PLZ, Ort, Datum... Antrag auf Erstattung fortgewährter Leistungen im Zusammenhang mit dem Feuerwehrdienst (Art. 9 Abs. 1 Satz 4, Art.

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1 Firma.... PLZ, Ort, Datum... Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen (Frei für Einlaufstempel der Gemeinde) Antrag auf Erstattung fortgewährter Leistungen im Zusammenhang mit dem Feuerwehrdienst (Art. 9 Abs. 1 Satz 4, Art. 10 BayFwG) DIE ARBEITNEHMERIN / DER ARBEITNEHMER* Name, Vorname Geburtsdatum und -ort Wohnort (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) beschäftigt ständig vorübergehend * nicht Zutreffendes bitte streichen hat Feuerwehrdienst geleistet als seit war wegen einer auf den Feuerwehrdienst zurückzuführenden Krankheit arbeitsunfähig und ist deswegen in den nachstehend genannten Zeiten der Arbeit ohne Anrechnung auf den Tarifurlaub ferngeblieben: Feuerwehrdienst am.. von.. Uhr bis.. Uhr PRÜFUNGSVERMERKE DER GEMEINDE Feuerwehrdienstleistung am.. von.. Uhr bis.. Uhr =.. Std. am.. von.. Uhr bis.. Uhr am.. von.. Uhr bis.. Uhr =.. Std. am.. von.. Uhr bis.. Uhr am.. von.. Uhr bis.. Uhr =.. Std. Arbeitsunfähigkeit.. vom bis Die Krankheit vom. bis. ist auf den Feuerwehrdienst zurückzuführen =. Tage/Std. Wir versichern die Richtigkeit der im Antrag enthaltenen Angaben und werden evtl. entstandene oder noch entstehende Schadensersatzansprüche gegen Dritte (Art. 10 Satz 2 BayFwG) unverzüglich an die Gemeinde abtreten. Die Erstattung des auf der Rückseite errechneten Betrags wird auf folgendes Konto erbeten: Konto-Nr. bei Bankleitzahl (Firmenstempel) Unterschrift 1

2 BERECHNUNG DER FORTGEWÄHRTEN LEISTUNGEN (vom Arbeitgeber auszufüllen) 1. Die regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit beträgt. Tage. Stunden Im letzten Lohn- Gehaltszahlungsabschnitt vor der Dienstleistung wurden tarif- vertragsgemäß gezahlt als Brutto- Brutto- Brutto- Monatslohn Wochenlohn Stundenlohn Brutto- Monatsgehalt Prüfungsvermerke der Gemeinde In diesen Bruttobeträgen sind folgende Zulagen enthalten: Arbeitgeberanteile zur gesetzlichen Sozial- und Arbeitslosenversicherung im gleichen Zeitraum Sonstige fortgewährte Leistungen (ggf. gesondert erläutern) 2. Für die Dauer des Feuerwehrdienstes und/oder der Arbeitsunfähigkeit, das sind Arbeitstage Arbeitsstunden wurden weiterbezahlt: Bruttolohn Bruttogehalt Arbeitgeberanteile zur gesetzl. Sozial- und Arbeitslosenversicherung Sonstige Leistungen (ggf. gesondert erläutern) zusammen Wird von der Gemeinde ausgefüllt! Gemeinde Oerlenbach PLZ, Ort, Datum Oerlenbach, Geschäftszeichen 1. Die sachliche und rechnerische Richtigkeit wurde überprüft und der Erstattungsbetrag auf festgestellt. 2. Auszahlungsanordnung fertigen 3... Unterschrift.. 2

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PLZ, Ort, Datum... Antrag auf Erstattung fortgewährter Leistungen im Zusammenhang mit dem Feuerwehrdienst (Art. 9 Abs. 1 Satz 4, Art.

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