Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 Asklepios Fachklinikum Göttingen

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1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 Asklepios Fachklinikum Göttingen Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2012 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 21 B-1 Allgemeine Psychiatrie B-2 Allgemeine Tagesklinik C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 31 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsbeauftragte Titel, Vorname, Name: Dr. med. Annette Egloff Telefon: 0551/402-0 Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Manfred Huppertz Telefon: 0551/402-0 Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: geupload/ Vorwort_der_Einricht Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Asklepios Fachklinikum Göttingen Hausanschrift: Rosdorfer Weg Göttingen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Manfred Koller Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Jörn Heinecke Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Manfred Huppertz Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH, Rosdorfer Weg 70, Göttingen Art: Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Georg-August-Universität zu Göttingen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP01 Akupressur Physiotherapie MP02 Akupunktur u. a. Suchtpsychiatrie (Zertifikat) MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Themen: ; - Demenz, Sucht u. a.; - Hilfsmittelversorgung, Weiterführung der Therapie durch Physiotherapie MP53 Aromapflege/-therapie MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapie MP06 Basale Stimulation Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie: u. a. Klangwiege, Snoezelen- Raum MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Ergotherapie, Arbeitstherapie MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sozialdienst für alle Stationen MP09 MP12 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Bereich Gerontopsychiatrie: Trauerbegleitung, Abschiedsraum MP14 Diät- und Ernährungsberatung Arzt mit Zusatzbezeichnung Ernährungsmedizin,; Diätköche in der Zentralküche MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege Pflegeüberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins Heim.; Hausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit, z. B. über Psychiatrische Institutsambulanz MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergotherapie für alle Stationen MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bezugspersonenpflege, u. a. Station 11.1 MP18 Fußreflexzonenmassage Physiotherapie MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

9 MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie auf Honorarbasis, z. B. Station 12.1 MP21 Kinästhetik Physiotherapie, auch Pflegedienst MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliother apie im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 4.1 und 4.2;; Kunstwerkstatt mit externer Begleitung MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapie MP25 Massage Physiotherapie MP26 Medizinische Fußpflege Honorarkräfte MP27 Musiktherapie im Rahmen der Ergotherapie und Physiotherapie,; Tanztherapie über Honorarkräfte (Sozialpsychiatrie über Lebensschule, Gerontopsychiatrie) MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Aromatherapie, insbesondere auf den Stationen 4, 7, 9, 10, 11.1 MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie manuelle Therapie: Physiotherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie, z. B. medizinische Bäder, Kneipp sche Anwendungen MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Physiotherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Sucht (insbesondere Stationen 10 und 2.1), Rückfallprophylaxe,; Nikotinentwöhnung (Station 10); Physiotherapie: Rückenschule, Sturzprophylaxe MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Physiotherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physiotherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

10 MP37 Schmerztherapie/-management In Einzelfällen sowie Fortführung der indizierten Therapie im Rahmen des Behandlungsauftrages.; Im Rahmen der Physiotherapie: Migränetherapie MP62 Snoezelen Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie MP63 Sozialdienst alle Stationen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z. B. Besichtigungen und Führungen (Tag der offenen Tür, Sommerfest etc.), Vorträge, Informationsveranstaltunge n. Museum zur Psychiatriegeschichte, Posterausstellungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen u. a. Station 1.1,; Seminare für Angehörige Demenzerkrankter,; Familiensprechstunde über Institutsambulanz,; Pflegekurse für Angehörige MP40 Spezielle Entspannungstherapie Physiotherapie, u. a. QiGong, Tai Chi, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen, Klangwiege, Yoga, Klangschale, Hot Stone etc. MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Familiensprechstunde MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot pflegetherapeutische Gruppen, z. B. Psychotherapie, Suchtpsychiatrie (Station 9: Skills-Einzeltraining, Stationen : Jellinek- Gruppe) MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie auf Honorarbasis MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Tai Chi, Qi Gong, Akupunktur durch Physiotherapie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Physiotherapie, z. B. Pflegehilfsmittel MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Physiotherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

11 MP51 Wundmanagement Dekubitusmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Ambulante Hilfe nach 53,54 SGB XII,; Ambulante Soziotherapie nach 37a SGB V,; Ambulante fachpsychiatrische Pflege nach 37 Abs. 1 u. 2 SGB V MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen z. B. Suchtpsychiatrie, Station 10 (Anonyme Alkoholiker), Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft), Sozialpsychiatrie (Trialog e.v.) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Asklepios Fachklinikum Göttingen Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 Ein-Bett-Zimmer Anzahl: 106 NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle z. T., im Hauptgebäude NM10 Zwei-Bett-Zimmer Anzahl: 159 NM11 NM14 NM17 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 z. T., im Hauptgebäude im KHG-Bereich: Fernsehzimmer ; (im Bereich Forensische Psychiatrie möglich) im KHG-Bereich: im Stationszimmer ; (im Bereich Forensische Psychiatrie möglich) Patiententelefon für alle Stationen abschließbare Schrankfächer, Wertfächer auf Station 9;; ansonsten Eigengeldverwalt ung über den Patientenservice alle Stationen kostenfrei Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

13 NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen durch Mitarbeiter der Stationen NM42 Seelsorge evangelische und katholische Seelsorge NM49 NM60 Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n jährlich verschiedene Angebote der Funktionsbereich e NM65 Hotelleistungen Rauchverbot in allen Gebäuden, ausgewiesener Raucherbereich beim Eingang des Hauptgebäudes, Fahrradverleih über das Sozialzentrum, Fahrradwerkstatt, teilweise Waschmaschine n und Wäschetrockner auf den Stationen, Cafeteria und Kiosk, Snackund Kaffeeautomaten in der Eingangshalle NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: z. B. jüdische/ muslimische Ernährung, vegetarische/ vegane Küche Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

14 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF04 BF05 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF12 BF14 BF15 BF16 BF17 BF24 BF25 BF26 BF27 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Fr. Wiese (Seelsorge, Patientenfürsprecherin), Tel BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit strukturierte Überprüfung Wegeleitsystem A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Nr. FL01 FL03 FL04 FL08 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

15 A-8.2 Nr. HB01 HB17 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 375 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 6111 Teilstationäre Fallzahl: 560 Ambulante Fallzahl: 9107 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 46,5 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 18,5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 2,2 Vollkräfte Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

16 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 238,5 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte Kommentar 3 Jahre Anzahl VK Pflegepersonal: 313,8 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,7 Vollkräfte 68,6 Vollkräfte 1 Jahr ab 200 Stunden Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

17 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 20,4 SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 15,7 SP06 Erzieher und Erzieherin 0 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 0 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 0 SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin 0 SP30 Hörgeräteakustiker und Hörgeräteakustikerin 0 SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 0 SP14 SP15 SP02 SP43 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0 SP17 SP18 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin und Bandagistin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin SP19 Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin 0 SP20 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin 0 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin ,9 1, Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

18 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 0 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 0 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 0 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 0 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,8 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) 0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14,4 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,7 SP40 Sozialpädagogischer Assistent und Sozialpädagogische Assistentin/Kinderpfleger und Kinderpflegerin 0 0 A-11.4 Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege Kommentar 1 Hygienefachkraft Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzende/r: Dr. med. M. Koller, Ärztlicher Direktor A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Position: Leitung Qualitätsmanagement Schwerpunkt: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Titel, Vorname, Name: Dr. med. Annette Egloff Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Straße, Nr.: (vgl. Hinweis auf Seite 2) PLZ, Ort: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

19 Position: Qualitätsbeauftragte Schwerpunkt: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Titel, Vorname, Name: Yvonne Rettberg Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Straße, Nr.: (vgl. Hinweis auf Seite 2) PLZ, Ort: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Position: Qualitätsbeauftragte Schwerpunkt: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Titel, Vorname, Name: Petra Bode Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Straße, Nr.: (vgl. Hinweis auf Seite 2) PLZ, Ort: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Kommentar / Erläuterungen Ja Ja Ja Ja Ja Asklepios Standard Beschwerdemanagement Asklepios Standard Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitätsmanagement, Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Yvonne Rettberg Telefon: 0551/402-0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

20 Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Straße, Nr.: (vgl. Hinweis auf Seite 2) PLZ, Ort: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Asklepios Standard Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Seelsorge, Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Karin Wiese Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Straße, Nr.: (vgl. Hinweis auf Seite 2) PLZ, Ort: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Position: Qualitätsbeauftragte Titel, Vorname, Name: Yvonne Rettberg Telefon: /- Fax: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Telefon: /- (vgl. Hinweis auf Seite 2) Link zum Kontakt: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenbefragungen Durchgeführt: Link: Kommentar: Ja im 3-jährigen Zyklus Einweiserbefragungen Durchgeführt: Link: Kommentar: Ja im 3-jährigen Zyklus Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

21 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Chefarzt/Chefärztin: Hauptabteilung Ärztlicher Direktor Dr. med. Koller, Manfred Ansprechpartner: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hausanschrift: Rosdorfer Weg Göttingen Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ URL: goettingen@asklepios.com Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

22 B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP10 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V, Persönliche Ermächtigungsambulanzen (Methadonsubstitution, Botulinustoxinbehandlung) VP15 Psychiatrische Tagesklinik VP00 Spezialisierte Behandlungsangebote Die Klinik verfügt neben der Sicherstellung der Regelversorgung über Stationen mit spezialisiertem Behandlungsauftrag, s. Homepage. B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 6111 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

23 B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Asklepios Fachklinikum Göttingen Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung B-1.8 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Psychoonkologie (VP14) Spezialsprechstunde (VP12) Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

24 B-1.10 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 43,0 Vollkräfte 17,4 Vollkräfte 0 Personen 0, Weiterbildungsbefugnisse,; Zusätzlich 2,5 in Fachärzte in der Institutsambulanz; 0,00285 In den PIAs sind insgesamt 5,7 VK Ärzte. 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Facharztbezeichnung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ63 Allgemeinmedizin AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildung Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur Zertifikat ZF09 Geriatrie ZF28 Notfallmedizin Rettungsmedizin ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF37 Rehabilitationswesen ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

25 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Anzahl je Fall Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 231,6 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 5,7 Vollkräfte 66,0 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Ausbildungsdauer Kommentar 0, Jahre Anzahl Pflegepersonal VK: 304,3 0, Jahre 0 3 Jahre 0 2 Jahre 0, Jahr 0,01080 ab 200 Stunden Basiskurs 0 3 Jahre 0 3 Jahre inklusive Schüler Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildung/akad. Abschluss Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ09 Pädiatrische Intensivpflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

26 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Anzahl je Fall Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 17,8 0,00291 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

27 B-2 Allgemeine Tagesklinik B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Tagesklinik" Fachabteilungsschlüssel: 2960 Art: Chefarzt/Chefärztin: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Ärztlicher Direktor Dr. med. Manfred Koller Ansprechpartner: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hausanschrift: Rosdorfer Weg Göttingen Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ URL: goettingen@asklepios.com Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

28 B-2.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP10 VP11 VP12 VP13 VP14 VP15 VP16 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Spezialsprechstunde Psychosomatische Komplexbehandlung Psychoonkologie Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Tagesklinik B-2.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 559 B-2.5 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

29 B-2.9 Asklepios Fachklinikum Göttingen Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: B-2.10 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 3,5 Vollkräfte 0 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 1,1 Vollkräfte 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Facharztbezeichnung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Anzahl je Fall Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 6,9 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 2,5 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Ausbildungsdauer Kommentar 0 3 Jahre Pflegedienst Gesamt VK: 9,4 0 3 Jahre 0 3 Jahre 0 2 Jahre 0 1 Jahr 0 ab 200 Stunden Basiskurs 0 3 Jahre 0 3 Jahre Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

30 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildung/akad. Abschluss Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Anzahl je Fall Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 2,5 0 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

31 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Ambulant erworbene Pneumonie 46 47,8 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

32 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 2 (CRB- 65-SCORE = 1 bis 2) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 9,2 Referenzbereich (bundesweit) <= 15,2% Vertrauensbereich 0,00-18,40% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

33 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1 (CRB-65-Score = 0) Kennzahl-ID 2012 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 4 / 0 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 95,6 Referenzbereich (bundesweit) >= 90,2% Vertrauensbereich 51,00-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-Score = 1 oder 2) Kennzahl-ID 2013 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 11 / 0 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 91,2 Referenzbereich (bundesweit) >= 80,5% Vertrauensbereich 74,10-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

34 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2006 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 96,9 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,00-15,50% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Antimikrobielle Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2009 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 28,6 Bewertung durch Strukturierten Besondere klinische Situation (U31) Dialog Zähler / Nenner 6 / 0 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 94,3 Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% Vertrauensbereich 13,80-50,00% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

35 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2007 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 93,6 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,00-79,30% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 0,89 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,00-4,55 Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

36 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Sterblichkeit im Krankenhaus Qualitätsindikators Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 22 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 8,7 Referenzbereich (bundesweit) <= 14,4% Vertrauensbereich 0,00-14,90% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2005 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Besondere klinische Situation (U31) Dialog Zähler / Nenner 0 / 22 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 96,8 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% Vertrauensbereich 0,00-14,90% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

37 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verlaufskontrolle CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme Kennzahl-ID 2015 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 36,4 Bewertung durch Strukturierten Dialog Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der Einrichtung zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit (H20) Zähler / Nenner 4 / 11 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 97,9 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% Vertrauensbereich 15,20-64,60% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2) Kennzahl-ID 2018 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 96,7 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% Vertrauensbereich (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

38 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3 oder 4) Kennzahl-ID 2019 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 98 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% Vertrauensbereich (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Kennzahl-ID 2028 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 91,9 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% Vertrauensbereich (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

39 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erfüllung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Kennzahl-ID 2036 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 98 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% Vertrauensbereich (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 3 (CRB- 65-SCORE = 3 bis 4) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 25,3 Referenzbereich (bundesweit) <= 40,9% Vertrauensbereich (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

40 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 1 (CRB- 65-SCORE = 0) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 5 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 1,8 Referenzbereich (bundesweit) <= 4,8% Vertrauensbereich 0,00-43,40% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe Bezeichnung des Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung Qualitätsindikators Kennzahl-ID 2116 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner 0 / 158 Entwicklung Ergebnis des (vgl. Hinweis auf Seite 2) Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 0,6 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,00-2,40% Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2012 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40