Der Blähbauch Was steckt dahinter, alles nur Luft?

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1 Weender Visite Der Blähbauch Was steckt dahinter, alles nur Luft? Prof. Dr. M. Karaus Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende ggmbh

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3 Blähbauch ist nicht gleich Blähbauch: es gibt 3 Formen Gefühl des Aufgeblähtseins ohne Veränderung des Bauchumfangs Aufgetriebener Leib mit sichtbarer Umfangsvermehrung mit/ohne Blähgefühl Vermehrter Luftabgang = Flatulenz (wenn Luft zurückgehalten wird, dann wieder Auftreibung)

4 Wie kommt die Luft in den Darm? Gering: Schlucken von Luft Etwas mehr: Kohlensäurehaltige Getränke Überwiegend: Gasbildung durch bakteriellen Abbau von nicht resorbierbaren Nahrungsmitteln (vornehmlich Ballaststoffe) 70% der Luft befindet sich im Dickdarm, nur 23% wird ausgestoßen, der Rest wird resorbiert oder abgebaut

5 Normale Reaktion auf Luft Jeder Mensch empfindet Blähungen durch vermehrte Gasbildung nach großen sehr ballaststoffreichen Mahlzeiten Dauer: bis zu einige Stunden Verschwindet von alleine mit/ohne vermehrtem Windabgang Normal: man wartet das ab Krankhaft: unrealistische Erwartung das darf nicht passieren ich muss Gegenmaßnahmen/Medikamente einsetzen Oft werden aus Gesundheitsbewusstsein besonders viel Rohkost, Müsli etc. gegessen und die Blähungen dann als krankhaft eingeschätzt

6 Häufige Auslöser: Ballaststoffe, Laktose, Fruktose, Süßstoffe

7 Gibt es ernsthafte Erkrankungen, die sich durch Blähbeschwerden zeigen können? Akute Magen- und Darminfekte Zöliakie (Glutenunverträglichkeit) Durchblutungsstörungen des Darms Bauchwasser Tumore und andere Obstruktionen des Darmes Fazit: immer ein Abklärung suchen, wenn die Beschwerden plötzlich auftreten und anders sind als bekannte Blähungen, wenn sie dauerhaft sind, wenn sie mit Gewichtsverlust einhergehen, wenn andere Alarmsymptome auftreten

8 Funktionelle Blähbeschwerden 1. Als Reizmagen mit Blähungen (seltener) Blähgefühl im oberen bzw. mittleren Bauch, oft als langsame Verdauung, als schnelle Sattheit oder auch zusammen mit Übelkeit/Brechgefühl beschrieben. 2. Als Reizdarm vom Blähtyp (überwiegend) hier klassische diffuse Blähbeschwerden ( Kleidung zu eng ) oft verbunden mit Stuhlgangsunregelmäßigkeiten (kein Muss) Erleichterung nach dem Stuhlgang

9 Definition Reizdarm 1. Es bestehen chronische, d.h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z.b. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangs-Unregelmäßigkeiten einhergehen 2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird 3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristische Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.

10 RDS/Blähungen Häufigkeit - Ausprägung 96% der RDS-Patienten haben Blähungen bzw. eine Bauchauftreibung Krankheit Chronisch persistierende Beschwerden, Spezialist 10% Chronisch rezidivierende Symptome, Hausarzt 20% 4-15% in Normalbevölkerung Mäßige, jedoch wiederholt auftretende Beschwerden, die keiner Behandlung zugeführt werden Befindlichkeitsstörung in Deutschland: 16,6%, Althaus ZfG 2017 nach Drossman & Thompson, 1992, Hungin et al, 2003, Frieling et al, 2011

11 REIZDARM- SYNDROM Psyche Motilitätsstörungen Verarbeitung im ZNS Blähungen, Stuhlgangsstörungen Intestinale Hypersensibilität Enterisches Nervensystem Luminale Faktoren (z.b. Nahrung, Gase) Blähungen Schmerz

12 Reizdarm: Multifaktorielles, heterogenes Syndrom Eine Abnormalität nie bei allen Patienten, aber meist auch mehrere Störungen bei einem Patienten gleichzeitig Faktor Mensch: Motilitätsstörungen Viszerale Sensibilität Darm-Hirn-Achse Darmdurchlässigkeit Darmimmunaktivierung Luminale Faktoren: Mikrobiom Gallensäuren Neuroendokrine Med. Umweltfaktoren: Stress Nahrung Medikamente Antibiotika Darminfekte Ziel: Biomarker für Subgruppen mit gezielter Therapieoption Modfiziert nach Chey, JAMA 2015

13 Psyche???

14 Blähungen/RDS Psychosoziales Modell Nahrung Darmflora Infektion Genetische Faktoren Kindheits- Einflüsse Entzündung Stress Physiologische Störungen Hypersensitivität Motilitätsstörungen ZNS Dysfunktion Psychosoziale Faktoren Symptom- Perzeption Psychische Komorbiditäten Krankheitsverhalten Arztbesuche Medikation Lebensfunktion

15 Problem: Blähbauch Pathophysiologische Faktoren 1. Subjektives Gefühl des Aufgeblähtseins 2. objektive abdominelle Distension 3. vermehrtes Gasvolumen im Darm 4. Muskelaktivität der Bauchwand Aspiroz and Malagelada Gastroenterology 2005

16 Blähungen: Mechanismen Blähbeschwerden mit vermehrtem Gas im Darm Hemmung der Darmmotorik führt zur Bauchauftreibung ohne Schmerzen Stimulation der Darmmotorik führt zur Distension und Schmerz Symptom Blähungen immer ein Ungleichgewicht zwischen Darmtonus und Gasinhalt

17 Blähbauch mit mehr Gas Caldarella et al, GE 2002

18 CT-Bild

19 Subjektives Blähgefühl mit/ohne Bauchauftreibung Viszerale Hypersensitivität: kleine Gasmengen werden bereits gespürt = Blähgefühl Dadurch werden Reflexe ausgelöst (ZNS-gesteuert, daher Einfluss von Stress) Dadurch Empfindlichkeit weiter erhöht (Problem: darauf fokussierte Aufmerksamkeit) Angst und Depression fördern dieses Verhalten Sog. viszero-somatische Reflexe verändern Bauchwand-/ Zwerchfellkontraktionen, dann auch aufgetriebener Leib

20 DICKDARM-SENSITIVITÄT RDS versus gesunde Menschen Anzahl Personen 10 Schwelle erste Beschwerden RDS Gesunde Barostat Ballonvolumen (ml) Number of subjects Schmerzschwelle RDS Gesunde Barostat Ballonvolumen (ml) Bradette et al., 1994

21 Muskelfehlsteuerung Normal: Gasgehalt im Darm steigt an, Bauchmuskels werden angespannt Zwerchfell entspannt, mehr Platz, keine Auftreibung Krankhaft: Gasgehalt steigt an, Zwerchfell kontrahiert sich, die unteren Bauchmuskeln relaxieren, es kommt zur Bauchauftreibung

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23 Ernährung und Blähungen Auslöser Ballaststoffe/Stärke Kohlenhydrate (Laktose/Fruktose) Süßstoffe/Sorbit FODMAPS

24 Malabsorption von Kohlenhydraten Kolonflora produziert kurzkettige Karbonsäuren Nicht resorbierbare Kohlenhydrate Ballaststoffe resistente Stärke Laktose (bei Malabsorbern) Fruktose (bei Malabsorbern) Sorbit (Süßstoff!) Laktulose Gas Motilität Blähung Schmerz osmotisch aktiv Flatulenz Durchfall

25 Reizdarm und Laktose-Intoleranz Laktose- Malabsorption Reizdarm- Syndrom Gesteigerte Laktose- Empfindlichkeit Blähungen, Schmerzen, Diarrhö

26 Sorbit/Fruktose-Intoleranz 10 g Sorbit führt bereits beim Gesunden zu Symptomen der Malabsorption (1 Packung Vivil ohne Zucker = 50g Sorbit) Sorbit wird als Zuckerersatzstoff genutzt, ist aber auch enthalten in Pfirsichen, Apfelsaft, Pflaumen und Birnen Fruktose produziert Beschwerden bei ca. der Hälfte von Reizdarm-Patienten (ohne MAS) enthalten in vielen Obstsorten Rumessen et al, Gastroenterology 1988,Nelis et al, Gastroenterology 1990

27 Wie unterscheide ich eine Nahrungsmittelallergie von einem RDS? Pro Allergie Begleitende Haut-/Schleimhautsymptome Atopische Anamnese Positiver Pricktest (bei typ. Anamnese) Wiederholte Symptomauslösung durch das gleiche Nahrungsmittel Pro RDS/funktionelle Blähungen variable Verträglichkeit von Nahrungsmitteln V.a. zahlreiche Allergien

28 Diagnostisches Vorgehen bei V.a. Nahrungsmittelallergie

29 Standardisierung von oralen Provokationstests bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie

30 Wegen des hohen Placeboeffekts von Diätritualen und der eindrücklichen Technologie mit farbigen Ausdrücken der Befunde wird man jedoch immer wieder Patienten antreffen, die von diesen Methoden überzeugt sind. Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri 2005;86: Nr 26

31 Blähbauch: Welche Diagnostik ist nicht sinnvoll? IgG-Antikörperdiagnostik auf Nahrungsmittelallergien DAO- und Histaminbestimmung in Plasma/Serum Stuhldiagnostik auf Pilze Untersuchungen der Darmflora im Stuhl!!! Messung der viszeralen Hypersensibilität oder anderer Biomarker Endokapsel (Dünndarm)

32 Blähbauch: Basistherapie Ausführliche Information und positive Diagnosestellung Glaube an die Echtheit der Beschwerden vermitteln Information über normale Lebenserwartung und Erläuterung des Krankheitsmodells Maßvolle körperliche Aktivierung Individuelle Trigger Stärkung von Ressourcen (Hobbies, soziale Kontakte) Formulierung realistischer Therapieziele Es gibt keine Standardtherapie Intensive und empathische Arzt-Patienten-Beziehung Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3- Leitlinie) Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

33 Praktische Ernährungsempfehlungen bei RDS / Blähungen Natürliche Ballaststoffe reduzieren Weniger CO2-haltige Getränke Weniger Obst und Gemüse Stark fetthaltige Speisen reduzieren Evtl Low-Fodmaps-Diet Bei FODMAPs handelt sich somit um eine Gruppe von Kohlenhydraten und mehrwertigen Alkoholen, welche in vielen Nahrungsmitteln vorkommen nach P. Whorwell 2012

34 Ballaststoffe bei RDS/Blähungen Kleie nicht wirksamer als Plazebo, wird schlecht vertragen Quellstoffe (Psyllium, Flohsamenpräparate) moderat wirksam (NNT=6) Expertenmeinung: natürliche Ballaststoffe verursachen Blähungen, Bauchauftreibungen und Flatulenz, Flohsamen sind besser Francis & Whorwell: Lancet 1994; 344: 39 ACG 2009

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36 LOW-FODMAP- Diät: Getreide erlaubt

37 LOW-FODMAP- Diät: Obst Gut:

38 LOW-FODMAP- Diät: Gemüse erlaubt

39 LOW-FODMAP-Diät: Einfache Vorgehensweise

40 Low FODMAP: Es wirkt Halmos et al, Gastroenterology 2014

41 Yoga versus low-fodmap Diät bei RDS Patienten Schumann et al, Aliment Pharmacol Ther 2018

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43 RDS-Therapie: Psychotherapeutische Verfahren Kognitive Verhaltenstherapie, Stressmanagement Interpersonelle/psychodynamische Therapie Darmbezogene Hypnotherapie ( gut directed hypnosis ) Entspannungsverfahren (autogenes Training) Biofeedback Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie) Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012 Zijdenbos et al, Cochrane Database Syst Rev 2009

44 Biofeedback bei Blähbauch durch Muskelfehlsteuerung Problem Technik Pratikabel: Krankengynmnastik/Atemtherapie, gezieltes Verhaltenstraining

45 Probiotika bei RDS: Meta- Analyse Probiotika wirken, aber nur bei wenigen, mindestens 6-8 Wochen einnehmen Ford et al, Am J Gastroenterol 2014

46 Probiotika bei Blähungen Laktobazillen/Bifidobakterien Bifidobacterium bifidum MIMBb75 Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 Bifidobacterium animalis subsp. lactis DN-173 = Danone Lactobacillus johnsonii La1 (= Lactobacillus LC1) Nestle Lactobacillus casei immunitas/defensis (= Actimel ) Lactobacillus casei Shirota (Yakult ) Escheria coli (E.coli.Nissle =Mutaflor )

47 Rifaximin zur Therapie des RDS = darmselektives Antibiotikum Rifaximin 3x550 mg* für 14 Tage führt zu einer signifikanten Verbesserung von RDS-Symptomen. Globale Symptomkontrolle, Blähbauch, Schmerz und Stuhlkonsistenz Der Effekt hält für mindestens 3 Monate an. Das Sicherheitsprofil von Rifaximin und Placebo unterscheidet sich nicht. *in Deutschland Tabletten á 200 mg zur Therapie der Reisediarrhoe im Handel

48 Blähbauch / RDS: alles ausprobieren! Ballaststoffarme Kost, low-fodmap Sportliche Aktivität Villoria et al, 2006 Phytopharmaka: Iberogast Prokinetika: Prucaloprid? Caldaralla et al, 2002 Simethicon (hochdosiert) = Lefax sab simplex Antidepressiva Psychotherapie Spasmolytica Probiotika Rifaximin = Xifamin =Buscopan, Duspatal Kim et al, 2005 Krankengymnastik/Atemtherapie Hypnose

49 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

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52 Probiotika bei RDS: was gibt man? Bifidobacterium bifidum MIMb75 Randomised clinical trial: Bifidobacterium bifidum MIMBb75 significantly alleviates irritable bowel syndrome and improves quality of life--a double-blind, placebocontrolled study. Guglielmetti S1, Mora D, Gschwender M, Popp K.

53 Gasvolumen bei funktionellen Darmerkrankungen Caldarella et al, GE 2002

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