Management der Colondivertikelblutung. endo linz 2013

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Gisela Böhme
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1 Universitätsklinik für Chirurgie, Salzburg Management der Colondivertikelblutung endo linz 2013 J. Holzinger, P.M.Heinerman, D.Öfner Universitätsklinik für Chirurgie PMU Salzburg

2 Ursachen der unteren gastrointestinalen Blutung Colondivertikel % Angiodysplasien 3 37 % Ischaemische Colitis 6 18 % Radiogene Proktitis 1 3 % Infektiöse Colitis 3 29 % IBD 2 4 % Neoplasien 3 11 % Haemorrhoiden 6 16 % Ulcus recti 0 13 % Unklare Ursache 6 23 % Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 2

3 Haematochezie und Blutungslokalisation Colon 74 % Oberer GI-Trakt 11 % Dünndarm 9 % Unklar 6 % n = 80 Patienten mit anhaltender, schwerer Haematochezie Jensen, DM, Gastroenterology.1988 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 3

4 Pathogenese der Colondivertikelblutung Divertikelhals Kuppe Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 4

5 Colondivertikelblutung Natürlicher Verlauf 15 % aller Patienten mit Diverticulose 1/3 davon mit schwerer Blutung 24/ Inzidenz - USA % spontaner Blutungsstillstand, abhängig vom Schweregrad der Blutung % Blutung im rechten Hemicolon % Rezidivblutung % Weitere Rezidivblutungen 2 5 % Mortalität Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 5

6 Divertikelblutung Selbstlimitiert Intermittierend Rezidivierend Kontinuierlich Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 6

7 Management der akuten unteren gastrointestinalen Blutung Klinische Untersuchung: Blutungsanamnese Schmerzen Relevante Vorerkrankungen Relevante Medikation Vitalfunktionen Abdominelle Untersuchung Rectal-digitale Untersuchung ( Sonographie ) Blutbild Elektrolyte PZ, PTT, INR CRP Erstmaßnahmen: Volumen Sauerstoff Blutersatz ( Hb > 7 g/dl bzw. 10 g/dl bei Comorbiditäten) Gerinnungskorrektur ev. ICU American College of Gatroenterology / Guidelines / Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 7

8 Prediktion des Schweregrades der unteren gastrointestinalen Blutung Haemodynamische Instabilität Persistierende rectale Blutung Signifikante Komorbidität Alter GIB in der Vorgeschichte Thrombozytenaggregationshemmung Anaemie Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 8

9 Diagnose - Modalitäten Technik Vorteile Nachteile Coloskopie Inaktive Blutung Präzise Diagnose Präzise Lokalisation Therapie / Überprüfung Vorbereitung Sedierung CT-Angiographie Nicht invasiv Gute Lokalisation Aktive Blutung (0,3-0,5ml/Min.) Ungenaue Diagnose Keine Therapie Strahlenbelastung KM i.v. Angiographie Präzise Lokalisation Therapie Keine Vorbereitung Aktive Blutung (1-1,5ml/Min.) Komplikationen Strahlenbelastung KM i.v. Verfügbarkeit Szintigraphie Nicht invasiv Aktive Blutung (0,5-1ml/Min.) Keine Therapie Ungenaue Lokalisation Verfügbarkeit Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 9

10 Acute lower gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center 1112 Pat. mit unterer gastrointestinaler Blutung, Coloskopie 100 % Gastroskopie 62 % Szintigraphie 2,4 % 40 % positiv Angiographie 2 % 50 % positiv / 20% therapeutisch Divertikelblutung 33,5 % Haemorrhoidenblutung 22,5 % Carcinom 12,7 % Dünndarmblutung 1 % Spontaner Blutungsstillstand 77,6 % Endoskopische Blutstillung 1 % 4,4 % Operation 22,6 % 16,6 % Notfall OP 3,4 % 4,8 % Gayer C, Surgery 2009 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 10

11 Arteriography in the Evaluation of Lower GI Bleeding Series Number of Patients Average Age Diagnostic Yield (%) Complication Rate (%) Most Common Bleeding Lesion Colacchio Diverticular disease Leitman NR Diverticular disease Koval Vascular ectasia Browder NR Diverticular disease Britt NR Diverticular disease Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 11

12 Transarterial embolization in acute colonic bleeding Review of 11 years of experience and long term results Retrospektiv n = 24 Pat Divertikelblutung 41,9 % Post-Polypektomie-Blutung 16,7 % Malignom 8,2 % Haemorrhoidenblutung 4,1 % Angiodysplasie 4,1 % Blutungskontrolle 95,8 % OP wegen Colonischaemie 16,7 % Mortalität 4,1 % Rosetti A, Int J Colorectal Dis., 2012 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 12

13 Can Superselective Embolization be Definitive for Colonic Diverticular Hemorrhage? An Institution`s Experience over 9 Years Retrospektiv n = 23 Pat Aktive Divertikelblutung Rechtes Hemicolon 19 82,6 % Linkes Hemicolon 4 17,4 % Technischer Erfolg % Ischaemie 0 0 % Rezidivblutung 5 21,7 % OP 7 30,4 % Mortalität 1 4,3 % Spätrezidivblutung 4/16 25 % Tan KK, J Gastrointest Surg, 2010 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 13

14 Coloskopie bei Unterer GIB Autor Jahr N Positive Diagnose % Endosc. Haemostase % Kompl. % Jensen Richter Geller ,5 Kok Prakash Chaudry ,5 Ohyama Schmulewitz ,002 Strate Pilichos, W J Gastroenterol, 2008 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 14

15 Coloskopische Blutstillung bei Divertikelblutung Autor Jahr Studie N Therapie Rezidive Kompl. Follow up Johnston 1986 CR 4 C Bertoni 1990 CR 1 Adr Kim 1993 CR 1 Adr Savides 1994 CR 3 C Foutch 1996 CR 4 C Ramirez 1996 CR 4 Adr Hokama 1997 CR 3 Clip Prakash 1999 CR 3 C Jensen 2000 Prosp. 10 Adr. + C Ohyama 2000 Retrosp. 6 Adr.+C+Clips Bloomfeld 2001 Retrosp. 13 Adr. + C Mon Smoot 2003 Retrosp. 7 Adr,C,Clip Cuilerier 2003 CR 2 Adr Mon Simpson 2004 CR 2 Adr,Clip Mon Total 63 6 (9,5%) 0 C = Koagulation Adr. = Adrenalin Pilichos, W J Gastroenterol 2008 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 15

16 Urgent Colonoscopy for the Diagnosis and Treatment of Severe Diverticular Hemorrhage 121 Pat. mit schwerer Haematochezie und Diverticulose Coloskopie innerhalb 6 12 Stunden Aktive Divertikelblutung 22 % Inaktive Divertikelblutung 28 % Andere Blutungsursache 50 % Hemicolektomie 5 % Endoskopische Blutstillung 8 % Suprarenin / Koagulation Rezidivblutung 0 % Jensen DM, N Engl J Med Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 16

17 Urgent Colonoscopy for Evaluation and Management of Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage: A Randomized Controlled Trial 100 Patienten mit unterer gastrointestinaler Blutung Diagnose der Blutungsquelle: Notfall-Coloskopie Szintigraphie +/- nach Lavage Angiographie +/- Elektive Coloskopie n = 50 n = 50 Divertikel 13 8 Angiodysplasie 4 0 Colitis 4 3 Interventionelle Therapie OP 7 6 KH Aufenthalt 5,8 d 6,6 d ICU-Aufenthalt 1,8 d 2,4 d Rezidivblutung 22 % 30 % Mortalität 2 % 4 % Green BT, Am J Gastroenterol, 2005 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 17

18 Emergency subtotal colectomy for lower gastrointestinal haemorrhage 58 Patienten mit nicht lokalisierbarer unterer gastrointestinaler Blutung Retrospektive Analyse Blutungsursache : Divertikel 68 % Angiodysplasie 12 % Divertikel + Angiodyspl. 12 % Colitis 8 % Outcome : Komplikationen 20 % Anastomoseninsuffizienz 14 % Mortalität 17 % Plummer JM, Int J Cin Pract, 2009 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 18

19 Endoskopische Therapie der Divertikelblutung Suprarenin Injektion Clips Fibrinklebung Koagulation Gummibandligatur Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 19

20 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 20

21 Suprarenin + Clips Suprarenin + Fibrinkleber Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 21

22 Zeitpunkt der Coloskopie Vorteile Nachteile Akut keine Vorbereitung Blutung häufig noch aktiv Früher Blutungsstopp Anatomische Eingrenzung Verfügbarkeit Elektive Kontrolle erforderlich Frühelektiv in 4 6 Stunden rasche Lavage (MS) vorher ÖGD Frühe Diagnose Vollständige Ileocoloskopie evt. blutungsfreies Intervall Lavage inkomplett Aspirationsgefahr Elektiv Standardlavage mit ÖGD Vollständige Ileocoloskopie unter optimierter Sicht meist blutungsfreies Intervall Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 22

23 Algorithmus untere gastrointestinale Blutung Erstversorgung / Haemodynamische Stabilisierung Coloskopie +/- ÖGD Blutungskontrolle persistierende Blutung Wiederholte Coloskopie Angiographie Blutungskontrolle OP OP Blutungskontrolle Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 23

24 Danke! Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 24

25 Danke! Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 25

26 Danke! Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 26

27 Überschrift Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 27

28 Überschrift Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 28

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