D Mundhöhle und Pharynx. A. Berghaus, mit einem Beitrag von W. Pirsig

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1 D Mundhöhle und Pharynx A. Berghaus, mit einem Beitrag von W. Pirsig

2 368 1 Anatomie und Physiologie 1 Anatomie und Physiologie Die Mundhöhle gliedert sich in (s. Abb. 1): π Vestibulum oris (Mundvorhof), π Cavum oris (Mundhöhle), π Isthmus faucium Die Mundhöhle gliedert sich in drei Abschnitte (siehe Abbildung 1): π Das Vestibulum oris (Mundvorhof) liegt zwischen Lippen und Zahnreihen, π das Cavum oris (Mundhöhle im engeren Sinne) zwischen Zähnen und Gaumenbögen, π der Isthmus faucium hinter bzw. zwischen den Gaumenbögen. Dies ist die Übergangszone zwischen Mundhöhle und Pharynx. Uvula weicher Gaumen hinterer Gaumenbogen vorderer Gaumenbogen Tonsilla palatina (Gaumenmandel) Rachenhinterwand Abb. 1: Mundhöhle und Oropharynx, Normalbefund Das Mundhöhlendach ist knöchern, der Boden muskulös. In der Mundhöhle wird die Nahrung in die Mechanik des Kau- und Schluckvorganges eingeschoben. Sie wird von den Lippen und Zähnen ergriffen, zerkleinert, eingespeichelt und durch den Schluckakt weiter in den Ösophagus befördert. 1.1 Lippen und Wangen Die äußere Haut geht an den Lippen in Schleimhaut über. Innen sitzen zahlreiche gemischte Speicheldrüsen. Der Ductus parotideus mündet gegenüber dem 2. oberen Molaren in die Wangenschleimhaut. Zirkuläre und radiäre Muskelsysteme der mimischen Muskulatur bewirken das Öffnen und Schließen der Lippen. Die Muskulatur, die vom N. facialis innerviert wird, hat auch Bedeutung für das Sprechen und den Gesichtsausdruck. Das Dach der Mundhöhle ist weitgehend knöchern, während der Boden, vor allem durch die bewegliche Zunge und den Mundboden, muskulös ist. Die Nahrungsbestandteile können innerhalb der Mundhöhle hin- und herbewegt und in den Kauapparat eingeschoben werden. Beim Schluckakt wirken alle Teile des Kauapparates zusammen. Die Nahrung wird primär von den Lippen und Zähnen ergriffen, dann in der Mundhöhle zerkleinert, durch Speicheldrüsen eingespeichelt und schließlich durch den Schluckakt in den Pharynx und von dort weiter in den Ösophagus befördert. 1.1 Lippen und Wangen Die behaarte äußere Haut (Epidermis) geht an den Lippen allmählich in die haarlose, kutane Schleimhaut über, welche die gesamte Mundhöhle auskleidet. An der Innenseite der Lippen liegen große Mengen von gemischten Speicheldrüsen (Glandulae labiales), deren Ausführungsgänge in das Vestibulum oris münden. Auch mündet im Wangenbereich paarig, im Vestibulum oris gegenüber dem zweiten oberen Molaren, der Ductus parotideus (Stenon-Gang) auf der flachen Papilla parotidea. Zum System der mimischen Muskulatur gehörend, bewirken zirkuläre Muskelsysteme die Schließung, und radiäre Muskelsysteme, am Mundwinkel angreifend, die Öffnung der Lippen (M. orbicularis oris, Mm. zygomaticus minor und major, M. risorius, M. depressor labii inferioris, M. mentalis, Mm. levatores, M. depressor anguli oris, M. levator labii superioris, M. levator anguli oris). Alle Fasergruppen bilden ein funktionelles System, das ein vielfältiges Bewegungsspiel um die Mundöffnung herum erlaubt. Darüber hinaus dient die komplizierte Struktur der mimischen Muskulatur im Bereich des Mundes nicht nur dem Kauapparat, sondern hat auch für die sprachliche Artikulation und die Ausdrucksbewegungen des Gesichts eine große Bedeutung. Die Innervation der mimischen Gesichtsmuskulatur erfolgt durch den N. facialis.

3 1.3 Mundboden Kiefergelenk und Kaumuskulatur Die knöcherne Substanz für den Kauapparat bilden Ober- und Unterkiefer. Beide haben einen Alveolarfortsatz (Processus alveolaris), in dem die Zähne verankert sind. Der Unterkiefer ist gegen die Schädelbasis im Kiefergelenk beweglich. Man unterscheidet drei Bewegungsformen in diesem Gelenk: π Scharnierbewegungen, π Schlittenbewegungen sowie π Mahlbewegungen (Rotation). Beim Kauen kombinieren sich die Bewegungsformen, weshalb das Kiefergelenk als»drehgleitgelenk«bezeichnet werden kann. Als Kaumuskulatur werden die vom Schädel zum Unterkiefer ziehenden Muskeln bezeichnet, die unmittelbar auf das Kiefergelenk einwirken (M. temporalis, M. masseter, Mm. pterygoideus medialis und lateralis). Mittelbar wirken weitere Muskeln, wie die Mundboden- und die Halsmuskulatur, auf das Kiefergelenk ein. 1.2 Kiefergelenk und Kaumuskulatur Ober- und Unterkiefer tragen die Zähne auf Alveolarfortsätzen. Der Unterkiefer ist gegen die Schädelbasis im Kiefergelenk beweglich. In dem Gelenk unterscheidet man drei Bewegungsformen: π Scharnierbewegungen, π Schlittenbewegungen, π Mahlbewegungen. Diese Bewegungen kombinieren sich beim Kauen. Zur Kaumuskulatur gehören: M. temporalis, M. masseter und die Mm. pterygoidei. 1.3 Mundboden Oberhalb der Muskelplatte des Mundbodens, direkt unterhalb der Schleimhaut, liegt die Glandula sublingualis in gestreckter Form und bildet die Plica sublingualis. Hier münden die Ductus sublinguales minores (kleine sublinguale Speicheldrüsengänge) direkt an der Schleimhautoberfläche. Daneben reicht der Ductus sublingualis major (von der vorderen Drüsenportion) unmittelbar bis zur, neben dem Frenulum linguae gelegenen, Caruncula sublingualis, einem paarigen Schleimhauthöcker, auf dem neben dem Ductus sublingualis major auch der Ductus submandibularis (Wharton-Gang) endet. Für den Funktionsmechanismus des Kauapparates sind die Mundbodenmuskulatur und die langen Muskelschlingen am Hals (Rektusgruppe, Zungenbeinmuskulatur) notwendig. Sie sind unterschiedlicher Herkunft und beeinflussen primär die Lage des Kehlkopfs. Diese Muskeln dienen der elastischen Stabilisierung der Halseingeweide im Zusammenhang mit dem Kauapparat. Für die Fixation von Mundboden- und Zungenbeinmuskulatur und Rektusgruppe ist in erster Linie das Zungenbein (Os hyoideum) verantwortlich (siehe Synopsis 1). Hier befestigen sich: π die Mundbodenmuskeln (suprahyoidale Muskeln), π die langen Muskeln der Halseingeweide (infrahyoidale Muskeln) und π die tiefen Muskeln des zweiten Kiemenbogens. Zu den Mundbodenmuskeln gehören von innen nach außen der M. geniohyoideus, der vom N. hypoglossus innerviert wird, sowie der M. mylohyoideus, der das Diaphragma oris bildet, und der vordere Bauch des M. digastricus. Die beiden letzten werden vom N. mylohyoideus aus dem N. mandibularis (N. trigeminus V 3 ) innerviert. Bei festgestelltem Unterkiefer ziehen diese Muskeln das Zungenbein und damit auch den Kehlkopf und die Halseingeweide nach oben, was beim Schluckakt von Bedeutung ist. Bei festgestelltem Zungenbein ziehen sie umgekehrt den Unterkiefer nach unten und wirken damit öffnend auf das Kiefergelenk. Zu den infrahyoidalen Muskeln gehören der M. thyreohyoideus, der vom N. hypoglossus innerviert wird, sowie der M. sternothyroideus, der M. sternohyoideus und der M. omohyoideus, die alle durch die Ansa cervicalis des Plexus cervicalis nerval versorgt werden. Sie können Kehlkopf und Zungenbein nach unten ziehen. Zusammen mit der ersten Gruppe bilden sie eine Muskelschlinge, die das Zungenbein fixiert. Zu den tiefen Muskeln des zweiten Kiemenbogens gehören der hintere Bauch des M. digastricus und des M. stylohyoideus, beide innerviert vom N.facialis (N. VII). Sie können zusammen mit der ersten Gruppe die Halseingeweide anheben. Zusammen mit der zweiten Gruppe fixieren sie das Zungenbein, um die Kieferöffnung und andere Kaubewegungen zu ermöglichen. 1.3 Mundboden Der Ductus sublingualis major der Glandula sublingualis reicht unmittelbar zur neben dem Frenulum linguae gelegenen Caruncula sublingualis, einem Schleimhauthöcker, auf dem auch der Ductus submandibularis endet. Für den Kauvorgang sind die Mundbodenmuskeln, die infrahyoidale Muskulatur und die tieferen Muskeln des zweiten Kiemenbogens von Bedeutung, die alle am Zungenbein ansetzen (s. Syn. 1). Die Mundbodenmuskeln (M. geniohyoideus, M. mylohyoideus und der vordere Bauch des M. digastricus) ziehen Zungenbein und Kehlkopf nach oben bzw. den Unterkiefer zum Öffnen des Kiefergelenkes nach unten. Die infrahyoidalen Muskeln können Kehlkopf und Zungenbein nach unten ziehen: M. sternothyroideus, M. thyreohyoideus, M. sternohyoideus, M. omohyoideus. Die tiefen Muskeln des zweiten Kiemenbogens (hinterer Bauch des M. digastricus, M. stylohyoideus) unterstützen die Fixierung des Zungenbeins.

4 370 D 1 Anatomie und Physiologie Synopsis 1: Zunge mit Mundboden und Speicheldrüsen 1.4 Zunge und lingualer Bewegungsapparat Die Zunge formt den Bissen und befördert ihn in Richtung Schlund. Die Zungenwurzel ist am Mundboden befestigt. Man unterscheidet vier Typen von Papillen, die unter anderem Geschmacksrezeptoren tragen (s. Syn. 2). 1.4 Zunge und lingualer Bewegungsapparat Die Zunge ist ein sehr beweglicher, ca. 4 bis 5 cm langer, kompakter Muskelkörper. Die Formung des Bissens (Bolus), die Durchmischung mit Speichel und die Weiterbeförderung in Richtung Schlund sind, neben der Sprechfunktion, ihre wichtigsten Aufgaben. Die Zungenwurzel (Radix linguae) befestigt sich am Mundboden, die Spitze (Apex linguae) ist frei beweglich. Der Zungenrücken (Dorsum linguae) bildet in der Mitte eine Furche (Sulcus medianus), an der Unterfläche setzt in der Mitte das Zungenbändchen (Frenulum linguae) an. Die Schleimhaut der Zungenoberfläche zeigt zahlreiche Erhebungen (Papillen), die unter anderem Träger der Geschmacksrezeptoren sind (siehe Synopsis 2). Es werden vier verschiedene Papillentypen unterschieden: π Papillae filiformes (fadenförmige Papillen), π Papillae fungiformes (pilzförmige Papillen), π Papillae foliatae (blattförmige Papillen), π Papillae vallatae (Wallpapillen). Synopsis 2: Aufbau einer Geschmacksknospe

5 1.6 Histomorphologie der Tonsilla palatina 371 Die motorische Innervation der Zunge und des lingualen Bewegungsapparates erfolgt durch den N. hypoglossus (N. XII). Merke. Alle auf»-glossus«endenden Muskeln werden durch den N. hypoglossus motorisch versorgt. Die Zunge wird vom N. hypoglossus innerviert. b Merke Der Zungengrund ist regelmäßig gefurcht. Hier sind große Schleimdrüsen lokalisiert, die in kryptenartigen Epitheleinsenkungen einmünden. Um diese Krypten findet man reichlich lymphatisches Gewebe, weshalb man von einer Zungentonsille (Tonsilla lingualis) spricht. Die große Beweglichkeit erhält die Zunge durch ein dreidimensionales Muskelgitter, das den Zungenkörper weitgehend ausfüllt. Man unterscheidet eine (»intrinsische«) Binnenmuskulatur, welche an einer derben, submukösen Faserhaut angreift (Aponeurosis linguae), und eine Außenmuskulatur. Zur Binnenmuskulatur zählen der M. verticalis, M. transversus, Mm. longitudinalis superficialis und profundus, wobei das transversale System durch ein von den Sehnen mitgebildetes scherengitterartiges Septum linguae unterbrochen wird. Dieses Septum ermöglicht, wie die ebenfalls scherengitterartige Aponeurosis linguae, die gleitenden Bewegungen der Zunge. Die Außenmuskulatur geht von den benachbarten Skeletteilen aus und strahlt in das Raumgitter der Binnenmuskulatur ein. Hierzu zählt der M. styloglossus, der die Zunge nach hinten oben zieht und damit den Zungengrund, insbesondere beim Schluckakt, gegen den Isthmus faucium hebt. Daneben findet sich der M. genioglossus, der dem M. styloglossus entgegenwirkt und das Zurücksinken der Zunge und damit die Verlegung des Nasenrachenraumes verhindert. Schließlich der M. hypoglossus, welcher die herausgestreckte Zunge wieder zurückziehen kann. Am Zungengrund findet man Schleimdrüsen und lymphatisches Gewebe, die Zungentonsille (Tonsilla lingualis). Die Beweglichkeit der Zunge wird durch Binnen- und Außenmuskulatur ermöglicht. Die Binnenmuskulatur wird durch ein scherengitterartiges Septum linguae unterbrochen. Dieses Septum ermöglicht die gleitenden Bewegungen der Zunge. Die Außenmuskulatur strahlt in das Raumgitter der Binnenmuskulatur ein. Der M. styloglossus zieht die Zunge nach hinten oben. Der M. genioglossus wirkt dem M. styloglossus entgegen und verhindert das Zurücksinken der Zunge. Der M. hypoglossus kann die herausgestreckte Zunge zurückziehen. 1.5 Weicher und harter Gaumen Die vorderen drei Viertel des Gaumendachs sind knöchern und unbeweglich (Palatum durum), das hintere Viertel ist muskulös (Palatum molle). Die Schleimhaut ist fest mit der Unterlage verwachsen und nahezu unverschieblich. Vorn kommen mehrere starre Querfalten (Plicae palatinae transversae) zur Darstellung, die als Reibe funktionieren. Der weiche Gaumen endet mit dem Zäpfchen (Uvula). Es wird von Muskeln verspannt. Man unterscheidet den M. tensor veli palatini und den M. levator veli palatini. Kaudal geht die Gaumenmuskulatur in zwei Muskelbögen über (M. palatopharyngeus und M. palatoglossus [Arcus palatini]), die den Isthmus faucium seitlich begrenzen. Zwischen den Gaumenbögen befindet sich die Fossa tonsillaris mit den Gaumenmandeln (Tonsilla palatina). Die beiden Gaumenbögen können das Gaumensegel abwärts ziehen, während die Levatoren den Gaumen nach oben bewegen. Die beiden Tensoren können ihn in der Quere verspannen. Gaumensegel und Uvula besitzen eine eigene Muskulatur, die sich zum M. uvulae verdichtet. Die Muskelsysteme ermöglichen zahlreiche, fein abstufbare Bewegungen, welche unter anderem durch Hebung des weichen Gaumens und der Uvula die Mundhöhle von der Nasenhöhle vollständig abschließen können, was beim Schlucken eine Rolle spielt. Das feine Bewegungsspiel der Uvula und des Gaumens trägt zum differenzierteren Sprechvermögen des Menschen bei. 1.5 Weicher und harter Gaumen Das Gaumendach ist vorne knöchern, das hintere Viertel ist muskulös. Die Schleimhaut ist fest mit der Unterlage verwachsen und nahezu unverschieblich. Die starren Querfalten funktionieren als Reibe. Das Zäpfchen (Uvula) am weichen Gaumen wird von Muskeln verspannt. Kaudal geht die Gaumenmuskulatur in zwei Muskelbögen über (Arcus palatini). Zwischen den Gaumenbögen liegt beiderseits die Gaumenmandel (Tonsilla palatina). Die Gaumenbögen ziehen das Gaumensegel abwärts, die Levatoren aufwärts. Die Mobilität des Gaumens ermöglicht den Abschluß des Nasenrachenraumes und weitere, für das Schlucken und Sprechen wichtige Bewegungen. 1.6 Histomorphologie der Tonsilla palatina Charakteristisch für den histologischen Aufbau der Gaumenmandel ist die gewebliche und funktionelle Beziehung zwischen lymphatischem Gewebe und kryptenartig sich einsenkendem Epithelgewebe (siehe Abbildung 2 a, b). Unter dem Schleimhautepithel liegt das lymphatische Gewebe in Form von vielfach untereinander konfluierenden Lymphfollikeln organisiert, die regelmäßig zu sog. Sekundärfollikeln (Lymphfollikel mit Reaktionszentren) differenziert sind. 1.6 Histomorphologie der Tonsilla palatina In das lymphatische Gewebe der Tonsille zieht kryptenartig das Epithel (s. Abb. 2 a, b). Man findet lymphatische Sekundärfollikel mit Wällen aus B-Lymphozyten.

6 372 Der Wall aus B-Lymphozyten sitzt dem Reaktionszentrum auf. Es entsteht ein lymphoepithelialer Gewebeverband. Das Schleimhautepithel zeigt an der freien Oberfläche und den Krypten Retikulierungszonen, deren Maschenlücken durch Lymphozyten und Makrophagen gefüllt sind. Dies ist funktionell von Bedeutung. In den Tonsillenkrypten findet man eine Zerfallsmasse (Detritus), die durch Spateldruck ausgepreßt werden kann. D Anatomie und Physiologie Hierbei ist typisch, daß der aus B-Lymphozyten bestehende Lymphozytenwall das Reaktionszentrum nicht konzentrisch einhüllt, sondern diesem polarisiert, auf der dem Schleimhautepithel zugewandten Seite, kappenartig aufsitzt. Es entsteht funktionsmäßig eine enge Verbindung im Sinne eines sog. lymphoepithelialen Gewebeverbands. Bezeichnend ist, daß das Schleimhautepithel an umschriebenen Stellen der freien Oberfläche und der Krypten Retikulierungszonen zeigt, deren Maschenlücken durch eine große Anzahl von Lymphozyten und eine kleinere Anzahl von Makrophagen gefüllt sind. Dies ist für den funktionellen Zusammenhang von Bedeutung. Die Tonsillenkrypten enthalten (noch gesteigert bei Krankheitszuständen) abgestoßene und sodann tote Epithelzellen, durchmischt von Mikrozyten und Bakterien. Diese Zerfallsmasse wird als Detritus bezeichnet und kann, nicht nur bei entzündeten Tonsillen, durch Spateldruck aus den Fossulae tonsillares ausgepreßt werden. Lymphfollikel Krypten a Vergrößerung 30 : b Vergrößerung 50 : Abb. 2 a, b: Mikroskopische Anatomie und Histologie der Tonsille.7 Pharynx (Schlund).7 Pharynx (Schlund) Im Pharynx überkreuzen sich Luftund Speiseweg. Da Nasen- und Mundhöhle stockwerkartig übereinander, Luft- und Speiseröhre aber hintereinander liegen, müssen sich Luft- und Speiseweg überkreuzen. Diese Überkreuzung findet im Pharynx statt. Der Pharynx gliedert sich in drei Etagen (siehe Abbildung 3): π Nasopharynx (Epipharynx). Hier mündet die Tuba auditiva. Unter der Schädelbasis liegt die Rachenmandel. Über die Choanen besteht die Verbindung zur Nase. π Oropharynx (Mesopharynx). Er öffnet sich über den Isthmus faucium zur Mundhöhle hin. π Hypopharynx. Er liegt hauptsächlich hinter dem Kehlkopf und reicht bis zum Ösophagusmund. Der Kehlkopfeingang ragt hier hinein mit der vorspringenden Epiglottis. Außerdem liegt beiderseits neben dem Kehlkopf eine Schleimhautrinne (Recessus piriformis), welche als Speiseweg dient. Der Nasopharynx ist von Respirationsschleimhaut (mehrreihigem Flimmerepithel mit Becherzellen) ausgekleidet, während im Meso- und Hypopharynx drüsenreiche kutane Schleimhaut (mehrschichtiges unverhornendes Plattenepithel) vorzufinden ist. Die Muskulatur des Pharynx ist kräftig und meist zweischichtig. Man unterscheidet eine Ring- und eine Längsschicht. Die Ringmuskulatur ist nicht rein zirkulär angeordnet, sondern vielmehr dachziegelartig gelegen mit schräg zur Mitte hin aufsteigenden Muskelfasern (Mm. constrictores pharyngis), die sich median in einer sehnigen Raphe verankern. Vorn befestigen sich die Konstriktoren an der Schädelbasis, am Zungenbein und am Kehlkopf. Man unterscheidet drei Etagen (s. Abb. 3): π Nasopharynx (Epipharynx) mit Tuba auditiva, Rachenmandel und Choanalöffnungen, π Oropharynx und π Hypopharynx, in den der Kehlkopfeingang mit der Epiglottis ragt. Beidseits des Kehlkopfes liegen die Recessus piriformes (Speiseweg). Im Nasopharynx findet man Respirationsschleimhaut, im übrigen Pharynx kutane Schleimhaut. Ring- und Längsmuskulatur sind am Pharynx kräftig ausgebildet. Die Ringmuskeln der Mm. constrictores pharyngis sind median in einer Raphe verankert und setzen an der Schädelbasis, dem Zungenbein und dem Kehlkopf an.

7 373.7 Pharynx (Schlund) Kanal mit N. hypoglossus und Venen Choane Nasenseptum pharyngeales Ostium der Tuba auditiva weicher Gaumen, Zäpfchen Tonsilla palatina Zungengrund Epiglottis, Larynxeingang Aryepiglottische Falte Speiseweg Atemweg Recessus piriformis Tuberculum cuneiforme Tuberculum corniculatum (des Aryhöckers) Mundhöhle Pars nasalis pharyngis (Nasopharynx) Pars oralis pharyngis (Oropharynx) Pars laryngea pharyngis (Hypopharynx) Trachea Vestibulum laryngis a sagittal, median eröffnet b längs eröffnet, Einblick von dorsal Abb. 3 a, b: Anatomie des Pharynx Die Längsmuskulatur (Mm. levatores pharyngis) repräsentieren die Schlundheber. Sie liegen in der Regel außen auf und durchbrechen die Ringmuskulatur meist zwischen den Mm. constrictores pharyngis superior und medialis, um sich dann fächerförmig auszubreiten. Merke. Beim Übergang der Pharynx- in die Ösophagusmuskulatur ordnen sich die Muskelbündel um, wobei häufig ein muskelfreies Dreieck (LaimerDreieck) entstehen kann, ein Prädilektionsort für Ausstülpungen der Hypopharynxwand (Zenker-Divertikel). Die sensible bzw. sensorische Innervation der Lippen und Wangen des Mundbodens, der Zunge und des lingualen Bewegungsapparates, des Gaumens und des Schlundes teilen sich die folgenden Nerven: N. trigeminus (N. V), N. glossopharyngeus (N. IX), N. vagus (N. X), N. facialis (N. VII). Längs verlaufen die Mm. levatores pharyngis, die als Schlundheber außen aufliegen. b Merke An der sensiblen bzw. sensorischen Innervation der Mundhöhle und des Pharynx sind mehrere Hirnnerven beteiligt (Nn. V, VII, IX, X).

8 374 D 1 Anatomie und Physiologie 1.8 Schluckakt Der Schluckvorgang hat willkürliche und reflektorische Anteile. Man unterscheidet drei Phasen (s. Abb. 4): π Vorbereitungsphase. In der Pharynxwand wölbt sich der Passavant- Wulst vor (durch Kontraktion des Schlundschnürers), nachdem die Mundhöhle geschlossen wurde. Die Mundmuskulatur zieht das Zungenbein nach vorn oben. Die Zunge befördert den Bissen nach hinten. 1.8 Schluckakt Das Schlucken besteht aus einer langsamen, willkürlichen und einer raschen, reflektorischen Komponente. Man unterscheidet drei aufeinanderfolgende Phasen (siehe Abbildung 4): π Vorbereitungsphase: Nachdem die Mundhöhle durch die Lippen geschlossen wurde, erfolgt durch Anheben des Gaumensegels (Mm. tensor und levator veli palatini) der Abschluß der Mundhöhle gegen den Nasenrachenraum. Dabei wölbt sich die hintere Pharynxwand durch Kontraktion des oberen Schlundschnürers wulstartig vor (Passavant-Wulst). Parallel kontrahiert sich die Mundbodenmuskulatur, insbesondere der M. mylohyoideus, und verlagert das Zungenbein mit Kehlkopf und Trachea schräg nach vorn oben. Die Zunge bildet eine Rinne und befördert den Bissen nach hinten. a b c d e f Abb. 4 a f: Schema des Ablaufs eines normalen Schluckaktes im seitlichen Strahlengang a Nach Zerkleinern und Einspeicheln wird der Speisebolus d Epiglottisabschluß und Eintritt des Bolus in den zwischen Zunge, hartem und weichem Gaumen gehalten Hypopharynx b Bolusaustreibung mit Anheben der Zunge und e und f Peristaltische Bolusbewegung durch den offenstehenden oberen Ösophagussphinkter und Übertritt Elevation des weichen Gaumens in Richtung Nasopharynx c Fast gleichzeitig kommt es zu einer ventral-kranialen in den zervikalen Ösophagus Bewegung des Hyoids und zur Larynxelevation π Oropharyngeale Phase. Nach Erreichen der Gaumenbögen oder der Rachenwand setzt der schnelle Schluckreflex ein. DerBissen(Bolus)wirdvonderZungenwurzel in den mittleren Pharynxraum gestoßen. Zungenwurzel und Epiglottis schließen den Kehlkopf, der nach oben gezogen wird. π Oropharyngeale Phase: Sobald der Bolus die Gaumenbögen oder die Rachenhinterwand erreicht hat, erfolgen alle weiteren Vorgänge des Schluckaktes sehr zügig und ohne willkürliche Beeinflussung (Schluckreflex). Die Zungenwurzel wird durch den M. styloglossus und den M. hyoglossus wie ein Spritzenstempel ruckartig nach hinten bewegt, so daß der Bissen (Bolus) durch den Isthmus faucium in den mittleren Pharynxraum gestoßen wird. Gleichzeitig drückt die Zungenwurzel die Epiglottis herunter, um den Atemwegseingang zu verlegen. Durch die Aufwärtsbewegung des Kehlkopfes wird

9 1.8 Schluckakt 375 dieser aus dem Speiseweg herausgezogen, und parallel werden die seitlich gelegenen Recessus piriformes eröffnet. Der M. thyreohyoideus vervollständigt die Kippung des Kehlkopfes und bringt Zungenbein und Kehlkopf näher aufeinander zu, so daß sich die Epiglottis schützend auf den Kehlkopfeingang legen kann. Die Stempelwirkung der Zunge, welche durch die Kontraktion der Pharynxmuskulatur unterstützt wird, treibt den Bissen in den Ösophagus. Dabei werden zum Teil hohe Drücke erreicht, mit denen Flüssigkeiten auch unmittelbar in den Magen gespritzt werden können. π Ösophageale Phase: Direkt nach der pharyngealen Phase erschlafft der Ösophagusmund und ergreift durch rasche, rezidivierende Kontraktionswellen den Bolus, der somit zügig in die Speiseröhre und anschließend durch die Eigenperistaltik des Ösophagus zum Magen weiterbefördert wird. Dabei schützen ausgedehnte Venenpolster am Ösophagusmund die Schleimhaut vor Druckschäden. Die Recessus piriformes werden geöffnet. Die Zunge als Stempel und die Kontraktion der Pharynxwand können Flüssigkeiten unmittelbar in den Magen spritzen. π Ösophageale Phase. Die Ösophaguswand ergreift den Bolus. Die Peristaltik des Ösophagus befördert ihn in den Magen. Venenpolster am Ösophagusmund schützen die Schleimhaut.

10 376 2 Untersuchungsmethoden 2.1 Anamnese Häufig bestehen folgende Beschwerden: π Schluckstörungen (Dysphagie) π Schmerzen π blutiger oder eitriger Geschmack π Mundgeruch, Foetor (Halitosis) π Geschmacksstörungen (Dysgeusie) π Kieferklemme π vermehrter Speichelfluß π Mundtrockenheit (Xerostomie) Schluckstörungen (Dysphagie) (vgl.kap.f5) Schmerzen Sie können von stechendem, brennendem oder ziehendem Charakter sein. Die Patienten berichten oft über eine Ausstrahlung in das Ohr. Bei einigen Erkrankungen sind Schluckschmerzen mit einer Schluckstörung kombiniert. Eine Übersicht gibt Tab. F-3. Glossodynie, Zungenbrennen und orale Dysästhesien kommen bei Stoffwechselerkrankungen, bei Vitaminmangel, aber auch bei Eisenmangel oder einer perniziösen Anämie vor. Bei bestimmten Medikamenten oder als Frühsymptom psychiatrischer Krankheiten kann über diese Beschwerden ebenfalls berichtet werden. Zungenbrennen wird bei Veränderungen des N. glossopharyngeus, des N. intermedius, des N. hypoglossus, des N. lingualis sowie des N. trigeminus beobachtet. Einseitiges Zungenbrennen kommt auch beim Costen-Syndrom vor. Es kann ferner durch ein Karzinom oder entzündlich verursacht sein. Blutiger Geschmack kann durch Blut in Speichel oder Sputum auftreten. Auch pneumologische Erkrankungen und Tumoren des Kehlkopfes kommen ursächlich in Betracht. Massive Blutungen sind durch Ösophagusvarizen, Traumen verschiedener Genese und durch Nachblutungen z. B. nach Adenotomie und Tonsillektomie bedingt. Für Eitergeschmack sind purulente Erkrankungen verantwortlich (Kap. Speicheldrüsen). 2 Untersuchungsmethoden 2.1 Anamnese Bei Erkrankungen der Mundhöhle, des Oropharynx und Hypopharynx berichten die Patienten häufig über folgende Beschwerden: π Schluckstörungen (Dysphagie) π Schmerzen π blutigen oder eitrigen Geschmack π Mundgeruch, Foetor ex ore (Halitosis) π Geschmacksstörungen (Dysgeusie) π Kieferklemme π vermehrten Speichelfluß (Hypersalivation) π Mundtrockenheit (Xerostomie) Schluckstörungen (Dysphagie). Vergleiche dazu die Ausführungen im Kapitel F 5. Schmerzen. Im Bereich der Mundhöhle können Schmerzen von stechendem, brennendem oder ziehendem Charakter vorkommen. Sie können akut auftreten oder sich langsam entwickeln. Eine Abschwächung oder Verstärkung beim Schlucken ist möglich. Die Patienten berichten oft über eine Ausstrahlung der Schmerzen in das Ohr. Bei einigen Erkrankungen sind Schluckschmerzen mit einer Schluckstörung kombiniert. Eine Übersicht über mögliche Erkrankungen in Mundhöhle und Pharynx, die für Schmerzen im Bereich der Mundhöhle, im Hals oder beim Schlucken verantwortlich sein können, gibt Tabelle F-3,»Ursachen einer Dysphagie«, Kapitel F. Zungenschmerzen (Glossodynie), isoliertes Zungenbrennen (Glossopyrosis) und orale Dysästhesien sind häufig angegebene Symptome, denen bezüglich ihrer Ursache eine gewisse Sonderstellung zukommt. Diese Beschwerden kommen bei Stoffwechselerkrankungen (Gicht, Diabetes mellitus), bei Vitaminmangel (besonders Nikotinsäure und Riboflavin), aber auch bei Eisenmangel oder einer perniziösen Anämie vor. Nach Anwendung bestimmter Medikamente (z.b. Stickstofflostderivate, Gold) oder als Frühsymptom psychiatrischer Krankheiten so insbesondere einer Depression kann über diese Beschwerden ebenfalls berichtet werden. Zungenbrennen wird, wenn auch seltener, bei neurologischen Veränderungen im Bereich des Nervus glossopharyngeus, des N. intermedius, des N. hypoglossus, des N. lingualis sowie des unteren Astes des N. trigeminus beobachtet. An neurologische Veränderungen ist besonders dann zu denken, wenn halbseitige Phänomene geschildert werden. Auch beim Costen-Syndrom begegnet man häufiger einem einseitigen Zungenbrennen. Zungenbrennen kann ferner durch ein Karzinom, andere Zungentumoren oder durch entzündliche Veränderungen der Zunge verursacht sein. Blutiger oder eitriger Geschmack. Blutiger Geschmack kann durch Beimengungen von Blut in Speichel oder Sputum entstehen. Solche Beimengungen können bei kleineren Verletzungen, bei Entzündungen oder Tumoren am Zahnfleisch bzw. im Mundhöhlen- und Pharynxbereich auftreten. Auch pneumologische Erkrankungen und Tumoren des Kehlkopfes kommen ursächlich in Betracht. Treten massive akute Blutungen auf, sind diese vorwiegend durch Erkrankungen der Speiseröhre (Ösophagusvarizen), pneumologische Erkrankungen, Traumata von Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx, Nasenbluten verschiedener Genese und durch Nachblutungen nach operativen Eingriffen (z. B. nach Adenotomie und Tonsillektomie) bedingt. Für Eitergeschmack sind in der Regel purulente Erkrankungen der Speicheldrüsen bzw. bakterielle Entzündungen im Bereich der Mundhöhle, des Pharynx, der Nase oder der Umgebung verantwortlich (Kapitel Speicheldrüsen).

11 2.1 Anamnese 377 Mundgeruch (Foetor ex ore, Halitosis). Dies ist ein für den Patienten und seine Umgebung äußerst störendes Symptom. Es kann vorübergehend oder ständig bestehen, die Intensität kann wechselnd sein. Eine Gingivitis, eine Stomatitis, Zahnerkrankungen oder unreine Gebißprothesen, zerfallende Tumoren im Mund, in der Nase oder in den Nachbargebieten, fötide Anginen, Vergiftungen, Blutreste, Entzündungen und lange Nahrungskarenz sowie akute (sympathikotone) Aufregung bzw. Atropinpräparate sind mögliche Ursachen. Außer den genannten Veränderungen kommen Erkrankungen des Speiseweges oder der tieferen Atemwege (z.b. Bronchiektasen, Lungenabszeß) und Allgemeinerkrankungen (Diabetes mellitus, Urämie, Leberkoma) in Betracht. Bei den Allgemeinerkrankungen tritt oft ein für die Erkrankung spezifischer Mundgeruch auf (Acetongeruch beim Coma diabeticum, Lebergeruch beim Coma hepaticum, Uringeruch beim urämischen Koma), der mit dem spezifischen Körpergeruch kombiniert ist. Die Art des Geruchs kann auch bei Vergiftungen wichtige Hinweise geben (Knoblauchgeruch nach Arsen, Phosphor oder Natriumtellurat, Bittermandelgeruch nach Ether oder Chloroform). Geschmacksstörung (Dysgeusie). Das Symptom kann passager auftreten oder dauernd bestehen. Als Ursache kommen Erkrankungen des Schlundes bzw. Veränderungen der Geschmacksrezeptoren und der peripheren Nervenendigungen (periphere Geschmacksstörung) oder Störungen im Bereich der zentralen Geschmacksbahnen und -zentren in Betracht. Eine Schädigung der Geschmacksknospen kann beispielsweise durch Rauchen, reichlichen Alkoholgenuß,Verätzungen mit Säure oder Lauge, eine Stomatitis oder Schleimhautatrophien in Mundhöhle und Oropharynx unterschiedlicher Genese (z.b. im Alter oder nach Bestrahlung) bedingt sein. Narbenbildungen im Bereich des Zungengrunds und im Oropharynx (z.b. nach Tonsillektomie oder nach Tumoroperationen im Oropharynx) können Geschmacksstörungen im hinteren Zungendrittel verursachen. Sie sind manchmal auch durch eine Schädigung des N. glossopharyngeus verursacht und teilweise reversibel. Zu den möglichen Ursachen für die periphere Geschmacksstörung gehört auch die Schädigung der Chorda tympani, die nach Ohroperationen, bei chronischer Otitis media (Cholesteatom) und bei einer Fazialisparese auftreten kann (siehe Kapitel A und B). Kieferklemme. Sie wird durch Entzündungen, Traumen oder Tumoren in Nachbarschaft des Kiefergelenks (z.b. Jochbeinfraktur, Peritonsillarabszeß, Zahnentzündung,Tonsillenkarzinom) ausgelöst, die dazu führen, daß die Mundöffnung nur eingeschränkt möglich ist. Die Kieferklemme wird je nach Ausprägung in verschiedene Grade unterteilt (siehe Tabelle 1). Mundgeruch (Foetor ex ore) ist ein störendes Symptom. Die Intensität kann wechseln. Gingivitis, Stomatitis, Zahnerkrankungen, Tumoren, Vergiftungen, Blutreste, Entzündungen, Nahrungskarenz oder Atropinpräparate sind mögliche Ursachen. Außerdem kommen Erkrankungen des Speiseweges oder der Atemwege und Allgemeinerkrankungen in Betracht. Bei den Allgemeinerkrankungen tritt oft ein spezifischer Mundgeruch auf (Acetongeruch beim Coma diabeticum, Lebergeruch beim Coma hepaticum, Uringeruch beim urämischen Koma). Geschmacksstörung (Dysgeusie) Sie kann durch periphere oder zentrale Läsionen ausgelöst werden. Eine Schädigung der Geschmacksknospen kann unter anderem durch Rauchen, Alkohol, Verätzungen, eine Stomatitis oder Schleimhautatrophie bedingt sein. Narbenbildungen können Geschmacksstörungen im hinteren Zungendrittel verursachen. Zu den Ursachen für die periphere Dysgeusie gehört auch die Schädigung der Chorda tympani (z. B. nach Ohroperationen, s. Kap. A und B). Kieferklemme Sie wird durch Entzündungen, Traumen oder Tumoren in Nachbarschaft des Kiefergelenkes ausgelöst. Die Kieferklemme wird in verschiedene Schweregrade unterteilt (s. Tab. 1). Tabelle 1: Einteilung des Schweregrades der Kieferklemme Kieferklemme 1. Grades: Kieferklemme 2. Grades: Kieferklemme 3. Grades: 4 2,5 cm Schneidezahnkanten-Distanz 2,5 1 cm Schneidezahnkanten-Distanz < 1 cm Schneidezahnkanten-Distanz Eine Übersicht über mögliche Ursachen der Kieferklemme zeigt Tabelle 2. Eine Übersicht über mögliche Ursachen zeigt Tab. 2.

12 378 D 2 Untersuchungsmethoden Tabelle 2: Mögliche Ursachen für eine Kieferklemme Zahn- oder Kieferentzündung Trauma Entzündungen in der Nachbarschaft des Kiefergelenks Tumoren Muskelkrämpfe Stomatitis, Pulpitis, Osteomyelitis (Ober- und Unterkiefer), submandibulärer Abszeß, Erkrankungen des Kiefergelenks Unterkieferfraktur, Kiefergelenkluxation, Kiefergelenkfraktur, Jochbogen- und Jochbeinfraktur, Narbenkontrakturen nach Traumen Peritonsillarabszeß, Peritonsillitis, Sialolithiasis, Sialadenitis, Entzündungen des äußeren Gehörgangs, parapharyngeale Weichteilabszesse Bösartige und gutartige Geschwülste in der Nachbarschaft des Kiefergelenks, Narbenbildung nach Tumorresektion Spastik, Epilepsie, Tetanus und andere neurologische Erkrankungen, selten psychische Ursachen Vermehrter Speichelfluß (Hypersalivation) Er tritt bei verstärkter Speichelbildung auf (z.b. bei Zahnerkrankungen, psychogen, aber auch bei Tumoren des Speisewegs). Mundtrockenheit (Xerostomie) Ursachen sind unter anderem Bestrahlung, Erkrankungen der Speicheldrüsen, zentrale Schädigungen. 2.2 Inspektion Für die Inspektion der Mundhöhle wird ein Spatel benötigt. Der Untersucher hebt die Lippen und die Wangenschleimhaut ab und beurteilt den Mundvorhof. Eine Hand liegt auf dem Kopf des Patienten, die andere hält den Zungenspatel. Die Beurteilung umfaßt die Wangenschleimhaut, Zahnfleisch und Zähne, sowie den Ausführungsgang der Glandula parotis. Bei der Inspektion der Mundhöhle wird der Ausführungsgang der Glandula submandibularis und Glandula sublingualis beurteilt. Es folgen die Prüfung der Beweglichkeit der Zunge und die Inspektion der Oberfläche. Der Zungenkörper wird nach unten gedrückt, um die Tonsillengegend und den Oropharynx einsehen zu können. Wichtige Strukturen zeigen Abb. 5 a, b; vgl. auch Syn. 1. Vermehrter Speichelfluß (Hypersalivation). Dieses Symptom tritt auf, wenn eine verstärkte Speichelbildung vorliegt. Als prädisponierend gelten Mundschleimhaut- oder Zahnerkrankungen aller Art, die Zahnung und psychogene Faktoren. Ferner gehen Tumoren des oberen Speisewegs häufig mit einer Hypersalivation einher. Mundtrockenheit (Xerostomie). Die Ursachen für eine Mundtrockenheit sind vielfältig. Unter anderem können Bestrahlung, Erkrankungen der großen und kleinen Speicheldrüsen, zentral ausgelöste Schädigungen des autonomen Nervensystems für diese Beschwerden verantwortlich sein (siehe Kapitel E). 2.2 Inspektion Veränderungen der Lippen und der perioralen Haut sind zu registrieren. Für die Inspektion der Mundhöhle werden ein Zungenspatel und eine Lichtquelle benötigt. Der Patient hält den Mund zunächst halb geöffnet, damit der Untersucher mit dem Spatel Ober- und Unterlippe und schließlich die Wangenschleimhaut anheben und so den Mundvorhof beurteilen kann. Eine Hand des Untersuchers liegt auf dem Kopf des Patienten, die andere Hand hält den Zungenspatel wie einen Bleistift. Die Inspektion des Mundvorhofes umfaßt die Beurteilung der Wangenschleimhaut, von Zahnfleisch und Zähnen sowie der Mündung des Ausführungsgangs der Glandula parotis (Kapitel E). Für die Inspektion der Mundhöhle hält der Patient den Mund weit geöffnet. Die Zungenspitze wird mit dem Zungenspatel angehoben, so daß der gemeinsame Ausführungsgang der Glandula submandibularis und Glandula sublingualis beurteilt werden kann (Kapitel E). Danach folgen die Prüfung der Beweglichkeit der Zunge und die Inspektion der Zungenoberfläche, ihrer Unterfläche und des Mundbodens. Anschließend wird der Zungenkörper mit Hilfe des Zungenspatels nach unten gedrückt, um die Tonsillengegend und den Oropharynx besser einsehen zu können. Dazu wird der Zungenspatel, unter leichtem Abdrängen des Mundwinkels, von seitlich in die Mundhöhle eingeführt und die Zunge abwärts gedrückt. Die Inspektion der Mundhöhle zeigen Abbildung 5a und b; vgl. auch Synopsis 1.

13 2.3 Palpation 379 Frenulum Ostium des Wharton- Ganges (Ductus submandibularis) a Untersuchungstechnik für den Oropharynx b Mundboden bei angehobener Zunge Abb. 5 a, b: Inspektion von Oropharynx und Mundboden Die Beweglichkeit des Gaumensegels kann durch Intonation des Vokals»a«überprüft werden (bei einseitiger Lähmung des N. glossopharyngeus Abweichen des Zäpfchens, des weichen Gaumens und der Rachenhinterwand zur nicht gelähmten Seite). Zu achten ist außerdem auf das Schleimhautrelief, Formveränderungen, Abweichungen von der Symmetrie, Beläge und Oberfläche der Tonsillen sowie Sekretstraßen entlang der Rachenhinterwand. Im Bereich der Rachenhinterwand können sich vergrößerte Lymphfollikel als kleine, kugelige oder unregelmäßige Erhebungen zeigen. Die Seitenstränge, mit ihrer Verteilung im Bereich der seitlichen Mesopharynxwand, sind bei Entzündung besser zu sehen. Die Prüfung der Luxierbarkeit der Tonsillen erfolgt am Ende der Inspektion der Mundhöhle. Nach dem Niederdrücken der Zunge nimmt dabei die Hand, die bisher auf den Kopf des Patienten aufgelegt war, einen zweiten Zungenspatel und setzt ihn lateral am vorderen Gaumenbogen an. Der Spatel wird unter leichtem Druck eingeführt. Durch den ausgeübten Druck wird die Tonsille zwischen vorderem und hinterem Gaumenbogen nach medial gedrängt, und die Krypten entfalten sich. Liegen paratonsilläre Vernarbungen (durch abgelaufene Entzündungen) vor, läßt sich die Tonsille nicht oder nur schlecht luxieren. Bei chronischer Tonsillitis können sich aus Krypten Detrituspfröpfe (abgeschilfertes Epithel) entleeren. Da Mundhöhle und Oropharynx gut zugänglich sind, ist die Entnahme von Gewebeproben aus verdächtigen Schleimhautbezirken in diesen Bereichen meist schon bei der Erstuntersuchung in Lokal- oder Oberflächenanästhesie möglich. Tieferer Zungengrund und Hypopharynx können besser mit Hilfe des Kehlkopfspiegels beurteilt werden (siehe Kapitel 2.4). Die Beweglichkeit des Gaumensegels kann durch Intonation des Vokals»a«überprüft werden (bei einseitiger Lähmung des N. glossopharyngeus Abweichen zur nicht gelähmten Seite). Zu achten ist unter anderem auf Asymmetrien, Beläge der Tonsillen, sowie Sekretstraßen. Die Seitenstränge sind bei Entzündung besser zu sehen. Zur Prüfung der Luxierbarkeit der Tonsillen wird mit leichtem Druck ein zweiter Zungenspatel lateral am vorderen Gaumenbogen angesetzt. Liegen paratonsilläre Vernarbungen vor, läßt sich die Tonsille nicht oder nur schlecht luxieren. Bei chronischer Tonsillitis können sich aus Krypten Detrituspfröpfe entleeren. Da Mundhöhle und Oropharynx gut zugänglich sind, ist die Entnahme von Gewebeproben meist schon bei der Erstuntersuchung möglich. Zungengrund und Hypopharynx werden mit dem Kehlkopfspiegel beurteilt (s. Kap. 2.4). 2.3 Palpation Sieht man bei der Inspektion krankhafte Veränderungen, sind diese und die angrenzende Umgebung zu palpieren. Von wesentlicher Bedeutung ist es dabei, Konsistenz, Druckdolenz und Ausdehnung eines Prozesses zu beurteilen. Zur Technik der Palpation der Mundhöhle siehe Kapitel E). Die Palpation der Halslymphknoten ist anzuschließen (Kapitel J). 2.3 Palpation Krankhafte Veränderungen sind unter Beachtung von Konsistenz, Druckdolenz und Ausdehnung zu palpieren. Zur Palpation der Mundhöhle s. Kap. E. Die Palpation der Halslymphknoten ist anzuschließen.

14 380 D 2 Untersuchungsmethoden 2.4 Spiegeluntersuchung des Epi- und Hypopharynx und Endoskopie mit Optiken (Syn. 3 u. 4). 2.4 Spiegeluntersuchung des Epi- und Hypopharynx und Endoskopie mit Optiken (Synopsen 3 und 4) siehe auch Kap. Nase, Nasennebenhöhlen, und Kap. Larynx. Zur Spiegeluntersuchung und Endoskopie siehe auch Kapitel»Nase und Nasennebenhöhlen«sowie Kapitel»Larynx«. Synopsis 3 a e: Spiegeluntersuchung und Endoskopie des Nasopharynx a Klassische Spiegeluntersuchung Vomerkante b Lupenendoskopie mit 90Ω-Winkeloptik, schematisch Choane pharyngeales Tubenostium hinteres Ende der unteren Nasenmuschel c Endoskopischer Normalbefund d Transnasale Endoskopie des Nasopharynx mit dünner, starrer Optik pharyngeales Tubenostium e Endoskopischer Befund mit transnasaler Darstellung des Tubenostiums

15 2.5.2 Röntgendiagnostik 381 Synopsis 4: Spiegeluntersuchung und Endoskopie des Hypopharynx a Klassische Spiegeluntersuchung b Lupenendoskopie mit 90Ω-Winkeloptik Epiglottis und Larynxeingang Sinus piriformis c Lupenendoskopischer Normalbefund 2.5 Bildgebende Verfahren Sonographie Die Sonographie (Ultraschall B-Scan) dient vor allem der Unterscheidung von zystischen und soliden Strukturen im Bereich von Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx sowie zur Bestimmung ihrer Ausdehnung. Ergänzende Aussagen sind mit Hilfe der Computertomographie und des Kernspintomogramms möglich. Auch bei Veränderungen der Speicheldrüsen (z.b. Speichelsteinen, Tumoren) kommt der Sonographie eine bedeutende Rolle zu (siehe Kapitel E). Begleitende Lymphknotenschwellungen können mit der Sonographie diagnostiziert werden, und ihre Größe kann bestimmt werden (siehe Kapitel I). 2.5 Bildgebende Verfahren Sonographie Die Sonographie dient vor allem der Unterscheidung und Größenbestimmung von zystischen und soliden Strukturen. Auch bei Veränderungen der Speicheldrüsen und Lymphknotenschwellungen kommt der Sonographie eine bedeutende Rolle zu (Kap. E und Kap. I) Röntgendiagnostik π Nativaufnahmen. Die seitliche Halsaufnahme kann eine prävertebrale Verbreiterung derweichteile zeigen, die z.b. bei Pharynxverletzungen, einem Retropharyngealabszeß, einer Mediastinitis, einem Mediastinalemphysem oder nach Ösophagusperforation auftreten kann. In einigen Fällen erlaubt sie die Lokalisation des Sitzes von Tumoren oder kontrastgebenden Fremdkörpern im Hypopharynx oder oberem Ösophagus. Seitliche Röntgenaufnahmen des Schädels können den Rachen darstellen. Bei Veränderungen des Kiefergelenks ist die Schüller-Aufnahme als Übersichtsaufnahme mit geschlossenem bzw. offenem Mund zur Darstellung von Funktionsstörungen geeignet. Zur Projektion der Schüller-Aufnahme siehe Kapitel A. Zur Röntgendiagnostik der Speicheldrüsen siehe Kapitel E Röntgendiagnostik Nativaufnahmen. Die seitliche Halsaufnahme kann eine prävertebrale Verbreiterung der Weichteile zeigen, z.b. bei Pharynxverletzung, Retropharyngealabszeß, Mediastinitis, Mediastinalemphysem oder nach Ösophagusperforation. Seitliche Röntgenaufnahmen des Schädels können den Rachen darstellen. Die Schüller-Aufnahme ist zur Darstellung von Funktionsstörungen des Kiefergelenks geeignet (Kap. A). Zur Röntgendiagnostik der Speicheldrüsen s. Kap. E.

16 382 D 2 Untersuchungsmethoden Kontrastmitteldarstellung Das Hypopharyngogramm mit GastrografinQ oder Barium in a.-p. und seitlicher Projektion eignet sich für die videographische Aufzeichnung und Wiedergabe des Schluckaktes, um funktionelle Störungen zu erfassen (Abb. 6). Defekte, Asymmetrien, Aspiration und Fisteln können Zeichen eines Tumors sein (s.a. Kap. F) π Kontrastmitteldarstellung. Die Hypopharynxregion stellt sich am besten nach Füllung mit einem Kontrastmittel dar (Hypopharyngogramm mit GastrografinQ oder Barium). Bei Verdacht auf eine Perforation des Hypopharynx oder des Ösophagus ist ein wasserlösliches Kontrastmittel z. B. GastrografinQ zu verwenden. Die Röntgenaufnahmen werden in anterior-posteriorer und seitlicher Projektion angefertigt. Füllungsdefekte, Schleimhautdefekte, Faltenverlagerungen, Asymmetrien, Aspiration und Fisteln können Zeichen eines tumorösen Geschehens sein (siehe Kapitel F). Besser als die konventionellen Aufnahmen ist die videographische Aufzeichnung und Wiedergabe des Schluckaktes eventuell in»zeitlupe«, um auch funktionelle Störungen im dynamischen Ablauf zu erfassen (Abbildung 6). Ösophagus Hypopharynx Abb. 6: Hypopharyngogramm mit Ösophagogramm: Normalbefund. Konventionelle Tomographie Die konventionelle Tomographie wird heute in der Regel durch CT und MRT ersetzt, weil diese Verfahren eine exaktere Bestimmung der Tumorart, seiner Grenzen und der tumorbedingten Destruktion zulassen. Computertomographie (CT) Die CT zeigt Knochendestruktionen z.b. das Übergreifen von Tumoren auf die Mandibula oder die Schädelbasis besser als andere Verfahren. Intravenös gegebene Kontrastmittel steigern die Aussagekraft. Das axiale oder coronare CT wird auch routinemäßig in der Traumatologie eingesetzt (s. Abb. 7). π Konventionelle Tomographie (Röntgenschichtuntersuchung). Die Lokalisations-, Art- und Größenbestimmung eines Tumors kann in manchen Fällen mit Hilfe der konventionellen Tomographie erfolgen. Die konventionelle Röntgenschichtuntersuchung wird heute in der Regel durch die Computertomographie (CT) und das Kernspintomogramm (MRT) ersetzt, weil diese Verfahren eine exaktere Bestimmung der Tumorart, seiner Grenzen und der tumorbedingten Destruktion zulassen. π Computertomographie (CT). Die Computertomographie ist zur von Art und Größe eines Tumors sehr gut geeignet und zeigt vorhandene Knochendestruktionen besser als andere Verfahren, so daß z. B. das Übergreifen von Tumoren auf die Mandibula oder die Schädelbasis sichtbar gemacht werden kann. Dies gilt z. B. für Mundboden- odertonsillenkarzinome. Durch die intravenöse Applikation von Kontrastmitteln kann die Aussagekraft der Untersuchung noch gesteigert werden. Wegen der guten Darstellung von Knochen wird das Computertomogramm auch routinemäßig in dertraumatologie eingesetzt. Die Aufnahmen werden in axialer oder coronarer Schichtung angefertigt. (siehe Abbildung 7). Unterkiefer Zungenmuskulatur (M. genioglossus) Oropharynx Wirbelsäule V. jugularis interna A. carotis Abb. 7: CT des Mundbodens: Normalbefund

17 2.5.3 Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Synonyme: MRT, Nuclear Magnetic Resonance Tomography (NMR) Wegen des höheren Weichteilkontrastes können bei einem Malignom das Überschreiten der Mittellinie, das Übergreifen auf den Mundboden oder das Ausmaß des Einbruchs in die Weichteile (z.b. die Zunge) oft mit der Kernspintomographie besser als mit anderen Methoden erkannt werden (siehe Abbildung 8). Im Gegensatz zu computertomographischen Bildern entstehen keine Artefakte durch metallische Fremdkörper (Zahnfüllungen). Durch Gabe von Kontrastmitteln (Gadopentetsäure) wird die Aussagekraft der Untersuchung erhöht. Die Aufnahmen werden axial, coronar oder sagittal geschichtet. Gelegentlich ist es von Vorteil, daß die kernspintomographische Untersuchung nicht mit einer Belastung durch Röntgenstrahlen verbunden ist (Schwangerschaft; wiederholte Untersuchung bei Kindern). Merke. Bei der Darstellung von Knochen ist das MRT dem CT unterlegen Magnetresonanztomographie (MRT) Wegen des höheren Weichteilkontrastes kann bei einem Malignom unter anderem das Ausmaß des Einbruchs in die Weichteile oft mit dem MRT besser als mit anderen Methoden erkannt werden (Abb. 8). Durch Gabe von Kontrastmitteln (Gadopentetsäure) wird die Aussagekraft der Untersuchung erhöht. Die Aufnahmen werden axial, coronar oder sagittal geschichtet. b Merke Unterkiefer Zungenmuskulatur Gl. parotis Wirbelkörper Abb. 8: MRT des Mundbodens, Normalbefund

18 384 D 2 Untersuchungsmethoden 2.6 Funktionsprüfungen Gustometrie (s.kap.b). 2.6 Funktionsprüfungen Gustometrie Zur Gustometrie siehe Kapitel B. Synopsis 5 zeigt die wichtigen nervalen Bestandteile der Geschmacksbahnen. Abbildung 9 demonstriert die Prüfpunkte für verschiedene Nerven bei der Gustometrie. Synopsis 5: Geschmacksnervenverläufe und Bahnen (nach Scherer) 1 zentrale Geschmacksbahn 2 Nucleus salivatorius 3 Nucleus tractus solitarii 4 Reflexbahn über den N. vagus 5 N. facialis 6 Ganglion geniculi n. facialis 7 N. glossopharyngeus 8 N. vagus 9 Gaumenbogen und Oropharynx 10 Epiglottis und Hypopharynx 11 Zungengrund (Geschmacksqualität»bitter«) 12 Zungenrücken 13 seitlicher Zungenrand (Geschmacksqualität»salzig«) 14 Zungenspitze (Geschmacksqualität»süß«) 15 Zunge seitlich. Areal für Geschmacksqualität»sauer«16 Chorda tympani 17 Nn. palatini minores 18 N. lingualis 19 Ganglion oticum 20 N. petrosus major 21 Ganglion pterygopalatinum 22 N. maxillaris 23 Ganglion semilunare (Gasseri) Abb. 9: Geschmacksprüfung N. petrosus superficialis major N. glossopharyngeus Chorda tympani

19 385 3 Erkrankungen der Mundhöhle 3.1 Fehlbildungen Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten Definition. Hemmungsmißbildung mit vertikaler Spaltbildung an Lippe und/oder Kiefer und Gaumen in unterschiedlicher Ausprägung. 3 Erkrankungen der Mundhöhle 3.1 Fehlbildungen Lippen-,Kiefer-,Gaumenspalten b Definition Ätiologie und Pathogenese. Angeborene Mißbildungen von Gesicht und Gaumen sind nicht selten. Sie kommen ein- und beidseitig vor. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt bei 1:500 bis 1:700 Geburten. Die häufigsten sind die Lippenspalten (»Hasenscharte«). Obwohl sie meist mit Gaumenspalten zusammen vorkommen, stellen beide ätiologisch verschiedene Fehlbildungen dar. Lippenspalten bilden sich dadurch, daß die Oberkieferfortsätze und die medialen Nasenfortsätze nicht miteinander verwachsen (siehe Abbildung 10). Gaumenspalten beruhen darauf, daß die beiden Gaumenfortsätze nicht miteinander verschmelzen. Ursache dieser Mißbildung ist hauptsächlich eine zu geringe Entwicklung des mesenchymalen Blastemgewebes. Die meisten Lippenspalten (mit oder ohne Gaumenspalte) sind durch eine Kombination von genetischen und exogenen (umweltbedingten) Faktoren verursacht. Bei Genschäden besteht ein unregelmäßig dominanter Erbgang. Im übrigen können Embryopathien durch Viruserkrankung der Mutter oder toxische Schäden durch Medikamenteneinnahme in der Schwangerschaft entstehen. Diese Faktoren reduzieren offenbar das Neuralleistenmesenchym im ersten Kiemenbogen. Ätiologie und Pathogenese Lippenspalten sind häufiger als Gaumenspalten, meist kommen beide zusammen vor. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt bei 1 :500 bis 1 :700 Geburten. Es fehlt die Verschmelzung der Oberkiefer- und Nasen- bzw. Gaumenfortsätze (s. Abb. 10). Ursächlich spielen genetische und exogene Faktoren eine Rolle. Bei Genschäden besteht ein unregelmäßig dominanter Erbgang. Ferner können Embryopathien durch Viruserkrankung der Mutter oder toxische Schäden eine Rolle spielen. Abb. 10: Vollständige linksseitige Lippen- Kiefer-Gaumen-Spalte Klinik. Die Spaltbildung macht dem Säugling das Saugen manchmal unmöglich. Nahrung kann aus der Nase austreten. Da Nasenrachenraum und Nasenhaupthöhle, eventuell auch die Lippen nicht abgeschlossen werden können, kommt es zum offenen Näseln oder weiteren Artikulationsstörungen (Palatolalie). Eine Funktionsstörung der Gaumen- und Tubenmuskulatur hat eine Tubenfunktionsstörung zur Folge, so daß sehr häufig eine Belüftungsstörung des Mittelohres mit chronischem Mukotympanon, Schalleitungsstörung und rezidivierenden Mittelohrentzündungen auftritt. Auch nach operativer Versorgung resultieren gelegentlich kosmetisch störende Deformitäten an Oberlippe und Nase, die für den Patienten die größte Bedeutung haben können. Klinik Da Nasenrachenraum und Nasenhaupthöhle nicht abgeschlossen werden können, ist die Nahrungsaufnahme stark eingeschränkt, und es kommt zum offenen Näseln. Eine Funktionsstörung der Gaumen- und Tubenmuskulatur führt zur Tubenfunktions- und Schalleitungsstörung. Die kosmetische Entstellung kann im Vordergrund stehen.