Zertifizierte Prostatakarzinomzentren der Deutschen Krebsgesellschaft - aktueller Stand nach 2 Jahren Zertifizierung und künftige Entwicklungen J.A. Steffens, O. Ting, S. Schmidt, P. Albers 1 Klinik für Urologie und Kinderurologie des St. Antonius-Hospitals Zertifiziertes Prostatakarzinomzentrum Eschweiler 1 Urologische Universitätsklinik Düsseldorf Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Joachim A. Steffens Chefarzt der Klinik für Urologie und Kinderurologie Leiter des zertifizierten Prostatakarzinomzentrums St. Antonius-Hospital 52249 Eschweiler
Seite 2 Zusammenfassung Zwei Jahre nach Zertifizierung der ersten Prostatakarzinomzentren der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) wurden 12-Monatsdaten von 21 der 44 zertifizierten Zentren ausgewertet. Insgesamt werden zurzeit ca. 20% der Patienten mit Prostatakarzinom in den DKG-zertifizierten Zentren behandelt. Es zeigt sich einerseits eine erfreuliche Entwicklung hin zu einer interdisziplinären Versorgung, einer nachweisbar guten Operationsqualität in den meisten Zentren und einer guten Umfeldversorgung der Patienten durch Sozialdienste und z. T. psychoonkologische Betreuung. Andererseits gibt es erhebliche Probleme mit der Datendokumentation. Die Dokumentationsqualität lässt massiv nach, wenn der Patient die Klinik verlässt. Verstärkte Anstrengungen müssen unternommen werden, um die Dokumentation der Patientendaten und die Übermittlung der Nachsorgedaten zu verbessern. Die Verbindung zu den klinischen Krebsregistern muss verbessert werden. Sowohl die stationäre als auch die intersektorale Versorgungsqualität werden nur dann langfristig zu verbessern sein, wenn die Kostenträger diese Entwicklung unterstützen. Nur eine nachweislich verbesserte Behandlungsqualität wird die Zentrumsentwicklung langfristig rechtfertigen, aber bis zu diesem Nachweis kann die Zentrumsbildung nicht unfinanziert bleiben. Wettbewerb und Kooperation Organkrebszentren wurden von der Deutschen Krebsgesellschaft gegründet, um die onkologische Patientenversorgung zu verbessern. Sie sind eingebettet in eine neue Struktur der onkologischen Versorgung im Rahmen des Nationalen Krebsplans der Bundesregierung (s. Abbildung 1). Basierend auf mehreren Organkrebszentren werden Onkologische Zentren gebildet. Bei einer zusätzlichen translationalen Forschungsausrichtung kann ein Spitzenzentrum der onkologischen Versorgung (comprehensive cancer center, CCC) etabliert werden. Der Nationale Krebsplan verlangt damit eindeutig interdisziplinär agierende Zentren und international akkreditierte Zertifizierungsunternehmen im Rahmen der Organkrebszentrumsbildung. Diese spezialisierten Einrichtungen sollen die Behandlung von Krebserkrankten übernehmen, die die Medizin vor besondere Herausforderungen stellen (1,6). Der Erhebungsbogen für Brustzentren wurde analog auch für Prostatakarzinomzentren angewendet und 2007 erstmals
Seite 3 vorgestellt. Die ersten 12 Zentren erhielten im Winter 2007/2008 ihre Zertifizierungsurkunden. Bis März 2010 waren 44 Zentren zertifiziert, davon 8 universitäre, 2 im Ausland. Ca. 20% aller Prostatakrebspatienten wurden im März 2010 in DKG-zertifizierten Zentren behandelt. Was soll ein Zentrum? Die Voraussetzungen für ein Prostatakarzinomzentrum sind immer eng mit der Frage verbunden, wie komplex die Erkrankung und ihre Behandlung ist. Besonders in der Krebstherapie spielen die Vernetzung und die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Spezialisten eine große Rolle (6). Dabei sollte nicht nur die optimale individuelle Versorgung gewährleistet sein, sondern auch durch Qualitätssicherung, wissenschaftliche Studien, Fortund Weiterbildung von Ärzten und Schwestern ein Beitrag für die Zukunft erbracht werden. Genau hierfür gibt es internationale Standards bisher nur für die gynäkologische Onkologie. Nachbarländer wie die Niederlande und Frankreich haben gute Erfahrungen mit den europäischen Standards. Sie haben konsequent auf eine Zentralisierung gesetzt und Ressourcen an wenigen, aber hervorragend ausgestatteten und speziell qualifizierten Zentren gebündelt (6). Durch die Konzentration der Behandlung komplexer Tumorerkrankungen an Zentren soll mittel- und langfristig die Behandlungsqualität gesteigert werden. Die meisten Zentren haben bislang nicht zwingend belegen können, dass diese Qualitätsverbesserung eingetreten ist. Für die DKG-zertifizierten Brustkrebszentren konnten nun erstmals Daten zur Behandlungsqualität und zur Ergebnisqualität vorgelegt werden, die im historischen Vergleich eine Verbesserung der Versorgungsqualität nahelegen. Nach 2 ½ jähriger Existenz DKG-zertifizierter Prostatakarzinomzentren liegen knapp 13.000 Patientendaten vor, die aktuell ausgewertet sind. Vor 2 Jahren erschien an gleicher Stelle eine erste Veröffentlichung zur Erstzertifizierung dieser Zentren (9). Dieser Beitrag beschreibt die 1- Jahres-Bilanz der ersten 21 Zentren. Die Auswertungen beziehen sich ausschließlich auf Daten, die in Überwachungsaudits (Erhebungszeitraum = 12 Monate) erhoben wurden. 1-Jahres-Ergebnisse der ersten 21 Zentren Zahlreiche formale Forderungen wurden erfüllt. Die Sollvorgabe, über 90% aller Prostatakarzinompatienten in der prätherapeutischen Konferenz vorzustellen, wurde von 15 von 21 Zentren erfüllt. Der Vorgabe einer posttherapeutischen Fallvorstellung in über 30% aller Patienten kamen 9 von 21 Zentren nach. Der Verpflichtung Morbiditätskonferenz vorzustellen wurden 12 von 21 Zentren gerecht. Die konsequente Beteiligung des Sozialdienstes erfüllten alle Zentren, die Beteiligung der Psychoonkologie wurde von allen Zentren angeboten, von den Patienten aber sehr heterogen genutzt. Das Ziel, über 10% aller Patienten in eine wissenschaftliche Studie einzuschleusen, erreichten 11 von 21
Seite 4 Einrichtungen. Alle Zentren kamen der Mindestfallbehandlung von Die Rücklaufquote bei der Patientenbefragung war mangelhaft. Die Sollvorgabe, bei über 50% aller Patienten Nachsorgedaten zu erheben, erfüllten nur 4 von 21 Zentren (Abb. 2). Die Mindestmenge von Erhebungsbogen wurde eine postoperative Morbidität von < 5% gefordert. 17 von 21 Einrichtungen erfüllten diese Vorgabe. In über 80% der dafür geeigneten Patienten (organbegrenzter Tumor, präoperativ gute erektile Funktion) sollte eine nervenerhaltende Operation angeboten werden. Dieser Forderung kamen 13 von 21 Zentren nach (Abb. 3). Ein Qualitätsmerkmal der Prostataoperateure ist die Zahl der R1-Resektionen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom. Die Sollvorgabe einer ate positiver Absetzungsränder erfüllten 14 von 21 Zentren (Abb. 4). Bemerkenswert sind unvollständige oder fehlerhafte Angaben im Erhebungsbogen bei 1/3 aller Einrichtungen. Leistungsvergleich der Zentren Anhand von 10 formalen Qualitätsindikatoren (Teilnahme an der prä- und posttherapeutischen Konferenz, den Qualitätszirkeln und Morbiditätskonferenzen, Studienteilnahme, Vorstellung der Patienten in der Psychoonkologie und dem Sozialdienst, Anzahl der Primärfälle und der Anzahl der radikaler Prostatektomien, postoperative Morbidität), die vor und 1 Jahr nach Erstzertifizierung erhoben wurden, ist folgende Schlussfolgerung erlaubt. Es kam zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität. Zudem konnte ein erhöhter Anteil einer leitliniengerechten Therapie konstatiert werden. Jährlich werden alle zertifizierten Zentren einer Befragung durch ein externes Institut bezüglich der Patientenzufriedenheit unterzogen. Bewertet wurden Unterkunft, Organisation, ärztlicher und pflegerischer Dienst, Entlassungsmanagement und Krankenhausaufenthalt insgesamt. Bereits nach Erstzertifizierung konnte eine hohe Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden, die 1 Jahr nach Erstzertifizierung leicht verbessert werden konnte. Verbesserungswürdig ist das Entlassungsmanagement, was mit unbesetzten Arztstellen begründet wird (Abb. 4). Lob der Selbsthilfegruppen Der Bundesverband Prostatakrebs-Selbsthilfe e.v. führte eine Befragung aller Selbsthilfegruppen in Deutschland durch und verglich Ihre Erfahrungen bei der Zusammenarbeit mit Urologen, die innerhalb und außerhalb von Zentren Prostatakarzinompatienten betreuen. Bundesweit wurde konstatiert, dass sich in zertifizierten Prostatakarzinomzentren die Behandlungs- und Versorgungsqualität der Patienten wesentlich verbessert hat. Auch wurde die
Seite 5 Etablierung eines bundesweiten Studienregisters, welches für Patienten und Ärzte zugänglich ist, begrüßt. Defizite Die globale Analyse aller Zentren zeigt, dass die Strahlentherapie bundesweit nicht flächendeckend integriert ist. Vielerorts werden keine konsensualen Therapieentscheidungen in der wöchentlichen prätherapeutischen Konferenz erarbeitet. So kommt es immer noch zu von Einzelnen geprägten Behandlungsentscheidungen ohne einvernehmliche Abstimmung (Abb. 6). Die Forderung nach einer sektorübergreifenden Verzahnung zwischen Niedergelassenen und in der Klinik tätigen Urologen wird bundesweit nicht ausreichend umgesetzt. Eine konsequente und wöchentlich regelhaft stattfindende gemeinschaftliche Fallbesprechung erfolgt nur vereinzelt (5,10). Vorbildlich ist zwar z. B. das Prostatakarzinomzentrum Eschweiler, in dem in den letzten 2 Jahren wöchentlich 5 bis 8 niedergelassene Urologen gemeinschaftlich mit den in der Klinik tätigen Urologen, Strahlentherapeuten, Onkologen und Pathologen Therapieempfehlungen erarbeiten. Doch verbessern gute Einzelfallbeispiele (5,10) nicht den enttäuschenden Gesamteindruck. Die Tumordokumentation und Nachsorge ist defizitär. Es fehlt ein bundesweit einheitliches Dokumentationssystem (4). Vielerorts werden nur epidemiologische Daten erhoben. So werden oft nur Datenfriedhöfe geschaffen ohne die Möglichkeit einer zentralen Datenanalyse. Mangelhaft ist das Nachsorgeprogramm. Nur bei 22% der Patienten werden die erhobenen Nachsorgedaten zum PSA-Verlauf, zur Kontinenz und Potenz an das Zentrum rückübermittelt (Abb. 6). Beklagenswert ist eine ungenügende operative Ausbildung. Durchschnittlich nehmen drei Operateure pro Zentrum radikale Prostatektomien vor. Weniger als jede 5. Operation erfolgt jedoch als Lehrassistenz (Abb. 6). Die Kosten pro Jahr und Zentrum betragen durchschnittlich 150.000,- und werden für Personal, Mittel und Technik eingesetzt (Abb. 7). Wird die Behandlungsqualität verbessert?
Seite 6 Die Behandlungsqualität kann kurzfristig nur dort verbessert werden, wo der Leitgedanke der interdisziplinären Durchführung einer Konferenz umgesetzt ist (1,2,7). Erst der partnerschaftliche regelmäßige Umgang mit den erforderlichen Fachdisziplinen (Urologie, Strahlentherapie, Pathologie) bündelt die Expertise und verbessert die Therapieempfehlung. Dort, wo sektorübergreifend auch die niedergelassenen Urologen partnerschaftlich eingebunden sind, erfolgt ein besserer Informationsaustausch, eine überzeugende Vertretung der gemeinschaftlich erarbeiteten Therapieempfehlung in der Praxis, senkt damit die Rate von Zweitmeinungen und erhöht die fachliche Sicherheit. Nur dort, wo gemeinschaftlich erarbeitete Behandlungspfade umgesetzt werden, können Wartezeiten und Doppeluntersuchungen reduziert und so Kosten gesenkt werden. Werden solche Kooperationsstrukturen durch eine enge Verflechtung der beteiligten Partner abgesichert, wird dies zu einer weiteren Verbesserung der Patientenversorgung und Wirtschaftlichkeit führen, da eine Fokussierung auf die Kernkompetenz und Stärken erfolgt (7). Die Kenntnis eines jährlich stattfindenden externen Audits führt zum Leistungsansporn und kann so Behandlungsqualität sichern. Die verpflichtende Forderung, die R1 Situation beim lokal begrenzten Prostatakarzinom auf maximal 10% zu begrenzen, wird erreicht durch eine strengere Indikationsstellung und bessere operative Expertise. Die entscheidende Frage, ob sich ein langfristiger Vorteil aus der Zentrumsbildung ergibt, kann erst nach Kenntnis der Langzeitnachsorgedaten beurteilt werden (1). Die Analyse der ersten 21 Zentren hat gezeigt, dass nunmehr verstärkte Anstrengungen unternommen werden müssen, um den Rücklauf der Nachsorgedaten zu verbessern. Jährliche PSA Werte und ein einmaliger Rücklauf von validierten Daten zu Kontinenz und Potenz nach 3 Jahren sind bei über 90% der Patienten Voraussetzung für eine Auswertung bezüglich der wichtigen Parameter PSArezidivfreies Überleben, Gesamtüberleben und Funktionserhalt. Analyse In der Krebstherapie spielt die Vernetzung und interdisziplinäre Zusammenarbeit von Spezialisten eine entscheidende Rolle (7). Nur so ist eine optimale individuelle Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Diese zentralen Forderungen werden bisher nicht ausreichend erfüllt. Die ausgewiesenen Zentren sind nicht mit den klinischen Krebsregistern verknüpft, verfügen entweder nicht über die notwendigen Personal- und Infrastrukturen oder wenden diese
Seite 7 nicht zuverlässig an. Es fehlt ein bundeseinheitliches klinisches Krebsregister mit Rückkopplung zu den Organkrebszentren (4) (Abb.8). Ohne die Verpflichtung aller Kooperationspartner, die erforderlichen Patientendaten zu generieren, wird eine Auswertung der Nachsorgedaten unmöglich sein. Ohne eine Langzeitauswertung der Behandlungsparameter wird jedoch die Zielvorgabe eines möglichen Überlebensvorteils im Zentrum in 10 Jahren nicht zu beurteilen sein. Die unzureichende operative Ausbildung ist in Anbetracht des zunehmenden Mangels an qualifiziertem Nachwuchs unverständlich. Hier ist eine Verpflichtung zur operativen Ausbildung mit Nachweispflicht notwendig. Die Analyse der ersten Behandlungs- und Ergebnisdaten hat zu einer Revision des Kriterienkatalogs für DKG-zertifizierte Prostatakarzinomzentren geführt (konsentierter Erhebungsbogen 04/2010 unter www.krebsgesellschaft.de). Die Kriterien wurden dahingehend geändert, dass Patienten, die sich an ein DKG-zertifiziertes Prostatakarzinomzentrum wenden, bundeseinheitliche Qualitätsnormen für die Aufklärung, die jeweilige Therapieoption (aktive Überwachung, radikale Prostatektomie, definitive Strahlentherapie, LDR-Brachytherapie, HDR- Brachytherapie) und Umfeldbetreuung erwarten können. Die Zertifizierung stellt die interdisziplinäre Therapie vor die reine Fallzahl der Behandlung. Die Nachsorgeproblematik wurde in den Focus gerückt und mit jährlichen Ergebnisberichten wird öffentlich berichtbar, ob die analysierten Probleme kurzfristig lösbar sind. In Anbetracht hoher Kosten ist eine Reform des Gesundheitssystems mit neuer Finanzierung notwendig. Das gegenwärtige System ist krank: es setzt wenig Anreize, die Kosten zu senken und gleichzeitig die Qualität zu erhöhen (2). Interdisziplinäre Behandlung mit aufwändiger Beratung sowie die Dokumentation des Behandlungserfolgs und der Nachsorge ist teuer. Langfristig wird dies für die Zentren nur zu schultern sein, wenn die Kostenträger diese Entwicklung unterstützen. Dem INEK liegt ein Antrag der Deutschen Krebsgesellschaft vor, die interdisziplinäre Tumorkonferenz mit einer OPS Ziffer zu belegen und damit abrechenbar zu machen. Vor dem Missbrauch des Zentrumsbegriffes warnte kürzlich der Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft und betonte, dass Patienten irregeführt würden, wenn eine Einrichtung unter dem Titel firmiere, aber nicht die erforderliche Versorgungsqualität nachweisen könne (8). Zukünftige Entwicklungen
Seite 8 In Anbetracht knapper Finanzmittel und vielerorts nicht erreichter Qualitätsstandards ist eine Bündelung der Ressourcen in spezialisierten Kliniken notwendig (6). Nur in Zentren mit gelebter interdisziplinärer und sektorübergreifender Infrastruktur sollten Zertifikate vergeben und Rezertifizierungen vorgenommen werden. Bei fehlender Erfüllung der Kernforderungen des Erhebungsbogens sollte keine Zentrumsbildung möglich sein. Eine erfolgreiche Zertifizierung und Re-Zertifizierung muss aber von den Kostenträgern anerkannt und gefördert werden. Eine Einbettung der zertifizierten Organkrebszentren in die neue Versorgungsstruktur des Nationalen Krebsplans, der auch vom neuen Gesundheitsminister uneingeschränkt gefördert wird, ist gelungen. Damit werden andere Zertifizerungsinstrumente oder Zentrenbildungen in der Onkologie mittelfristig überflüssig. Fazit Die Erfahrungen nach Analyse der ersten 21 zertifizierten Prostatakarzinomzentren sind erwarteterweise ernüchternd, in Teilen ermutigend und in Teilen enttäuschend. Zentrale Forderungen des Erhebungsbogens konnten nicht erreicht werden oder aufgrund fehlerhafter Angaben nicht zuverlässig bewertet werden. Insgesamt konnte in den Zentren eine bessere Versorgungsqualität nachgewiesen werden. Die Dokumentationsqualität lässt allerdings gravierend nach, wenn der Patient die Klinik verlässt. Ein in den Zentren gelebtes Qualitätsmanagement konnte sich bisher bundesweit nicht durchsetzen, da die Kosten der Behandlung nicht reduziert werden konnten und eine Ergebnisverbesserung der Behandlung noch nicht bewiesen wurde. Zukunftsfähig kann eine Zentrumsstruktur nur dann sein, wenn mittelfristig bewiesen wird, dass sich die Behandlungsergebnisse verbessern und dass eine Gruppe von medizinischen Leistungserbringern mit verschiedenen Kernkompetenzen unter einer gemeinsamen Dachmarke konstruktiv zum Wohl des Patienten zusammenarbeitet (7). Die finanziellen Rahmenbedingungen für diese neuartigen Versorgungsstrukturen müssen dringend geschaffen werden. Literatur
Seite 9 1. Arsor C, P Albers (2009) Prostatakarzinomzentren / Prostatazentren - zertifiziert von DKG oder DVPZ. Akt Urol 40:87 2. Blankert C, E Fasten (2010) Alternativen der Gesundheitsreform. FAZ 38: 10 (15.2.2010) 3. Brenn J (2008) Qualitätssicherung verbessert Behandlungsniveau der Kliniken. Rhein. Arztebl. 11: 12 4. Haier J (2009) Harmonisierung der Strukturen erforderlich. Dtsch. Ärztebl. B 106: 887 5. Klotz T (2009) Bildung eines Prostatakarzinomzentrums - pro und contra. Uro-News 2: 18 6. Lampe B (2009) Krebszentren im Abseits. FAZ 11: N2 (14.1.2009) 7. Roeder N, Günnewig M, Franz D (2009) Wettbewerb und Kooperation - (k)ein Widerspruch(!)? Das Krankenhaus 10: 1 8. Sahm S (2010) Das organisierte Versprechen. FAZ 52: N2 (3.3.2010) 9. Steffens J, Stark E, Dohr A et al (2008) Zertifizierte Prostatakarzinomzentren Urologe 47: 930 10. Thiel R (2010) Lehrjahre eines Zentrums. Uro Forum 1: 43 Abbildungen
Seite 10 1. Erhebung der Nachsorgedaten 2. Nerverhaltende OP-Technik 3. R1-Rate bei lokal begrenzten Prostatakarzinomen 4. Hohe Patientenzufriedenheit 5. Defizite 6. Hohe Kosten 7. Erwartungen