Ethische Fragestellungen im Zusammenhang mit der Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen

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1 Ethische Fragestellungen im Zusammenhang mit der Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen Gerg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Therie der Medizin AWO-Ethikrat Berlin, 23. März 2011

2 Straße vn Messina Sizilien Charybdis Kalabrien Skylla

3 Gliederung Gerechtigkeitsethische Grundlagen Verteilungsprbleme Neue Priritäten Szial bedingte Ungleichheiten der Gesundheitschancen Mittelknappheit Strategien zum Umgang mit der Mittelknappheit Ratinalisierung Mittelerhöhung Implizite vs. explizite Leistungsbegrenzungen ( Ratinierungen ) Frmale & materiale Kriterien gerechter Leistungsbegrenzungen Praktische Umsetzung: Kstensensible Leitlinien Fragen & Diskussin Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 3

4 Gerechtigkeitsethische Grundlagen à à à Was unterscheidet Gesundheit vn anderen Gütern? Gesundheit = transzendentales Gut Gesundheit ist nicht alles, aber hne Gesundheit ist alles nichts. Zugang zur Gesundheitsversrgung Vraussetzung für die Chancengleichheit (Nrman Daniels) Jeder/jede sllte unabhängig vm Einkmmen einen Zugang zur Gesundheitsversrgung haben Argument für eine slidarisch finanzierte, gesetzlich abgesicherte medizinische Grundversrgung (einschließlich Gesundheitsförderung und Präventin) Szial bedingte Ungleichheiten vn Gesundheitschancen Förderung der sziöknmischen Vraussetzungen vn Gesundheit ethisch gebten Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 4

5 Verteilungsprbleme (1) à à à Medizinisch-technische Innvatinen (Innvatin = Frtschritt??) Demgraphischer Wandel à Niedrige Geburtenraten + steigende Lebenserwartung Steigender Altenqutient Veränderter Versrgungsbedarf: qualitativ chrnisch-degenerative Erkrankungen, Multimrbidität Bedarf an Geriatrie & Palliativmedizin, kurative Behandlung Bedarf an Präventin und Gesundheitsförderung Bedarf an Langzeitpflege Veränderter Versrgungsbedarf: quantitativ à Nachfrage an Pflege & Medizin ð Gesundheitsausgaben Begrenzte Einnahmen durch steigenden Altenqutient ð wachsender Kstendruck! Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 5

6 Verteilungsprbleme (2) Niedriger sziöknmischer Status (SES) Niedrige Bildung Niedriger beruflicher Status Niedriges Einkmmen Erhöhte Mrtalität Männer: 10 (!) Jahre Unterschied in Lebenserwartung zwischen unterem und berem Viertel der Einkmmensskala! (SVRiG) Erhöhte Mrbidität Allg. Gesundheitszustand Herz-Kreislauf-Erkrankungen Diabetes Mellitus Magen-/Darm-Krebs, Lungenkrebs, Nieren-/Blasen-Krebs Psychische Mrbidität Multimrbidität (SVRiG) Szialbedingte Ungleichheit vn Gesundheitschancen Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 6

7 Fazit 1: Gerechtigkeitsethische Herausfrderungen (1) Veränderter Versrgungsbedarf durch demgraphischen Wandel ð neue Priritäten (Ambulante) medizinische Versrgung älterer, multimrbider, chrnisch kranker Patienten Pflegerische Langzeitversrgung Gesundheitsförderung & Präventin (2) Ausgleich szial bedingter Ungleichheiten im Gesundheitszustand Intersektrale Gesundheitsplitik ( health in all plicies ) Erklärungsanteil des Gesundheitswesens an Veränderung der Lebenserwartung 10-40% (SVRiG 2001) Sziale Gerechtigkeit ist gut für die Gesundheit!! (3) Gerechte Verteilung knapper Gesundheitsressurcen Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 7

8 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen Strategien? Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 8

9 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Mittelknappheit im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 9

10 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Skylla Charybdis Mittelknappheit im Gesundheitswesen Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen)

11 Fazit - 2 Ratinalisierungen allein reichen nicht aus, um den Kstendruck durch medizinischen Frtschritt und demgraphischen Wandel zu kmpensieren. Es gibt gut Gründe die (öffentlichen) Gesundheitsausgaben zu begrenzen. Damit werden Leistungsbegrenzungen ( Ratinierunge) unausweichlich. ð Kernfrage: Wie können die unvermeidlichen Leistungsbegrenzungen in einer medizinisch ratinalen, öknmisch sinnvllen und ethisch vertretbaren Art und Weise durchgeführt werden? Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 11

12 Leistungsbegrenzung: Empirische Daten BMBF-Frschungsverbund Allkatin: Repräsentative Umfrage 2008 unter 1137 Klinikern in D aus Intensivmedizin & Kardilgie, Rücklauf: 507 Bögen (45%) Frage: Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Mnaten eine für den Patienten nützliche Maßnahme aus Kstengründen nicht durchgeführt bzw. durch eine preiswertere und zugleich weniger effektive Leistung ersetzt? Nie: 22% Seltener als mnatlich: 32% Mnatlich: 33% Wöchentlich: 11% Täglich: 2% 78% 13% Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134:1-6. Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 12

13 Wer sll entscheiden? Wenn in einem Gesundheitssystem nicht alle medizinisch nützlichen Leistungen finanziert werden können, sllten Ärzte jeweils im Einzelfall entscheiden, welcher Patient welche Leistungen erhält. 53% (stimme vll zu + stimme eher zu) Wenn in einem Gesundheitssystem nicht alle medizinisch nützlichen Leistungen finanziert werden können, sllte berhalb der individuellen Arzt-Patient-Beziehung in allgemeinen Regeln (z.b. in Psitivlisten, Leitlinien der ähnlichem) festgelegt werden, welche Leistungen bei welcher Indikatin durch die GKV erstattet werden. 74% (stimme vll zu + stimme eher zu) Vergleichbare Ambivalenz in den Tiefeninterviews! Strech, D. et al. (2009) Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. DMW 2009;134:1-6. Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 13

14 Priritäten Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen) explizit implizit Leistungsausschlüsse Versrgungs- Standards Budgets Finanzielle Anreize Transparent Knsistent Medizinisch ratinaler Gerechter (Gleichbehandlung) Entlastet A-P-Beziehung Simultane Steuerung vn Ksten und Qualität Leistungserbringer Vergütungsfrmen DRGs Kpfpauschalen Bnus-/Malus-System Versicherte/ Patienten Zuzahlungen Fixbetrag Przentual Selbstbehalt

15 Kriterien ärztlicher Entscheidung bei Mittelknappheit Ob der betreffende Patient akut der chrnisch erkrankt ist 72% Das Lebensalter des Patienten 78% Ob der betreffende Patient schwer der leicht erkrankt ist 81% Mein Verhältnis zu dem Patienten 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant 28% etwas relevant Meine eigenen Wertvrstellungen 60% Die Wünsche und Wertvrstellungen des Patienten 69% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr relevant etwas relevant Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 15

16 Gerechte Leistungsbegrenzungen Frmale Kriterien Transparenz Legitimität (demkratisch legitimierte Institutinen) Knsistenz (Gleichbehandlung der Patienten) Nachvllziehbare, relevante Begründung Evidenzbasierung (hinsichtlich Nutzen & Ksten) Partizipatin (relevanter gesellschaftlicher Gruppen) Widerspruchsmöglichkeiten Materiale Kriterien Medizinische Bedürftigkeit Dringlichkeit, Schweregrad Erwarteter medizinischer Nutzen Ksten-Nutzen-Verhältnis Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 16

17 Umsetzung: Kstensensible Leitlinien ð Ziel: Patienten möglichst geringen (Zusatz-)Nutzen vrenthalten Maßnahmen begrenzen mit Effekte ð ð geringem Zusatznutzen für den Patienten bei hhen Zusatzksten Optimiert den gesundheitlichen Gesamtnutzen Minimiert den Schade für den Einzelnen Umsetzung in der Praxis: Kstensensible Leitlinien (KSLL) Vgl. BMBF-Frschungsverbund Allkati Grundlage: Evidenz zum Nutzen und Ksten-Nutzen- Verhältnis medizinischer Maßnahmen Nutzengewinn variiert ð Patienten-Subgruppen identifizieren Einschränkung: Ausschluss vn Patienten, die (im Vergleich zur Alternative) nur wenig prfitieren Ggf. Festsetzung vn Höchstpreisen Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 17

18 Beispiel: DES vs. BMS bei KHK (NICE) Ksteneffektivitäts- Verhältnisse Alle Patienten Preisdifferenz DES BMS /QALY /QALY Lange Läsinen (>15mm) /QALY /QALY Kleine Gefäße (< 3mm) /QALY /QALY Kstenübernahme nur wenn das zu behandelnde Zielgefäß einen Durchmesser vn weniger als 3 mm hat der die Läsin länger als 15 mm ist und der Preisunterschied zwischen DES und BMS nicht mehr als 400 Eur beträgt. Weitere Inf zu den KSLL: Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 18

19 KSLL: Ärztliche Einschätzungen Durch KSLL sllten zunächst diejenigen Maßnahmen begrenzt werden, die dem Patienten einen geringen Nutzengewinn bieten bei vergleichsweise hhen Ksten 92% (stimme vll zu + stimme eher zu) Ärzte sllten gesetzlich verankerte KSLL beflgen, welche vn der Anwendung vn Maßnahmen abraten, die bei hhen Ksten nur einen geringen Nutzenzugewinn für den Patienten bieten 78% (stimme vll zu + stimme eher zu) Um eine knsistente und gerechte Zuteilung knapper Ressurcen zu gewährleisten, sllten Ärzte vn den Empfehlungen in gesetzlich verankerten KSLL nicht abweichen. 30% (stimme vll zu + stimme eher zu) Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 19

20 Fazit - 3 Explizite Leistungsbegrenzungen sind gegenüber impliziten ethisch zu bevrzugen. Damit wird ein ffener gesellschaftsplitischer Diskurs über Verfahren & Kriterien der Leistungsbegrenzungen unausweichlich. Implizite Leistungsbegrenzungen werden sich aber aus pragmatischen Gründen nicht vermeiden lassen. Vraussetzung für Ratinalisierung & Ratinierung: valide Nutzenbewertung ð abslute Prirität! Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 20

21 Rahmenbedingungen Demgraphischer Wandel & Innvatinen ð GKV-Ausgaben Steigender Altenqutient ð GKV-Einnahmen Bereits heute: verdeckte Ratinierung (erhebliche) Wirtschaftlichkeitsreserven im System Gesundheitliche Ungleichheiten ð Szialplitische Maßnahmen Pririsierung & Ratinierung ffen diskutieren? Ja Nein Vrteile: Öffentliches Prblembewusstsein Pririsierung ð gezielter Einsatz begrenzter Ressurcen Orientierung für bereits bestehende Ratinierung Vrbereitung auf zunehmenden Kstendruck Reallkatin vn Ressurcen für priritäre Gesundheitsbedürfnisse Nachteile: Vernachlässigte Ratinalisierung (?) Zweiklassenmedizin (?) Verlust vn Wählerstimmen (?) Vrteile: Umfassendere, qualitativ hchwertigere Versrgung (?) Plitisch leichterer Weg (?) Nachteile: Intransparenz des Systems Frtgesetzte (& vermutlich zunehmende) verdeckte Ratinierung ð Ungleichheiten in der Versrgung Keine Identifizierung priritärer Versrgungsbedarfe Keine Vrbereitung auf zunehmenden Kstendruck

22 Medizinischer Frtschritt Demgraphischer Wandel Reduzierte Einnahmen Nachfrage á + Angebt â Charybdis Mittelknappheit im Gesundheitswesen Skylla Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen Effizienzsteigerungen (Ratinalisierungen) Leistungsbegrenzungen (Ratinierungen)

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Literatur: Marckmann G, Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsfrschung Gesundheitsschutz 2008;51(8): Strech D, Danis M, Löb M, Marckmann G, Ausmaß und Auswirkungen vn Ratinierung in deutschen Krankenhäusern. Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage. DMW 2009;134: Strech D, Marckmann G. Wird in deutschen Kliniken ratiniert der nicht? Wie genau wir es wissen und warum es nicht die wichtigste Frage sein sllte. DMW 2010;135 (30): KSLL: Kntakt (Snderdrucke etc.): Berlin AWO, Gerg Marckmann, LMU 23