Neue Trends bei der Koloskopievorbereitung Was muss der Patient wissen? Was muss der Arzt beachten?

Transkript

1 ÖGGH - Vorsorgekoloskopie 2018 Billrothhaus 15. September 2018 Neue Trends bei der Koloskopievorbereitung Was muss der Patient wissen? Was muss der Arzt beachten? Maximilian Schöniger-Hekele Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin III Abteilung f. Gastroenterologie und Hepatologie Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Univ.Klinik für Innere Medizin III

2 Warum ist die Qualität der Vorbereitung so wichtig? Wir wollen die bestmögliche Untersuchungsqualität für unsere Patienten. Eine qualitativ gute Vorbereitung führt zu einem besseren Outcome: Vermeidung von Kolonkarzinom Weniger Komplikationen Höhere Patientenzufriedenheit Weniger Untersuchungswiederholungen und Zusatzuntersuchungen (Kosteneffizienz steigt)

3 Literatur 7 Hauptqualitätsicherungskriterien Endoscopy. 2017;49:

4 Qualitätskriterien Endoscopy. 2017;49:

5 Qualitätskriterien Endoscopy. 2017;49:

6 Literatur Endoscopy 2013;45:142-50

7 Management vor dem Eingriff Rate der adäquaten Vorbereitung Rate der adäquaten Vorbereitung für die Dickdarmspiegelung soll bei: mindestens 90% liegen, Ziel: 95% Rationale: Die Qualität der Vorbereitung bestimmt die Coecumserreichsrate (Coecumintubationsrate [CIR]) und die Adenoma Detektionsrate [ADR]. Eine ansonsten notwendige Wiederholung der Coloskopie oder die Durchführung einer alternativen Untersuchung würden Kosten für das Gesundheitssystem und Unannehmlichkeiten für den Patienten, letztlich eine geringere Patientenzufriedenheit, bedeuten.

8 Management vor dem Eingriff Rate der adäquaten Vorbereitung = Schlüsselkriterium Kaminski et al., Endoscopy. 2017;49: Hassan C et al., Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline., Endoscopy 2013; 45:

9 Adäquate Vorbereitung Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Qualität schlechter bei älteren Patienten und im Krankenhaus (Pat. mit mehr Komorbiditäten). Eingriffe bei schlecht vorbereiteten Patienten: länger, schwieriger und öfter inkomplett. ADR hängt von der Qualität der Vorbereitung ab! Froehlich F et al., Gastrointest Endosc Mar;61(3):378-84

10 Rate der adäquaten Vorbereitung Validierte Klassifikationssysteme: Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) Gastrointest Endosc. 2009;69:620-5 Gastrointest Endosc 2010;72: Harefield Cleansing Scale Halphen M et al. Gastrointest Endosc 2013; 78(1): Parmar R et al. Am J Gastroenterol 2016; 111(2): Ottawa Scale Gastrointest Endosc 2004; 59: Aronchick Scale Gastrointest Endosc 2000; 52:

11 Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) 3 Segmente: Rechtes Colon, Quer-Colon, Linkes Colon Jedes Segment wird beurteilt 0 bis 3 Punkte / Segment In Summe max. 9 Punkte (3+3+3) Gastrointest Endosc. 2009;69:620-5 Beurteilbarkeit BBPS 6-9 = Adäquat A: inadäquate Reinigung, 0 Punkte: Mucosa nicht sichtbar, solider Stuhl, nicht zu reinigen B: schlechte Reinigung, 1 Punkt: Mucosa nur eingeschränkt sichtbar, deutliche Stuhlverunreinigungen C: gute Reinigung, 2 Punkte: Mucosa gut sichtbar, geringe verbliebene Verschmutzungen, wenig Stuhl D: perfekte Reinigung, 3 Punkte: Mucosa vollständig sichtbar, keine Stuhl- oder Flüssigkeitsreste

12 Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Empfehlungen der ESGE Ballaststoffarme Diät (ausschließlich) am Vortag Keine Empfehlung eine ballaststoffarme Diät länger als einen Tag durchzuführen; keine Studien verfügbar die einen versus drei Tage vergleichen. Keine (routinemäßigen) Einläufe zusätzlich zur oralen Vorbereitung Keine (routinemäßigen) Verwendung von Prokinetika zusätzlich zur oralen Vorbereitung Metoclopramid, Domperidone oder Cisaprid bringen hinsichtlich Qualität und Tolerabilität nichts 2 Prokinetika (Mosapride, Itopride) würden Nebenwirkungen reduzieren bei gleichbleibender Qualität Mishima Y et al., Digestion 2008; 77: Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

13 Verzichten auf Drei bis vier Tage vor der Untersuchung sollte laut DGVS auf: Vollkornbrot, Müsli, Trauben, Tomaten, Nüsse, Mohn Kiwi verzichtet werden, weil deren Körner, Kerne und Schalen leicht an der Darmwand haften und das Endoskop verstopfen könnten. Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

14 Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Empfehlungen der ESGE Zusatz von Simeticon ( mg) zur oralen Dickdarmvorbereitung (Antiflat/Lefaxin/..) zur Reduktion der Bubbles 1 Metaanalyse (7 RCT) zeigte eine Reduktion von Bubbles, aber keine Verbesserung der generellen Sauberkeit In manchen Ländern ist eine kombinierte Vorbereitung (PEG + Simeticon) erhältlich Wu L et al. Scand J Gastroenterol 2011; 46: Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

15 Split-dose versus Same-day

16 ESGE Guideline - Empfehlung Split-dose Schema bei Untersuchung am Vormittag Vortag Späterer Nachmittag Ca. 6:00 Uhr Untersuchungstag Kilgore TW et al., Gastrointest Endosc. 2011; 73: Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

17 ESGE Guideline Empfehlung zum Timing Zeit zwischen letzter Vorbereitungsdosis und Coloskopie sollte nicht mehr als 4 Stunden betragen American Society of Anesthesiologists: mindestens 2 Stunden zwischen der letzten Vorbereitungsdosis und der Sedierung Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

18 ESGE Guideline - Empfehlung Split-dose Schema bei Untersuchung am Vormittag <4 Stunden >2 Stunden Späterer Nachmittag Ca. 6:00 Uhr Untersuchungstag Kilgore TW et al., Gastrointest Endosc. 2011; 73: Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

19 ESGE Guideline Split-dose Schema bei Untersuchung am Vormittag Design: full-dose versus split dose einer PEG Vorbereitung 5 RCT, n=1232 Signifikant verbesserte Vorbereitung, verbesserte Compliance, weniger Übelkeit bei Split-dose. Kilgore TW et al., Gastrointest Endosc. 2011; 73: Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

20 ESGE Guideline - Empfehlung: Same-day Vorbereitung bei Untersuchung am Nachmittag Nacht Ca. 6:00 Uhr Untersuchungstag Morning-only one-gallon polyethylene glycol improves bowel cleansing for afternoon colonoscopies: a randomized endoscopist-blinded prospective study. Bei 4l PEG als Gesamtdosis am Morgen des Untersuchungstages Bessere Sauberkeit, weniger Schlafstörungen Varughese S et al., Am J Gastroenterol. 2010;105: Same-day bowel cleansing regimen is superior to a split-dose regimen over 2 days for afternoon colonoscopy: results from a large prospective series. Bei 2l PEG + Asc. Weniger Schmerzen, bessere Schlafqualität, bessere Tolerabilität, kein Qualitätsunterschied Longcroft-Wheaton G et al., J Clin Gastroenterol. 2012; 46:57-61 Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

21 Empfehlungen der ESGE Art der Vorbereitung: PEG = Polyethylenglykol = Macrogol 3350 Macrogol 3350 ist ein Abführmittel aus der Gruppe der Macrogole, das zur Darmentleerung verwendet wird. Es bindet Wasser, erhöht das Stuhlvolumen und wirkt dadurch abführend. Macrogol 3350 wird weder absorbiert noch metabolisiert. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz die einzig empfohlene Vorbereitung 4l PEG Lösung: zb Klean-Prep,.. 2l PEG Lösung + Ascorbat: zb Moviprep 1l PEG Lösung + Ascorbat: PLEINVUE TM Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

22 Empfehlungen der ESGE Art der Vorbereitung: Magnesiumcitrat + Natriumpicosulfat: zb Picoprep Niedriges Vorbereitungsvolumen Meta-Analyse: Vergleich Magnesiumcitrat + Natriumpicosulfat versus PEG versus Natriumphosphat: 6 Studien, knapp 1000 Patienten Vorbereitungsqualität vergleichbar zu PEG Weniger Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Schlafstörungen) Natriumphosphat allerdings besser bei der Reinigung (ABER! ) Tan et al., Colorectal Dis. 2006; 8: Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

23 ESGE: Keine Verwendung von Natriumphosphat- Lösungen Natriumphosphat-Lösungen sollten aus Sicherheitsgründen nicht verwendet werden Auftreten von Nierenversagen Phosphatsalze verursachen nach Resorption signifikante Elektrolytverschiebungen wie Hyperphosphatämie Anwendung einer PEG-Elektrolyt-Lösung ist sicherer, da diese kaum resorbiert und nicht metabolisiert wird Flüssigkeitseinstrom in den Darm bei hypertonen Phosphatlösungen. Insbesondere muss bei Phosphatlösungen signifikant häufiger als bei PEG/Elektrolytlösungen mit einer symptomatischen Hypovolämie gerechnet werden.

24 Vergleich Präparate KLEAN-PREP MOVIPREP PLEINVUE TM Dosis 1. Dosis 2. Dosis 1. Dosis 2. Dosis 1. Dosis 2. Dosis Lösungsvolumen d. eigentlichen Abführmittels Zusatzvolumen Gesamtvolumen 3000ml 1000mL 1000mL 1000mL 500mL 500mL Gesamtvolumen Abführmittel 4000mL Gesamtvolumen Abführmittel 2000mL Gesamtvolumen Abführmittel 1000mL ja Ja 500mL 500mL 500mL 500mL 1000mL 1000mL >3000mL >1000mL 1500mL 1500mL 1000mL 1000mL >4000mL 3000mL 2000mL PEG ,0g (59,0g) 59,0g 100,0g 100,0g 100,0g 40,0g Natriumascorbat 17,06g (5,685g) 5,685g 5,9g 5,9g - 48,11g Ascorbinsäure 4,7g 4,7g - 7,54g Natriumsulfat 7,5g 7,5g 9,0g - Na + -hydrogencarbonat 5,06 (1,685g) 1,685g Natriumchlorid 4,4g (1,465g) 1,465g 2,0g 3,2g Kaliumchlorid 2,23g (0,743g) 0,743g 1,0g 1,2g

25 Natriumascorbat höher dosiert und nur in der 2. Dosis enthalten. Nur kleiner Anteil wird resorbiert, überwiegender Teil bleibt im Darm und hat über osmotische Wirkung Vergleich Präparate KLEAN-PREP MOVIPREP PLEINVUE TM Dosis 1. Dosis 2. Dosis 1. Dosis 2. Dosis 1. Dosis 2. Dosis Lösungsvolumen d. 3000ml 1000mL 1000mL 1000mL 500mL 500mL stark abführenden eigentlichen Einfluss. Abführmittels Gesamtvolumen Abführmittel 4000mL Gesamtvolumen Abführmittel 2000mL Gesamtvolumen Abführmittel 1000mL ja Ja 500mL 500mL 500mL 500mL Bessere Zusatzvolumen Reinigung im rechten Colon. 1000mL 1000mL Gesamtvolumen >3000mL >1000mL 1500mL 1500mL 1000mL 1000mL >4000mL 3000mL 2000mL PEG ,0g (59,0g) 59,0g 100,0g 100,0g 100,0g 40,0g Natriumascorbat 17,06g (5,685g) 5,685g 5,9g 5,9g - 48,11g Ascorbinsäure 4,7g 4,7g - 7,54g Natriumsulfat 7,5g 7,5g 9,0g - Na + -hydrogencarbonat 5,06 (1,685g) 1,685g Natriumchlorid 4,4g (1,465g) 1,465g 2,0g 3,2g Kaliumchlorid 2,23g (0,743g) 0,743g 1,0g 1,2g

26 1l PEG Lösung + Ascorbat: PLEINVUE TM - MORA Studie Phase 3 Studie, randomisiert, multizentrisch, Endoskopiker-verblindet, Non-Inferiority Studie, 29 Zentren in Belgien, Frankreich, Deutschland, Italien, Polen, Spanien und UK Patienten wurden in einer 1:1:1 Ratio randomisiert zu einer Vorbereitung mit: Pleinvue NER1006 N2D (Abend/Morgen Dosis) Pleinvue NER1006 N1D (beide Dosen am Untersuchungstag) 2L PEG + Asc preparation (Abend/Morgen Split Dosis) Bisschops R et al., Endoscopy Jul 19. doi: /a

27 1l PEG Lösung + Ascorbat: PLEINVUE TM - MORA Studie Bewertung der Vorbereitung mit dem Harefield Cleansing Scale (HCS) and the Boston Bowel Preparation Scale (BBPS). Primäre Endpunkte: Gesamter Reinigungserfolg ( overall bowel cleansing success ) Reinigung im rechten Colon ( high-quality cleansing in the right colon ) Sekundäre Endpunkte: Adenoma detection rate (ADR) rechtes Colon / gesamtes Colon Polyp detection rate (PDR) rechtes Colon / gesamtes Colon Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) Safety & Tolerability Bisschops R et al., Endoscopy Jul 19. doi: /a

28 1l PEG Lösung + Ascorbat: PLEINVUE TM - MORA Studie PLEINVUE TM war in einer Abend/Morgen Dosis und in einer alleinigen Morgenanwendung genauso effektiv wie 2l PEG+Asc. in Bezug auf den Gesamtreinigungserfolg (gesamtes Colon). Beide PLEINVUE TM Anwendungsschemata erzielten eine überlegene Reinigung im rechten Colon im Vergleich zu 2l PEG+Asc. ADR und PDR waren non-inferior für beide Anwendungsschemata im Vergleich zu 2l PEG+Asc. PDR war im rechten Colon in der PLEINVUE TM Abend/Morgen Dosis überlegen gegenüber 2l PEG+Asc. Bisschops R et al., Endoscopy. 2018

29 1l PEG Lösung + Ascorbat: PLEINVUE TM - MORA Studie Mehr Übelkeit bei Pleinvue, vor allem wenn die zweite Dosis zu rasch getrunken wird daher über mindestens 30 Minuten trinken. Bisschops R et al., Endoscopy Jul 19. doi: /a

30 1l PEG Lösung + Ascorbat: PLEINVUE TM Einnahme an einem Tag Dosis 1 Dosis 2 1 h Nacht Ca. 5 Uhr Untersuchungstag Dosis 1 Dosis 2 1 h Ca. 18 Uhr Nacht Untersuchungstag Empfehlung Norgine

31 1l PEG Lösung + Ascorbat: PLEINVUE TM Split-dose Vorbereitung Dosis 1 Dosis 2 Ca. 18 Uhr Ca. 6:00 Uhr Untersuchungstag Kilgore TW et al., Gastrointest Endosc. 2011; 73: Hassan C et al., Endoscopy 2013; 45:

32 Weitere Empfehlungen Schriftliche Empfehlungen zur Vorbereitung Mündliche Erklärung ( Vorbereitungsambulanz ) Bei schlechter Vorbereitung: ev. nach zusätzlicher Vorbereitung am Folgetag neuerliche Untersuchung Schwangere: PEG-basierte Vorbereitung bei vollständiger Coloskopie. Einläufe mit Wasser bei Sigmoidoskopie. CED (Verdacht auf oder bekannt): PEG basierte Vorbereitung Untere GI-Blutung: PEG-basierte Vorbereitung bei dringender Coloskopie

33 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!