MediClin Klinik an der Lindenhöhe Strukturierter Qualitätsbericht 2016

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1 MediClin Klinik an der Lindenhöhe Strukturierter Qualitätsbericht 2016 Erstellt gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

2 Willkommen Willkommen in der MediClin Klinik an der Lindenhöhe Sehr geehrte Leserinnen, sehr geehrte Leser, die Klinikleitung der MediClin Klinik an der Lindenhöhe stellt Ihnen den sechsten strukturierten Qualitätsbericht vor. Die MediClin Klinik an der Lindenhöhe wurde im Jahr 1999 gegründet. Wir sind eine Fachklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche, mit insgesamt 131 vollstationären Betten, 32 teilstationären Betten und 2 Psychiatrischen Institutsambulanzen. Zudem betreibt die Klinik an einer Außenstelle in Rastatt eine Tagesklinik und eine Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche. Als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg bilden wir Medizinstudenten aus. Unsere Chefärzte haben die volle Weiterbildungsbefugnis für den Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und den Facharzt für Kinderund Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Unsere Klinik zeichnet sich durch eine patientenorientierte und medizinisch hochwertige psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung aus. Die team- und qualitätsorientierte Arbeit der Klinik erhielt durch wiederholte Aufnahme in die Focusliste der besten Kliniken Deutschlands eine deutliche Anerkennung für den Bereich Angststörungen und Depression. Mit freundlichen Grüßen, Ihre Klinikleitung

3 MediClin integriert. Inhalt Über MediClin Zu MediClin gehören deutschlandweit 36 Kliniken, sieben Pflegeeinrichtungen, drei ambulante Pflegedienste und neun Medizinische Versorgungszentren. MediClin verfügt über knapp Betten und beschäftigt rund Mitarbeiter. In einem starken Netzwerk bietet MediClin dem Patienten die integrative Versorgung vom ersten Arztbesuch über die Operation und die anschließende Rehabilitation bis hin zur ambulanten Nachsorge. Ärzte, Therapeuten und Pflegekräfte arbeiten dabei sorgfältig abgestimmt zusammen. Die Pflege und Betreuung pflegebedürftiger Menschen gestaltet MediClin nach deren individuellen Bedürfnissen und persönlichem Bedarf zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung. Willkommen I 2 1 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus I 5 2 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen I 19 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik I 20 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters I 27 3 Qualitätssicherung I 33 Glossar I 37 MediClin ein Unternehmen der Asklepios-Gruppe. MediClin Version 1.1, August 2017 Bilder: MediClin, Fotolia Software, Gestaltung & Realisation empira Software GmbH, Troisdorf

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5 1 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus 1 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus Die MediClin steht für eine bedarfsgerechte, bereichsübergreifende Abstimmung von Versorgungsschritten: Denn ein gut abgestimmtes Leistungsangebot von der Diagnostik über die Therapie bis hin zu Schulung, Beratung und Nachsorge bietet die beste Möglichkeit, schnell wieder gesund zu werden bzw. gesund zu bleiben.

6 1.1 Allgemeine Kontaktdaten Die MediClin Klinik an der Lindenhöhe ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Erwachsene und für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters. Desweiteren befindet sich eine Klinikschule für unsere schulpflichtigen Patienten in unserem Haus welche von einem Förderverein betrieben wird. Name: MediClin Klinik an der Lindenhöhe Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Straße: Bertha-von-Suttner-Straße 1 PLZ / Ort: Offenburg Telefon: 0781 / Telefax: 0781 / info.lindenhoehe@mediclin.de Ärztliche Leitung Name: PD Dr. med. Dipl. Biol. Ulrich Frommberger Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Telefon: 0781 / Telefax: 0781 / ulrich.frommberger@mediclin.de Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon: 0781 / Telefax: 0781 / ulrich.strehlow@mediclin.de Prof. Dr. med. Ulrich Strehlow Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Kinder und Jugendliche Pflegedienstleitung Name: Mahnaz Nadjie Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Leitung Pflege- und Erziehungsdienst Telefon: 0781 / nadjie.mahnaz@mediclin.de Verwaltungsleitung Name: Karlheinz Schneiderchen Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kaufmännischer Direktor Telefon: 0781 / Telefax: 0781 / karlheinz.schneiderchen@mediclin.de 1.2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: MediClin GmbH & Co. KG, Zweigniederlassung Offenburg privat 6 I

7 1.3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus: Universität: ja Universitätsklinikum Freiburg 1.4 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Kontinenztraining / Inkontinenzberatung (MP22) Patienten, die an einer Inkontinenz leiden, bekommen während ihres Aufenthaltes ein ausführliches Verhaltenstraining durch Beratung und Schulung. Manuelle Lymphdrainage (MP24) Hierzu beauftragen wir ausgebildetes Fachpersonal mit der entsprechenden Zusatzausbildung in manueller Lymphdrainage im Ortenau Klinikum. Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Während des Klinikaufenthaltes vermitteln wir unseren Patienten den Kontakt zu den jeweilig relevanten Selbsthilfegruppen wie beispielsweise dem Kreuzbund Offenburg. Regelmäßig findet ein Informationsaustausch zwischen den Selbsthilfegruppen und unserer Klinik statt. Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare (MP03) Die Angehörigenbetreuung findet in Form einer Gruppe, unter Leitung einer Pflegefachkraft, unserer PIA sowie der Leitung unseres Sozialdienstes unter ärztlicher Beteiligung,14-tägig statt. Sie richtet sich an alle Angehörigen unserer stationär, teilstationär sowie ambulant behandelten Patienten. Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung (MP56) Psychische Erkrankungen führen zu einer zum Teil massiv reduzierten Belastungsfähigkeit. Belastungserprobungen dienen einer gestuften, den individuellen Fähigkeiten der Patienten angepassten Adaptation an ihre soziale Umgebung und Leistungsanforderungen. Berufsberatung / Rehabilitationsberatung (MP08) Um den Übergang in den Berufsalltag zu erleichtern, bieten wir entsprechende Beratungsgespräche mit Sozialarbeitern an. Die bestehenden Kontakte unserer Mitarbeiter zu unterstützenden Einrichtungen sind hier auch sehr förderlich. Ergotherapie / Arbeitstherapie (MP16) Das Basisangebot findet immer störungsspezifisch statt. Die zugrunde liegende kompetenzzentrierte Vorgehensweise, in der vorhandene Ressourcen genutzt und die Patientinnen und Patienten stabilisiert werden sollen, wird in Bezug auf die unterschiedlichen Krankheitssymptome angepasst. Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege (MP17) Unsere Patienten haben immer eine feste Bezugspflegeperson, sowie einen Vertreter, der den Patienten kontinuierlich während des gesamten Aufenthalts begleitet und unterstützt. Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining (MP59) Mit Papier und Bleistift oder mit Unterstützung eines Computers lösen die Patienten Aufgaben, um Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis zu trainieren. Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie (MP23) Die Kunsttherapie arbeitet mit dem Medium des bildnerischen Gestaltens. Generelle Voraussetzung für die Teilnahme an der Therapie ist nicht das Vorhandensein künstlerischer Fertigkeiten, sondern die Bereitschaft der Patientinnen und Patienten, sich auf eine breite Palette an Techniken einzulassen. Pädagogisches Leistungsangebot (MP30) Während des Klinikaufenthaltes besuchen die schulpflichtigen Kinder und Jugendlichen die Klinikschule. Sie ist zuständig für die Unterrichtung der stationär und teilstationär behandelten Patienten und soll dabei helfen,dass diese trotz Erkrankung den Anschluss an die Heimatschule nicht verpassen. Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie (MP32) I 7

8 Die Mitarbeiter unserer Physiotherapie ergänzen das Behandlungsangebot mit den folgenden Therapien: Bewegungstherapie, Sport, Krankengymnastik, Hockergymnastik, Walking, Atem/Haltung, Trommeln & Tanzen, Fernöstliche Bewegungsübungen, Therapeutischer Spaziergang, Rückenschule, Klettergruppe. Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst (MP34) Es finden regelmäßig psychotherapeutische Einzelgespräche statt. Dabei ist die psychotherapeutische Hauptmethode die Verhaltens- und kognitive Therapie. Es finden ebenfalls psychodynamische Methoden Anwendung. Schmerztherapie / -management (MP37) Einer unserer Fachärzte führt die Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie". Im Rahmen unserer ambulanten Versorgung in unserer Institutsambulanz bieten wir hier nach Vereinbarung eine spezielle Sprechstunde an. Sozialdienst (MP63) Für Fragen zu Anträgen bei Ämtern oder zur Hilfe bei der Suche nach einer geeigneten Wohnform können sich unsere Patienten an die Mitarbeiter des Sozialdienstes in unserem Haus wenden. Spezielle Entspannungstherapie (MP40) Es werden regelmäßig Gruppen zur Entspannungstherapie nach Jacobson (PMR) angeboten. Hier sollen die Patienten lernen, sich selbst zu entspannen. Viele Jugendliche kommen mit Gewalterfahrungen in unsere Klinik. Im Rahmen des Coolness Trainings setzen sie sich mit dem Thema Gewalt auseinander. Sporttherapie / Bewegungstherapie (MP11) Die Schwerpunkte der Therapie liegen im gymnastisch-sportlichen und spielerischen Bereich,sind aber je nach Gruppe auch variabel. Das Programm beinhaltet aktivierende Bewegungsübungen mit und ohne Gerät. Übungen zur Achtsamkeit mittels fernöstlicher Bewegungsübungen ergänzen das Basisprogramm. Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47) Rollstühle, Gehhilfen und Dekubitus-Matratzen stehen den Patienten im Bedarfsfall zur Verfügung. 1.5 Forschung und Lehre Forschung und akademische Lehre Die beiden Kliniken gehören für das Fach Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie zum Akademischen Lehrkrankenhaus Offenburg welche der Universität Freiburg zugehört. Unsere Chefärzte sind an der Universität Freiburg habilitiert und sind dort in der Lehre tätig. Darüber hinaus sind beide Chefärzte an der Weiterbildung von Psychologen zum Psychologischen Psychotherapeuten am FAVT (Freiburger Ausbildungsinstitut für Verhaltenstherapie) beteiligt. Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten (FL01) Privatdozent Prof. Dr. Ulrich Frommberger und Prof. Dr. Ulrich Strehlow sind Dozenten an der medizinischen Fakultät Freiburg Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) (FL03) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten (FL04) Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien (FL07) Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher (FL08) Doktorandenbetreuung (FL09) Ausbildung in anderen Heilberufen Um die Fachkompetenz unserer Mitarbeiter zu erhalten und zu fördern, bieten wir die Möglichkeit der Teilnahme an Aus-, Fort- und Weiterbildungen an. Einige Veranstaltungen können auch von externen Teilnehmern besucht werden. Als anerkannte praktische Ausbildungsstätte kooperieren wir mit den Kranken- und Altenpflegeschulen und tragen zur praktischen Ausbildung bei. Durch die Praxisanleitung gewährleisten wir eine qualifizierte praktische Ausbildung. 8 I

9 Mit unserem Klinikauftrag und den Behandlungsinhalten ermöglichen wir unterschiedlichen Berufs-gruppen, ihre Praktika im Pflege- und Erziehungsdienst zu absolvieren. Erzieher können ihr Anerkennungsjahr gemäß der Ausbildungs- und Prüfungsordnung in unserer Kinder- und Jugendpsychiatrie erbringen. Für unsere Mitarbeiter des Pflege- und Erziehungsdienstes, Ärzte und Psychologen sowie Schüler, Praktikanten und Absolventen des FSJ/BFD wird die Einarbeitung nach strukturierten Einarbeitungskonzepten durchgeführt Im Verbund mit anderen MediClin Einrichtungen bilden wir seit Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen aus. Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01) Wir sind Ausbildungspartner des Ortenau Klinikums Offenburg, der St. Josefsklinik in Offenburg und von Altenpflegeschulen in der Region. Im Verbund mit weiteren MediClin-Kliniken bilden wir seit 2014 auch selbst Gesundheits- und Krankenpfleger aus. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin (HB02) Wir ermöglichen es Auszubildenden ihre praktischen Einsätze auf unseren Stationen / unserer Tagesklinik der Kinderund Jugendpsychiatrie zu absolvieren. Ergotherapeut und Ergotherapeutin (HB06) Hier arbeiten wir mit Einrichtungen in Freiburg und Hausach zusammen und bieten Praktikumsplätze an. 1.6 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 228 Ambulante Fälle: Fallzählweise: I 9

10 1.7 Personal des Krankenhauses Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 31,4 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 31,4 davon stationäre Versorgung 23,8 davon ambulante Versorgungsformen 7,6 Fachärztinnen/ ärzte 13,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 13,8 davon stationäre Versorgung 9,0 davon ambulante Versorgungsformen 4,8 ¹ Bei den Belegärztinnen/ ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegepersonal Der Pflege- und Erziehungsdienst ist in den vollstationären, teilstationären, und ambulanten Behandlungseinheiten vertreten und besteht ausschließlich aus examiniertem Fachpersonal. Je nach Aufgabenstellung sind Gesundheits- und Krankenpflegerinnen, Altenpflegerinnen, Gesundheits- und Kinderkrankenschwestern/-pfleger, Sozialpädagoginnen, Erzieherinnen, Jugend- und Heimerzieherinnen, Heilpädagoginnen und Heilerziehungspflegerinnen im Pflegedienst tätig. Ebenso finden Absolventen des Bundesfreiwilligendienst/Freiwilligen bzw. des Sozialen Jahrs ein interessantes, abwechslungsreiches Tätigkeitsgebiet in der Psychiatrie vor. Um unseren neuen Mitarbeitern eine schnelle Einarbeitung und sichere Einführung an ihrem neuen Arbeitsplatz zu ermöglichen, haben wir ein Einarbeitungskonzept "Neue Mitarbeiter" mit Checkliste erarbeitet. Die Einarbeitung wird von unserem fachkompetenten Personal auf den Stationen übernommen.jedem neuen Mitarbeiter steht ein Praxisanleiter zur Seite der bei der Einarbeitung dem Mitarbeiter zur Seite steht. Dieses Konzept soll neuen Mitarbeitern eine Hilfestellung geben, die Strukturen unserer Klinik und die Tätigkeiten kennenzulernen. Zur Entwicklung neuer Arbeitsmethoden und Grundlagen wird jeweils eine Arbeitsgemeinschaft unter Leitung der Qualitäts- /Projektbeauftragten berufen. Durch die Teilnahme an den Arbeitsgemeinschaften hat jeder Mitarbeiter unter Einbringung seines Fachwissens die Möglichkeit, zur Weiterentwicklung unserer Klinik beizutragen. Durch kontinuierliche Verbesserung der Arbeitsqualität unter Einbeziehung der Mitarbeiter wird langfristig die Motivation und Arbeitszufriedenheit erhöht. Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden 10 I

11 Personal des Krankenhauses insgesamt Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 68,4 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 68,4 davon stationäre Versorgung 67,8 davon ambulante Versorgungsformen 0,5 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 1,9 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,9 davon stationäre Versorgung 1,9 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Altenpfleger/ innen 12,4 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 12,4 davon stationäre Versorgung 12,4 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Pflegeassistenten/ assistentinnen 3,0 2 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,0 davon stationäre Versorgung 3,0 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Medizinische Fachangestellte 2,9 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,9 davon stationäre Versorgung 0,0 davon ambulante Versorgungsformen 2,9 ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben I 11

12 1.7.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 13,7 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 13,7 davon stationäre Versorgung 8,4 davon ambulante Versorgungsformen 5,4 Ergotherapeuten 8,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,0 davon stationäre Versorgung 6,2 davon ambulante Versorgungsformen 1,8 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten 1,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,8 davon stationäre Versorgung 1,8 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 6,3 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,3 davon stationäre Versorgung 5,9 davon ambulante Versorgungsformen 0,4 ¹ Anzahl der Vollkräfte Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 13,7 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 13,7 davon stationäre Versorgung 8,4 davon ambulante Versorgungsformen 5,4 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 8,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,0 davon stationäre Versorgung 6,2 davon ambulante Versorgungsformen 1,8 SP06 Erzieher und Erzieherin 15,9 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 15,9 davon stationäre Versorgung 15,9 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 12 I

13 SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 2,7 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,7 davon stationäre Versorgung 2,7 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,8 davon stationäre Versorgung 0,8 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,8 davon stationäre Versorgung 1,8 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 6,3 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,3 davon stationäre Versorgung 5,9 davon ambulante Versorgungsformen 0,4 ¹ Anzahl der Vollkräfte 1.8 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Name: Karlheinz Schneiderchen Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kaufmännischer Direktor Telefon: 0781 / karlheinz.schneiderchen@mediclin.de Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Klinikleitung Qualitätsmanagementbeauftragte monatlich Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Name: Karlheinz Schneiderchen Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kaufmännischer Direktor Telefon: 0781 / karlheinz.schneiderchen@mediclin.de I 13

14 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Klinikleitung jährlich Instrumente und Maßnahmen Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen (RM02) Mitarbeiterbefragungen (RM03) Klinisches Notfallmanagement (RM04) Name: PR 5.09 Letzte Aktualisierung: Schmerzmanagement (RM05) Name: Dok-PED Extpertenstandard akuter Schmerz/chronischer Schmerz Letzte Aktualisierung: Sturzprophylaxe (RM06) Name: Dok-PED Expertenstandard Sturzprophylaxe. Führen eines Sturzprotokolls und Statistik Letzte Aktualisierung: Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) (RM07) Name: Dok-PED Expertenstandard Dekubitusprophylaxe Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (RM08) Name: Qualitätsstandard Isolierung / Fixierung Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten (RM09) Name: Prozessregelung Letzte Aktualisierung: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen (RM10) Qualitätszirkel Standards zur sicheren Medikamentenvergabe (RM11) Name: 4 Augen Prinzip der Medikamentenkontrolle-/ausgabe. Neues Kurvenblatt wurde hierzu eingeführt. Letzte Aktualisierung: Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen (RM12) Entlassungsmanagement (RM18) Name: Dok-PED Expertenstandard Entlassmanagement Letzte Aktualisierung: Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor (IF01) Letzte Aktualisierung: Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem (IF03) Frequenz: jährlich Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? 14 I

15 Ja, Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Entlassmanagement nach gesetzlichen Vorgaben Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) (EF02) Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: monatlich MediClin CIRS Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Anzahl¹ Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 1 ¹ Anzahl der Personen Hygienekommission: ja Vorsitzende / Vorsitzender Name: Prof. Dr. Ulrich Strehlow Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt Kinder- und Jugendpsychiatrie Telefon: 0781 / Telefax: 0781 / ulrich.strehlow@mediclin.de Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tagungsfrequenz: quartalsweise I 15

16 Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: trifft nicht zu trifft nicht zu Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: nein trifft nicht zu Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch- Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja teilweise Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: ja Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: nein Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Der Standard thematisiert insbesondere Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹ Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen ja ja ja ja ¹ 16 I

17 Hygienebezogenes Risikomanagement Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) (HM04) Teilnahme (ohne Zertifikat) 1.9 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 24h¹ Kommentar / Erläuterung þ Bei vielen Ersterkrankungen, insbesondere bei depressiven und psychotischen Patienten, aber auch bei Patienten mit Demenz und anderen Störungen, werden bei Bedarf CTs im Ortenau Klinikum durchgeführt. þ þ Verfahren ohne Einsatz von Röntgenstrahlen. Diese Untersuchung wird in Einzelfällen in Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis und in seltenen Fällen dem Ortenau Klinikum durchgeführt. ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) I 17

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19 2 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen 2 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen Die Behandlungsmöglichkeiten und Versorgungsschwerpunkte spiegeln sich in den Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen wider. Mit den beschriebenen Informationen zu Diagnosen und durchgeführten Behandlungsprozeduren informieren wir über unser Leistungsspektrum und wollen mit der gezeigten Transparenz Vertrauen in unsere Leistungsfähigkeit schaffen.

20 2.1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik In unserer Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Erwachsene führen wir die Stationen als Schwerpunkteinheiten, d.h. bestimmte psychiatrische Krankheitsgruppen werden zusammengefasst (Gerontopsychiatrie, uniund bipolare Depressionen, Angst/Zwang/Psychotrauma, Suchterkrankungen, Schizophrenien). Auf einer geschützten Intensivstation behandeln wir Patienten mit akuter, sehr schwerer psychiatrischer Erkrankung und Eigen- oder Fremdgefährdung. Schlüssel: Allgemeine Psychiatrie (2900) Art: Hauptabteilung Telefon: 0781 / Telefax: 0781 / ulrich.frommberger@mediclin.de Zugang Straße: Bertha-von-Suttner-Straße 1 PLZ / Ort: Offenburg Chefarzt Name: PD Dr. med. Dipl. Biologe Ulrich Frommberger Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Telefon: 0781 / urlich.frommberger@mediclin.de Die MediClin Klinik an der Lindenhöhe zeichnet sich durch ein vielfältiges und multiprofessionelles Behandlungsangebot aus. Unsere psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnostik und Therapie besteht aus Krisenintervention und Notfallversorgung, Psychotherapie, Psychopharmakotherapie, psychiatrischer Gesundheits- und Krankenpflege, Einbeziehung des persönlichen Umfeldes in die therapeutische Arbeit durch Familiengespräch oder Angehörigengruppe, sowie Hilfe bei Problemen im sozialen und beruflichen Bereich. Weitere therapeutische Maßnahmen sind Physiotherapie, Ergo- und Arbeitstherapie, soziales Kompetenztraining, Übungen zur Tagesstrukturierung und Medikamententraining Medizinische Leistungsangebote Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Unsere Klinik hat als psychiatrisches Fachkrankenhaus für den Erwachsenenbereich die Versorgungspflicht für psychiatrische Notfälle aus dem nördlichen Ortenaukreis. In diesem Gebiet stellt unsere Klinik die voll- und teilstationäre sowie einen Teil der ambulanten Versorgung sicher. Die Versorgungsschwerpunkte und die damit verbundenen notwendigen Maßnahmen werden stationsorientiert durchgeführt und im Folgenden dargelegt: 20 I

21 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen (VN01) Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Station D1 Behandlungsschwerpunkt von Abhängigkeitserkrankungen. Patienten mit Medikamenten- und Alkoholproblemen werden auf dieser Station zunächst körperlich entgiftet. Den therapeutischen Schwerpunkt legen wir jedoch auf den qualifizierten Entzug. Auch bieten wir hier das DBT Programm an. Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Station C1- Behandlung von Patienten mit einer psychotischen Erkrankung, vorrangig als schizophrene Erkrankung sowie schizophreniforme und schizoaffektive und warnhafte maniforme Syndrome. Therapieschwerpunkte sind das metakognitive Training (MKT) und das lebenspraktische Training (LPT). Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Station C2 Behandlungsschwerpunkt affektive Störungen. Wir wenden psychotherapeutisch bei wiederkehrenden Depressionen die IPT (Interpersonelle Therapie) und bei chronischen Depressionen die kognitive Verhaltenstherapie (CBASP) an. Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Station D2 Behandlungsschwerpunkte Angst, Zwang und psychische Reaktionen auf Traumatisierungen. Psychotherapeutisch stehen die Verhaltenstherapie und als Expositionsverfahren Desensibilisierung und Verarbeitung durch Augenbewegung (EMDR) im Vordergrund. Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Station D2 Behandlungsschwerpunkt ist die Therapie von Persönlichkeitsstörungen. Die Verhaltens- und kognitive Therapie ist auch hier unsere psychotherapeutische Hauptmethode (v. a DBT). Häufig ist eine kombinierte Behandlung mit Psychopharmaka erfolgreich. Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Station D0 Behandlungsschwerpunkt Gerontopsychiatrie und psychotherapie. Hier liegt der Schwerpunkt der Diagnostik und Behandlung bei gerontopsychiatrischen Erkrankungen insbesondere affektive und schizophrene Störungen, organisch bedingte psychische Störungen und dementielle Erkrankungen. Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Unsere Tagesklinik ist eine teilstationäre Einrichtung. Wir behandeln hier vorwiegend Patienten mit affektiven Störungen, schizophrenen Psychosen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen und Menschen in akuten Krisen. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstige medizinische Bereiche Psychotherapie (VX00) Zusätzlich erstellen wir auf Anforderung von Gerichten, Versicherungen und Berufsgenossenschaften Gutachten. I 21

22 2.1.3 Fallzahlen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 153 Anzahl Betten: Hauptdiagnosen nach ICD Mit der folgenden Tabelle möchten wir einen Überblick über das Behandlungsspektrum unserer Klinik geben. Dort sind die häufigsten Hauptdiagnosen nach der ICD-Klassifikation mit Kurzbeschreibung angegeben. Psychische Störungen findet man häufig in der Allgemeinbevölkerung, vor allem Suchterkrankungen, depressive und Angststörungen. Das spiegelt sich auch in den Hauptdiagnosen unserer Klinik wieder. In unserer psychiatrischen Klinik mit Notfallversorgung behandeln wir häufig psychotische Störungen. In den aufgezeigten Hauptdiagnosen zeigt sich nicht die häufige Komorbidität, d.h. neben der Hauptdiagnose bestehen oft noch weitere Störungen, die eher im Hintergrund sind. Hierzu zählen z.b. Ängste oder Reaktionen auf psychische Traumata. Rang ICD-10 Bezeichnung Fallzahl 1 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F20 Schizophrenie F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im 115 Leben 5 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 79 6 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. 64 paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 7 F25 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter 63 Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 8 G30 Alzheimer-Krankheit 47 9 F06 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer 39 körperlichen Krankheit 10 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 38 Über besondere Erfahrungen verfügen wir in unserer Klinik aufgrund der Untersuchungen unseres Chefarztes PD Dr. Frommberger auf den Gebieten der posttraumatischen Belastungsstörungen, F43.1. Chefarzt PD Dr. Frommberger führte seit Anfang der 90-iger Jahre prospektive Studien zu Epidemologie, Vulnerabilitätsfaktoren und Therapie bei Posttraumatischen Belastungsstörungen durch. Er hat sich zu den Posttraumatischen Belastungsstörungen an der Universität Freiburg habilitiert. PD Dr. Frommberger ist Mitbegründer der deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT) und war ihr erster Präsident. Außerdem war er im Vorstand der Europäischen Traumagesellschaft ESTSS und leitete innerhalb der Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) das Referat Psychotraumatologie bis Durchgeführte Prozeduren nach OPS Mit der folgenden Tabelle möchten wir einen Überblick über das Behandlungsspektrum unserer Klinik geben 22 I

23 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der 920 Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und 565 Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der 466 Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Abhängigkeitskranke Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und 293 Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und 289 Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Psychiatrie für ältere Menschen Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Institutsambulanz unserer Klinik für Erwachsene bietet auf gesetzlicher Grundlage und im Rahmen wohnortnahen gemeindepsychiatrischen Versorgung eine Komplexbehandlung für psychisch kranke Menschen an, die nach Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung ein intensives, kliniknahes Behandlungs-angebot benötigen. Seit 2006 bieten wir für die Bereiche dissoziative Störungen und posttraumatische Belastungsstörungen eine Spezialsprechstunde an. Wir kooperieren im Rahmen der gemeindepsychiatrischen Verbundsysteme mit anderen ambulanten Leistungserbringern. Regelmäßig sind wir im Pflege- und Betreuungsheim Ortenau in Fußbach tätig. In begründeten Fällen führen wir auch Hausbesuche durch. Unsere Öffnungszeiten sind: Montag - Donnerstag: Uhr und Uhr Freitag: Uhr und bis Uhr. Im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung ist rund um die Uhr ein Dienstarzt erreichbar. Psychiatrische Institutsambulanz für Erwachsene Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen I 23

24 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Ambulante Operationen nach 115b SGB V Ambulante Operationen nach 115b SGB V gehören nicht zum Leistungsspektrum von Psychiatrien Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 20,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 20,0 davon stationäre Versorgung 16,1 davon ambulante Versorgungsformen 3,9 Davon Fachärztinnen/ ärzte 7,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,8 davon stationäre Versorgung 5,7 davon ambulante Versorgungsformen 2,1 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Allgemeinmedizin (AQ63) Neurologie (AQ42) Psychiatrie und Psychotherapie (AQ51) Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (AQ53) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Psychotherapie fachgebunden (ZF36) Rehabilitationswesen (ZF37) Sozialmedizin (ZF40) 24 I

25 Spezielle Schmerztherapie (ZF42) Pflegepersonal Wir legen großen Wert auf qualifiziertes Personal. Daher bilden wir unsere Mitarbeiter regelmäßig zu ausgewählten Themen aus. Auf unserer gerontopsychiatrischen Station D0 arbeiten Mitarbeiter mit Fachweiterbildung Gerontopsychiatrie. Zudem nehmen unsere Mitarbeiter regelmäßig an der Fachweiterbildung Psychiatrische Pflege teil. Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 55,0 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 55,0 davon stationäre Versorgung 54,5 davon ambulante Versorgungsformen 0,5 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 0,9 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,9 davon stationäre Versorgung 0,9 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Altenpfleger/ innen 12,4 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 12,4 davon stationäre Versorgung 12,4 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Pflegeassistenten/ assistentinnen 3,0 2 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,0 davon stationäre Versorgung 3,0 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Medizinische Fachangestellte 2,2 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,2 davon stationäre Versorgung 0,0 davon ambulante Versorgungsformen 2,2 ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Die Leitungen unserer Funktionsbereiche haben diese Schulung absolviert und werden kontinuierlich weitergebildet. I 25

26 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (PQ10) Es arbeiten derzeit drei Mitarbeiter mit der Fachweiterbildung "Psychiatrische Pflege" in unserer Einrichtung. Vier Mitarbeiter haben die Fachweiterbildung für Gerontopsychiatrie absolviert. Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Qualitätsmanagement (ZP13) Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Das begleitende Therapieteam arbeitet im Erwachsenenbereich stationsübergreifend, sodass eine umfassende Versorgung unserer Patienten ermöglicht wird. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 5,6 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,6 davon stationäre Versorgung 3,4 davon ambulante Versorgungsformen 2,2 Ergotherapeuten 6,2 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,2 davon stationäre Versorgung 6,2 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten 1,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,8 davon stationäre Versorgung 1,8 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 4,9 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,9 davon stationäre Versorgung 4,9 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 ¹ Anzahl der Vollkräfte 26 I

27 2.2 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindesund Jugendalters Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindesund Jugendalters Das Aufgabenfeld unserer Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters umfasst die Diagnostik sowie die Prävention und Rehabilitation von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Im Bereich dieser Aufgabenstellung übernimmt unsere Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindesund Jugendalters eine wesentliche Funktion in der stationären, teilstationären und ambulanten Versorgung. Dazu kooperieren wir mit zahlreichen Partnern, z.b. den niedergelassenen Fachkollegen, den Beratungsstellen, den Schulen, und der Jugendhilfe. Manchmal ist die soziale Integrationsfähigkeit durch eine akute psychische Erkrankung so stark beeinträchtigt, dass sofort eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Ziel der Behandlung ist die Wiedereingliederung in die Familie und Herkunftsschule. Bei allen Behand-lungen arbeiten wir intensiv mit den Eltern oder Elternersatzpersonen und weiteren Ansprechpartnern zusammen. Schlüssel: Kinder- und Jugendpsychiatrie (3000) Art: Hauptabteilung Telefon: 0781 / Telefax: 0781 / ulrich.strehlow@mediclin.de Zugang Straße: Bertha-von-Suttner-Straße 1 PLZ / Ort: Offenburg Chefarzt Name: Prof. Dr. med Ulrich Strehlow Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt Kinder- und Jugendpsychiatrie Telefon: 0781 / ulrich.strehlow@mediclin.de Medizinische Leistungsangebote Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters Die MediClin Klinik an der Lindenhöhe hat als psychiatrische Klinik für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre die Versorgungspflicht für alle psychiatrischen Patienten aus dem Ortenaukreis, dem Landkreis Emmendingen, den Landkreisen Rastatt Stadt und Land sowie Baden-Baden übernommen. Wir behandeln am häufigsten Patienten mit Verhaltens- und emotionalen Störungen, die ihren Ursprung in Kindheit und im Jugendalter haben. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Der Schwerpunkt liegt im ambulanten Bereich. Nur Patienten, denen auf diesem Wege nicht geholfen werden konnte, werden voll- oder teilstationär behandelt. Die stationäre Behandlung unserer Patienten erfolgt in einem altersgerechten therapeutisch-pädagogischen Milieu mit strukturiertem Tagesablauf. 27 I

28 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Für Patienten mit einer Schizophrenie und wahnhaften Störungen steht im Anschluss an die stationäre Behandlung bei uns, wenn erforderlich, eine Wohngruppe für Jugendliche mit chronischer psychiatrischer Erkrankung zur Verfügung. Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Patienten mit affektiven Störungen werden meistens zunächst ambulant behandelt, falls dies nicht ausreicht, wie in Krisensituationen oder bei Suizidgefahr, auch stationär. Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Patienten kommen zur Krisenintervention aber auch zu geplanten langfristigen Behandlungen z.b. bei Zwangserkrankungen, bei denen die multimodale Therapie mit intensiver Psychotherapie und medikamentöser Therapie auf einen stabilen stationären Rahmen angewiesen ist. Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Patienten mit Essstörungen können ambulant und vollstationär behandelt werden. Die kombinierte Psychotherapie und somatische Therapie mit einem planvollen Nahrungs-aufbau wird in enger Zusammenarbeit mit den Eltern durchgeführt. Es gibt keine routinemäßigen Kontaktsperren. Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Für Patienten mit Borderline Störungen gibt es ein spezielles gruppentherapeutisches Angebot nach der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT). Auch in den Stationsalltag sind für diese Patienten Elemente der DBT integriert, häufig kommen diese Patienten zur kurzfristigen Krisenintervention. Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Häufig kommen neben den o.g. Störungen auch umschriebene Entwicklungsstörungen vor, z.b. eine Legasthenie oder eine Dyskalkulie. Bei allen Patienten wird diese Frage sorgfältig untersucht und ggf. eine spezifische Förderung durchgeführt. Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Wir können mit unserem Therapiekonzept auch junge Patienten mit Abhängigkeitserkankungen kompetent behandeln. Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Patienten mit erheblichen Intelligenzminderungen und weiteren psychischen Erkrankungen werden in Baden- Württemberg in drei Kliniken der Sonderversorgung behandelt. In Krisensituationen nehmen wir auch diese Patienten kurzfristig auf. Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Patienten die keiner vollstätionären Behandlung bedürfen werden in unserer Tagesklinik betreut. Auch nach einer stationären Behandlung besteht die Möglichkeit der weiteren Behandlung auf der Tagesklinik. Patienten mit Suchterkrankungen werden, wenn diese im Vordergrund steht, an die für Südbaden zuständige Jugendpsychiatrische Einrichtung Clean Kick ( weitervermittelt Fallzahlen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters Vollstationäre Fallzahl: 210 Teilstationäre Fallzahl: 75 Anzahl Betten: Hauptdiagnosen nach ICD Die folgende Tabelle bietet einen Überblick über das Behandlungsspektrum unserer Klinik. 28 I

29 Rang ICD-10 Bezeichnung Fallzahl 1 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im 60 Leben 2 F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 28 3 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 23 4 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. 12 paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 5 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-Sucht (Bulimie) 11 6 F91 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 10 7 F90 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden 9 Aktivität einhergeht 8 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger 5 Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 9 2 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Die Leistungen unserer Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes und Jugendalters unterliegen nicht der offiziellen Klassifikation der Leistungen deutscher Krankenhäuser. Rang OPS Bezeichnung Anzahl Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Kindern und Jugendlichen Behandlung von Kindern und Jugendlichen in Einrichtungen, die im 248 Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und 116 Verhaltensstörungen bei Jugendlichen Psychiatrisch-psychosomatische Intensivbehandlung bei psychischen und 90 psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen Intensive Beaufsichtigung mit Überwachung in einer Kleinstgruppe oder 67 Einzelbetreuung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern 43 I 29

30 2.2.6 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die psychiatrische Institutsambulanz unserer Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters ist ein wesentlicher Bestandteil der gemeindenahen psychiatrischen Versorgungskette in der Ortenau. Die Art, Schwere und Dauer der Erkrankung der Patienten macht die angebotene Komplexleistung erforderlich. Psychiatrische Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Notfallversorgung Vorgespräche vor stationärer bzw. teilstationärer Behandlung Begutachtung Die Behandlung führen wir individuell durch, wobei wir folgende therapeutische Angebote leisten: Stützende Gespräche in Krisen und Konfliktsituationen, Labor-, EKG-, EEG-Untersuchungen, psychotherapeutische Behandlung, Gesprächsgruppen für Patienten und Angehörige, sozialpädagogische Einzelhilfe in den Bereichen Wohnen, Arbeiten, soziale Kontakte und Freizeit. Die aufsuchende Betreuung ist ebenfalls Teil unseres Angebots. Unsere Öffnungszeiten sind: Montag, Dienstag und Donnerstag von Uhr und Uhr. Mittwoch von Uhr und Uhr Freitag von Uhr und Uhr Terminvereinbarungen sind telefonisch unter 0781/ in diesen Zeiten möglich. Eine ambulante Notfallversorgung ist durch den Dienst habenden Arzt rund um die Uhr gewährleistet Ambulante Operationen nach 115b SGB V Ambulante Operationen nach 115b SGB V gehören nicht zum Leistungsspektrum der Psychiatrien Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung 30 I

31 2.2.9 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Im folgenden Abschnitt informieren wir Sie über Anzahl und Qualifikation unserer Mitarbeiter im ärztlichen und pflegerischen Dienst. Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 11,4 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 11,4 davon stationäre Versorgung 7,7 davon ambulante Versorgungsformen 3,7 Davon Fachärztinnen/ ärzte 6,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,0 davon stationäre Versorgung 3,3 davon ambulante Versorgungsformen 2,7 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Kinder- und Jugendmedizin (AQ32) Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (AQ37) Psychiatrie und Psychotherapie (AQ51) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Psychotherapie fachgebunden (ZF36) Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 13,4 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 13,4 davon stationäre Versorgung 13,4 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 I 31

32 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 0,9 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,9 davon stationäre Versorgung 0,9 davon ambulante Versorgungsformen 0,0 Medizinische Fachangestellte 0,7 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,7 davon stationäre Versorgung 0,0 davon ambulante Versorgungsformen 0,7 ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 8,1 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,1 davon stationäre Versorgung 5,0 davon ambulante Versorgungsformen 3,1 Ergotherapeuten 1,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,8 davon stationäre Versorgung 0,0 davon ambulante Versorgungsformen 1,8 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 1,4 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,4 davon stationäre Versorgung 1,0 davon ambulante Versorgungsformen 0,4 ¹ Anzahl der Vollkräfte 32 I

33 3 Qualitätssicherung 3 Qualitätssicherung Die Qualität von Behandlungsleistungen prüfen wir über die externen, gesetzlich verpflichtenden Qualitätssicherungsprogramme und über die freiwillige Beteiligung an weiteren Initiativen zur Messung und Überprüfung der Behandlungsqualität. Mit Hilfe dieser Maßnahmen können wir unsere Leistungen stetig verbessern und eine kontinuierliche Optimierung sowie Weiterentwicklung der Strukturen und Prozesse in der Patientenversorgung sowie der Behandlungsergebnisse erreichen.

34 3.1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Pflege: Dekubitusprophylaxe 4 100,0% Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH- RL für das Krankenhaus A Vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) Vorbeugung eines Druckgeschwürs Qualitätsindikator (QI) Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Fachlicher Hinweis des IQTIG Hinweis 1 (S. 35) Hinweis 2 (S. 35) Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein nein Bewertung durch den Strukt. Dialog R10 R10 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-0,35 0-2,25 Ergebnis (Einheit) 0 % 0 Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse 0 0 Erwartete Ereignisse entf. 1,70 Qualitative Bewertung im Vergleich Ü Ü zum vorherigen Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 0,01 % 0,95 Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event < 1,95 (Toleranzbereich) Der fachliche Hinweis des IQTIG ist in der nachfolgenden Tabelle zu finden. Legende zur Zeile Bewertung durch den Strukturierten Dialog : R10 = Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich. Legende zur Zeile Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr : Ý = verbessert; Ü = unverändert; Þ = verschlechtert; = eingeschränkt/nicht vergleichbar. 34 I

35 Hinweis zu den Zeilen Grundgesamtheit, Beobachtete Ereignisse und Erwartete Ereignisse : Diese Angaben zur Fallzahl entfallen, falls Grundgesamtheit oder Beobachtete Ereignisse zwischen 1 und einschließlich 3 liegen. Fachliche Hinweise des IQTIG Fachlicher Hinweis des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen Hinweis 1 Hinweis 2 Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch das jeweilige Krankenhaus beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere, Begleiterkrankungen oder das Alter der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Der Referenzbereich gibt an, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität des Krankenhauses. Die Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen. Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Die Risikoadjustierung berücksichtigt patientenbezogene Faktoren, die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen. Es ist zu bemerken, dass nicht alle solche Einflussfaktoren tatsächlich erfasst werden können, somit finden nur im Rahmen der Qualitätssicherung dokumentierte Faktoren Anwendung in der Risikoadjustierung. Als Teil der Entwicklung des Risikoadjustierungsmodells wurde auch die mögliche Beeinflussbarkeit der Faktoren durch die Leistungserbringer berücksichtigt. Insgesamt gestatten risikoadjustierte Indikatoren einen fairen Vergleich der Behandlungsergebnisse verschiedener Einrichtungen, weil Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen in den Einrichtungen berücksichtigt werden. Der Referenzbereich gibt an, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität des Krankenhauses. Die Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: MRE 3.3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Für unsere Leistungen sind keine Disease-Management-Programme definiert. I 35

36 3.4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt. 3.5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. 3.6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Die Strukturqualitätsvereinbarung trifft auf unser Haus nicht zu. 3.7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V Alle fortbildungsverpflichteten Personen, deren fachärztliche Anerkennung bzw. psychotherapeutische Approbation mindestens fünf Jahre zurückliegt, haben den Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflicht zu erbringen. Bei uns in der Klinik gestaltet sich die Situation zur Fortbildungsverpflichtung wie folgt: Fortbildung Anzahl² 1. Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie 20 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 2. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 1, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 15 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 11 ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe ba.de) ² Anzahl der Personen 36 I

37 Glossar Glossar