Transfusionsmedizin und Immunhämatologie

Transkript

1 Transfusionsmedizin und Immunhämatologie Volker Kiefel, Andreas Greinacher 28. Januar 2007

2 Adressen der Autoren: Prof. Dr. med. Volker Kiefel Abteilung für Transfusionsmedizin Universität Rostock Ernst-Heydemann-Str. 6 D Rostock Prof. Dr. med. Andreas Greinacher greinach@uni-greifswald.de Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Sauerbruch-Str./Diagnostikzentrum Greifswald Dieses Manuskript kann unter Angabe des URL zitiert werden. Hier findet sich auch die aktualisierte Version. Wichtiger Hinweis Obwohl sich die Autoren besonders bei der Zusammenstellung von Angaben zu Dosierungsanweisungen und zur Indikationsstellung von Medikamenten und Blutpräparaten darum bemüht haben, ausschließlich korrekte Angaben zu ermitteln und mitzuteilen, kann keine Gewähr für die Richtigkeit der in diesem Skript enthaltenen Informationen gemacht werden. Jeder Leser ist angehalten, durch Prüfung von Beipackzetteln, Produktinformationen und durch das Studium der aktuellen Fachliteratur die in diesem Skript enthaltenen Angaben zu überprüfen. Für die Mitteilung von Fehlern oder Ungenauigkeiten sind die Autoren dankbar.

3 Vorwort In der aktuellen Fassung der Approbationsordnung für Ärzte sind die Inhalte der Transfusionsmedizin und der Hämostaseologie in Fächern wie Immunologie, Innerer Medizin, Pädiatrie, Anästhesiologie enthalten. An einigen medizinischen Fakultäten sind Transfusionsmedizin und Hämostaseolgie als Wahlfach etabliert und darüber hinaus in obligate Lehrveranstaltungen anderer Fächer eingebunden. Der Arbeitskreis Blut des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung hat im März 2003 ein Votum verabschiedet, in dem Defizite in der aktuellen studentischen Ausbildung in Hämostaseologie und Transfusionsmedizin festgestellt werden. Diese betreffen nach Meinung der Autoren dieses Votums Indikationsstellung, die eigentliche Anwendung selbst, die Qualitätssicherung der Anwendung sowie die hämostaseologische und immunhämatologische ärztliche Qualifikation. Dieses Manuskript ist aus Materialien zu Vorlesungen, Seminaren und Kursen für Studierende an den Medizinischen Fakultäten der Universitäten Rostock und Greifswald entstanden. Mit ihm wurde der Versuch unternommen, den Katalog der Lehrinhalte zum o. g. Votum zusammenhängend darzustellen. Es ist geplant, den Text weiter zu vervollständigen. Die Autoren halten das Format eines elektronisch verfügbar gemachten Manuskripts für besonders geeignet, den Erwartungen an ständig notwendige Aktualisierungen und Ergänzungen nachzukommen. Hierzu sind Hinweise auf Fehler, Mängel und fehlende Inhalte stets willkommen. Rostock und Greifswald, im März 2005

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einführung Literatur zur Transfusionsmedizin und zu verwandten Gebieten Lernziele Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin Pathogene Immunreaktionen An der Immunantwort beteiligte Zellen und Membranstrukturen Interaktion zwischen Antigen und Antikörper/T-Zell Rezeptor Immunologische Effektormechanismen gegen Blutzellen Genetische Verwandtschaft zwischen Empfänger und Spender bei Übertragung von Blut und Transplantaten Nachweis von Antikörpern gegen Blutzellen Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Herstellung von Blutkomponenten Erythrozytenkonzentrate Thrombozytenkonzentrate Granulozytenkonzentrate Gefrorenes Frischplasma (GFP) Lagerung und Transport von Blutkomponenten Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Therapie mit Blutkomponenten Erythrozyten Indikation Dosierung Berücksichtigung von Blutgruppen, irregulären Antikörpern Notfall- und Massivtransfusionen Spezielle Präparationen Thrombozyten Indikation Berücksichtigung von plättchenreaktiven Alloantikörpern Dosierung und Beurteilung des Transfusionserfolgs Granulozyten Gefrorenes Frischplasma Indikation Dosierung Berücksichtigung von Blutgruppen Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Transfusionsreaktionen Übersicht Akute hämolytische Transfusionsreaktion Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion i

5 Inhaltsverzeichnis 5.4 Hämolytische Reaktionen, die nicht durch Antikörper bedingt sind Febrile, nichthämolytische Transfusionsreaktion Anaphylaktische Transfusionsreaktion Hypotone Transfusionsreaktionen Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz Posttransfusionelle Purpura Passive alloimmune Thrombozytopenie Transfusionsinduzierte Graft-versus-Host-Krankheit (TA-GvHK) Häufigkeit transfusionsbedingter Todesfälle Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Erkennung und Behandlung von Störungen der Hämostase Grundlagen zur Gerinnung und Thrombose Gerinnungsfaktoren Aktivierung der Gerinnungskaskade Die Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren Bildung von Fibrin Regulation des Gerinnungsprozesses Tissue Factor Pathway Inhibitor Das Antithrombin-Heparansulfat/Heparinsystem Das Protein C-System Fibrinolyse Antikoagulantien Vitamin K Antagonisten (Cumarine) Heparine und niedermolekulare Heparine Heparine Überwachung der Heparintherapie Danaparoid, Fondaparinux, direkte Thrombininhibitoren Unerwünschte Wirkungen der Antikoagulantientherapie Blutungen Maßnahmen bei Phenprocoumon-Überdosierung Cumarinnekrose Thrombozyten Funktion der Thrombozyten Thrombozytopenie und Thrombozytopathien Thrombozytopenie Thrombozytopathien Diagnostik bei Thrombozytopenie/-pathie Thrombozytenfunktionshemmer Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie Durch Transfusion übertragbare Infektixnskrankheiten Syphilis Humanes Immundefizienzvirus (HIV) HTLV-1 und HTLV ii

6 Inhaltsverzeichnis 7.4 Parvovirus B Hepatitis B Hepatitis-Delta-Virus Hepatitis C Hepatitis G/GBV-C transfusion transmitted virus TTV Hepatitis A Zytomegalievirus (CMV) West-Nil-Virus Posttransfusionelle Malaria Variante der Creutzfeldt-Jakob Krankheit (vcjd) Virusinaktivierung von Plasmaprodukten Bakterielle Kontamination von Blutprodukten Organisatorische Vorkehrungen zur Vermeidung einer Übertragung von Infektionskrankheiten durch Transfusion Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Autologe Bluttransfusion Übersicht: Blutsparende Verfahren Präoperative Eigenblutspende Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Fetomaternale Inkompatibilität Hämolytische Anämien durch Alloantikörper Neonatale Alloimmunthrombozytopenie Alloimmune neonatale Neutropenie Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Blutgruppen auf Erythrozyten Das ABO-Blutgruppensystem H-System, Se-System Lewis-System Rhesus-System LW-System Das Kell-System Duffy (Fy)-System Kidd (Jk)-System MNS-System P-Blutgruppen Lutheran-Blutgruppen Wright Antigene Colton-Antigene Niedrigfrequente Antigene Hochfrequente Antigene Ii Antigene Blutgruppenspezifische Lektine iii

7 Inhaltsverzeichnis 10.18Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Blutgruppenserologische Untersuchungen vor Transfusionen Blutgruppenserologische Untersuchungstechniken Blutgruppenbestimmung Antikörperscreening und -differenzierung Direkter Coombs-Test, Untersuchung von Eluaten Transfusionsbegleitende Diagnostik Serologische Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) Identitätstest am Krankenbett ( Bedside-Test ) Analyse von Transfusionsreaktionen Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Alloantigene auf Thrombozyten und Granulozyten Thrombozytäre Alloantigene Granulozytäre Alloantigene Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Autoimmunerkrankungen des Blutes Autoimmunhämolytische Anämie Autoimmunhämolytische Anämie vom Wärmetyp Akut reversible AIHA vom Kältetyp Chronische AIHA vom Kältetyp Paroxysmale Kältehämoglobinurie (AIHA vom Donath-Landsteiner-Typ) Medikamentinduzierte Immunhämolyse Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Autoimmunthrombozytopenie Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie Autoimmunneutropenie Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen HLA und Transplantationen HLA-Antigensystem Struktur des HLA-Genkomplexes, Nomenklatur HLA-Klasse I-Antigene HLA-Klasse II-Antigene Nomenklatur der HLA-Antigene Hinweise zur Funktion von HLA-Antigenen Transfusionen, Transplantationen Techniken zum Nachweis von HLA-Antikörpern, HLA-Typisierung Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Bestimmungen und Richtlinien zur Bluttransfusion Eignung zur Blutspende Rückverfolgungsverfahren Vom Spender ausgehendes Rückverfolgungsverfahren iv

8 Inhaltsverzeichnis Vom Empfänger ausgehendes Rückverfolgungsverfahren Verschiedenes Dokumentation, Archivierung Rückstellproben Meldewesen Unterrichtungspflichten: Nebenwirkungen bei der Anwendung von Blutprodukten Grunddaten zur Versorgung der Bundesrepublik Deutschland mit Blutprodukten Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Literatur 117 Stichwortverzeichnis 125 v

9 Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis 1 Eigenschaften von Immunglobulinen Merkmale des ABO Blutgruppensystems und Isoagglutinine Verträglichkeit ABO ungleicher (plasmaarmer) Erythrozytenkonzentrate Transfusionstrigger zur Thrombozytentransfusion Indikationen zur Thrombozytentransfusion Blutgruppenungleiche Plasmatransfusion: kompatible Blutgruppenkonstellationen Transfusionsreaktionen Organisatorische Vorkehrungen bei Verdacht auf eine akute hämolytische Transfusionsreaktion Diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion: auslösende Alloantikörper Indikationen für die Verwendung bestrahlter zellulärer Blutpräparate Todesfälle durch Bluttransfusion: USA Vorgehen bei unklarer Blutung und normalen Globalparametern Antithrombozytäre Substanzen Thrombozytenzählung zum Ausschluß einer HIT Durch Transfusion übertragbare Infektionskrankheiten Virusmarker bei Blutspendern Serokonversionsraten bei Blutspendern Verfahren zur Virusinaktivierung von Plasmaprodukten Eigenblutspende: Kontraindikationen Übersicht: Neonatale Alloimmunhämozytopenien Merkmale des Rhesus-Blutgruppensystems Funktion Blutgruppen tragender Proteine und Glykoproteine Präcursorsubstanzen ABO-Antigene und Isoagglutinine ( Serumeigenschaften ) ABO-Antigene, immunodeterminante Oligosaccharide Immunodeterminante Oligosaccharide der Lewis-Antigene Lewis-Antigene Frequenzen wichtiger Rhesus-Phänotypen Frequenzen der wichtigsten Rhesus-Haplotypen LW-Antigene in Finnland Frequenzen der Genotypen der Merkmale K (KEL1) und k (Cellano, KEL2) Frequenzen weiterer Antigene des Kell-Blutgruppensystems Phänotypfrequenzen des Fy-Systems Phänotypfrequenzen des Jk-Systems Frequenz der Antigene M, N Frequenz der Antigene S, s MNSs-Blutgruppensystem Genotypfrequenzen und Phänotypfrequenzen der Merkmale Lu(a), Lu(b) Ii-Antigene Für erythrozytäre Antigene spezifische Lektine vi

10 Tabellenverzeichnis 42 ABO-Blutgruppenbestimmung Diagnostik der Untergruppen A 1, A Bestimmung des Rh-Phänotyps Ursachen für einen positiven direkten Antihumanglobulintest Thrombozytäre Alloantigene Granulozytäre Alloantigene Übersicht: Immunhämolytische Anämien Serologisch definierte HLA-A und HLA-C-Antigene Serologisch definierte HLA-B-Antigene Kreuzreagierende Gruppen der HLA-A und HLA-B Antigene Assoziationen zwischen HLA-B Antigenen und Bw4/Bw HLA-B/C-Assoziationen bei Weißen Serologisch definierte HLA-DR-Antigene HLA-DQ-Antigene Assoziationen innerhalb der DR-Subregion bei Weißen Assoziationen zwischen DR und DQ-Antigenen Zusammenhang zwischen Auftreten von Erkrankungen in Abhängigkeit von Risikofaktoren Assoziatiationen zwischen HLA-Antigenen und Krankheiten vii

11 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis 1 Prozessierung von Ig-κ-mRNA T-Zell Rezeptor Erkennung von Antigenen durch den T-Zell Rezeptor Vorgänge bei der Immunantwort Struktur der Immunglobuline Immunologische Effektormechanismen zur Elimination von Blutzellen Sequenzspezifische und konformationsspezifische Epitope Reaktionswege des Komplementsystems Nachweis von Antikörpern gegen Blutzellen Fraktionierung von Vollblut in einem Vierfachbeutelsystem Prinzip des direkten Antihumanglobulintests TA-GvHR One-way-match -Konstellationen bei gerichteten Transfusionen unter Verwandten Schema der plasmatischen Blutstillung Stufendiagnostik bei erniedrigter Thrombozytenzahl Differentialdiagnose bei Verdacht auf Thrombozytopathie Blutgruppenserologische Untersuchungen vor und nach Bluttransfusionen Prinzip des Gelzentrifugationstests Prinzip der Differenzierung erythrozytärer Antikörper mit einem Testzellpanel Abklärung des direkten Antiglobulintests Differentialdiagnose: positiver DAT/Eluate mit breit reagierenden Antikörpern Thrombozytäre Glykoproteine Prinzip des MAIPA-Assays GPI-verknüpfte Membranproteine Prinzip des Donath-Landsteiner-Tests Struktur von HLA-Molekülen Molekulargenetik von HLA Klasse II-Genen Anordnung der HLA-Antigene auf dem kurzen Arm des 6 Chromosoms Chromosomale Organisation der HLA-DRB-Gene bei verschiedenen Haplotypen viii

12 1 Einführung 1 Einführung Transfusionsmedizin ist ein interdisziplinäres Fach, das sich mit der Herstellung der Anwendung von Blutprodukten wie Erythrozytenkonzentraten, Thrombozytenkonzentraten, gefrorenem Frischplasma, Granulozyten und Präparaten hämatopoetischer Stammzellen sowie therapeutischen Aphereseverfahren beschäftigt. Darüber hinaus erbringen transfusionsmedizinische Einrichtungen vielfältige diagnostische Leistungen (ergänzende Untersuchungen bei anämischen und thrombozytopenischen Patienten, Gerinnungsanalysen, immunhämatologische Untersuchungen im Rahmen der Schwangerenvorsorge, Aufklärung der Vorgänge, die Transfusionsreaktionen zugrundeliegen). Transfusionsmedizinisch tätige Ärzte haben sich mit der Pathophysiologie der Blutspende, mit Nebenwirkungen und Gesundheitsstörungen im Zusammenhang mit Blutspenden und Apheresetechniken, mit der Auswahl von Blutspendern und mit organisatorischen Vorkehrungen zur Sicherstellung einer effizienten Versorgung mit Blutpräparaten zu beschäftigen, wobei sich besondere Herausforderungen in Katastrophenfällen ergeben. Wie in kaum einem anderen Gebiet der Medizin sind alle Vorgänge um die Herstellung und Anwendung von Blut und daraus hergestellten Medikamenten durch eine Fülle von Gesetzen, Richtlinien und Verordnungen formalisiert. Einen Teil davon muß auch der transfundierende Arzt am Krankenbett kennen. Zu den Erkrankungen und den klinischen Fragestellungen, mit denen transfundierende Ärzte besonders häufig konfrontiert werden, gehören: Anämien, Thrombozytopenien bei hämatologischen Erkrankungen oder bei Blutverlust, die eine Substitution mit Blutpräparaten erforderlich machen Transfusionsreaktionen Hämostasestörungen Infektionskrankheiten, die durch Transfusionen übertragbar sind, immunologisch bedingte fetomaternale Inkompatibilitäten, die zu Anämie, Thrombozytopenie oder Neutropenie führen Autoimmunerkrankungen des Blutes Autoimmunthrombozytopenien Autoimmunhämolytische Anämien Autoimmunneutropenien medikamentös induzierte Immunhämozytopenien Bei der Transplantation von Knochenmark und peripheren Stammzellen werden werden die zu transplantierenden Zellpräparate teilweise von Transfusionsmedizinern maschinell gewonnen und ggf. kryokonserviert. Untersuchungsmethoden zur Bestimmung der Verträglichkeit von Transplantaten hämatopoetischer Stammzellen und von soliden Organen (z. B. Niere) schließen neben Bestimmung der Blutgruppen die Untersuchung der Merkmale des MHC 1 (HLA Antigene) ein. 1 major histocompatibility complex 1

13 1 Einführung 1.1 Literatur zur Transfusionsmedizin und zu verwandten Gebieten Dieses Manuskript soll elementare Grundkenntnisse zu den im vorigen Abschnitt benannten Themen vermitteln und durch weitere Hinweise auf weiterführende Literatur die Einarbeitung in spezielle Fragestellungen ermöglichen. In Kleindruck 2 werden über das elementare Lehrbuchwissen für den transfundierenden Arzt hinausgehende Fakten eingefügt oder neuere Entwicklungen beschrieben, die für die zukünftige Entwicklung der Therapie mit Blutpräparaten bedeutsam sind. Beschreibungen von Labormethoden finden sich im Kleindruck, soweit sie nicht zum Prüfungsstoff für Studierende gehören, aber zum Verständnis von Zusammenhängen nützlich sind. Auch spezielle gesetzliche Auflagen, Richtlinien zur Gewinnung und Anwendung von Blutprodukten finden sich im Kleindruck, soweit sie eher für den transfunsdierenden Arzt oder den in der Transfusionsmedizin tätigen Arzt von Interesse sind. Grundlegende Fragestellungen der Bluttransfusion werden in einer gut lesbaren Übersicht [56,57] diskutiert. Ein preiswertes Lehrbuch der Transfusionsmedizin ist [50]. Im deutschsprachigen Raum hat sich als Standardlehrbuch [109] etabliert. Weitere Lehrbücher (z. T. in neueren Auflagen erschienen): [154] (relativ kurz, stichwortartig), die rechtlichen Grundlagen zur Gewinnung und Anwendung von Transfusionsblut sind in [178] und in dem seit Sommer 1998 gültigen Transfusionsgesetz [163] und einem Änderungsgesetz 2005 [162] niedergelegt. Eine zusammenfassende Darstellung aller rechtlichen Aspekte der Bluttransfusion gibt [45]. Ein grundlegendes, ausführliches Lehrbuch in englischer Sprache mit umfangreichen Bezügen zu klinischen Problemen ist [104], ein Lehrbuch mit ähnlichem Umfang [126]. Die Transfusion Medicine Reviews publizieren vor allem Übersichtsarbeiten zu Themen aus der Transfusionsmedizin und Immunhämatologie. Wichtige Originalarbeiten erscheinen in den Zeitschriften Vox Sanguinis, Transfusion Medicine, Transfusion sowie in hämatologischen Zeitschriften (Blood, British Journal of Hematology, Annals of Hematology). Das Publikationsorgan der Deutschen Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie ist Transfusion Medicine and Hemotherapy 3 Speziellere Darstellungen beschäftigen sich mit der Technik der Gewinnung von Blutkomponenten und mit den serologischen Methoden in der Transfusionsmedizin [170], mit der Blutgruppenkunde [42, 74]. Die Molekularbiologie erythrozytärer Blutgruppen wird in [35] besprochen, eine moderne Kurzdarstellung findet sich in [134]. Grundlagen der Immunologie sind u. a. in [52, 117, 137, 138, 155] beschrieben. 1.2 Lernziele Dieses Manuskript soll neben Medizinstudenten auch dem transfundierenden Arzt und dem Arzt, der die Funktion des Transfusionsbeauftragten oder Transfusionsverantwortlichen wahrnimmt, eine Auffrischung und Aktualisierung seiner Kenntnisse ermöglichen. Der Leser soll mit ihm das in den Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten [179] geforderte theoretische Fachwissen erwerben können. Dazu gehören Kenntnisse zur Indikationsstellung bei der Behandlung mit Blutkomponenten, zu den Risiken der Bluttransfusion einschließlich der Diagnose, Prophylaxe und Behandlung von Transfusionsreaktionen. Darüber hinaus werden Autoimmunreaktionen gegen Blutzellen, immunologisch bedingte maternofetale Unverträglichkeiten und die Grundzüge der Immungenetik besprochen, soweit sie für die Transfusion von Blutkomponenten und für die Trans- 2 bei dem die Schriftgröße derjenigen der Fußnoten entspricht 3 bisher: Infusionstherapie und Transfusionsmedizin 2

14 1 Einführung plantationsmedizin von Interesse sind. Die wichtigsten Richtlinien und die gesetzlichen Bestimmungen werden knapp beschrieben, soweit sie für die Transfusion, die Gewinnung und die Verarbeitung von Transfusionsblut gelten. Besonderer Wert wird auf ein häufig aktualisiertes Literaturverzeichnis gelegt. 3

15 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin Diese Kurzdarstellung ersetzt kein Lehrbuch der Immunologie [52, 117, 137, 138, 155, 181]. Sie finden in diesem Abschnitt eine Erläuterung wichtiger Begriffe und Konzepte, die zum Verständnis von Phänomenen im Zusammenhang mit Bluttransfusionen oder Transplantationen erforderlich sind. 2.1 Pathogene Immunreaktionen Nach Transfusion von Blutkomponenten kann es zu unerwünschten Immunreaktionen kommen. Pathologische Immunreaktionen werden (nach Coombs und Gell) klassifiziert: Typ I-Reaktion: anaphylaktische Immunreaktion Typ II-Reaktion: antikörpervermittelte Reaktion vom zytotoxischen Typ Typ III-Reaktion: immunkomplexvermittelte Reaktion Typ IV-Reaktion: zellulär vermittelte Immunreaktion In der Transfusionsmedizin werden anaphylaktische Reaktionen im Zusammenhang mit Immunisierungen gegen Plasmaproteine beobachtet, febrile und hämolytische Immunreaktionen entstehen als zytotoxische Reaktionen, die durch Antikörper gegen Blutzellen induziert werden, Graft-versus-host- Reaktionen und (chronische) Abstoßungsreaktionen gegen Transplantate sind zellulär vermittelte Immunreaktionen. Dem wird häufig noch als Typ V eine stimulatorische Überempfindlichkeit hinzugefügt, bei der Antikörper als falsche Liganden mit Rezeptoren reagieren und die Effekte der richtigen Liganden auszulösen vermögen. 2.2 An der Immunantwort beteiligte Zellen und Membranstrukturen Durch Bindung von Antigen an membranständige Immunglobulinmoleküle kommt es zur Aktivierung: klonale Selektion, zur Expansion und Differenzierung von B-Zellen in Immunglobulin sezernierende Plasmazellen. Nach der Struktur unterscheidet man fünf Klassen von Immunglobulinen (Tabelle 1). Leichte Ketten (κ, λ) werden von einer Region auf dem Chromosom 22 kodiert, schwere Ketten (γ, µ, δ, ε, α) auf dem 14. Chromosom. Die große Vielfalt an Antikörperspezifitäten der vom Organismus bereitgehaltenen B- Zellen/Plasmazellen wird durch rekombinatorische Vorgänge auf DNA und RNA-Ebene erzeugt. Bei der Entwicklung von B-Zellen aus pluripotenten Stammzellen werden Gensegmente wie Bausteine aus dem in der Keimbahn übernommenen Genom zu den Immunglobulin-Genen zusammengesetzt (dabei kommt es zu Verlust von genetischem Material aus dem Bereich der Immunglobulingene) [97]. In Abbildung 1 sind die Verhältnisse bei der Entstehung von κ-leichtketten dargestellt. Im einzelnen werden variable (V), joining (J) und teilweise diversity (D)-Gensegmente in den rekombinatorischen Prozess, der als V(D)J-Rekombination bezeichnet wird, einbezogen. Ausgangspunkt für diese Vorgänge sind Schnitte in die DNA 4

16 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin Keimbahn-DNA V(K1) V(Kn) J1 J2 J3 J4 J5 CK Rearrangement B-Zell-DNA Transkription Kappa mrna V J3 CK RNA-Prozessierung Abbildung 1: Rekombinatorische Veränderungen am κ-genlocus, die zur Entstehung von κ-mrna führen im Bereich konservierter RSS (recombination signal sequences)-regionen, die von den RAG-1, RAG-2 (recombinationactivation genes) gesteuert werden. Anschließend sorgen DNA-Reparaturmechanismen für eine Wiederverknüpfung der gekürzten DNA-Bereiche [97, 138]. H-Ketten der B-Zellrezeptoren und β -Ketten des TCR bestehen aus V, D und J-Segmenten, L-Ketten der B-Zellrezeptoren und TCR-α-Ketten nur aus V und J Segmenten (Abb. 1). Für seine Leistungen bei der Aufklärung der hier beschriebenen Zusammenhänge wurde Susumu Tonegawa 1987 der Nobelpreis (Physiology or Medicine) verliehen [160]. T-Zell-Rezeptoren können ebenso wie Antikörper Antigene erkennen, wobei die α und β Ketten variable Bereiche aufweisen (Abbildung 2). Alternative T-Zell Rezeptoren weisen γ/δ-ketten auf (nicht zu verwechseln mit den γ/δ-ketten des CD3-Komplexes). γδ T-Zellen finden sich in höherer Dichte in Schleimhäuten, während αβ T-Zellen in konventionellen lymphatischen Organen wie Milz und Lymphknoten und bei den peripheren T-Zellen überwiegen. Bei der Erzeugung der Variabilität von Rezeptoren unterschiedlicher immunologischer Spezifität sind bei T-Zellen vergleichbare rekombinatorische Mechanismen wirksam wie bei der Entstehung von Immunglobulinspezifitäten bei B-Zellen. T-Zell Rezeptoren erkennen Antigene, die von antigenpräsentierenden Zellen in spezifischen Vertiefungen von HLA-Antigenen 4 (Abbildung 3) dargeboten werden. Dabei erkennen T-Zellrezeptoren Epitope von (von außen aufgenommenen) Fremdantigenen in HLA Klasse II-Produkten von antigenpräsentierenden Zellen. T-Zellrezeptoren auf zytotoxischen T-Zellen erkennen Epitope von intrazellulär gebildeten Antigenen (z. B. virusinfizierter Zellen) in HLA Klasse I-Antigenen (Abbildung 3). 4 engl.: human leukocyte antigens 5

17 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin α β CD3 γ ε δ ε ζ/ζ Abbildung 2: T-Zell Rezeptor T H -Zellen T-Zell Rezeptor zytotox. T-Lymphozyten HLA II HLA HLA I antigenpräsentierende Zelle Abbildung 3: Erkennung von Antigenen durch den T- Zell Rezeptor 2.3 Interaktion zwischen Antigen und Antikörper/T-Zell Rezeptor Antigene können eine Immunreaktion auslösen, bei der spezifische Antikörper entstehen, dieselben Antigene werden dann von diesen Antikörpern gebunden. Der Teil eines Antigens, der in direktem Kontakt mit dem variablen Bereich des Immunglobulins tritt, wird als Epitop bezeichnet. Die Größe spezifisch erkannter Epitope kann bei einem linearen Antigen zwischen 4 und 6 Aminosäuren liegen. 2.4 Immunologische Effektormechanismen gegen Blutzellen Nach Interaktion von Antigenen mit immunkompetenten Zellen werden von B-Zellen Immunglobuline gebildet, die mit Fremdantigenen reagieren können ( humorale Immunität), T-Zellen können sich in zytotoxische Effektorzellen differenzieren. Im Rahmen der Immunhämatologie und Transfusionsmedizin werden häufig die Folgen von Immunreaktionen gegen Blutzellen betrachtet. Hier können nach Bildung von Antikörpern gegen Blutzellen unterschiedliche Mechanismen zur Zellschädigung, bei Erythrozyten z. B. zu einer Hämolyse führen (Abbildung 6). Eine intravasale Hämolyse wird nach massiver Komplementaktivierung als Folge einer Reaktion von Antikörpern mit Antigen beobachtet und ist 6

18 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin meist von klinisch deutlich wahrnehmbaren Symptomen begleitet. Antigen-Antikörperreaktionen führen zu einer Aktivierung der Komponenten des klassischen Reaktionswegs (C1, C2, C4, C3) des Komplementsystems (Abbildung 8). Der sogenannte terminale Komplementkomplex C5b-9 (membrane attack complex) führt durch Ausbildung eines Lochs in der Erythrozytenmembran zur Hämolyse. In der Immunhämatologie wird der Nachweis eines Abbaufragments von C3: C3d als Beleg für eine stattgehabte Immunreaktion gegen Erythrozyten gewertet. Komplementsystem: Neben dem klassischen Weg der Komplementaktivierung kennt man noch den alternativen Weg und den durch Mannose bindendes Lektin induzierten Weg der Komplementaktivierung. Beim alternativen Weg bindet sich spontan entstehendes C3b an Zellmembranen und geht dort eine Bindung mit dem Faktor B ein (C3B). Der Faktor D spaltet B, damit entsteht C3bBb, das wiederum C5 in C5b und C5a spalten kann. Der Mannose-bindendes Lektin-Weg wird initiiert durch die Bindung von Mannose-bindendem Lektin und die Mannose-bindendes Lektin-assoziierten Proteasen 1, 2 5 an gruppierte Mannosereste z. B. auf Bakterienmembranen. MASP2 kann offenbar die Bildung von C4b2a auslösen, MASP1 kann möglicherweise C3 direkt spalten. Aktuelle Übersichten über das Komplementsystem finden Sie in Lehrbüchern der Immunologie und in [171,172]. Zu einer früher als extravasale Hämolyse bezeichnetem Ereignis kommt es, wenn Antikörper der Klasse IgG mit Erythrozyten reagierten und diese sensibilisierten Erythrozyten in den Zellen des mononukleär phagozytären Systems (MPS) abgebaut werden. Die Erkennung der antikörperbeladenen Blutzellen durch diese Zellen erfolgt u. a. durch Fc-Rezeptoren in der Membran von Monozyten/Makrophagen, neutrophilen Granulozyten. Der FcγRI (CD64) findet sich in hoher Dichte auf Monozyten und Makrophagen, er bindet IgG 1 mit hoher Affinität, weniger stark IgG 3, IgG 4. Der niedrigaffine FcγRIII (CD16) findet sich auf NK-Zellen und neutrophilen Granulozyten, genetische Varianten von FcγRIIIb sind die Grundlage granulozytenspezifischer Alloantigene. FcγRII (CD32) findet sich auf Thrombozyten, Granulozyten und Makrophagen. Eigenschaften der Immunglobuline verschiedener Klassen (Abbildung 5) sind in der Tabelle 1 zusammengefaßt. Zu ergänzen ist, daß nur Immunglobuline der Klasse IgG über die Placenta transferiert werden können. Diese Eigenschaft ist Grundlage der verschiedenen Formen fetomaternaler Inkompatibilität, die nach Alloimmunisierung der Mutter zu einer Anämie, Thrombozytopenie oder Neutropenie beim Feten oder Neugeborenen führen können. (Abschnitt 9). Antikörper gegen Blutzellen (Erythrozyten, Thrombozyten, neutrophile Granulozyten) gehören meist der Klasse IgG oder IgM an, seltener IgA. Manche Antikörper gegen zellständige Glykoproteine erkennen konformationsspezifische (diskontinuierliche) Antigene. Konformationsspezifische Antigene können ihre Antigenität nach Denaturieren verlieren, dies trifft weniger für sequenzspezifische Epitope (Abb. 7) zu. 2.5 Genetische Verwandtschaft zwischen Empfänger und Spender bei Übertragung von Blut und Transplantaten Bei der Übertragung von Blut handelt es sich strenggenommen um die Transplantation einer komplexen Zellsuspension, eines flüssigen Organs. Schon lange ist bekannt, daß die genetische Verwandtschaft zwischen Organspender und Empfänger einen großen Einfluß auf Verträglichkeit und Lebensdauer einer Transplantation/Transfusion hat. Übertragungen zwischen unterschiedlichen Individuen werden anhand der Verwandtschaft klassifiziert, da diese Begriffe häufig verwendet werden, sollte man sie sich einprägen. 5 MASP1, MASP2 7

19 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin IgG IgA IgM IgD IgE H-Kette γ α µ δ ε Subklassen (H-Kette) γ 1, γ 2, γ 3, γ 4 α 1, α 2, µ 1, µ 2 L-Kette κ, λ κ, λ κ, λ κ, λ κ, λ Molekulare Formel γ 2 L 2 α 2 L 1 2, (α 2L 2 ) 2 SCJ 2 (µ 2 L 2 ) 5 J δ 2 L 2 ε 2 L 2 Sedimentationskoeffizient MW [kda] / Komplementaktivierung HWZ (Tage) Tabelle 1: Eigenschaften menschlicher Immunglobuline; MW: Molekulargewicht; 1 monomeres IgA, 2 sekretorisches IgA; 3 SC: sekretorische Komponente, J: J-Kette Autologe Transplantation/Transfusion: Spender und Empfänger sind identisch. Autoantikörper spielen eine pathogenetisch entscheidende Rolle bei der Auslösung von Autoimmunerkrankungen des Blutes (autoimmunhämolytische Anämie, Autoimmunthrombozytopenie, Autoimmunneutropenie) Allologe oder allogene Transplatation: Spender und Empfänger sind genetisch verschieden, gehören aber der gleichen species an. Häufig wird homolog synonym gebraucht. Blutgruppen sind Alloantigene (meist genetisch determinierte immunogene Varianten von (Glyko-) Proteinen) auf Blutzellen, dagegen gerichtete Antikörper werden als Alloantikörper bezeichnet. Alloantikörper reagieren definitionsgemäß nicht mit autologen Blutzellen. Bei xenogenen Transplantationen werden Organe/Gewebe zwischen Individuen unterschiedlicher Species ausgetauscht. Der Begriff Isoantigen/-antikörper wird unterschiedlich verwendet. In der immunologischen Klassifikationen von Transplantationen versteht man unter einer Isotransplantation die Übertragung von Organen/Geweben zwischen genetisch identischen Individuen (z. B. eineiigen Zwillingen). In der immunhämatologischen Literatur der letzten Zeit werden als Isoantikörper Antikörper bezeichnet, die von Individuen gebildet werden, denen z. B. ein Zellmembranbestandteil oder ein Serumprotein fehlt, und die nach Übertragung von Gewebe, Blut oder Organen normaler Individuen Antikörper bilden, die mit der entsprechenden Struktur normaler Individuen reagiert. 2.6 Nachweis von Antikörpern gegen Blutzellen Das häufigste Nachweisverfahren (Abbildung 9) zum Nachweis von Antikörpern in der Immunhämatologie und der Transfusionsmedizin sind Agglutinationstests. Immunglobuline der Klasse IgM sind in der Lage, Erythrozyten, die in isotonischer Kochsalzlösung suspendiert sind, zu agglutinieren ( komplette erythrozytäre Antikörper in der Begrifflichkeit der Immunhämatologie). Zum Nachweis von erythrozytären Antikörpern der Klasse IgG ( inkomplette erythrozytäre Antikörper), werden verschiedene Techniken verwendet: Zusatz von Supplementen (Hilfsstoffen) wie Albumin, Behandlung der Erythrozyten mit Proteasen wie Bromelin, Verstärkung der Agglutinationsreakation mit Hilfe von Anti- Humanimmunglobulin (Antihumanglobulintest, Coombs-Test). 8

20 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin Zum Nachweis von Antigen-Antikörperreaktionen zwischen Lymphozyten und HLA-Antikörpern 6 wird der lymphozytotoxische Test [158] eingesetzt. Antikörper gegen Thrombozyten werden mit Hilfe von Enzymimmuntests (ELISA 7 ) oder Immunfluoreszentests unter Verwendung von enzymmarkierten oder fluoreszenzmarkierten Antikörpern gegen menschliche Immunglobuline charakterisiert. 2.7 Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Erläutern Sie die pathologischen Immunreaktionen, die Transfusionsreaktionen zugrunde liegen. Beschreiben Sie die Struktur der Immunglubuline verschiedener Klassen Was versteht man unter allogenen, autologen, xenogenen Transplantation/Transfusion? Nennen Sie Nachweisverfahren der Reaktionen zwischen Antikörpern und Blutzellen. Prägen Sie sich Effektormechanismen bei Schädigung antikörperbeladener Blutzellen ein: klass. Aktivierungsweg des Komplementsystems, FcR-vermittelte Immunphagozytose. Was versteht man unter intravasaler, extravasaler Hämolyse? Beschreiben Sie das Prinzip, das der Erzeugung der rekombinatorischen Variabilität von Ig- und TCR-Ketten-Genen zugrundeliegt. 6 HLA: human leukocyte antigen 7 ELISA: enzyme linked immuno sorbent assay 9

21 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin Virus (Immunogen) Klasse II MHC APC Il-2R IL-2 Makrophage (APC) Antigen-Prozessierung IL-1 T H -Zelle CD4 T-Helfer-Zelle B-Zelle zytotox. T-Zelle Zelltod HLA I IL-2R CD8 Memory T H Zelle Plasmazelle Memory Tc Zelle Memory B-Zelle Ak Immunkomplexe Abbildung 4: Übersicht: Vorgänge bei der Immunantwort, nach [155] 10

22 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin IgA F(ab )2 VH CH1 VL S J CL CH2 IgM Fc CH3 J Abbildung 5: Struktur der Immunglobuline, links das Grundmodell eines Ig- Moleküls, z. B. IgG; VH variable Domäne der schweren (H) Kette, VL: variable Domäne der schweren (H) Kette, CH1-3: konstante Domänen der schweren Kette mononukleär phagozytäres System (MPS) C1, C2, C4 FcR C3 -> C3b C3b INA C3b C5b-9 Immunphagozytose C3d Immunhämolyse Abbildung 6: Immunologische Effektormechanismen zur Elimination von Blutzellen Y Y a b Abbildung 7: Sequenzspezifisches (a) und konformationsspezifisches Epitop (b). Die aus nicht unmittelbar zusammenhängenden Abschnitten eines Proteins gebildeten, konformationsspezifischen Epitope verlieren ihre Antigenität nach Denaturieren leichter. Beide Typen von Antigenen kommen auf Blutzellen vor. 11

23 2 Immunologische Grundlagen der Transfusionsmedizin Ag/Ak-Kompl. C1 C2 C4 C14b C14b2b C4a C3a C14b2b3b C3 C3b Alternativer Reaktionsweg (C3b) n BbP C3bBbP Properdin Faktor B C3 Faktor D C6, C7, C8, C9 C5 C5a C5b Klassischer Reaktionsweg C5b-9 Abbildung 8: Reaktionswege des Komplementsystems (a) (b) (c) (d) C' Abbildung 9: Nachweismethoden von Antikörpern gegen Blutzellen in der Immunhämatologie: Agglutinationstests werden in großem Umfang zum Nachweis erythrozytärer Antikörper eingesetzt. Komplette Antikörper (meist IgM) vermögen bereits in isotonischer Kochsalzlösung suspendierte Erythrozyten zu agglutinieren (a). Zum Nachweis erythrozytärer IgG Antikörper (b) ist der indirekte Antiglobulintest besonders geeignet. Die Reaktion leukozytärer Antikörper (HLA-Antikörper) im lymphozytotoxischen Test wird durch Farbausschlußverfahren sichtbar gemacht: nach der Ag-Ak-Reaktion und nachfolgender Membranschädigung durch Komplement können Farbstoffe in die Zelle eindringen, in ungeschädigte Zellen jedoch nicht (c). Antikörper gegen Thrombozyten und Granulozyten werden üblicherweise mit Antiglobulinbindungstests unter Verwendung enzymmarkierter oder fluoreszenzmarkierter Antikörper gegen menschliche Immunglobuline nachgewiesen (d). 12

24 3 Herstellung von Blutkomponenten 3 Herstellung von Blutkomponenten 3.1 Erythrozytenkonzentrate Die früher als Standardprodukt hergestellte und transfundierte Vollblutkonserve wird praktisch nicht mehr eingesetzt und gilt als obsolet. Ausnahmen sind allenfalls in Katastrophensituationen denkbar. Die Auftrennung von Vollblut [81, 104, 109, 170] erlaubt die Gewinnung von Blutkomponenten für eine Hämotherapie nach Maß. Empfehlungen zur Anwendung von Blutkomponenten sind in den Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten der BÄK niedergelegt [167]. a b c Plasma buffy coat d e gefiltertes EK f g Tk Abbildung 10: Fraktionierung von Vollblut in einem Vierfachbeutelsystem (a), hochtourig zentrifugiertes Vollblut (b), Plasma und Erythrozytenkonzentrat werden in Nachbarbeutel gedrückt (c), das Erythrozytenkonzentrat durch ein Leukozytenfilter in den Lagerbeutel passiert (d). Vier buffy coat-beutel werden mit Plasma zusammengeführt (e), der gepoolte buffy coat niedrigtourig zentrifugiert, wobei Thrombozyten weitgehend im Überstand verbleiben (f), das Thrombozytenkonzentrat im Überstand wird abschließend in den Lagerbeutel durch ein Leukozytendepletionsfilter passiert (g). Bei einer normalen Blutspende werden ml Blut in den Entnahmebeutel 8 eines Systems entnommen, das meist aus 3 5 mit Schläuchen verbundenen Beuteln besteht. Das Vollblut wird (Abbildung 10) in Erythrozytenkonzentrat und Plasma aufgetrennt. Das Erythrozytenkonzentrat läuft anschließend durch ein Leukozytendepletionsfilter in den endgültigen Lagerungsbeutel. In diesen wird vom Hersteller des Entnahmesystems eine Konservierungslösung (additive Lösung 9 ) vorgelegt, die eine möglichst lange Lagerung der Erythrozytensuspension bei 4 C ermöglichen soll. Nach der hochtourigen Zentrifugation des Vollbluts befinden sich die Erythrozyten im Sediment, das Plasma im Überstand. In einer weißlich gefärbten Grenzschicht (häufig als buffy coat bezeichnet) befinden sich Leukozyten und Thrombozyten. Aus dieser Schicht können die Thrombozyten mehrerer Vollblutentnahmen in einem weiteren Präparationsschritt gewonnen werden. 3.2 Thrombozytenkonzentrate Um eine für Erwachsene ausreichende Dosis Thrombozyten (ca ) zu transfundieren, werden die Thrombozyten aus 4 6 Einzelspenden verabreicht. Bei der Gewinnung von Thrombozyten aus Vollblutspenden können zwei unterschiedliche Techniken eingesetzt werden: bei der Plättchenreiches Plasma 8 Primärbeutel, enthält in der Regel ein citrathaltiges Antikoagulans 9 Beispiel: SAG-M (Natrium (Sodium), Adenin, Glukose, Mannitol) 13

25 3 Herstellung von Blutkomponenten Methode (PRP Methode) wird Vollblut bei relativ niedriger g Zahl zentrifugiert, wobei die Erythrozyten und die meisten leukozytären Elemente im Sediment zu finden sind und das plättchenreiche Plasma im Überstand in einen weiteren, steril konnektierten Beutel überführt wird. In Deutschland ist die Gewinnung von Thrombozyten aus Vollblut mit der PRP Technik von den meisten Herstellern zugunsten der Gewinnung der Thrombozyten aus dem buffy coat verlassen worden. Der buffy coat mehrerer Vollblutentnahmen wird mit etwas Plasma resuspendiert und niedrigtourig zentrifugiert. Die Thrombozytensuspension im Überstand kann dann in einen zur Lagerung geeigneten Kunststoffbeutel überführt und gelagert werden. Aus Vollblut hergestellte Thrombozytenpräparate werden zu Pools einer Größe von 4 bis 6 zusammengeführt. Sie sind damit bezüglich der plättchenspezifischen Alloantigene und der HLA Merkmale heterogen. Deshalb sind solche Präparate für die Anwendung bei HLA immunisierten Patienten nicht geeignet. Die für die Transfusion eines Patienten erforderliche Dosis kann von einem Blutspender durch eine Thrombozytapherese gewonnen werden. Zu diesem Zweck werden Zellseparatoren verschiedener Hersteller verwendet. 3.3 Granulozytenkonzentrate Granulozytenkonzentrate werden heute ausschließlich mit dem Verfahren der Leukozytapherese unter Verwendung von Zellsparatoren gewonnen. Die geringen Dichteunterschiede zwischen Erythrozyten und Granulozyten [104, S. 22] machen die Gewinnung von Granulozyten technisch schwierig. Zur Erhöhung der Ausbeute einer Leukozytapherese werden dem Spender Sedimentationsbeschleuniger (z. B. Hydroxyäthylstärke) verabreicht oder es werden dem Zellspender vor der Spende zur Erhöhung der Zahl zirkulierender Granulozyten Corticosteroide gegeben. Auf diese Weise können Präparate mit einem Gehalt von ungefähr Granulozyten gewonnen werden. Eine weitere Steigerung der Granulozytenausbeute (ca ) wurde durch Stimulierung der Granulozytopoese mit G-CSF möglich. Spender sollen nicht häufiger als viermal jährlich Granulozyten spenden [25]. Granulozytenkonzentrate sind unmittelbar nach der Herstellung zu transfundieren. Vor der Transfusion müssen sie zur Vermeidung einer transfusionsassoziierten Graft-versus-host-Krankheit (s. Abschnitt 5.11) bestrahlt werden [167]. 3.4 Gefrorenes Frischplasma (GFP) Gefrorenes Frischplasma wird entweder (in einem Volumen von ca 200 ml) durch Zentrifugation aus Vollblut oder maschinell mit dem Verfahren der Plasmapherese gewonnen und innerhalb von 6 18 Stunden bei 30 C eingefroren. Die Proteinkonzentration ist abhängig von der Plasmaproteinkonzentration des Blutspenders, die bei mindestens 60 g/l liegen muß. Die Aktivität der Gerinnungsfaktoren wird in Einheiten angegeben, wobei eine Einheit (E) eines Gerinnungsfaktors als diejenige Aktivität definiert ist, die in 1 ml eines Plasmapools enthalten ist. Diese Aktivitäten unterliegen individuellen Schwankungen von 0.6 bis 1.4 E/ml [167]. Neben den Gerinnungsfaktoren und Fibrinolyseenzymen enthält GFP auch deren Inhibitoren. GFP muß seit Juli 1995 einer Quarantänelagerung unterworfen werden, die zunächst auf 6 Monate bemessen war, seit 2003 wird vom Paul-Ehrlich-Institut eine Quarantänezeit von 4 Monaten für ausreichend gehalten [119]. Alternativ kann ein Verfahren zur Virusinaktivierung eingesetzt werden, gegen- 14

26 3 Herstellung von Blutkomponenten wärtig ist gepooltes Solvent-Detergent-virusinaktiviertes Plasma zugelassen. GFP soll nach dem Auftauen innerhalb von 1/2 1 Stunde transfundiert werden. 3.5 Lagerung und Transport von Blutkomponenten Erythrozytenkonzentrate können bei 4 C maximal 35 bis 42 Tage gelagert werden. Im Regelfall sollte von einer Aufwärmung unmittelbar vor der Transfusion abgesehen werden. Eine Unterbrechung der Kühlkette ist ebenso zu vermeiden wie ein versehentliches Anfrieren in Kühlschränken und an Kühlaggregaten während des Transports (Gefahr der Hämolyse!). Wie bei allen anderen Blutprodukten auch ist es verboten, weitere Medikamente in Erythrozytenkonzentrate einzubringen. Thrombozytenkonzentrate sind bei C unter ständiger Rotationsbewegung zu lagern, die maximale Lagerungsdauer liegt bei 5 (nie mehr!) Tagen. Unmittelbar vor dem Verbrauch ist darauf zu achten, daß das Produkt keine Thrombozytenaggregate enthält und der sogenannte swirling noch nachweisbar ist. Granulozytenkonzentrate sollten möglichst innerhalb von 6 Stunden nach der Herstellung transfundiert werden. Eine kurzfristige Lagerung sollte bei C ohne Bewegung erfolgen. Gefrorenes Frischplasma wird bei -30 C gelagert (Lagerdauer 1 Jahr, bei 40 C 2 Jahre) und sollte unmittelbar nach dem Auftauen verwendet werden. Ein erneutes Einfriereren zur späteren Verwendung ist ebenfalls nicht zulässig. 3.6 Fragen, Fakten/Stichworte zum Einprägen Bei welchen Temperaturen und wie lange werden Erythrozytenkonzentrate, gefrorenes Frischplasma und Thrombozytenkonzentrate gelagert? Was versteht man unter quarantänegelagertem GFP? Wieviel Thrombozyten (absolut) sind in einer Standarddosis Thrombozytenkonzentrat (für einen erwachsenen Patienten) enthalten? Welche Techniken zur Gewinnung von Thrombozytenkonzentraten zur Transfusion gibt es? Beschreiben Sie das Prinzip der Auftrennung einer Vollblutentnahme in Erythrozytenkonzentrat 15