Priorisierung im Gesundheitswesen

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1 Pririsierung im Gesundheitswesen Was ist das und wie geht das? Erik Bdendieck, Vizepräsident der Sächsischen Landesärztekammer

2 PRIORISIERUNG IM ALLGEMEINEN» Unter Pririsierung versteht man die ausdrückliche Feststellung einer Rangreihe aus einer Menge vn miteinander vergleichbaren Elementen ( Pririsierungsbjekte ). Am beren Ende der Rangreihe steht das, was bezgen auf ein erklärtes Ziel, erklärte Kriterien, Nrmen und Werte als vrrangig, am unteren Ende das, was als nachrangig der sgar als überflüssig erachtet wird. Der Begriff der Pririsierung selbst lässt ffen, mit welchem Ziel und nach welchen Kriterien, Werten und Nrmen Pririsierungsprzesse durchgeführt werden und welche Entscheidungen letztendlich auf der Basis der Priritätensetzungen getrffen werden. *In Anlehnung an die Definitinen der Zentralen Ethikkmmissin 2000 und 2007 und die Definitin der AG Pririsierung im Gesundheitswesens der Bundesärztekammer Pririsierung im Gesundheitswesen

3 FORMEN DER PRIORISIERUNG ad-hc Pririsierung intuitiv heuristisch unsystematisch verdeckt (implizit) interessensgeleitet systematische Pririsierung kriterienbasiert wertebasiert systematisch ffen (explizit) knsentiert 3 Pririsierung im Gesundheitswesen

4 HÄUFIGE ANLIEGEN VON PRIORISIERUNG IN ABHÄNGIGKEIT DER FINANZLAGE Finanzlage Knappheit Ausgeglichene Lage Überschuss Anliegen Entscheidungshilfe zur Streichung überflüssiger medizinischer Leistungen ( Ratinalisierung ) Entscheidungs- und Argumentatinshilfe für das Vrenthalten medizinisch ntwendiger Leistungen ( Ratinierung ) Entscheidungshilfe für Re-Distributins-Entscheidungen (z.b. Ausgabenumverteilungen vn der Über- zur Unterversrgung der vn wenig effektiven Maßnahmen auf effektivere Maßnahmen) Einrdnung der Bedeutung vn medizinischen Leistungen Entscheidungshilfe zur Verteilung vn Ressurcenüberschüssen 4 Pririsierung im Gesundheitswesen

5 WIE GEHT PRIORISIERUNG KONKRET? ABFOLGE EINES SYSTEMATISCHEN PRIORISIERUNGSPROZESSES I. Definitin des Ziels der Pririsierung VII. Erstellung der der Pririsierungsmatrix II. Definitin des Bereichs der Pririsierung VIII. Bewertung der Pririsierungsbjekte III. Definitin der Pririsierungsbjekte IX. Überführung der Originaldaten in eine einheitliche Metrik IV. Entwicklung der Pririsierungsbjekte X. Gewichtung der Pririsierungskriterien V. Auswahl der Pririsierungskriterien XI. Ranking der Pririsierungsbjekte VI. Identifizierung der Evidenz zur Bewertung der Pririsierungskriterien XII. Kmmentierung möglicher Flgen der Pririsierung 5 Pririsierung im Gesundheitswesen

6 I. DEFINITION DES PRIORISIERUNGSZIELS Allgemeine übergerdnete Ziele vn Pririsierungsprjekten Unterstützung vn Ratinalisierungsentscheidungen z.b. Streichung ineffektiver Methden Unterstützung vn Re-Distributinsentscheidungen z.b. Ressurcenumverteilung vn der Über- zur Unterversrgung Unterstützung vn Ratinierungsentscheidungen z.b. Vrenthalten medizinisch weniger ntwendiger Maßnahmen unter der Bedingung vn Knappheit Unterstützung vn Entscheidungen zur Verbesserung der Versrgungsqualität z.b. Berücksichtigung der effektiveren Methden bei Existenz mehrerer Alternativen 6 Pririsierung im Gesundheitswesen

7 II. DEFINITION DES PRIORISIERUNGSBEREICHS innerhalb eines Bereichs ( vertikale Pririsierung) Einzelerkrankung (z.b. Herzinfarkt) spezifischer Versrgungsbereich (z.b. Rehabilitatin) spezifische Versrgungsebene (z.b. Primärversrgung) über mehrere Bereiche hinweg ( hrizntale Pririsierung) -Krankheitsgruppen (z.b. kardilgische Erkrankungen) -Risikfaktrencluster (z.b. metablisch-vaskuläres Syndrm) mehrere Versrgungsbereiche (Präventin, Kuratin, Rehabilitatin) mehrere Versrgungsebene (Primär-, Sekundär-, Tertiärversrgung) spezifische Versrgungsart (z.b. Arzneimittelversrgung) mehrere Versrgungsarten (z.b. perative Therapie, Arzneimittelversrgung, Pflegeversrgung) 7 Pririsierung im Gesundheitswesen

8 III. WAS SOLL PRIORISIERT WERDEN? Pririsierungsbjekte in der Gesundheitsversrgung Prblem-Behandlungspaare Beispiele: Parxysmales Vrhfflimmern-Ablatin, Parxysmales Vrhfflimmern-Antiarrhythmika, Parxysmales Vrhfflimmern-rale Antikagulatin Gesundheitsprbleme Untersuchungs- und Behandlungsmethden Krankheitsgruppen einzelne Krankheitsfälle Patientengruppen Versrgungsziele 8 Pririsierung im Gesundheitswesen

9 IV. ENTWICKLUNG VON PRIORISIERUNGSOBJEKTEN Grundsätze Die zu entwickelten Pririsierungsbjekte sllte möglichst umfassend alle Aspekte in einem Pririsierungsbereich abdecken Menge und Detailtiefe der zu entwickelten Pririsierungsbjekte sind abhängig vn Adressat, Zweck und Bereich der Pririsierung Prblem-Behandlungspaare werden vm Gesundheitsprblem entwickelt 9 In Abhängigkeit vm Pririsierungszweck sllten neben medizinischen Prblemlagen psychlgische und sziale Aspekte vn Gesundheit mit berücksichtigt werden Pririsierung im Gesundheitswesen

10 V. AUSWAHL DER PRIORISIERUNGSKRITERIEN, I Ergebnisse eines internatinalen Surveys zur Relevanz vn über 40 ausgewählten Pririsierungskriterien mit 140 Entscheidungsträgern aus 5 Kntinenten Rang 1: Effektivität der Interventin 100% Rang 2: Sicherheit und Tlerabilität der Interventin 99% Rang 3: Qualität der Evidenz in Bezug auf Effektivität und Sicherheit 98% Rang 4: Ksten-Effektivität der Interventin 97% Rang 6: Schweregrad der Erkrankung 94% 10 Pririsierung im Gesundheitswesen

11 V. AUSWAHL DER PRIORISIERUNGSKRITERIEN, II Schwedisches Pririsierungskriterien-Set, 2011 Kriterium 1: Schweregrad des Gesundheitsprblems aktueller Gesundheitsstatus zukünftige Dauer des Gesundheitsprblems zukünftige Gesundheitsrisiken Kriterium 2: Nutzen der Interventin bezgen auf das Gesundheitsprblem (klinische Effektivität) Kriterium 3: Qualität der Evidenz bezgen auf die klinische Effektivität der Interventin Kriterium 4: Ksten der Interventin pr Effekt (Effizienz) Kriterium 5: Qualität der Evidenz bezgen auf die Effizienz der Interventin 11 Pririsierung im Gesundheitswesen

12 V. AUSWAHL DER PRIORISIERUNGSKRITERIEN, III Nrwegisches Pririsierungskriterien-Set, 2014 (vereinfachte Darstellung) Kriterium 1: Nutzen der Interventin bezüglich des Gesundheitsprblems, gemessen in qualitätskrrigierten Lebensjahren (QALYS) Kriterium 2: Gewichtung des Nutzens der Interventin nach Verlust an vergangener und/der zukünftiger gesunder Lebenszeit, gemessen in QALYS. Kriterium 3: Ksten der Interventin 12 Pririsierung im Gesundheitswesen

13 VI. IDENTIFIZIERUNG DER EVIDENZ ZUR BEWERTUNG DER PRIORISIERUNGSOBJEKTE Daten zur Schwere der in den Prblem-Behandlungs-Paaren aufgeführten Gesundheitsprbleme burden f disease analyses Daten zur Effektivität der den Gesundheitsprblemen zugewiesenen Maßnahmen efficacy / effectiveness analyses Daten zur Sicherheit/ Tlerabilität der Interventinen safety analyses Daten zur Effizienz der Interventinen cst-effectiveness analyses Daten zum Zugang und zur Effektivität der Interventinen in unterschiedlichen Subgruppen (Behinderte, alte Menschen, Kinder, etc.) equity analyses 13 Pririsierung im Gesundheitswesen

14 VII. ERSTELLUNG EINER PRIORISIERUNGSMATRIX+ Pririsierungsbjekt (Prblem-Behandlungspaar) Ksten- Effektivität Pririsierungskriterien Schwere der Erkrankung Prblem der Armen Alter Pririsierungsliste HIV/AIDSantiretrvirale Therapie Pneumnie bei Kindern- Behandlung Akute Schizphrenie-statinäre Behandlung Einfache Fraktur - Gipsbehandlung Gewichtung +Beispiel aus: Cst-effectiveness and Resurce Allcatin 2006; 4: Pririsierung im Gesundheitswesen

15 VIII. BEWERTUNG DER PRIORISIERUNGSOBJEKTE Pririsierungsbjekt (Prblem-Behandlungspaar) Ksten- Effektivität Pririsierungskriterien Schwere der Erkrankung Prblem der Armen Alter Pririsierungsliste HIV/AIDSantiretrvirale Therapie 200 $ /per DALY 15 Jahre Pneumnie bei Kindern- Behandlung 20 $ /per DALY 0-14 Jahre Akute Schizphrenie-statinäre Behandlung 2000 $/per DALY 15 Jahre Einfache Fraktur - Gipsbehandlung 50 $/per DALY alle Jahre Gewichtung 15 Pririsierung im Gesundheitswesen

16 IX. ÜBERFÜHRUNG DER ORIGINALDATEN IN EINE EINHEITLICHE METRIK Pririsierungsbjekt (Prblem-Behandlungspaar) HIV/AIDSantiretrvirale Therapie Pneumnie bei Kindern- Behandlung Akute Schizphrenie-statinäre Behandlung Einfache Fraktur - Gipsbehandlung Gewichtung Ksten- Effektivität Pririsierungskriterien Schwere der Erkrankung Prblem der Armen Alter Pririsierungsliste 16 Pririsierung im Gesundheitswesen

17 X. GEWICHTUNG DER PRIORISIERUNGSKRITERIEN QUANTITATIVE GEWICHTUNG Pririsierungsbjekt (Prblem-Behandlungspaar) HIV/AIDSantiretrvirale Therapie Pneumnie bei Kindern- Behandlung Akute Schizphrenie-statinäre Behandlung Einfache Fraktur - Gipsbehandlung Ksten- Effektivität Pririsierungskriterien Schwere der Erkrankung Prblem der Armen Alter Gewichtung Pririsierungsliste 17 Pririsierung im Gesundheitswesen

18 X. GEWICHTUNG DER PRIORISIERUNGSKRITERIEN QUALITATIVE GEWICHTUNG» Schwedisches Pririsierungsmdell Bei vergleichbarem Schweregrad eines Gesundheitsprblems werden effiziente Interventinen gegenüber weniger effizienten Interventinen pririsiert. Patienten mit einem schweren Gesundheitsprblem werden gegenüber Patienten mit einem leichten Gesundheitsprblem pririsiert, auch wenn die Effizienz der Interventin bei einem schweren Gesundheitsprblem niedriger ist als bei einem leichten Gesundheitsprblem Der Schweregrad des Gesundheitsprblems alleine kann nicht die Prirität eines Prblem-Behandlungspaares determinieren. Auch die Fähigkeit des Patienten vn der Interventin zu prfitieren muss berücksichtigt werden. Selbst eine schwere Erkrankung kann eine niedrige Prirität erhalten, wenn der Nutzen limitiert ist. Interventinen mit guter Evidenzbasierung werden gegenüber Interventinen mit schlechter Evidenzbasierung bei vergleichbarer Effektivität und Effizienz pririsiert. 18 Pririsierung im Gesundheitswesen

19 XI. RANKING DER PRIORISIERUNGSOBJEKTE LINEAR ADDITIVES MODELL Pririsierungsbjekt (Prblem-Behandlungspaar) HIV/AIDSantiretrvirale Therapie Pneumnie bei Kindern- Behandlung Akute Schizphrenie-statinäre Behandlung Einfache Fraktur - Gipsbehandlung Ksten- Effektivität Pririsierungskriterien Schwere der Erkrankung Prblem der Armen Alter Pririsierungsliste 70 (50* * * *0) Gewichtung Pririsierung im Gesundheitswesen

20 PAARVERGLEICH IM DISCRETE CHOICE EXPERIMENT ZUR EXPLORATION VON WERTHALTUNGEN Pririsierungskriterium Interventin A Interventin B Schweregrad der Erkrankung hch leicht Anzahl vn Patienten, die vn der Interventin prfitieren wenige Alter der Zielgruppe jung alt viele Nutzen gering hch Sicherheit mittel hch Ksten-Effektivität gering hch Reduktin gesundheitlicher Ungleichheit Welche Interventin würden Sie pririsieren? weder nch psitiv 20 Pririsierung im Gesundheitswesen

21 DIE BEDEUTUNG EINER SACHE HÄNGT AB VON DEN WERTEN, DIE WIR IHR BEIMESSEN VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT 21 Pririsierung im Gesundheitswesen