Psychostimulanzien und medikamentöse Behandlung der ADHS

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1 Dr. med. Alexander Häge Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Psychostimulanzien und medikamentöse Behandlung der ADHS Curriculum Entwicklungspsychopharmakologie Potsdam, den

2 Mögliche Interessenskonflikte Mitglied in Advisory Boards/Vortragshonorare/Kongressreisen Shire, Lilly Forschungsförderung/klinische Studien EU, BMBF, Shire, Servier, Lundbeck, Lilly, Janssen-Cilag, Otsuka Alexander Häge KJP 2

3 ADHS - Kernsymptomatik Alexander Häge KJP 3

4 ADHS Risiken/Beeinträchtigungen 2 4-mal mehr Verkehrsunfälle 50 % mehr Fahrradunfälle 33 % mehr Notfallaufnahmen mehr Schulverweise und Schulabbrüche häufiger Auseinandersetzungen mit Geschwistern 3 5-mal mehr Trennungen/Scheidungen erhöhtes Risiko für Nikotinabhängigkeit und Substanzmissbrauch deutlich erhöhtes Risiko eines vorzeitigen Ablebens DiScala C et al., 1998; Leibson C et al., 2001; Barkley RA et al. 1996; Biederman J et al. 1998; Arias AJ et al., 2008; Mash E, Johnston C, 1983, Barkley RA, Fischer et al., 1991, Lee et al., 2011; Charach et al., 2011; Dalsgaard et al., 2014 Alexander Häge KJP 4

5 ADHS vorzeitiger Tod Dalsgaard et al., 2015 Alexander Häge KJP 5

6 ADHS - Komorbiditäten Groenman AP et al. Addiction Aug; 108 (8): ; Nazar BP et al. Int J Eat Disord Dec; 49 (12): ; Tsai MH et al. Curr Psychiatry Rep Aug; 18 (8): 76; Banaschewski T et al. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: ; AMWF-Leitlinie Autismus-Spektrum- Störungen Alexander Häge KJP 6

7 Multimodale Behandlung Psychoedukation (obligat) Elterntraining / Intervention Familie Interventionen Kiga / Schule Kognitive Therapie Pharmakotherapie Diäten/ Neurofeedback Alexander Häge KJP 7

8 Medikamentöse Behandlung der ADHS Non-stimulants Alexander Häge KJP 8

9 In Deutschland zugelassene Wirkstoffe zur Behandlung von AHDS im Kindes- und Jugendalter DA = Dopamin, NA = Noradrenalin 1. Han DD et al. BMC Pharmacol 2006; 6: 6; 2. Fachinformation Elvanse, Mai 2017; 3. Fachinformation Strattera, Juni 2015; 4. Fachinformation Intuniv, Juni 2017 Alexander Häge KJP 9

10 Präsynaptisches Dopamin-Neuron Hodgkins P et al. Eur Child Adolesc Psychiatry 2012; 21: Alexander Häge KJP 10

11 Alexander Häge KJP 11

12 Indikation zur medikamentösen Behandlung S3 Leitlinie Bei Kindern vor dem Alter von sechs Jahren soll primär psychosozial (einschließlich psychotherapeutisch) interveniert werden. Eine Pharmakotherapie der ADHS-Symptomatik soll nicht vor dem Alter von drei Jahren angeboten werden. Bei ADHS von einem leichten Schweregrad soll primär psychosozial (einschließlich psychotherapeutisch) interveniert werden. In Einzelfällen kann bei behandlungsbedürftiger residualer ADHS-Symptomatik ergänzend eine Pharmakotherapie angeboten werden. Alexander Häge KJP 12

13 Indikation zur medikamentösen Behandlung S3 Leitlinie Bei mittelgradiger ADHS soll in Abhängigkeit von den konkreten Bedingungen des Patienten, seines Umfeldes, den Präferenzen des Patienten und seiner relevanten Bezugspersonen sowie den Behandlungsressourcen nach einer umfassenden Psychoedukation entweder eine intensivierte psychosoziale (einschließlich intensivierte psychotherapeutische) Intervention oder eine pharmakologische Behandlung oder eine Kombination angeboten werden. Bei schwerer ADHS soll primär eine Pharmakotherapie nach einer intensiven Psychoedukation angeboten werden. In die Pharmakotherapie kann eine parallele intensive psychosoziale (einschließlich psychotherapeutische) Intervention integriert werden. In Abhängigkeit von dem Verlauf der Pharmakotherapie sollen bei residualer behandlungsbedürftiger ADHS Symptomatik psychosoziale (einschließlich psychotherapeutische) Interventionen angeboten werden. Alexander Häge KJP 13

14 Auswahl des Wirkstoffes S3 Leitlinie Bei einer Entscheidung für eine Pharmakotherapie sollten bei der Wahl des Wirkstoffes bzw. der Zubereitungsform folgende Aspekte berücksichtigt werden: Zulassungsstatus die erwünschte Wirkdauer und das zu erwartende Wirkprofil die unterschiedlichen Profile der unerwünschten Wirkungen der Medikamente das Vorliegen spezifischer koexistierender Störungen / Erkrankungen besondere Umstände, welche die Medikamenten-Adhärenz des Patienten beeinträchtigen könnten; z. B. Stigmatisierung eines Kindes oder Jugendlichen, wenn ein kurz wirksames Präparat während der Schulzeit eingenommen werden muss der Gefahr des Missbrauchs der Substanz durch den Patienten bzw. der Weitergabe der Medikamente an Dritte die Präferenzen des Patienten und ggf. seiner Sorgeberechtigten. Alexander Häge KJP 14

15 Auswahl des Wirkstoffes S3 Leitlinie Wenn die Entscheidung für eine medikamentöse Behandlung gefallen ist, soll der Behandler unter Beachtung der jeweiligen Kontra-Indikationen bei Patienten mit ADHS ohne relevante Komorbiditäten eine initiale Behandlung mit Stimulanzien wählen. Alexander Häge KJP 15

16 Behandlung mit Stimulanzien Arnold LE. J Atten Disord 2000; 3: Alexander Häge KJP 16

17 Pharmakokinetik Methylphenidat Alexander Häge KJP 17

18 Pharmakokinetik Methylphenidat Absender der Präsentation Bereich 18

19 Lisdexamfetamindimesilat (LDX) Absender der Präsentation Bereich 19

20 Lineare Pharmakokinetik von Lisdexamfetamindimesilat (LDX) Boellner et al Mittlere Plasmakonzentrationsprofile des freigesetzten D- Amfetamins nach Einnahme von LDX (n=17, Kinder von 6-12 Jahren) Absender der Präsentation Bereich 20

21 Nebenwirkungen unter Stimulanzientherapie (1) Kopfschmerzen / Bauchschmerzen / Übelkeit / Mundtrockenheit Verringerter Appetit Gewichtsabnahme / Verringerung Längenwachstum Schlaflosigkeit Verstärkung von Tics Reizbarkeit / Aggressivität Traurigkeit / Stimmungsschwankungen / Affektlabilität Ängste Blutdruck- / Pulsanstieg / Rhythmusstörungen Alexander Häge KJP 21

22 Nebenwirkungen unter Stimulanzientherapie (2) Kardiale NW Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (plötzlicher kardial bedingter Todesfälle, Myokardinfarkt, Schlaganfall) unter medikamentöser Therapie mit Stimulanzien gegenüber der Rate der unbehandelten Bevölkerung vermutlich nicht erhöht. Mazza et al Epilepsie unter Stimulanzien-Behandlung Es gibt keine Hinweise darauf, dass Stimulanzien die zentralnervöse Krampfschwelle herabsetzen (Wernicke et al. 2007). Kinder mit ADHS und gut eingestellter Epilepsie zeigen nur selten eine Erhöhung der Anfallsfrequenz, wenn Methylphenidat verordnet wird (Cortese et al. 2013). Wernicke et al Cortese et al Alexander Häge KJP 22

23 Nebenwirkungen unter Stimulanzientherapie (3) Suizidalität Risiko suizidalen Verhaltens unter ATX und MPH nach Ergebnissen einer Meta- Analyse (fünf doppelblinde placebo-kontrollierte Studien; n = 1.024) kurzfristig nicht erhöht, bzw. vermindert (n = Patienten mit ADHS, Hazard Ratio: 0,81; CI: 0,70 0,94) Wachstum Nach 36 Monaten Behandlung: Längenminderung um ca. 2 cm, Gewichtsunterschied von ca. 2,7 kg Unklar, ob Rückstand aufgeholt wird Bushe & Savill 2013 Chen et al Faraone et al Alexander Häge KJP 23

24 Stimulanzien und Sucht Meta-Analyse von 15 Studien (n = 2565) Keine Evidenz, dass Behandlung mit Stimulanzien das Risiko für subsequenten Substanzmissbrauch oder eine spätere Abhängigkeit von Alkohol, Kokain, Cannabis, Nikotin oder anderen Substanzen erhöht Keine Evidenz für Anstieg des Risikos für Substanzmissbrauch unter einer medikamentösen Therapie der ADHS, sondern Absenkung des Risikos im Vergleich zu Unbehandelten um 31 % (Hazard Ratio: 0,69; 95 % CI: 0,57 0,84) Humphreys et al Chang et al Absender der Präsentation Bereich 24

25 Kontrolluntersuchungen unter Stimulanzientherapie Was empfiehlt die Leitlinie? Absender der Präsentation Bereich 25

26 Kontrolluntersuchungen (1) Engmaschige Erfassung unerwünschter Wirkungen zu Beginn der medikamentösen Behandlung (z. B. wöchentlich) Mindestens alle 6 Monate Überprüfung ob Weiterverordnung indiziert (ggf. Auslassversuch) Alexander Häge KJP 26

27 Kontrolluntersuchungen (2) Körpergewicht initial nach 3 und 6 Monaten, im weiteren Verlauf alle 6 Monate messen und dokumentieren (Altersperzentilen bestimmen) Bei signifikanter Beeinträchtigung des Längenwachstums im Zusammenhang mit einer medikamentösen Behandlung mit Stimulanzien ggf. Unterbrechung (z. B. in den Schulferien) Alexander Häge KJP 27

28 Kontrolluntersuchungen (3) Puls- und Blutdruckkontrollen bei Anpassung der Dosierung sowie routinemäßig etwa alle 6 Monate Bei wiederholten Ruhetachykardien, Arrhythmien und/oder erhöhtem systolischen Blutdruck Dosisreduktion und Überweisung zum (Kinder-) Kardiologen Bei Auftreten psychotischer Symptome (z.b. Wahn / Halluzinationen) Absetzen des Präparates und ausführliche psychiatrische Abklärung Bei neu auftretenden Krampfanfällen oder Exazerbation eines bekannten Krampfleidens Absetzen des Präparates und Überweisung zum Neurologen/Neuropädiater Alexander Häge KJP 28

29 Welche Substanz bei Co-Morbiditäten? Wann Nicht-Stimulanzien? Absender der Präsentation Bereich 29

30 ADHS und Störung des Sozialverhaltens S3-LL ADHS empfehlen für Patienten mit ADHS und koexistierender Störung des Sozialverhaltens oder antisozialer Persönlichkeitsstörung ebenso eine initiale Behandlung mit Stimulanzien. Was sagen die S3-LL zur Störung des Sozialverhaltens? Alexander Häge KJP 30

31 ADHS und Ticstörung Bei Patienten mit ADHS und koexistierender Ticstörung Stimulanzien oder alternativ Atomoxetin oder Guanfacin wählen. Alexander Häge KJP 31

32 ADHS und Angststörungen ADHS und Substanzkonsum Bei Patienten mit ADHS und koexistierender Angststörung Stimulanzien oder alternativ Atomoxetin wählen. Bei Patienten mit ADHS und Substanzkonsum mit erhöhtem Risiko für nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch der Medikation langwirksame Stimulanzien oder alternativ Atomoxetin oder Guanfacin wählen. Alexander Häge KJP 32

33 Was tun, wenn die Wirkung ausbleibt? Bei Patienten, bei denen sich eine Behandlung mit Stimulanzien trotz Aufdosierung auf die maximal tolerierbare Dosis als ineffektiv erwiesen hat, ein anderes Stimulanz, Atomoxetin oder Guanfacin wählen. Bei Patienten mit ADHS, deren Symptomatik weder auf Stimulanzien (Methylphenidat, Dexamfetamin) noch auf Atomoxetin oder Guanfacin anspricht bzw. bei welchen die genannten Medikamente zu nicht tolerierbaren unerwünschten Wirkungen führen, kann eine Kombination verschiedener Wirkstoffe erwogen werden. Bei Patienten mit ADHS und stark ausgeprägter Impulskontrollstörung und aggressivem Verhalten kann die befristete zusätzliche Gabe von atypischen Neuroleptika in Kombination mit psychosozialen (einschließlich psychotherapeutischen) Interventionen zur Reduktion dieser Symptomatik erwogen werden. Alexander Häge KJP 33

34 Kurzwirksame oder langwirksame Präparate? Bei der Verschreibung von Stimulanzien bei Patienten mit ADHS können aus folgenden Gründen langwirksame Präparate erwogen werden: Größere Benutzerfreundlichkeit, einschließlich vereinfachter Medikamenteneinnahme Verbesserte Adhärenz Vermeidung möglicher Stigmatisierung (z.b. durch Wegfall einer Einnahme der Medikation in der Schule) Alternativ können z. B. aus folgenden Gründen unretardierte Verabreichungsformen erwogen werden: genauere Dosisanpassung während der initialen Titrierungsphase der Medikation erforderliche höhere Flexibilität in den Dosierungsschemata Alexander Häge KJP 34

35 Risiken von ADHS Behandlung mit Stimulanzien führt zur Verminderung der Risiken für delinquentes Verhaltens Substanzmissbrauch suizidales Verhalten Unfälle um ca. 42 % (Zusammenhänge allerdings nur bei männlichen Probanden) Coghill et al. 2014; Lichtenstein et al. 2012; Chang et al. 2014; Ljung et al. 2014; Man et al Alexander Häge KJP 35

36 Stimulanzien die dunkle Seite Absender der Präsentation Bereich 36

37 Missbrauch von Stimulanzien Absender der Präsentation Bereich 37

38 Absender der Präsentation Bereich 38

39 Missbräuchliche Einnahme von Stimulanzien Die Prävalenz missbräuchlicher Einnahme von Stimulanzien bei US-College Studenten wir auf 13-23% geschätzt (im Mittel 17%) Primäre Motivation zur missbräuchlichen Einnahme ist das Ziel einer verbesserten akademischen Performance (cognitive and academic enhancement) Interessanterweise gibt es eine negative Assoziation zwischen akademischer Leistung und missbräuchlicher Stimulanzien-Einnahme Junge Erwachsene (18-25 Jahre) sind häufiger betroffen als ältere (26-49) Benson et al., 2015; Rabiner et al., 2009; Weyandt et al., 2013; Weyandt et al., Absender der Präsentation Bereich 39

40 Wer ist vor allem Betroffen? Männer häufiger als Frauen (beim überwiegenden Teil der Studien) Prokrastination und Schwierigkeiten mit Zeitmanagement ADHS-Symptome Darredeau et al., 2007; Dussault & Weyandt, 2013; Flory, Payne & Benson, 2014; McCabe et al., 2005; Novak et al., 2007; Rabiner et al., 2009, Moore et al., 2014; Benson et al., Absender der Präsentation Bereich 40

41 Neuro-Enhancement? Hinweise für kleine bis moderate Effekte im Hinblick auf: Working memory, repsonse inhibition, processing speed Keine Hinweise für Effekte im Hinblick auf: various behavioral measures of attention, executive function (e.g., decision making, verbal fluency, and planning), cognitive flexibility Mechanismen unklar. Daten unzureichend. Placeboeffekte / Erwartungshaltung? Höhere Motivation? Hild, Lieb & Franke, 2014; Ilieva et al., 2015; Smith & Farah, Absender der Präsentation Bereich 41

42 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Alexander Häge KJP 42