Priorisierung und Rationierung in der Medizin künftig unvermeidbar?

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1 Pririsierung und Ratinierung in der Medizin künftig unvermeidbar? Gerg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Therie der Medizin Management-Frum 2012 Klinikum Augsburg Führung im Dialg Klster Hlzen, Allmannshfen 20. Juli 2012

2 Gliederung Prblemhintergrund Strategien zum Umgang mit der Mittelknappheit Situatin im Krankenhaus Persnal (v.a. Pflegebereich) Leistungen Handlungsptinen im Krankenhaus Makrebene: Finanzierung der Krankenhäuser Mesebene: Wertemanagement, Ethikkmitee/ Ethikberatung, kstensensible Leitlinien Mikrebene: Ethisches Kstenbewusstsein Gerg Marckmann, LMU 2

3 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Begrenzte Finanzmittel Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen Strategien? Gerg Marckmann, LMU 3

4 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Begrenzte Finanzmittel Charybdis Nachfrage á + Mittelknappheit im Gesundheitswesen Angebt â Skylla Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen) 4

5 Leistungsbegrenzung: Empirische Daten BMBF-Frschungsverbund Allkatin: Repräsentative Umfrage 2008 unter 1137 Klinikern in D aus Intensivmedizin & Kardilgie, Rücklauf: 507 Bögen (45%) Frage: Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Mnaten eine für den Patienten nützliche Maßnahme aus Kstengründen nicht durchgeführt bzw. durch eine preiswertere und zugleich weniger effektive Leistung ersetzt? Nie: 22% Seltener als mnatlich: 32% Mnatlich: 33% Wöchentlich: 11% Täglich: 2% 78% 13% Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134: Gerg Marckmann, LMU 5

6 Ethische Entscheidungsknflikte Weil die finanziellen Mittel im Gesundheitswesen begrenzt sind, können bereits heute nicht mehr alle medizinisch nützlichen Leistungen bei GKV-Versicherten erbracht werde. 72% Stimme vll zu/stimme eher zu Jeder Arzt ist dazu verpflichtet, allen Patienten unabhängig vn den entstehenden Ksten stets die bestmögliche Diagnstik und Therapie anzubiete. 83% Stimme vll zu/stimme eher zu Gerg Marckmann, LMU 6

7 Wer sll entscheiden? Wenn in einem Gesundheitssystem nicht alle medizinisch nützlichen Leistungen finanziert werden können, sllten Ärzte jeweils im Einzelfall entscheiden, welcher Patient welche Leistungen erhält. 53% (stimme vll zu + stimme eher zu) Wenn in einem Gesundheitssystem nicht alle medizinisch nützlichen Leistungen finanziert werden können, sllte berhalb der individuellen Arzt-Patient-Beziehung in allgemeinen Regeln (z.b. in Psitivlisten, Leitlinien der ähnlichem) festgelegt werden, welche Leistungen bei welcher Indikatin durch die GKV erstattet werden. 74% (stimme vll zu + stimme eher zu) Vergleichbare Ambivalenz in den Tiefeninterviews! Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134: Gerg Marckmann, LMU 7

8 Kriterien ärztlicher Entscheidung bei Mittelknappheit Ob der betreffende Patient akut der chrnisch erkrankt ist 72% Das Lebensalter des Patienten 78% Ob der betreffende Patient schwer der leicht erkrankt ist 81% Mein Verhältnis zu dem Patienten 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant 28% etwas relevant Meine eigenen Wertvrstellungen 60% Die Wünsche und Wertvrstellungen des Patienten 69% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant etwas relevant Gerg Marckmann, LMU 8

9 Zwischenfazit Die Frage ist nicht b ratiniert werden muss, sndern wie dies in einer expliziten, transparenten Art und Weise geschehen kann. Explizite Ratinierung & Pririsierung ð gezielte Allkatin begrenzter Ressurcen ð Whlfahrtsgewinne gegenüber ungesteuerter Allkatin Gerg Marckmann, LMU 9

10 Priritäten Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen) explizit implizit Leistungsausschlüsse Versrgungs- Standards Budgets Finanzielle Anreize Transparent Knsistent Medizinisch ratinaler Gerechter (Gleichbehandlung) Entlastet A-P-Beziehung Simultane Steuerung vn Ksten und Qualität Leistungserbringer Vergütungsfrmen DRGs Kpfpauschalen Bnus-/Malus-System Versicherte/ Patienten Zuzahlungen Fixbetrag Przentual Selbstbehalt

11 Rahmenbedingungen im Krankenhaus Prspektive Vergütung mit Fallpauschalen (DRGs) ð steigender Kstendruck für Krankenhäuser Reaktin der Krankenhäuser (u.a.) ð (Enge) Budgetvrgaben für die Abteilungen ð ð ð ð Prduktivität ð Leistungsverdichtung Fallzahl Verweildauer der Patienten Ratinalisierungsbemühungen Umstrukturierung vn Abteilungen Optimierung rganisatrischer Abläufe Outsurcing Einsparungen durch Persnalabbau v.a. im Pflegebereich! Implizite Ratinierung vn medizinischen & Pflege- Leistungen Gerg Marckmann, LMU 11

12 Knsequenzen für Pflegepersnal Anstieg der Mehrarbeitsstunden: h (2003) ð h (2006) (2006 = ~5.000 Vllzeitstellen) Erhöhte Arbeitsbelastung (Pflege-Thermmeter 2007) 92%: Arbeitsbelastung vn 2005 nach 2006 gestiegen 84,4%: Aufwand für Krdinatin, Administratin und Dkumentatin Patientenzahlen ð Therapie, Diagnstik, Patiententransprte, Anfrderungsscheine ð Verwaltungs- & Transprtaufgaben für Pflegende 69,6%: Betreuungsleistung für Angehörige 91,3%: Aufwand für direkte Patientenversrgung durch höhere Pflegebedürftigkeit der Patienten Belastung der Pflegenden: Burnut, Arbeitszufriedenheit (z.b. NEXT-Studie, Aiken et al. 2002) Schlechtere Bedingungen für Ausbildung & Einarbeitung neuer MitarbeiterInnen Gerg Marckmann, LMU 12

13 W liegt das Prblem? Vrdergründiger Knflikt: Öknmische Interessen des KH ó Whlergehen der Mitarbeiter Ethische Relevanz des Persnalabbaus: Auswirkungen auf Whlergehen der Patienten?? Effizienzgewinn der Qualitätsverlust?? Empirische Fragestellung IQWiG-Bericht 2006, Nr.: Für D keine hinreichenden empirischen Daten (nch aktuell?) Aber: verschiedene Internatinale Studien belegen Zusammenhang zwischen Pflegekapazität und Versrgungsqualität! Gerg Marckmann, LMU 13

14 Auswirkungen auf Versrgungsqualität Aiken et al ð Jeder zusätzliche Patient pr Pflegekraft erhöht die Sterbewahrscheinlichkeit (30d) der Patienten um 7%! Needleman et al. 2002: Höherer Anteil an höher qualifizierten Pflegekräften ( registered nurses ) ð ð ð Harnwegsinfektinen Obere GI-Blutungen Pneumnien ð Verweildauer (!!) Übersicht der Canadian Health Services Research Fundatin (CHSRF 2005) ð ð 5/7 Studien: höhere Mrtalität bei niedrigerer Pflegekapazität 3 Übersichtsarbeiten belegen Zusammenhang zwischen Pflegekapazität und Patientensicherheit Gerg Marckmann, LMU 14

15 Wie viele Pflegende benötigt ein KH? Erfrderlich: Objektivierung des Pflegebedarfs Strukturdaten über Persnalzahlen sind vrhanden, inhaltliche Erfassung bislang nur ansatzweise Daten über pflegerische Interventinen Daten über Fähigkeitseinschränkungen der Patienten (Pflegebedürftigkeit) Leistungserfassung in der Pflege (LEP)? Möglich: Erfassung des Ist-Zustandes (Fern-)Ziel: Definitin eines Sll-Wertes für den Pflege-Persnalschlüssel! Bessere Abbildung des Pflegebedarfs in den DRGs Aktuelle Herausfrderung: Handeln hne die gewünschte sichere Datengrundlage Gerg Marckmann, LMU 15

16 Handlungsptinen Makrebene: Finanzierung der KHs verbessern Gerg Marckmann, LMU 16

17 Quelle: OECD Health Data 2009, Abbildung: Rudlf Kösters (Vrtrag ) Gerg Marckmann, LMU 17

18 Quelle: OECD Health Data 2005, McKinsey-Kalkulatin, Abbildung: Rudlf Kösters (Vrtrag ) Gerg Marckmann, LMU 18

19 Quelle: OECD Health Data 2009, Abbildung: Rudlf Kösters (Vrtrag ) Gerg Marckmann, LMU 19

20 Handlungsptinen Makrebene: Finanzierung der KHs verbessern Wie viel ist erfrderlich? Realistisch? Mesebene: Krankenhausrganisatin Optimierung des Wertemanagements im KH Ethikkmitee / Ethikberatung bei Allkatinsfragen Kstensensible Leitlinien Mikrebene: Entscheidungen im Einzelfall Kstenbewusstes Handeln der Akteure im Einzelfall fördern Mdell Ethisches Kstenbewusstsein Gerg Marckmann, LMU 20

22 Wertemanagement im KH (1) Hintergrund Zunehmende Unzufriedenheit der MA durch steigenden öknmischen Druck ( Diktat der Öknmie ) Mtivatin der MA, Krankenstand Effizienz & Wettbewerbsfähigkeit Leitbilder ( Werterientierung ): im Unternehmen wenig wirksam, da vn knventinellem perativem Cntrlling nicht erfasst Przesse im Krankenhaus nur begrenzt regelbar ð Bedeutung des Faktr Mensch Handlungsptin: Nrmatives Cntrlling Umsetzung der nrmativen Vrgaben ( Leitbild ) systematisch messen, analysieren und steuern Zentrales Instrument: (wiederhlte) Mitarbeiterbefragungen Vgl. CGIFOS MikrCntrlling (Stuttgart) Gerg Marckmann, LMU 22

23 Wertemanagement im KH (2) Nrmative Vrgaben klären ð Qualitätsregeln ( Leitbild ) Patienten-/Kundenrientierung Mitarbeiterrientierung Führung Strukturen, Przesse Umgang mit Ressurcen Messung durch Mitarbeiterbefragung führungsrelevante Infrmatinen gewinnen Klimaindices für interne Qualität des KH Analyse der Ergebnisse Prfile, Schwachstellen Steuerung Zielvrgaben Maßnahmen (Transparenz, Klimazirkel, Frtbild., Anreizsysteme...) Wirkungskntrlle durch erneute Mitarbeiterbefragung Quelle: CGIFOS MikrCntrlling Gerg Marckmann, LMU 23

25 Mögliche Aufgaben eines KEK 1. Frtbildung 2. Identifizierung der hausinternen Kernprbleme 3. Entscheidungsunterstützung im Einzelfall (Verwaltung, Patientenversrgung) 4. Unterstützung bei der Entwicklung vn Leitlinien 5. Evaluatin C-Authr dieses Abschnittes: Daniel Strech, MHH Gerg Marckmann, LMU 25

26 3. Entscheidungsunterstützung im Einzelfall - Möglichkeiten Beratung der Geschäftsführung bei wichtigen strategischen Entscheidungen zur Mittelallkatin Hinweis auf Knappheitsprbleme & Ratinalisierungsreserven Herausfrderung: Begründete Allkatin knapper Mittel im Klinikum aufgrund fehlender Outcme-Daten & Benchmarks Wann ist eine Abteilung unterfinanziert? Welcher Persnalschlüssel ist gerecht? Beratung bei kstenrelevanten klinischen Einzelfallentscheidungen: Ksten-Fallbesprechunge Vr allem bei teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Grenznutzen für den Patienten Anwendung ethisch vertretbarer Zuteilungskriterien sicherstellen Knsistenz der Entscheidungen sichern Fallbezgene Frtbildung der Mitarbeiter Gerg Marckmann, LMU 26

27 4. Leitlinien-Entwicklung Unterstützung der Entwicklung vn Leitlinien zum Umgang mit knappen Mitteln (1) Allgemeine Grundsätze Entwicklung eines Leitbildes zum Umgang mit knappen Ressurcen Vgl. Mdell Ethisches Kstenbewusstsei (2) Mitarbeit bei der Entwicklung vn indikatinsbezgenen kstensensiblen Leitlinien Knkrete Vrgaben für einzelne Leistungsbereiche Z.B. Einsatz vn teuren Reserveantibitika in der Intensivmedizin Ziel: kstenbewusster Einsatz kstspieliger Interventinen, Entlastung des einzelnen Entscheidungsträger Gerg Marckmann, LMU 27

29 Kstensensible Leitlinien ð Ziel: Patienten möglichst geringen (Zusatz-)Nutzen vrenthalten Maßnahmen begrenzen mit Effekte ð ð geringem Grenznutzen für den Patienten bei hhen Grenzksten Optimiert den gesundheitlichen Gesamtnutzen Minimiert den Schade für den Einzelnen Umsetzung in der Praxis: Kstensensible Leitlinien (KSLL) BMBF-Frschungsverbund Allkati ( ) Grundlage: Evidenz zum Nutzen und Ksten-Nutzen- Verhältnis medizinischer Maßnahmen Nutzengewinn variiert ð Patienten-Subgruppen identifizieren Einschränkung: Ausschluss vn Patienten, die (im Vergleich zur Alternative) nur wenig prfitieren (Ggf. Festsetzung vn Höchstpreisen) Gerg Marckmann, LMU 29

30 Beispiel: DES vs. BMS bei KHK Ksteneffektivitäts- Verhältnisse Alle Patienten Preisdifferenz DES BMS /QALY /QALY Lange Läsinen (>15mm) /QALY /QALY Kleine Gefäße (< 3mm) /QALY /QALY Kstenübernahme nur wenn (vgl. NICE TA 152): das zu behandelnde Zielgefäß einen Durchmesser vn weniger als 3 mm hat der die Läsin länger als 15 mm ist und der Preisunterschied zwischen DES und BMS nicht mehr als 400 Eur beträgt. (Ausführlichere Versin: Gerg Marckmann, LMU 30

32 Mdell Ethisches Kstenbewusstsei Ethisch gebtener Umgang mit knappen Mitteln erfrdert Ratinalisierung und Ratinierung à Widerspricht nicht ntwendig den traditinellen ethischen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten! ð à Partielle Knvergenz zwischen Ethik und Öknmie Wichtig: Grenzen zwischen Ratinalisierung und Ratinierung sind durch die häufig unsichere Evidenz nicht scharf! à Nutzen für den Patienten ungewiss Genau drt muss man ansetzen! Schade für den Einzelnen am geringsten Insgesamt: Nutzenmaximierung Marckmann G, in der Schmitten J, Wie können Ärzte ethisch vertretbar Kstenerwägungen in ihren Behandlungsentscheidungen berücksichtigen? Ein Stufenmdell. Ethik in der Medizin 2011;23(4): Gerg Marckmann, LMU 32

33 Ethisches Kstenbewusstsein Individualethischer Therapieverzicht Szialethischer Therapieverzicht (1) Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen & Risiken der Maßnahmen ð Nutzen/Nichtschaden (2) Knsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen ð Respekt der Autnmie (3) Minimierung des Ressurcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels ð Nichtschaden (4) Unterlassung vn teuren Maßnahmen mit geringem/ fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit ksteneffektiverer Alternativen a) Lkale Versrgungsstandards b) Im Einzelfall ð Gerechtigkeit Berücksichtigung przeduraler Mindeststandards Durchführung vn Ksten-Fallbesprechungen Beratung durch klinisches Ethik-Kmitee Gerg Marckmann, LMU 33

35 Berücksichtigung v. Patientenpräferenzen à à à Klinisch-ethische Beratung ð knsequente Berücksichtigung vn Whl & Wille (Präferenzen) des Patienten Randmisierte kntrllierte Multicenter-Studie vn Schneiderman et al. (JAMA 2003;290(9): ): 551 ICU-Patienten 2 Arme: klinische Ethikberatung ja/nein Mrtalität: kein Unterschied Im KHS versterbende Patienten mit Ethikberatung: Krankenhaustage (-2.95 d, p=.01) ICU Tage (-1.44 d, p=.03) Beatmungstage (-1.7 d, p=.03) klinisch-ethische Beratung fördert individualethischen Therapieverzicht (+ kann Ksten in Tdesnähe reduzieren!) Gerg Marckmann, LMU 35

38 Medizinische Innvatinen Demgraphischer Wandel Begrenzte Finanzmittel Nachfrage á + Angebt â Charybdis Mittelknappheit im Gesundheitswesen Skylla Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen)

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Literatur: Marckmann G, Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsfrschung Gesundheitsschutz 2008;51(8): Strech D, Danis M, Löb M, Marckmann G, Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage. Deutsche Medizinische Wchenschrift (DMW) 2009;134: Marckmann G, in der Schmitten J, Wie können Ärzte ethisch vertretbar Kstenerwägungen in ihren Behandlungsentscheidungen berücksichtigen? Ein Stufenmdell. Ethik in der Medizin 2011;23(4): Kntakt: Gerg Marckmann, LMU 39

40 Teure med. Maßnahme Individualethischer Therapieverzicht? - Prgnseabschätzung - Patientenpräferenzen ja Maßnahme nicht durchführen nein Gerechtigkeitsethischer Therapieverzicht? Lkaler Versrgungsstandard? ja Nach Versrgungsstandard behandeln nein Indikatin durch Leitlinie belegt? ja Maßnahme durchführen nein Kstengünstigere Alternative verfügbar? niedrig Evidenzgrad für Nutzen? hch Maßnahme durchführen ja nein Alternative Maßnahme durchführen Maßnahme durchführen 40