Die KV-Abrechnung. Der Kassenarzt

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1 Der Kassenarzt NR. 5 MAI Die KV-Abrechnung 05 Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung (NVV) Neufassung der Ultraschallvereinbarung Biografische Anamnese Behandlung von Zivildienstleistenden Verlagerung des Morbiditätsrisikos Diagnoseverschlüsselung 2009 Praxisbeginn sofort nach Zulassung Honorarverlust bei Widerspruch? Leserservice

2 Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung (NVV) Honorarreform nachjustiert Die seit Januar geltende und umstrittene Honorarreform wird nachgebessert. Der Bewertungsausschuss von Ärzten und Krankenkassen geht den Forderungen der KVen und Ärzte nach und verändert in Teilen die Bestimmungen zur Honorarermittlung. Der Beschluss soll noch einmal die Handlungsmöglichkeiten der KVen erweitern, ohne dass das Honorarvolumen insgesamt erhöht wird. Beschluss vom 20. April 2009 In der Sitzung des Bewertungsausschusses vom 20. April 2009 wurden auf Vorschlag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zahlreiche Beschlüsse mit Wirkung zum 1. Juli 2009 gefasst. Sofern Kassenärztliche Vereinigungen die RLV-Bescheide im 2. Quartal unter Vorbehalt zugewiesen haben, können die nachfolgend angekündigten Maßnahmen bereits zum 1. April umgesetzt werden. Voraussetzung ist die Zustimmung der Vertragspartner auf der Landesebene. Fallzählung Eine wichtige Neuerung ist die Umstellung der Fallzählung für arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumen vom Arztfall auf den Behandlungsfall. Um eine Benachteiligung der vertragsärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften zu vermeiden, wird hier das RLV erhöht bei: fach- und schwerpunktgleichen Berufsausübungsgemeinschaften um zehn Prozent und bei fach- und schwerpunktübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten anderer Arztgruppen bzw. Schwerpunkten um je fünf Prozent je Arztgruppe bzw. Schwerpunkt für maximal sechs Arztgruppen bzw. Schwerpunkte sowie für jede weitere Arztgruppe bzw. Schwerpunkt um weitere 2,5 Prozent, maximal jedoch insgesamt um 40 Prozent. Diese Regelungen gelten zunächst bis zum 31. Dezember Das Institut des Bewertungsausschusses soll bis zu diesem Zeitpunkt Analysen über die Fallzahlentwicklung vornehmen. Teilradiologen Für Teilradiologen wird eine Differenzierung des Fallwertzuschlages zum Regelleistungsvolumen vorgenommen und somit die Kritik der KBV berücksichtigt, dass teilweise hohe Schwankungen zwischen den Arztgruppen für teilradiologische Leistungen vorliegen. 44 Die KV-Abrechnung 5/2009

3 Arztgruppen Zuschlag je Fall in Euro Fachärzte für Chirurgie, 6,10 für Kinderchirurgie, für plastische Chirurgie, ohne Unfallchirurgie und Neurochirurgie Fachärzte für Frauenheilkunde 3,90 Fachärzte für HNO-Heilkunde 0,80 Fachärzte für Innere Medizin 3,80 ohne Schwerpunkt, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören Fachärzte für Innere Medizin 2,10 mit (Versorgungs-)Schwerpunkt Gastroenterologie Fachärzte für Innere Medizin 1,30 mit (Versorgungs-)Schwerpunkt Kardiologie Fachärzte für Innere Medizin 4,70 mit (Versorgungs-)Schwerpunkt Pneumologie Fachärzte für Innere Medizin mit 5,40 (Versorgungs-)Schwerpunkt Rheumatologie Fachärzte für Mund- und Kiefer- 2,30 und Gesichtschirurgie Fachärzte für Neurochirurgie 4,70 Fachärzte für Orthopädie 7,20 und Unfallchirurgie Fachärzte für Physikalische 6,60 und Rehabilitative Medizin Fachärzte für Urologie 3,30 Sonstige Facharztgruppen, für die die Erbringung 5,30 von Leistungen der diagnostischen Radiologie zum Kern des Gebietes gehört 46 Die KV-Abrechnung 5/2009

4 KV Herausnahme weiterer Leistungen Einzug von Jungpraxen Weiterhin konnte sich die KBV durchsetzen und eine Besserstellung erreichen, indem nachfolgende Leistungen aus dem Regelleistungsvolumen entnommen wurden: anästhesiologische Leistungen des Abschnitts 5.3 nephrologische Leistungen der Abschnitte und Bronchoskopien (GOP , und bis ) sowie die psychiatrischen Gesprächs- und Betreuungsleistungen (GOP , , , und ) Auch die bestehenden Unklarheiten in der Regelung für die Bemessung von Regelleistungsvolumen bei Neuzulassungen von Vertragsärzten und bei Umwandlung der Kooperationsform wurden durch den Bewertungsausschuss geklärt. So bestätigt dieser, dass Regelungen nicht nur für Neuzulassung oder bei Umwandlung der Kooperationsform, sondern auch für Praxen in der Anfangsphase getroffen werden können. Gestrichen wurde, wie von vielen KVen gefordert, dass automatisch arztgruppendurchschnittliche Regelleistungsvolumen gelten, sofern nichts anderes vereinbart wurde. Absenkung der Rückstellung Geändert wurde die bisherige Beschlusslage zur derzeitigen Rückstellung für die abgestaffelte Vergütung von Leistungen, die das Regelleistungsvolumen überschreiten. Die Höhe von drei Prozent des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumens des hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereiches wurde auf nunmehr zwei Prozent abgesenkt. Diese Regelung müssen die Länder-KVen bei der Berechnung der zukünftigen RLV-Bescheide berücksichtigen. Steuerung freier Leistungen Weiterhin wurde der Konvergenzbeschluss mit einer Option zur Steuerung bisher freier Leistungen der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ergänzt. Somit besteht die Möglichkeit, die Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen RLV vergütet werden, zu steuern und einer nachteiligen Auswirkung auf die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zulasten anderer Ärzte/Arztgruppen entgegenzuwirken. Diese mögliche Option der KVen wurde lediglich für das zweite Halbjahr 2009 befristet. Eine grundlegende Überprüfung soll mit Wirkung zum 1. Januar 2010 erfolgen. (47) Impressum HERAUSGEBER UND VERLAG Medizinische Medien Informations GmbH, Neu-Isenburg, Geschäftsführer: Dr. med. Uwe Axel Richter, Henry Elkington REDAKTION Neu-Isenburg, Am Forsthaus Gravenbruch 7, Fon / , Fax / , redaktion@kv-abrechnung.de, Chefredakteur: Dr. rer. soc. Thomas Kriedel, Dr. med. Ralf Stölting (v.i.s.d.p.) Redaktion: Marlies Wagener, Birgit Bok (CvD) HERSTELLUNG Dierichs Druck + Media GmbH & Co. KG, Frankfurter Straße 168, Kassel Die KV-Abrechnung 5/

5 Neufassung der Ultraschallvereinbarung Inkrafttreten 1. April 2009 Genehmigungen bleiben erhalten Neue apparative Mindestanforderungen Bildqualität wird konstant geprüft Stichprobenprüfung Die Ultraschallvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V wurde neu gefasst und tritt zum 1. April 2009 in Kraft. Die Partner der Bundesmantelverträge entschlossen sich, die seit 1993 geltende Vereinbarung einer zeitgemäßen Revision zu unterziehen. Hierbei wurden folgende Bereiche berücksichtigt: Weiterentwicklungen der Medizintechnik Anpassung an neue (Muster-)Weiterbildungsordnung differenzierte apparative Mindestanforderungen für alle Anwendungsgebiete regelmäßige Konstanzprüfung zur Überprüfung der technischen Bildqualität einheitliche Vorgaben zur Dokumentation Berücksichtigung von Veränderungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab Verfügen Ärzte über eine Genehmigung nach den alten Bestimmungen zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der neu formulierten Vereinbarung, so bleibt diese erhalten. Die Neufassung enthält für alle Organe bzw. Körperregionen neue apparative Mindestanforderungen, die in Anwendungsklassen (AK) zusammengefasst sind. So wurde zum Beispiel für viele B-Modus-Verfahren eine Bit-Tiefe der Signaldarstellung von mindestens 8 Bit = 256 Graustufen festgelegt. Für nicht richtlinienkonforme Geräte gilt eine vierjährige apparative Übergangsregelung bis zum 31. März Bis zum 31. März 2010 müssen Typ und Baujahr der in Betrieb befindlichen Ultraschallgeräte bei der jeweils zuständigen KV angezeigt werden. Die KVen haben zukünftig eine Abnahme- und Konstanzprüfung der Ultraschallgeräte durchzuführen. Diese Beurteilung soll eine gleichbleibende technische Bildqualität des Ultraschallgerätes gewährleisten. Dazu werden die KVen in einem vierjährigen Rhythmus aktuelle Bilddokumentationen von jedem Ultraschallleistungen abrechnenden Arzt zur Überprüfung anfordern. Die Anforderungen an die technische Bildqualität sind erfüllt, wenn vorgegebene charakteristische Bildmerkmale des betreffenden Organs bzw. der Körperregion erkennbar und differenzierbar sind. Über festgestellte Mängel wird der Arzt informiert. Weiter beschreibt die neue Ultraschallvereinbarung, welche Angaben (Indikation, Befund, Diagnose, etwaige Konsequenzen) aus den in den Praxen vorgenommenen Routinedokumentationen hervorgehen müssen. 48 Die KV-Abrechnung 5/2009

6 Anforderungen Befunddokumentation: Patientenidentität (Name und Alter) Untersucheridentifikation Untersuchungsdatum Fragestellung beziehungsweise Indikation der Untersuchung gegebenenfalls eingeschränkte Untersuchungsbedingungen beziehungsweise Beurteilbarkeit organspezifische Befundbeschreibung, außer bei Normalbefunden (Verdachts-)Diagnose abgeleitete therapeutische und/oder diagnostische Konsequenzen und/ oder abgeleitetes anderweitiges Vorgehen Bilddokumentation: Inhalte nach Anlage III Nr. 6 der Ultraschallvereinbarung (z.b. Messwerte, Messmarker, Sendefrequenz- oder Sendefrequenzbereich, Patientenidentität, Untersuchungsdatum, Praxisidentifikation) bei Normalbefund: Darstellung einer oder mehrerer geeigneter Schnittebenen im Sinne der Fragestellung bei pathologischem Befund: Darstellung in zwei Schnittebenen oder wenn dies nicht möglich ist in einer Schnittebene. Diese Angaben, einschließlich der dazugehörigen Bilddokumentation, prüft die KV auf Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit im Rahmen von Stichprobenprüfungen. Hierzu werden jährlich von mindestens drei Prozent der Ärzte Dokumentationen zu fünf abgerechneten Ultraschalluntersuchungen angefordert. Die Auswahl der Ärzte und der Untersuchungen erfolgt nach dem Zufallsprinzip. Ein gesonderter Befundbericht muss nicht erstellt werden. (4) Biografische Anamnese Die biografische Anamnese nach GOP EBM steht im Zusammenhang mit der Großen Psychotherapie bzw. der Verhaltenstherapie. Bei der Leistung nach GOP EBM handelt es sich um eine vorausgehende diagnostische Maßnahme zur Klärung, ob eine Psychotherapie durchgeführt werden soll. Für die Erstellung der biografischen Anamnese werden lebensgeschichtliche und soziale Daten des Patienten erhoben sowie der psychodynamische bzw. verhaltensanalytische Status des Patienten bestimmt. Ebenfalls können gegebenenfalls Ergebnisse eines vom Patienten selbst ausgefüllten Biografiefragebogens für die Erhebung einer biografischen Anamnese miteinbezogen werden. Mit Einführung des EBM 2008 wurde die Leistungslegende der GOP für die biografische Anamnese zum 1. Januar 2008 geändert. 50 Die KV-Abrechnung 5/2009

7 KV Obligate Inhalte der GOP EBM geändert Änderungen der Abrechnungsvoraussetzungen Weiterhin nur einmalig im Krankheitsfall Die Leistung nach GOP EBM 2008 lautet nunmehr: Erstellen der biografischen Anamnese Bestimmung des psychodynamischen bzw. verhaltensanalytischen Status Dauer mindestens 50 Minuten. Diese Leistungsinhalte sind zu erfüllen. Mit der neuen Leistungslegende ( Erstellen statt Erhebung ) haben sich auch die Abrechnungsvoraussetzungen und die Bedingungen zur vollständigen Leistungserbringung geändert. Zur vollständigen Erbringung der Leistung nach GOP EBM ist nunmehr kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt mehr erforderlich. Hierauf hat man sich auf Bundesebene verständigt. Für die Abrechnung der Zuschlagsleistungen nach den GOP (vertiefte Exploration) und EBM (Erhebung ergänzender neurologischer und psychiatrischer Befunde) ist indes auch weiterhin ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich. Geblieben ist, dass die Leistung nach Nr EBM innerhalb eines Krankheitsfalles nur einmal abgerechnet werden kann. Der Krankheitsfall umfasst einen Zeitraum von vier aufeinanderfolgenden Quartalen. (13) Behandlung von Zivildienstleistenden Abrechnung von Grund- bzw. Versichertenpauschale Bereits ab 1. Januar 2008 war im Zusammenhang mit Auftragsleistungen zu Untersuchungen und/oder Begutachtungen (Einstellungs-, Nach- und Tauglichkeitsuntersuchungen) die Abrechnung der Versicherten-/Grundpauschale dann möglich, wenn Leistungen erbracht wurden, die nicht mehr als Einzelleistungen berechnungsfähig waren. Damit wurde der Einführung des EBM 2008 mit mehr Pauschalierungen und zusammengefassten Leistungen Rechnung getragen. Für Zivildienstleistende haben die Vertragspartner eine weitere Erleichterung in der Behandlung vereinbart. Ab 1. Oktober 2008 grundsätzlicher Ansatz möglich Abrechnung zu 100 Prozent Generell kann ab 1. Oktober 2008 bei Auftragsleistungen für Untersuchungen eine Versicherten-/Grundpauschale einmal im Behandlungsfall berechnet werden. Die Allgemeine Bestimmung I des EBM 2008 kommt im Rahmen der Behandlung von Zivildienstleistenden nach Auftrag nicht zum Tragen. Diese Allgemeine Bestimmung führt zur Kürzung der Pauschalen. Durch Aussetzen dieser Allgemeinen Bestimmung ist demnach die Versicherten-/Grundpauschale im Auftragsfall bei Zivildienstleistenden zu 100 Prozent der Punktzahl abrechnungsfähig. (4) Die KV-Abrechnung 5/

8 Verlagerung des Morbiditätsrisikos Diagnoseverschlüsselung 2009 Verlagerung des Morbiditätsrisikos Codierrichtlinie Gültige Vorgaben nach ICD-10 Auf welchen Unterlagen ist zu verschlüsseln? Die Verschlüsselung der Diagnosen gewinnt mit der im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vorgesehenen Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen zusätzlich an Bedeutung. Ziel ist ein Ausgleich, der sich an den tatsächlichen Erkrankungen der Versicherten orientiert ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich. Der Morbi-RSA soll dafür sorgen, dass sich der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen vor allem um die Qualität der Gesundheitsversorgung dreht. Die Gesamtvergütung soll jährlich um den Veränderungsfaktor der Morbidität erhöht werden. Eine fachlich einwandfreie Verschlüsselung der Krankheiten ist hierbei grundlegend. Das Bundesversicherungsamt in Bonn (BVA) legte eine Liste von 80 Krankheiten vor, die einen risikoadjustierten Zuschlag für kranke und in der Versorgung besonders teure Versicherte begründet. Aus diesem Zuschlag und einem komplexen Klassifikationsalgorithmus, der die Versicherten bestimmten Morbiditätsgruppen zuordnet, wird die Morbidität des Versichertenkollektivs für eine Krankenkasse berechnet. Hieraus ergibt sich wiederum der Finanzbedarf dieser Krankenkasse. Codiert die Arztpraxis nicht präzise, ist die gesamte Systematik der Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen sowie die Aufteilung des gesamten Vergütungsvolumens der GKV gefährdet. Um dieser Gefahr entgegenzuwirken, wird derzeit auf Bundesebene eine Codierrichtlinie entwickelt, die das genaue Vorgehen bei der Diagnoseverschlüsselung beschreibt. Aber auch heute sind bereits einige Vorgaben anzuwenden. Vertragsärzte sind verpflichtet, die von ihnen erbrachten Leistungen inklusive Diagnosen aufzuzeichnen und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zu übermitteln. Dabei sind die Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der aktuellen deutschen Fassung zu verschlüsseln (ICD-10). Der ICD-10 beinhaltet über Verschlüsselungskombinationen und lässt damit eine genaue Diagnoseverschlüsselung zu. Wichtig ist, dass Komplikationen einer Erkrankung auch als solche gekennzeichnet werden. Das Gesetz verlangt die Verschlüsselung von Diagnosen auf Abrechnungsunterlagen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und bei der Krankenhausbehandlung. Da bei der Verschlüsselung immer auch Informationen verdichtet werden und Einzelheiten verloren gehen können, kann bei Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Arztbriefen oder in der eigenen Patientendokumentation auf eine Verschlüsselung verzichtet werden. Hier ist der Klartext zu verwenden. 52 Die KV-Abrechnung 5/2009

9 Angabe nur aktueller Diagnosen Der Arzt soll alle Diagnosen, die für die Behandlung im aktuellen Quartal erforderlich sind, angeben. Dauerdiagnosen und chronische Zustände, die keine Leistungen in dem abzurechnenden Quartal nach sich zogen, dürfen aus Gründen des Datenschutzes nicht übermittelt werden. Selbstverständlich sind Diagnosen in jedem Quartal erneut anzugeben, wenn der Patient sich aufgrund dieser Erkrankung dauerhaft in Behandlung befindet und Leistungen erbracht wurden. Für die gesamte Vertragsärzteschaft und Aufteilung auf die KV-Bereiche ist eine korrekte Abbildung der behandelten Erkrankungen zur Erfassung der tatsächlichen Morbidität von großer Bedeutung. (4) Praxisbeginn sofort nach Zulassung Honorarverlust bei Widerspruch? Ausgangslage Widerspruch gegen Zulassung ist möglich Wirkung des Widerspruchs Bisherige Rechtslage Bei Zulassung eines Arztes zur ambulanten ärztlichen Versorgung wird er seine vertragsärztliche Tätigkeit entweder zu einem vorgegebenen Termin (oft: Quartalsbeginn) oder auch sofort, also am Tag nach der mündlichen oder schriftlichen Bekanntgabe der Zulassung, beginnen. Dasselbe gilt bei Erteilung einer Ermächtigung für einen Krankenhausarzt, die Anstellungsgenehmigung für einen Arzt, für eine MVZ -Zulassung oder wenn andere Genehmigungen ausgesprochen werden. Gegen die Zulassung eines Vertragsarztes können KV und Krankenkassen, z.t. aber auch andere, Widerspruch einlegen, z.b. ein Arzt, der einen konkurrierenden Zulassungsantrag gestellt hat. Widersprüche gegen solche Entscheidungen haben aufschiebende Wirkung. Der Arzt durfte von der erteilten Zulassung oder Genehmigung nicht sofort Gebrauch machen. Häufig erfahren neu zugelassene Ärzte jedoch erst deutlich später von einem zulässigen Widerspruch und dessen Wirkung. Der Widerspruch kann in der Regel innerhalb von einem Monat nach Zugang der jeweiligen Entscheidung an den Widerspruchsberechtigten eingelegt werden. Dennoch haben Ärzte in der Vergangenheit von ihrer Zulassung oft sofort Gebrauch gemacht. Sie gingen dabei das Risiko ein, für ihre ärztlichen Leistungen keinen Honoraranspruch zu erlangen. Dies hatte das BSG bisher so entschieden. Nach seiner bisherigen Ansicht wirkte nämlich der innerhalb einer Widerspruchsfrist eingelegte Widerspruch in seiner aufschiebenden Wirkung zurück auf den Zeitpunkt der mit dem Widerspruch angegriffenen Zulassung, Genehmigung etc. Der Arzt hatte auf eigenes Risiko ärztliche Leistungen erbracht. Waren damit hohe Betriebskosten verbunden, so hatte sich dies z.t. finanziell erheblich ausgewirkt. 54 Die KV-Abrechnung 5/2009

10 KV Möglichkeit: Antrag auf Sofortvollzug Neue Rechtsprechung des BSG Praktische Schwierigkeiten in der Vergangenheit Honoraranspruch jetzt auch in der Übergangszeit Da einigen Ärzten und ihren Anwälten diese Rechtslage bekannt war, haben sie bei drängendem Versorgungsbedarf häufig zugleich mit ihrer Zulassung die Anordnung des Sofortvollzuges beantragt. Die Zulassungsausschüsse sind dafür jedoch nach fast durchgehender Rechtsprechung nicht zuständig, sondern nur der Berufungsausschuss oder das Sozialgericht, und zwar nur bei überwiegendem öffentlichen Interesse. Bis zu ihrer Entscheidung konnte für den Arzt wertvolle Zeit vergehen. Am 11. März 2009 hat das BSG (Az.: B 6 KA 15/08 R) seine bisherige Rechtsprechung teilweise aufgegeben. Das Gericht geht zwar weiterhin von der aufschiebenden Wirkung eines Widerspruchs gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses aus, sodass der begünstigte Arzt von seinem Zulassungsstatus keinen Gebrauch machen darf, wenn ihm der Widerspruch bekannt ist. Die Folge ist, dass dennoch erbrachte ärztliche Leistungen nicht vergütet werden. Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs entfällt erst mit Eintritt der Bestandskraft der Ursprungsentscheidung (z.b. Zulassung) oder auch dann, wenn der Berufungsausschuss die sofortige Vollziehung anordnet. Auch dann dürfen Leistungen erst ab diesem Zeitpunkt erbracht und abgerechnet werden. Leistungen, die während der Dauer der aufschiebenden Wirkung erbracht wurden, sind nicht abrechenbar, und zwar auch dann nicht das ist bitter, wenn der Widerspruch der KV, der Krankenkassen oder auch eines berechtigten Dritten unbegründet ist. Nach der bisherigen Auffassung des BSG musste der zugelassene Arzt immer damit rechnen, seinen Status Vertragsarzt durch den Widerspruch (z.b. auch eines Kollegen) rückwirkend wieder zu verlieren. Dies hatte zur Folge, dass Leistungen in dieser Übergangszeit nicht vergütet werden konnten, mögen sie auch medizinisch notwendig gewesen und korrekt erbracht worden sein. Das BSG hat die praktischen Schwierigkeiten aus seiner Rechtsprechung gesehen und nunmehr entschieden: Erhält ein Arzt seine Zulassung oder eine andere Genehmigung, kann er von dieser zunächst Gebrauch machen. Seine Leistungen sind abrechenbar. Wird ihm ein Widerspruch gegen seine Zulassung oder eine andere Genehmigung bekannt, tritt ab diesem Zeitpunkt die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs ein. Ab Bekanntgabe des Widerspruchs an ihn ist er nicht mehr berechtigt, ärztliche Leistungen zu erbringen und diese später abzurechnen, und zwar selbst dann, wenn sich der Widerspruch später als unbegründet erweist. Grund für diese Änderung der Rechtsprechung war: Ärzte mit Konkurrenzanträgen oder andere Vertragsärzte, die sich wirtschaftlich durch eine Zulassung eines Kollegen oder durch andere Entscheidungen wirtschaftlich beeinträchtigt sehen, können gegen bestimmte begünstigende Entscheidungen Widerspruch einlegen. Bis sie dies tun, vergeht häufig eine geraume Zeit. Fehlt zudem bei der Bekanntgabe einer Entscheidung an den Widerspruchsberechtigten der Hinweis auf die Widerspruchsfrist (ein Monat), so verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr. Würde unter Nutzung dieser Frist so spät Widerspruch eingelegt und würde dieser auf den Zeitpunkt der Zulassung etc. zurückwirken, könnten zwischenzeitlich erbrachte Leistungen nicht abgerechnet werden. Dieser finanzielle Nachteil ist den Ärzten nach Auffassung des Gerichts nicht zumutbar. (9) Die KV-Abrechnung 5/

11 LESERSERVICE Fragen Sie unsere Experten! der KV Westfalen-Lippe Redaktion DER KASSENARZT Die KV-Abrechnung Am Forsthaus Gravenbruch Neu-Isenburg Fax: / Thomas Müller Brigitte Bethmann Thomas de Lauw Ursula Petersen Wirtschaftlichkeitsprüfung LESERFRAGE: In den vergangenen Quartalen hatte ich Budgetgrenzen überschritten, ein Teil des Honorars wurde mir gestrichen. Jetzt hat die KV wegen Überschreitung der Plausibilitätszeiten einen Regress festgesetzt, der die bisherigen Budgetkürzungen nicht berücksichtigt. Ist dies korrekt? KASSENARZT: Lange Zeit wurde bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen und bei Plausibilitätsprüfungen ein Honorarabzug wegen Budgetüberschreitung oder Überschreitung anderer Obergrenzen der Kürzungsbetrag aus diesen Maßnahmen berücksichtigt. Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung hatte das BSG entschieden, dass Kürzungen und Regresse der Prüfgremien bei der Berechnung eines Regresses wegen zusätzlicher implausibler Abrechnungen nicht zu berücksichtigen seien. Der Regress sei also von dem ursprünglich angeforderten Punktzahlvolumen des Arztes und nicht vom schon reduzierten Wert zu berechnen. Seit dem 1. Januar 2004 ist das Gesetzeslage ( 106 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Für die Plausibilitätsprüfungen hat das BSG nun im selben Sinne entschieden (Urteil vom 11. März 2009 Az.: B 6 KA 62/07). Diese Berechnungsart, die viele Ärzte als doppelte Strafe empfi nden, gelte zudem nicht nur für zeitaufwandsbezogene Plausibilitätsprüfungen, sondern für alle sachlichrechnerischen Berichtigungen nach 106a Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V. (C) Sonderbedarfszulassung LESERFRAGE: Gibt es eine Teilzulassung auch als Sonderbedarfszulassung? KASSENARZT: Diese Frage war in den Zulassungsausschüssen der KVen bisher unterschiedlich entschieden worden. Nach einem Urteil des LSG NRW (Urteil vom 10. Dezember 2008 Az.: L 11 KA 48/08) gilt: Eine Sonderbedarfszulassung ist auch als Teilzulassung möglich. Der Versorgungsumfang und somit die Sprechstundenzeiten, das Leistungs- und Abrechnungsvolumen können demnach von Anfang an oder nachträglich auf 50 Prozent einer Vollzulassung beschränkt werden. Sinn macht dies insbesondere dann, wenn für den quantitativen oder qualitativen Sonderbedarf keine Vollzulassung erforderlich ist, eine Sonderbedarfszulassung als Vollzulassung also nicht zu erreichen wäre. Sinnvoll ist eine Sonderbedarfszulassung als Teilzulassung aber auch dann, wenn der Leistungsumfang des Arztes/der Ärztin aus persönlichen Gründen begrenzt werden soll/muss (z.b. Kindererziehung). Ob sich eine Sonderbedarfszulassung für den Arzt wirtschaftlich rechnet, hat der Zulassungsausschuss nach dem LSG NRW nicht zu beurteilen. Dies beurteilt allein der Arzt. Zu dieser Frage ist beim BSG allerdings ein Revisionsverfahren anhängig. Immerhin kann aber jeder Arzt sich schon jetzt auf die LSG-Entscheidung berufen. (C) 56 Die KV-Abrechnung 5/2009

12 LESERFRAGE: Ist die GOP noch neben der GOP berechnungsfähig? LESERSERVICE Glukosebestimmung KASSENARZT: Ja. Die zum 1. Oktober 2008 ursprünglich beschlossene EBM-Änderung wurde durch eine Klarstellung der KBV rückwirkend zum 1. Oktober 2008 aufgehoben. Der Zuschlag für die Erbringung mittels trägergebundener (vorportionierter) Reagenzien im eigenen Labor als Einzelbestimmung nach GOP EBM ist weiterhin zur GOP EBM für die Glukosebestimmung berechnungsfähig. LESERFRAGE: Können die GOP bis auch mittels Teststreifen erbracht werden? Arztübergreifende spezielle GOP KASSENARZT: Zum 1. Oktober 2008 wurde in den Leistungslegenden der GOP und EBM rückwirkend der Zusatz nicht mittels trägergebundener Reagenzien gestrichen. Die Einschränkung dieser Leistungen nicht mittels trägergebundener Reagenzien ist nach ergänzender fachlicher Recherche nicht zutreffend. Bitte beachten Sie: Für die Leistung nach GOP EBM (D-Dimere) gilt der bisherige Zusatz weiterhin, sodass diese Leistung bei Erbringung mit Teststreifen nicht abgerechnet werden kann. Hierfür ist die GOP EBM abzurechnen. LESERFRAGE: Ist die GOP neben der GOP ff. berechnungsfähig? Hausärztlicher Versorgungsbereich KASSENARZT: Aufgrund der Leistungslegende ist die GOP EBM nur neben Versichertenpauschalen nach den GOP bis EBM berechnungsfähig. Ausschließlich für diabetologische Schwerpunktpraxen wurde eine Abrechnungsmöglichkeit der GOP EBM neben den GOP bis EBM zunächst befristet bis zum eingeräumt. Diese Übergangsfrist wurde bis zum 31. Dezember 2009 verlängert. LESERFRAGE: Muss ich als Hausarzt des Patienten im Zielauftrag die GOP abrechnen? Konsultationspauschale KASSENARZT: Ja. Erhalten Sie für Ihren Patienten in einem Quartal ausschließlich einen Indikations- bzw. Defi nitionsauftrag gemäß Bundesmantelvertrag, und der Patient wird in dem entsprechenden Quartal von Ihnen nur im Rahmen eines Zielauftrages behandelt, so ist gemäß der Leistungslegende der GOP EBM in diesen Fällen anstelle der Versichertenpauschale die GOP EBM abzurechnen. Erfolgt im Verlauf des Quartals eine hausärztliche Behandlung, ist die entsprechende Versichertenpauschale zusätzlich berechnungsfähig. LESERFRAGE: Können Fallwertzuschläge gegenseitig verrechnet werden? Fallwertzuschläge KASSENARZT: Die Fallwertzuschläge zum Regelleistungsvolumen im hausärztlichen Bereich für die Leistungsbereiche drei bis neun können untereinander verrechnet werden. Hier handelt es sich um die Leistungsbereiche Prokto-/Rektoskopie, Kleinchirurgie, Aufzeichnung eines Langzeit-EKG, Langzeitblutdruckmessung, Spirometrie, Ergometrie und Chirotherapie. Eine Verrechnung der Leistungsbereiche eins und zwei für die Sonografi e und Psychosomatik untereinander und mit den übrigen Bereichen ist hingegen nicht möglich. 58 Die KV-Abrechnung 5/2009