Das neue Patientenverfügungsgesetz (3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts)

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1 Das neue Patientenverfügungsgesetz (3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts) Christina Manthey Fachanwältin für Sozialrecht Fachanwältin für Medizinrecht Moritzburger Weg 71, Dresden Tel.: 0351/ , Fax: -09 Mail:

2 Wesentliche Vorschriften der gesetzlichen Regelung und Fragen der Umsetzung 1. Was ist eine Patientenverfügung? 2. Die Rechtslage seit in ihren Grundzügen 3. Indikation und Patientenwille im Zusammenspiel 4. Ungelöste Probleme bei der Rechtsanwendung 5. Umsetzung bei psychiatrischen Krankheiten 6. Muster und Hinweise zur Abfassung und Hinterlegung 7. Zehn Fragen zur besseren Patientenverfügung

3 1. Was ist eine Patientenverfügung? Patientenverfügung: Legaldefinition in 1901 a Abs. 1 BGB - Einwilligung oder Untersagung der Einwilligung - in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen des Gesundheitszustands, in Heilbehandlungen oder in ärztliche Eingriffe - für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit des Erstellers Abgrenzung zu Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung: - ebenfalls Vorausverfügungen, aber: - Mit Vorsorgevollmacht wird andere Person bevollmächtigt, bestimmte Aufgaben (Gesundheitssorge, Vermögenssorge, Aufenthaltsbestimmung) zu erledigen - Mit Betreuungsverfügung wird dem Betreuungsgericht ein Vorschlag für die Auswahl des Betreuers unterbreitet

4 2. Die Rechtslage seit in ihren Grundzügen Änderungen: a) Einfügung der neuen 1901 a und 1901 b BGB zur Patientenverfügung b) Neufassung des bestehenden 1904 BGB Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen c) Keine Änderung des 1906 BGB Genehmigung...bei Unterbringung Inhalt: Eine von dem einwilligungsfähigen und volljährigen Patienten für den Fäll der späteren Einwilligungsunfähigkeit errichtete schriftliche Patientenverfügung ist verbindlich ( 1901 a Abs. 1 BGB). Eine auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffende Patientenverfügung ist bei der Entscheidung über ärztliche Maßnahmen zu beachten; auf das Stadium der Erkrankung kommt es ausdrücklich nicht an ( 1901 a Abs. 3 BGB). Handelt ein Bevollmächtigter oder ein Betreuer für den einwilligungsunfähigen Patienten, muss er den Willen des Patienten gegenüber Arzt, Pflegepersonal und Einrichtung durchsetzen.

5 Gibt es keine schriftliche Patientenverfügung oder trifft sie auf die aktuelle Behandlungssituation nicht zu, sind die Behandlungswünsche oder der mutmaßliche Wille des Patienten anhand konkreter Anhaltspunkte festzustellen ( 1901 a Abs. 2 BGB). Der Patientenwille wird dann in einem Dialog zwischen Arzt und Bevollmächtigtem oder Betreuer unter Einbeziehung naher Angehörigen oder sonstiger Vertrauenspersonen des Patienten, z.b. den Pflegekräften, ermittelt. Vorangehen muss eine Indikationsstellung durch den Arzt anhand des Gesamtzustands und der Prognose des Patienten ( 1901 b BGB). Eine Genehmigung des Betreuungsgerichts ist nicht erforderlich, wenn zwischen Arzt und Bevollmächtigtem oder Betreuer Einvernehmen über den Patientenwillen besteht ( 1904 BGB). Eine Genehmigung ist hingegen erforderlich, wenn der Bevollmächtigte oder der Betreuer in eine medizinisch angezeigte Maßnahme nicht einwilligen, und der Betreute bei Unterbleiben oder Abbruch der Maßnahme sterben oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte.

6 3. Indikation und Patientenwille im Zusammenspiel Wichtigste Voraussetzungen für die Durchführung ärztlicher Maßnahmen: a) Medizinische Indikation b) Einwilligung des Patienten Zu a): Der Arzt beurteilt die Indikation für den jeweiligen Patienten in seiner konkreten klinischen Situation nach dem Stand der Wissenschaft. Er muss entscheiden, ob die in Frage kommenden Maßnahmen aus ärztlicher Sicht einen Nutzen für den Patienten darstellen. Zwei Fragen: Welches Therapieziel wird mit der Maßnahme angestrebt? Ist das angestrebte Therapieziel durch die Maßnahme mit realistischer Wahrscheinlichkeit zu erreichen? Bewirken alle zur Verfügung stehenden Maßnahmen nur eine kurzfristige Verlängerung des Sterbeprozesses, dürfen sie nicht durchgeführt werden. Wird das angestrebte Ziel nicht oder nur mit einer verschwindend kleinen Wahrscheinlichkeit erreicht, ist die Maßnahme nicht indiziert.

7 Erst wenn die Indikation bejaht wird, kann der Patient oder sein Vertreter darüber informiert und der Patientenwille ermittelt werden. Bei fehlender Indikation ist eine Ermittlung des Patientenwillens oder eine Betreuerbestellung überflüssig! Die Entscheidung einer fehlenden Indikation für lebenserhaltende Maßnahmen kann Angehörige emotional entlasten, aber: hohe Anforderungen an Aufklärung und Dokumentation! Zu b): Nach der Indikation prüft der Arzt, ob der Patient einwilligungsfähig ist. Zwei Fragen: Kann der Patient die Folgen und die Tragweite einer Behandlung geistig erfassen? Kann er den eigenen Willen nach dieser Einsicht bestimmen? In Zweifelsfällen sollte ein psychiatrischer oder neurologischer Konsilarius hinzugezogen werden.

8 Fehlt die Einwilligungsfähigkeit, muss der Arzt klären, ob eine Patientenverfügung existiert. Falls eine Patientenverfügung erstellt wurde, und diese sicher und eindeutig auf die aktuelle klinische Situation zutrifft, und keine konkreten Anhaltspunkte für einen zwischenzeitlichen Widerruf vorliegen, darf der Arzt entsprechend dem vorausverfügten, fortwirkenden Patientenwillen behandeln. In dieser Situation muss (Gesetzeslücke!) kein Betreuer bestellt werden, weil man ihn für die Umsetzung des Patientenwillens nicht braucht. Liegt keine oder eine unklare Patientenverfügung vor, prüft der Arzt, ob bereits eine rechtliche Vertretung des Patienten (Bevollmächtigter oder Betreuer) besteht. Falls ja, ist der Patientenwille im Dialog zu ermitteln und zu dokumentieren. Falls nein, soll im Konsens mit Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen der Patientenwille ermittelt werden. Im Notfall ist die medizinische Maßnahme zunächst durchzuführen. Ist keine Gefahr (mehr) in Verzug, wird die Einrichtung einer Betreuung veranlasst.

9 Mutmaßlicher Wille: ist nur zu ermitteln, wenn kein hinreichend konkreter Wille aus der Patientenverfügung hervorgeht ist nach konkreten Anhaltspunkten festzustellen Anhaltspunkte sollten betreffen: - Umgang mit Krankheiten, Schicksalsschlägen, Ängsten - Furcht vor sozialer/ familiärer Abhängigkeit - Furcht vor Behinderung - Persönliche Lebensgestaltung - Bewertung des Lebens - Bedeutung des religiösen Glaubens - Inhalt früherer Äußerungen Im Zweifel gilt der Vorrang des Lebensschutzes ( in dubio pro vita ).

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11 Schaubild aus: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 106, Heft 40, 2. Oktober 2009, S Fazit: Die bisherige Praxis ist nun zu weiten Teilen gesetzlich geregelt. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ist gestärkt worden. Zahlreiche Detailregelungen sind zur Rechtssicherheit enthalten: Eine sog. Reichweitenbeschränkung (= Wirksamkeit nur bei unumkehrbar tödlichem Verlauf einer Erkrankung) sieht das Gesetz nicht vor. Die Patientenverfügung kann jederzeit formlos (auch mündlich) widerrufen werden. Sie darf nicht von Krankenhäusern oder Pflegeheimen beim Patienten eingefordert werden. Eine notarielle Beglaubigung ist nicht notwendig. Eine regelmäßige Erneuerung ist nicht vorgeschrieben. Die Betreuungsgerichte sind nur bei einem Dissens über den Patientenwillen anzurufen. Dennoch sind einige Unklarheiten und Kritikpunkte geblieben.

12 4. Ungelöste Probleme bei der Rechtsanwendung Keine eindeutige Regelung für Anwendbarkeit ohne Betreuer Keine Regelung für einwilligungsfähige minderjährige Patienten (Überstimmung durch Eltern?) Keine Lösung für Dissens über die Indikation (Einholung einer zweiten Meinung?) Keine gesetzliche Pflicht zur ärztlichen Beratung vor Erstellung (trotz medizinischer Details) Ärztliche Beratungskosten nicht im Leistungskatalog der GKV Keine verpflichtende Abfassung mit einer Vorsorgevollmacht Schwer erfüllbare Anforderungen an Genauigkeit und Eindeutigkeit (konkrete Heilbehandlung oder konkreter ärztlicher Eingriff zu benennen mit ICD Diagnosen oder Abrechnungskennziffern?) Keine Regelung zur schnellen Auffindbarkeit in bundesweit einheitlichem Register Unterbliebene Anpassung der strafrechtlichen Vorschriften (Auswirkungen auf 216 StGB?)

13 5. Umsetzung für psychiatrische Krankheiten Die Patientenverfügung ist grundsätzlich auch für die (Nicht-) Behandlung psychiatrischer Krankheiten verbindlich, wenn der Wille für eine konkrete Behandlungssituation eindeutig und sicher festgestellt werden kann. Eine Zwangsbehandlung kann als Körperverletzung strafbar sein (Eingriff in das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit, Art. 2 Abs. 2 GG). Problem: Kann Unterbringung verhindert werden? Fünf Rechtsarten der Unterbringung sind zu unterscheiden. Je nach Art der Unterbringung muss differenziert werden. Teilweise sind die Unterbringung und die Behandlung, teilweise nur die Behandlung, und teilweise weder Unterbringung noch (verhältnismäßige) Behandlung durch den vorausverfügten Willen ausgeschlossen. Rechtsgrundlage für eine Unterbringung können 1906 BGB, 10 SächsPsychKG oder 63, 64 StGB / 7 JGG sein.

14 Fünf Arten der Unterbringung in Sachsen: 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB: auf Antrag des Betreuers zur notwendigen Untersuchung des Gesundheitszustands, einer Heilbehandlung oder eines ärztlichen Eingriffs, der ohne Unterbringung bei dem Kranken nicht durchgeführt werden kann 1906 Abs. 1 Nr. 1 BGB: auf Antrag des Betreuers bei Gefahr der Selbsttötung/ des erheblichen gesundheitlichen Schadens des Kranken 10 Abs. 2 Alt. 1 SächsPsychKG: auf Antrag der Verwaltungsbehörde bei erheblicher und gegenwärtiger Gefährdung von Leben oder Gesundheit des Kranken 10 Abs. 2 Alt. 2 SächsPsychKG: auf Antrag der Verwaltungsbehörde bei erheblicher und gegenwärtiger Gefahr für bedeutende Rechtsgüter anderer, die nicht anders abwendbar ist 64, 64 StGB/ 7 JGG: auf Anordnung im strafrechtlichen Verfahren

15 Unstreitig: Rechtsstellung des vorausverfügenden Patienten (Nichtbehandlung): Eine ambulante Zwangsbehandlung psychiatrischer Krankheiten ist unzulässig (BGH). Eine Unterbringung für eine stationäre Zwangsbehandlung ( 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB) ist nicht gerechtfertigt (BGH). Streitig: bei Gefahr der Selbsttötung/ der erheblichen Selbstgefährdung Eine Ansicht: Unterbringung zum Schutz des Kranken vor Selbsttötung kann nicht verhindert werden, aber stationäre Zwangsbehandlung Andere Ansicht: auch Unterbringung ist unzulässig, weil Zwangsbehandlung keine ausreichende Rechtsgrundlage hat (z.b. OLG Thüringen, OLG Celle) Andere Ansicht: Sowohl Unterbringung als auch Zwangsbehandlung können bei strenger Verhältnismäßigkeit gerechtfertigt sein (z.b. OLG Hamm) Unstreitig: Bei erheblicher Fremdgefährdung ist die Unterbringung und die stationäre Zwangsbehandlung bei Verhältnismäßigkeit der Maßnahme (z.b. zum Schutz der Ärzte und Pfleger im Krankenhaus) zulässig, ebenso bei Unterbringung aufgrund strafgerichtlicher Entscheidung

16 6. Muster und Hinweise zur Abfassung und Hinterlegung Auszufüllende Muster und kombinierbare Textbausteine für Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten finden sich zu Hunderten im Internet. Bei der Auswahl sollte man seriöse Anbieter der kostenlosen Produkte bevorzugen, z.b. Ärztekammern oder das Bundesministerium für Justiz ( mit seiner aktualisierten Broschüre. Das Bayerische Ministerium für Justiz bietet eine umfassende, aktuelle und durchaus empfehlenswerte Broschüre Vorsorge für Unfall, Krankheit, Alter unter Diese ist auch für 3,90 Euro im Beck Verlag erhältlich. Kostengünstige Ratgeber zur Patientenverfügung (unter sieben Euro) mit Mustern gibt es aktualisiert - im Haufe Verlag und in der Reihe Beck kompakt (noch Stand 2008). Am meisten empfiehlt sich natürlich die Abfassung nach einem qualifizierten ärztlichen Beratungsgespräch, das jedoch privat mit bis zu 235,- Euro zu Buche schlagen kann. Eine Abfassung mit Hilfe eines Notars bietet den Vorteil, dass dort auch die Echtheit der Unterschrift beglaubigt wird.

17 Hinterlegung: Bei der Hinterlegung werden Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten oder Betreuungsverfügungen im Original bei einer bestimmten Stelle archiviert. Im Archiv können die eingelagerten Verfügungen dann zumeist rund um die Uhr abgerufen werden. Der Aussteller erhält eine spezielle Ausweiskarte im Scheckkartenformat für die Brieftasche, mit der die Urkunden angefordert werden können. Bei der Registrierung werden nur die wesentlichen Daten der Verfügung gespeichert, das Register verwahrt aber nicht die Schriftstücke selbst. Hintergrund ist, dass die Vertrauensperson selbst im Besitz der Urkunde sein soll, um sich gegenüber Ärzten oder Behörden ausweisen zu können. Eine Hinterlegung gegen Ausweiskarte bieten z.b. das DRK Zentralarchiv ( für einmalig 60,- Euro, das Bundeszentralregister der Deutschen Hospiz Stiftung ( bei einer Mitgliedschaft mit Mindestbeitrag von 42,- Euro pro Jahr (inklusive Beratung und Unterstützung beim Erstellen), der Humanistische Verband Deutschland ( für 18,- Euro pro Jahr (Erstellung zusätzlich bis zu 96,- Euro).

18 Registrierung: Im Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer können Patientenverfügungen nur in Zusammenhang mit einer Vorsorgevollmacht oder einer Betreuungsverfügung eingetragen werden. Es werden dort Namen und Anschrift, Umfang der Vollmacht und die Daten einer Vertrauensperson gespeichert ( Die Vertrauensperson wird über ihre Eintragung informiert. Die Registrierungsgebühr fällt nur einmal an (bei Privatpersonen max. 18,50 Euro, mit Lastschriftteilnahme 16,- Euro). Im Falle einer späteren Änderung ist dieser Betrag wieder zu zahlen. Bei Erstellung der Verfügung durch einen Notar und Weiterleitung der Daten entstehen bei einer Änderung keine Registrierungsgebühren mehr. Die erstmalige Registrierung kostet 8,50 Euro statt 16,- Euro. Eine notarielle Vorsorgevollmacht empfiehlt sich vor allem bei Rechtsgeschäften mit Grundstücken und Immobilien oder bei Darlehensaufnahme. Der Registrierung ist für Patientenverfügungen bei psychiatrischen Krankheiten vorteilhafter, damit das Original für den Notfall mitgeführt wird; ein Muster für eine solche ist unter erhältlich.

19 7. Zehn Fragen zur besseren Patientenverfügung Gibt es nur eine Patientenverfügung oder auch eine Vorsorgevollmacht? Wurde individuelle fachkundige Beratung in Anspruch genommen Ist eine Vertrauensperson in die Überlegungen einbezogen worden? Geht aus der Patientenverfügung der Grund und die Motivation für ihre Erstellung hervor? Enthält die Patientenverfügung allgemeine Formulierungen, unbestimmte Begriffe oder schwammige Angaben? Sind konkrete Krankheitszustände oder Symptome benannt und ergibt sich eine ausreichende ärztliche Information über diese? Sind voreilige pauschale Festlegungen getroffen oder Verzichte erklärt? Ist das Verbot aktiver Sterbehilfe berücksichtigt? Wird die Schriftlichkeit mittels eigenhändiger Unterschrift (am besten unter jeder Seite) eingehalten? Sind die Dokumente registriert oder hinterlegt worden?