gerg Marckmann, LMU 29