Gesundheitsversorgung im Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie: Gerechtigkeitsethische Überlegungen

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1 Gesundheitsversrgung im Spannungsfeld zwischen Ethik und Öknmie: Gerechtigkeitsethische Überlegungen Gerg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Therie der Medizin Münchner Kmpetenzzentrum Ethik Wrkshp zu ethischen Prblemen München, 12. September 2011

2 Übersicht Vrgehen: prblemrientierte ethische Analyse Prblemhintergrund: Mittelknappheit im Gesundheitswesen Fragen der Gerechtigkeit: 2 Ebenen Handlungsptinen n n n Effizienzsteigerungen ( Ratinalisierungen ) Mittelerhöhung Leistungsbegrenzungen ( Ratinierungen ) Frmale & materiale Kriterien gerechter Leistungsbegrenzungen Fragen & Diskussin München, Gerg Marckmann, LMU 2

3 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Begrenzte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen München, Gerg Marckmann, LMU 3

4 Fazit - 1 Demgraphischer Wandel und medizinischer Frtschritt führen zu einem steigenden Versrgungsbedarf, vr allem für multimrbide, chrnisch kranke ältere Patienten. Dem stehen sinkende Einnahmen vr allem durch den steigenden Altenqutient gegenüber. München, Gerg Marckmann, LMU 4

5 Fragen der Gerechtigkeit 1. Nach welchen Grundprinzipien ist die Gesundheitsversrgung zu rganisieren? à Markt vs. Regulierung 2. Wie können die (begrenzt) verfügbaren Mittel innerhalb eines regulierten Systems gerecht verteilt werden? à Gerechte Verteilungsverfahren/- kriterien München, Gerg Marckmann, LMU 5

6 Markt der Regulierung? Attraktivität des Marktes bei vllkmmenem Wettbewerb: n Effiziente Prduktin der Güter n Verteilung nach Präferenzen der Knsumenten Argumente gegen eine rein marktrientierte Verteilung vn Gesundheitsleistungen (1) Öknmische Argumente: Marktversagen (2) Gerechtigkeitsethische Argumente München, Gerg Marckmann, LMU 6

7 Argument 2: Gerechtigkeit à à à Was unterscheidet Gesundheit vn anderen Gütern? Gesundheit = transzendentales Gut Gesundheit ist nicht alles, aber hne Gesundheit ist alles nichts. Zugang zur Gesundheitsversrgung Vraussetzung für die Chancengleichheit (Nrman Daniels) Jeder/jede sllte unabhängig vm Einkmmen einen Zugang zur Gesundheitsversrgung haben Argument für eine slidarisch finanzierte, gesetzlich abgesicherte medizinische Grundversrgung (einschließlich Gesundheitsförderung und Präventin) Szial bedingte Ungleichheiten vn Gesundheitschancen Förderung der sziöknmischen Vraussetzungen vn Gesundheit ethisch gebten München, Gerg Marckmann, LMU 7

8 Fazit - 2 Es gibt überzeugende ethische und öknmische Gründe für eine - zumindest teilweise staatlich rganisierte und slidarisch finanzierte Gesundheitsversrgung. München, Gerg Marckmann, LMU 8

9 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Begrenzte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen Strategien? München, Gerg Marckmann, LMU 9

10 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) München, Gerg Marckmann, LMU 10

11 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Skylla Charybdis Mittelknappheit im Gesundheitswesen Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen)

12 Fazit - 3 Ratinalisierungen allein reichen nicht aus, um den Kstendruck durch medizinischen Frtschritt und demgraphischen Wandel zu kmpensieren. Es gibt gut Gründe die (öffentlichen) Gesundheitsausgaben zu begrenzen. Damit werden Leistungsbegrenzungen ( Ratinierungen ) unausweichlich. München, Gerg Marckmann, LMU 12

13 Leistungsbegrenzung: Empirische Daten BMBF-Frschungsverbund Allkatin: Repräsentative Umfrage 2008 unter 1137 Klinikern in D aus Intensivmedizin & Kardilgie, Rücklauf: 507 Bögen (45%) Frage: Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Mnaten eine für den Patienten nützliche Maßnahme aus Kstengründen nicht durchgeführt bzw. durch eine preiswertere und zugleich weniger effektive Leistung ersetzt? Nie: 22% Seltener als mnatlich: 32% Mnatlich: 33% Wöchentlich: 11% Täglich: 2% 78% 13% Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134:1-6. München, Gerg Marckmann, LMU 13

14 Leistungsbegrenzungen à 2. Gerechtigkeitsfrage: Wie können die begrenzten Gesundheitsressurcen gerecht verteilen werden? à Wer sll über die Leistungsbegrenzungen entscheiden? à Nach welchen Kriterien? München, Gerg Marckmann, LMU 14

15 Priritäten Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen) explizit implizit Leistungsausschlüsse Versrgungs- Standards Budgets Finanzielle Anreize Transparent Knsistent Medizinisch ratinaler Gerechter (Gleichbehandlung) Entlastet A-P-Beziehung Simultane Steuerung vn Ksten und Qualität Leistungserbringer Vergütungsfrmen DRGs Kpfpauschalen Bnus-/Malus-System Versicherte/ Patienten Zuzahlungen Fixbetrag Przentual Selbstbehalt

16 Kriterien ärztlicher Entscheidung bei Mittelknappheit Ob der betreffende Patient akut der chrnisch erkrankt ist 72% Das Lebensalter des Patienten 78% Ob der betreffende Patient schwer der leicht erkrankt ist 81% Mein Verhältnis zu dem Patienten 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant 28% etwas relevant Meine eigenen Wertvrstellungen 60% Die Wünsche und Wertvrstellungen des Patienten 69% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant etwas relevant München, Gerg Marckmann, LMU 16

17 Gerechte Leistungsbegrenzungen Frmale Kriterien n Transparenz n Legitimität (demkratisch legitimierte Institutinen) n Knsistenz (Gleichbehandlung der Patienten) n Nachvllziehbare, relevante Begründung n Evidenzbasierung (hinsichtlich Nutzen & Ksten) n Partizipatin (relevanter gesellschaftlicher Gruppen) n Widerspruchsmöglichkeiten Materiale Kriterien n Medizinische Bedürftigkeit Dringlichkeit, Schweregrad n Erwarteter medizinischer Nutzen n Ksten-Nutzen-Verhältnis München, Gerg Marckmann, LMU 17

18 Fazit - 4 Explizite Leistungsbegrenzungen sind gegenüber impliziten ethisch zu bevrzugen. Damit wird ein ffener gesellschaftsplitischer Diskurs über Verfahren & Kriterien der Leistungsbegrenzungen unausweichlich. Implizite Leistungsbegrenzungen werden sich aber aus pragmatischen Gründen nicht vermeiden lassen. München, Gerg Marckmann, LMU 18

19 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Charybdis Mittelknappheit im Gesundheitswesen Skylla Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen)

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Literatur: Marckmann G, Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsfrschung Gesundheitsschutz 2008;51(8): Strech D, Danis M, Löb M, Marckmann G, Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage. DMW 2009;134: Strech D, Marckmann G. Wird in deutschen Kliniken ratiniert der nicht? Wie genau wir es wissen und warum es nicht die wichtigste Frage sein sllte. DMW 2010;135 (30): Kntakt (Snderdrucke etc.): Flien: München, Gerg Marckmann, LMU 20

21 Umsetzung: Kstensensible Leitlinien ð Ziel: Patienten möglichst geringen (Zusatz-)Nutzen vrenthalten Maßnahmen begrenzen mit n n Effekte ð ð geringem Zusatznutzen für den Patienten bei hhen Zusatzksten Optimiert den gesundheitlichen Gesamtnutzen Minimiert den Schaden für den Einzelnen Umsetzung in der Praxis: Kstensensible Leitlinien (KSLL) n n n n n Vgl. BMBF-Frschungsverbund Allkatin Grundlage: Evidenz zum Nutzen und Ksten-Nutzen- Verhältnis medizinischer Maßnahmen Nutzengewinn variiert ð Patienten-Subgruppen identifizieren Einschränkung: Ausschluss vn Patienten, die (im Vergleich zur Alternative) nur wenig prfitieren Ggf. Festsetzung vn Höchstpreisen München, Gerg Marckmann, LMU 21

22 Beispiel: DES vs. BMS bei KHK (NICE) Ksteneffektivitäts- Verhältnisse Alle Patienten Preisdifferenz DES BMS /QALY /QALY Lange Läsinen (>15mm) /QALY /QALY Kleine Gefäße (< 3mm) /QALY /QALY Kstenübernahme nur wenn das zu behandelnde Zielgefäß einen Durchmesser vn weniger als 3 mm hat der die Läsin länger als 15 mm ist und der Preisunterschied zwischen DES und BMS nicht mehr als 400 Eur beträgt. Weitere Inf zu den KSLL: München, Gerg Marckmann, LMU 22