Hans Haltmayer. Opioid-Substitution. und BZD-Verschreibung Möglichkeiten und Grenzen. Ambulatorium Suchthilfe Wien & Jedmayer

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1 Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung Möglichkeiten und Grenzen Ambulatorium Suchthilfe Wien & Jedmayer Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter Ambulatorium Suchthilfe Wien Suchthilfe Wien ggmbh Fortbildungsveranstaltung der Apothekerkammer für NÖ 24.Jänner 2013, Baden 1

2 Individuelle Varianten von Konsumformen Abhängig Problematisch Kompensiert Hedonistisch Abstinent 2 Keine nennenswerte Kollision mit persönlichen Zielen Durch Selbstkontrolle gesteuert Körperliche Integrität berücksichtigt nach Thilo Beck, ARUD

3 Benzodiazepine...Wirkung hoch amnestisch ( 1 ) hypnotisch ( 1 ) sedativ ( 1 ) antikonvulsiv ( 1 ) muskelrelaxierend ( 2 ) niedrig anxiolytisch ( 2 ) 3

4 Benzodiazepine...Indikation 1 BZD sind KEINE Kausaltherapie! Grundprinzip 1 Kurzzeitige Anwendung/Einzeldosis: kurz-/mittellangwirksame Substanz (z.b. Oxazepam) Schlafstörungen (< 7 Tage) Akute Angstzustände, Notfallsedierung Narkoseprämedikation, Narkoseeinleitung (Midazolam) Krampfanfälle; Status epilepticus (Clonazepam, Diazepam) Muskelrelaxation (Lumbalgie, Spasmen) 4

5 Benzodiazepine...Indikation 2 Grundprinzip 2 Langzeitanwendung: langwirkende Substanz (z.b. Diazepam, Clonazepam) Langzeit-Anxiolyse Antiepileptische Dauertherapie (petit mal): Clonazepam Neuroleptika-induzierte Akathisie 5

6 Benzodiazepine low dose dependence lange keine Dosissteigerung, konstante Einnahme übliche therapeutische Dosen Notwendig für Tagesaktivität Meist über Jahre ärztlich verordnet Extradosis vor ängstigenden Ereignissen In höherem Lebensalter niedrige Dosis, auch über Jahre, oft zu verantworten...abhängigkeit high dose dependence Dosissteigerung Deutlich über der therapeutischen Dosis Amnesien, Blackouts Paradoxe Wirkung (Euphorie, Aggression) Doctor-shopping Verminderte Affektkontrolle und Urteilsfähigkeit (Kriminalität) Emotionale Abstumpfung 6

7 Substitution und Benzodiazepine...Gründe für den Konsum Selbstmedikation bei psychischer Komorbidität (primäre od. sek. Psychopathologie) Ausgleich insuffizienter Opioid-Wirkung Schlafregulierung (Komorbidität, Beikonsum ) Verstärkung psychotroper Effekte (pharmakodynamische WW) Modifizierung psychotroper Effekte (z.b. Kokain) 7

8 Leitlinie zur Benzodiazepin- Verschreibung im Rahmen der Substitution mit Opioiden

9 Hintergrund Rein abstinenzorientierte Konzepte bei BZD-Abhängigkeit sind nicht ausreichend suffizient. Zunahme von unkontrolliertem BZD - Begleitgebrauch im Rahmen der OST. Zunahme an unkontrollierter BZD - (Begleit)Verschreibung. Mischintoxikation mit BZD spielt wesentliche Rolle bei direkt suchtgiftbezogenen Drogentodesfällen. Problem der Diffusion in den Schwarzmarkt. Hoher Anteil von BZD bei Rezeptfälschungen. Aktivitäten der Justiz gegen Ärzte.

10 BMG: BMG-21590/0003-II/A/5/2012 vom

11 Grundlegendes Menschen mit multipler Substanzabhängigkeit sind Schwerstkranke, die ihren Suchtmittelkonsum nicht kontrollieren können und einen hochriskanten Substanzkonsum (incl. Mischkonsum) aufweisen. Schadensbegrenzung hat oberste Priorität Ziel muss es sein, diese Pat. in Erhaltungstherapie zu halten, mit ärztlichem Kontakt und suchtmedizinischer Begleitung Leitlinie ist weiterer Schritt in der Entwicklung eines State of the Art in der Behandlung von Substanzabhängigkeit. Leitlinie soll ÄrztInnen fachliche Unterstützung bieten. 11

12 Leitlinie 2-5 Eine psychiatrische Diagnostik sollte grundsätzlich die Regel sein resultierende pharmakolog. Möglichkeiten sollen ausgeschöpft werden. Die Verschreibung von BZD soll in einer Hand liegen. Wenn mehrere Ärzte, dann gegenseitige Information. Keine Verschreibung ohne ein/en längerfristigen/s Therapieplan/-ziel. Verschreibung nur auf Kassenrezept, wenn eines ausgestellt werden kann. 12

13 Leitlinie 7 Bevorzugt Substanzen verwenden die langsam anfluten (Oxazepam, Diazepam, Clonazepam). Verschreibung von Flunitrazepam (Nitrazepam) ist mit besonderen Risiken verbunden und sollte vermieden werden. Missbrauch von Flunitrazepam (Nitrazepam) übersteigt den der langsam anflutenden BZD bei weitem. Verschreibung anderer Wirkstoffe besser steuerbar Rasches Anfluten ist suchtfördernder Faktor Länger anhaltende Wirkung bei Flunitrazepam ist ein Faktor bei letalen Überdosierungen Umstellung von Flunitrazepam auf anderen Wirkstoff anstreben! 13

14 2mg 10mg ~1mg ~50mg Quelle: Holzbach, Suchttherapie 2006

15 Leitlinie 8-9 Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären Teil/- Entzugsbehandlung verstärkt kommunizieren. Im Einzelfall Verschreibung eines Monatsbedarfs über das elektron. Arzneimittelbewilligungssystem. Abgabemodus analog zur Substitutionstherapie (z.b. tgl. Abgabe bzw. 1x wöchentliche Abgabe). Auseinzelung in der Apotheke bessere Kontrolle, mehr Sicherheit. 15

16 357. Verordnung (SGV)...Menge des verschriebene SG, Anzahl der verschriebenen Packungen und Packungsgröße sind wörtlich anzugeben, außer bei automationsunterstützt ausgefertigten SG- Verschreibungen. 16

17 358. Verordnung (Psychotropenverordnung) Der BM für Gesundheit kann für einzelne psychotrope Stoffe... anordnen, dass sie nur auf Suchtgiftrezept (SG-Einzelverschreibung) verschrieben werden dürfen. Bei Verschreibung von AM, die psychotrope Stoffe aus der Gruppe der BZD enthalten, darf keine wiederholte Abgabe angeordnet werden. Flunitrazepam muss wie ein Suchtmittel verschrieben werden Vignette Unterschrift mit Vornamen und Familiennamen In Worten, wenn nicht elektronisch gefertigt. 17 mit 15.Dezember 2012

18 Suchthilfe Wien ggmbh jedmayer

19 Suchthilfe Wien ggmbh Sozialmedizinisches Zentrum jedmayer Spritzentausch Tageszentrum Notschlafstelle Betreutes Wohnen Beratung, Betreuung Ambulatorium 4 Leitung/stv. Leitung 36 Sozialarbeiter 25 freie Mitarbeiter 2 Administration 9 Zivildiener

20 Suchthilfe Wien ggmbh Ambulatorium Suchthilfe Wien Angestellt/Honorarbasis: 1 Ärztlicher Leiter 11 Allgemeinmediziner_innen 3 Internist_innen (Pulmo, Kardiologie, Allgemein/Stoffwechsel) 1 Psychiaterin 1 Krankenpfleger a 30h; 5 Krankenpflegerinnen a 5h 2 Ordinationshilfen, 4 Vertretungsdienste Konsiliarärzte: 1 Internist (Gastroenterologie und Hepatologie) 1 Gynäkologin

21 Hilfe bei Drogenproblemen an Wochenenden und Feiertagen Für PatientInnen im Substitutionsprogramm Ärzte-Funkdienst, 1150; Pillergasse 20 (Haus Max Winter): Tel: 141, Offene Ordination: 08:00 20:00 Uhr Nachweis: Rezeptkopie und Ausweis, immer mit Voranmeldung! Bei Krisen und schweren Suchtproblemen Ambulatorium Suchthilfe Wien im jedmayer, 1060 Wien, Gumpendorfer Gürtel 8, Tel.: , Öffnungszeiten: 09:00-12:00 Uhr (Anmeldung bis 11:30 Uhr) Nachweis: Rezeptkopie und Ausweis! Bei Entzugsproblemen - ohne Substitutionsprogramm Ambulatorium Suchthilfe Wien im jedmayer, 1060 Wien Gumpendorfer Gürtel 8; Tel.: Ambulatorium: 13:00 18:00 Uhr Notfallambulanz: 19:00 08:00 Uhr 21

22 Ambulatorium Ambulatorium Tageszentrum - innen Tageszentrum -außen

23 Spritzentausch Tageszentrum - Ruheraum Nachtstation - Aufenthaltsraum Nachtstation - Zimmer

24 Danke für f r Ihre Aufmerksamkeit! 24