MediClin Deister Weser Kliniken Strukturierter Qualitätsbericht 2016

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1 MediClin Deister Weser Kliniken Strukturierter Qualitätsbericht 2016 Erstellt gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

2 Willkommen Willkommen in den MediClin Deister Weser Kliniken Sehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser, wir freuen uns, Ihnen den strukturierten Qualitätsbericht über Jahr 2016 vorzulegen. Er gibt einen Überblick über das Leistungsspektrum unserer Klinik sowie über ver schiedene Aktivitäten zur Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungs qualität zum Wohle unserer Patienten. Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik und Psycho therapie bietet ein fachspezifisches Angebot zur medizinisch-psychotherapeutischen Versorgung von Patienten mit akuten psychosomatischen Erkrankungen im Rahmen seelischer Konfliktsituationen, traumatischer Erfahrungen, Verlust erlebnissen, depressiver Erkrankung, Angsterkrankungen sowie bei Problemen der Krankheitsbewältigung bei inter nistischen, neurologischen oder onkologischen Erkrankungen. Unsere Klinik für Akutpsychosomatik ist angegliedert an die MediClin Deister Weser Kliniken, zu denen die Fachklinik für Psychosomatik und Verhaltensmedizin sowie die Fachklinik für Onkologie und Gastroenterologie gehören. Wir danken mit diesem Bericht darüber hinaus allen Mitarbeitern und Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeit. Herzlichst, Ihre Klinikleitung

3 MediClin integriert. Inhalt Über MediClin Zu MediClin gehören deutschlandweit 36 Kliniken, sieben Pflegeeinrichtungen, drei ambulante Pflegedienste und neun Medizinische Versorgungszentren. MediClin verfügt über knapp Betten und beschäftigt rund Mitarbeiter. In einem starken Netzwerk bietet MediClin dem Patienten die integrative Versorgung vom ersten Arztbesuch über die Operation und die anschließende Rehabilitation bis hin zur ambulanten Nachsorge. Ärzte, Therapeuten und Pflegekräfte arbeiten dabei sorgfältig abgestimmt zusammen. Willkommen I 2 1 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus I 5 2 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen I 17 Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie I 18 3 Qualitätssicherung I 23 Glossar I 25 Die Pflege und Betreuung pflegebedürftiger Menschen gestaltet MediClin nach deren individuellen Bedürfnissen und persönlichem Bedarf zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung. MediClin ein Unternehmen der Asklepios-Gruppe. MediClin Version 1.1, August 2017 Bilder: MediClin, Fotolia Software, Gestaltung & Realisation empira Software GmbH, Troisdorf

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5 1 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus 1 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus Die MediClin steht für eine bedarfsgerechte, bereichsübergreifende Abstimmung von Versorgungsschritten: Denn ein gut abgestimmtes Leistungsangebot von der Diagnostik über die Therapie bis hin zu Schulung, Beratung und Nachsorge bietet die beste Möglichkeit, schnell wieder gesund zu werden bzw. gesund zu bleiben.

6 1.1 Allgemeine Kontaktdaten Name: MediClin Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Straße: Lug ins Land 5 PLZ / Ort: Bad Münder Telefon: / Telefax: / info.deister-weser-reha@mediclin.de Ärztliche Leitung Name: Dr. med. Sigrid R.-M. Krause Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefärztin Telefon: / Telefax: / Sigrid.Krause@mediclin.de Pflegedienstleitung Name: Silke Gerkens Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Pflegedienstleitung Telefon: / Telefax: / Silke.Gerkens@mediclin.de Verwaltungsleitung Name: Jan Kiemele Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kaufmännischer Direktor Telefon: / Telefax: / Jan.Kiemele@mediclin.de 1.2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: MediClin GmbH & Co. KG Zweigniederlassung Bad Münder privat Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. 1.4 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Im Folgenden stellen wir unsere medizinisch-pflegerischen Angebote vor: 6 I

7 Akupunktur (MP02) Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare (MP03) Atemgymnastik / -therapie (MP04) Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung (MP56) Berufsberatung / Rehabilitationsberatung (MP08) Bewegungsbad / Wassergymnastik (MP10) Biofeedback-Therapie (MP57) Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege (MP15) Ergotherapie / Arbeitstherapie (MP16) Fußreflexzonenmassage (MP18) Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining (MP59) Kontinenztraining / Inkontinenzberatung (MP22) Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie (MP23) Manuelle Lymphdrainage (MP24) Massage (MP25) Musiktherapie (MP27) Physikalische Therapie / Bädertherapie (MP31) Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie (MP32) Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst (MP34) Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik (MP35) Schmerztherapie / -management (MP37) Sozialdienst (MP63) Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39) Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern (MP05) Spezielle Entspannungstherapie (MP40) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13) Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien (MP65) Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und / oder Hebammen (MP41) Sporttherapie / Bewegungstherapie (MP11) Stillberatung (MP43) Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47) bei Bedarf Kooperation mit dem Sanitätshaus Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik (MP50) Wundmanagement (MP51) Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege / Tagespflege (MP68) Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) 1.5 Forschung und Lehre Forschung und akademische Lehre Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie arbeitet in enger Kooperation mit verschiedenen Weiterbildungsinstituten zusammen. Hierzu gehören das Ausbildungsinstitut für Psychologische Psychotherapeuten (AVP) in Münster, die dgvta Ausbildungsakademie in Bielefeld und die Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT) in Dinklar. Dadurch sichern wir die hohe fachliche Kompetenz unserer Therapeuten. Zudem vermitteln wir über unser internes I 7

8 Fortbildungscurriculum, die kontinuierliche externe Supervision und die kollegiale Intervision, die aktuellen Standards der verschiedenen relevanten Behandlungen. Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) (FL03) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten (FL04) Doktorandenbetreuung (FL09) Ausbildung in anderen Heilberufen In der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie werden keine Ausbildungen in anderen Heilberufen durchgeführt. Jedoch unterstützen die Ausbildung in anderen Heilberufen, z.b. durch Praktikumsplätze für angehende Ergotherapeuten. 1.6 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: 284 Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: Fallzählweise: Personal des Krankenhauses Ärzte und Ärztinnen Die folgenden Angaben zur personellen Ausstattung und Qualifikation unseres ärztlichen Personals beziehen sich auf das Jahr Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4,4 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,4 davon stationäre Versorgung 4,4 Fachärztinnen/ ärzte 2,5 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,5 davon stationäre Versorgung 2,5 ¹ Bei den Belegärztinnen/ ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben 8 I

9 1.7.2 Pflegepersonal Die folgenden Angaben zur personellen Ausstattung und Qualifikation unserer Pflegekräfte beziehen sich auf das Jahr Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Personal des Krankenhauses insgesamt Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 6,7 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,7 davon stationäre Versorgung 6,7 ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0,5 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5 davon stationäre Versorgung 0,5 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 Ergotherapeuten 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 ¹ Anzahl der Vollkräfte I 9

10 1.7.4 Spezielles therapeutisches Personal Neben den ärztlichen und pflegerischen Leistungen bieten wir zur bestmöglichen therapeutischen Versorgung unserer Patienten ein umfangreiches Behandlungsprogramm an. Im Folgenden sind die dafür vorhandenen personellen Ressourcen und Qualifikationen zum Stichtag aufgelistet. Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,5 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5 davon stationäre Versorgung 0,5 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 ¹ Anzahl der Vollkräfte 1.8 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Name: Jan Kiemele Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kaufmännischer Direktor Telefon: / I

11 Telefax: / jan.kiemele@mediclin.de Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Chefärztin, Kaufmännischer Direktor, Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagementbeauftragte, ggf. erforderliche weitere Bereiche nach Bedarf quartalsweise Die Tagungsfrequenz findet bei Bedarf auch in kürzeren Zeitabständen fallbezogen statt Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Name: Jan Kiemele Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kaufmännischer Direktor Telefon: / Telefax: / jan.kiemele@mediclin.de Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Chefärztin, Kaufmännischer Direktor, Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagementbeauftragte, ggf. erforderliche weitere Bereiche nach Bedarf quartalsweise Instrumente und Maßnahmen Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor (RM01) Name: QMH mit Anlagen und Dokumenten Letzte Aktualisierung: Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen (RM02) Mitarbeiterbefragungen (RM03) Klinisches Notfallmanagement (RM04) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Schmerzmanagement (RM05) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Sturzprophylaxe (RM06) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) (RM07) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten (RM09) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen (RM10) Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen I 11

12 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe (RM11) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen (RM12) Entlassungsmanagement (RM18) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Die nicht vorhandenen Instrumente und Maßnahmen wie z.b. geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen oder Anwendung von standardisierten OP-Checklisten sind für unsere Klinik auf Grund der Indikation Akutpsychosomatik nicht erforderlich Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor (IF01) Letzte Aktualisierung: Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen (IF02) Frequenz: quartalsweise Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem (IF03) Frequenz: bei Bedarf Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: quartalsweise Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: - Fortführung des mindestens jährlich durchgeführten Konzepttages, in dem es z.b. auch um Fragen der Patientensicherheit/Qualitätssteigerung geht, hierbei wurde bspw. die in 2015 bereits eingeführten speziellen Sprechzeiten von dreimal täglich für die Patienten zeitlich optimiert und dieses System hat sich bewährt und soll fortgeführt werden. Die Tagungsfrequenz des Gremiums sowie die interne Auswertung der eingegangenen Meldungen erfolgt neben quartalsweise bei Bedarf auch in kürzeren Abständen. Neben der Durchführung des Konzepttages ist auch zu erwähnen, dass die Einführung der eigenverantwortlich durchzuführenden Aktivitäten der Patienten, wie z.b. Achtsamkeitsspaziergänge, wandern etc. sich etabliert haben und fortgeführt werden sollen Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Derzeit ist die Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem in Klärung. 12 I

13 1.8.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Anzahl¹Kommentar / Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1Externe Zusammenarbeit mit einem Krankenhaushygieniker des Deutschen Beratungszentrums für Hygiene (BZH) in Freiburg. Des Weiteren ist das BZH über eine telefonische Hotline 24 h erreichbar. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage 1 Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1Externe Zusammenarbeit mitdem Deutschen Beratungszentrum für Hygiene (BZH) in Freiburg. Hygienebeauftragte in der Pflege 2 ¹ Anzahl der Personen Hygienekommission: ja Vorsitzende / Vorsitzender Name: Dr. med. Oliver Ahrens Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt für die Fachklinik Onkologie und Gastroenterologie Telefon: / Telefax: / oliver.ahrens@mediclin.de Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tagungsfrequenz: halbjährlich Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: trifft nicht zu trifft nicht zu I 13

14 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: nein trifft nicht zu Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch- Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: ja Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: nein Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Der Standard thematisiert insbesondere Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹ Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen ja ja nein ja ¹ Hygienebezogenes Risikomanagement Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (HM09) 14 I

15 1.9 Besondere apparative Ausstattung Zu Diagnostik steht uns in der Klinik folgende Ausstattung zur Verfügung. Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung in Kooperation AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen in Kooperation AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung in Kooperation AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen in Kooperation (Dialyse) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker in Kooperation Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse in Kooperation ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt Ferner steht eine umfangreiche Testdiagnostik im Hause zur Verfügung (Wiener Testsystem/Hogrefe, z.b. für ADHS, IQ etc.). Bei Bedarf ist eine Sonographie über die angeschlossene Reha-Fachklinik möglich. I 15

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17 2 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen 2 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen Die Behandlungsmöglichkeiten und Versorgungsschwerpunkte spiegeln sich in den Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen wider. Mit den beschriebenen Informationen zu Diagnosen und durchgeführten Behandlungsprozeduren informieren wir über unser Leistungsspektrum und wollen mit der gezeigten Transparenz Vertrauen in unsere Leistungsfähigkeit schaffen.

18 2.1 Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie Schlüssel: Psychosomatik/Psychotherapie (3100) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / info.akutpsychosomatik.dwk@mediclin.de Zugang Straße: Lug ins Land 5 PLZ / Ort: Bad Münder Chefarzt Name: Dr. med. R. - M. Sigrid Krause Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefärztin Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie Telefon: / Telefax: / sigrid.krause@mediclin.de Medizinische Leistungsangebote Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie Wir behandeln Patienten in akuten seelischen Krisensituationen. Die Angliederung an das Reha-Zentrum bietet ein umfangreiches Spektrum an therapeutischen und räumlichen Möglichkeiten. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) Psychoonkologie (VP14) Fallzahlen Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie Vollstationäre Fallzahl: 284 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: I

19 2.1.4 Hauptdiagnosen nach ICD Die folgende Tabelle bietet einen Überblick über das Behandlungsspektrum unserer Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie. Angegeben sind die häufigsten Hauptdiagnosen nach der ICD-Klassifikation mit Kurzbeschreibung. Rang ICD-10 Bezeichnung Fallzahl 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 81 3 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 18 4 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - 9 Somatoforme Störung 5 F41 Sonstige Angststörung F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens < F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger < 4 Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 6 3 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im < 4 Leben 6 4 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. < 4 paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 6 5 F42 Zwangsstörung < Durchgeführte Prozeduren nach OPS Im Folgenden werden die von uns am Häufigsten erbrachten diagnostischen und therapeutischen Leistungen aus 2016 dargestellt. Rang OPS Bezeichnung Anzahl Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und 365 Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen 343 Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der 283 Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und 35 psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie bietet keine ambulanten Behandlungsmöglichkeiten an. I 19

20 2.1.7 Ambulante Operationen nach 115b SGB V In der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik und Psychotherapie werden keine ambulanten Operationen durchgeführt Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die folgenden Angaben zum ärztlichen Dienst beziehen sich auf das Jahr Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4,4 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,4 davon stationäre Versorgung 4,4 Davon Fachärztinnen/ ärzte 2,5 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,5 davon stationäre Versorgung 2,5 ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Psychiatrie und Psychotherapie (AQ51) und Verhaltenstherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (AQ53) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Sozialmedizin (ZF40) Suchtmedizinische Grundversorgung (ZF45) 20 I

21 Pflegepersonal Die folgenden Angaben beziehen sich auf das Jahr Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 6,7 3 Jahre davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,7 davon stationäre Versorgung 6,7 ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Diabetesberatung (DDG) (ZP03) Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Neben den ärztlichen und pflegerischen Leistungen bieten wir zur bestmöglichen therapeutischen Versorgung unserer Patienten ein umfangreiches therapeutisches Programm an. Im Folgenden sind die dafür vorhandenen personellen Ressourcen und Qualifikationen zum Stichtag aufgelistet. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 0,5 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5 davon stationäre Versorgung 0,5 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 I 21

22 Ergotherapeuten 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 1,0 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 davon stationäre Versorgung 1,0 ¹ Anzahl der Vollkräfte 22 I

23 3 Qualitätssicherung 3 Qualitätssicherung Die Qualität von Behandlungsleistungen prüfen wir über die externen, gesetzlich verpflichtenden Qualitätssicherungsprogramme und über die freiwillige Beteiligung an weiteren Initiativen zur Messung und Überprüfung der Behandlungsqualität. Mit Hilfe dieser Maßnahmen können wir unsere Leistungen stetig verbessern und eine kontinuierliche Optimierung sowie Weiterentwicklung der Strukturen und Prozesse in der Patientenversorgung sowie der Behandlungsergebnisse erreichen.

24 3.1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung ermöglichen. 3.2 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Eine Teilnahme an einem spezifischen Verfahren der externen vergleichbaren Qualitätssicherung ist nicht erforderlich. 24 I

25 Glossar Glossar

26 BG Berufsgenossenschaft Durchgangsarzt (kurz D-Arzt) regelt die Behandlung und Abrechnung eines Arbeitsunfalls (hierzu zählen auch Unfälle auf dem Weg von der oder zur Arbeit) in Deutschland, wenn eine gesetzliche Unfallversicherung (gewerbliche BG, landwirtschaftliche BG, gesetzliche Unfallkasse) die Kosten für die Behandlung übernimmt. Ein Durchgangsarzt ist ein Arzt mit speziellen unfallmedizinischen Kenntnissen. Die Zulassung zum D-Arzt wird von den Berufsgenossenschaften erteilt. Ergotherapie Beschäftigungs- und Arbeitstherapie; umfassende medizinische Behandlungsmethode zum Erhalt oder zum Wiedererlangen der größtmöglichen Selbständigkeit Gerontopsychiatrie Die Gerontopsychiatrie beschäftigt sich mit älteren Menschen, ab ca. 60 Jahren, und ihren psychischen Erkrankungen. ggf. Gegebenenfalls ICD-10 International Classification of Diseases, eine Klassifikation der Krankheiten bei der Weltgesundheitsorganisation WHO ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning) Integrierte Versorgung Sektorenübergreifende Versorgungsform im deutschen Gesundheitswesen. Sie fördert eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser), um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken. Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung OP Operation/en OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel im Gesundheitswesen; deutsche Modifikation der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) postoperativ nach einem chirurgischen Eingriff präoperativ nach einem chirurgischen Eingriff QB Qualitätsbeauftragter QM Qualitätsmanagement 26 I

27 Qualität Gesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen SGB Sozialgesetzbuch Standard Eine normative Vorgabe qualitativer und/oder quantitativer Art bezüglich der Erfüllung vorausgesetzter oder festgelegter Qualitätsforderungen. I 27

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29 MediClin Deister Weser Kliniken Lug ins Land Bad Münder Telefon / Telefax / info@dwk.mediclin.de Projektleitung: Andrea Nitzsche Qualitätsmanagementbeauftragte Die Präsenz der MediClin MediClin integriert.