Falk Gastro-Kolleg. Darm. Untere gastrointestinale Blutung

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1 Falk Gastro-Kolleg Darm Untere gastrointestinale Blutung Zusammenfassung Die untere gastrointestinale Blutung ist zwischen Treitzschem Band und Anus lokalisiert. Sie ist seltener als die obere gastrointestinale Blutung und wird zum überwiegenden Teil im Kolon und im anorektalen Bereich beobachtet. Blutungen in Jejunum und Ileum sind selten. Die häufigste Ursache für die Hämatochezie ist bei jüngeren Patienten die Blutung aus Hämorrhoiden. Bei älteren Patienten liegt am häufigsten eine Blutung aus Divertikeln vor, an zweiter Stelle aus Angiodysplasien. Die Diagnose erfolgt durch die Koloskopie, mit der in vielen Fällen auch die Therapie durchgeführt werden kann. Die Angiografie kann insbesondere bei instabilem Kreislauf des Patienten eingesetzt werden, auch mit ihr ist eine Therapie möglich. Bei sehr hohem Transfusionsbedarf und instabiler Kreislaufsituation ist bei einigen Patienten die Operation notwendig. Das Prozedere hängt entscheidend von den örtlichen Möglichkeiten und der Erfahrung der Untersucher ab. Prof. Dr. J. Rasenack Medizinische Klinik II Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Hugstetter Str Freiburg Schlüsselwörter Divertikulose Angiodysplasien Hämatochezie postinterventionelle Blutungen Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Angiodysplasie des Zökums (Abb. Dr. H. Schwacha) 33

2 Untere gastrointestinale Blutung Definition Bei der unteren gastrointestinalen Blutung (UGIB) ist die Blutungsquelle per definitionem zwischen dem Treitzschen Band und dem Anus lokalisiert. Die Patienten berichten über Blutabgang, der hellrot (Hämatochezie) oder dunkelbraun-rot sein kann. Epidemiologie Größere Studien zur Inzidenz der UGIB liegen im Unterschied zur oberen gastrointestinalen Blutung (OGIB) nicht vor. UGIB sind seltener als OGIB (18% vs. 82%) [1], wobei eine jüngere Studie mit 1044 Patienten mit gastrointestinaler Blutung ergab, dass 50,2% eine OGIB, 42,3% eine Blutung im Kolon/Rektum und 1,2% eine Blutung in Jejunum oder Ileum hatten [2]. Bei ca. 10% der Patienten mit Hämatochezie findet sich eine OGIB [3]. In einer Studie mit 219 Patienten wurde eine Inzidenz von 20,5 27/ Erwachsene pro Jahr errechnet, Männer waren häufiger betroffen als Frauen (24,2 vs. 17,2, p < 0,001) und ältere Patienten häufiger als jüngere mit einer 200-fachen Zunahme vom 3. bis zum 9. Lebensjahrzehnt [4]. Das klinische Spektrum reicht von der leichten, selbstlimitierenden Blutung, die 85 90% aller UGIB ausmacht, bis zur massiven Hämorrhagie, die zu raschem Hämoglobinabfall mit hämodynamischer Wirksamkeit und Schock führen kann und eine umgehende Entscheidung über Operation oder andere Interventionen erfordert [5]. Schwere Blutungen sind bei der UGIB mit 10 15% insgesamt eher selten, allerdings bei den älteren Patienten häufiger schwerer als bei den jüngeren [5 7]. Je höher der Transfusionsbedarf ist, desto unwahrscheinlicher wird ein spontanes Sistieren der Blutung, das sonst in 36 85% der Fälle beobachtet wird [6 11]. Rezidivblutungen treten in Abhängigkeit von der Blutungsquelle in bis zu 50% aller Fälle auf [12]. Die Mortalität der UGIB wird meist mit < 5% angeben [13], es wurden jedoch auch Werte bis 30% beschrieben [14]. Sie steigt mit dem Alter und der Komorbidität an [4]. Differenzialdiagnostisch liegt bei ca. 10% der Patienten mit Hämatochezie eine OGIB vor. P UGIB seltener als OGIB P Meist ältere Patienten betroffen Ätiologie Zu unterscheiden sind Blutungen im Dünn- oder Dickdarm und Blutungen aus dem anorektalen Bereich. Blutungen können durch anatomische Besonderheiten, entzündliche Veränderungen, gefäßbedingt, Neoplasien oder iatrogen verursacht sein (Tab. 1). Neben den lokalen Veränderungen sind Medikamente wie nicht-steroidale Antirheumatika, Acetylsalizylsäure und andere Thrombozytenaggregationshemmer, Heparin und Marcumar weitere Risikofaktoren. [13, 15, 16]. 34

3 Ursachen der Hämatochezie [17] Tab. 1 Läsion Häufigkeit (%) Divertikulose 5 42 Ischämie 6 18 Anorektale Ursache (Hämorrhoiden, Fissuren, Ulzera) 6 16 Neoplasien (Adenome, Karzinome) 3 11 Angiodysplasie 0 3 Nachblutung nach Polypektomie 0 13 Chronisch entzündliche Darmerkrankung 2 4 Strahlenkolitis 1 3 Kolitis (infektiös, Antibiotika-assoziiert) 3 29 Andere Ursachen (Fremdkörper, Meckelsches Divertikel) 1 9 OGIB, Dünndarmblutung 3 13 Unklare Ursache 6 23 Diagnostik Endoskopie Nach Ausschluss einer OGIB durch die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist die Koloskopie die Methode mit der größten Erfolgsaussicht die Blutungsquelle zu identifizieren. Sie hat den Vorteil unabhängig von einer aktuellen Blutung zu sein. Ein Nachteil ist die schlechte Übersicht bei einem unvorbereiteten Kolon, deswegen sollte eine leistungsfähige Spülpumpe zur Verfügung stehen und diese sollte nur beim hämodynamisch stabilen Patienten eingesetzt werden [9]. Größere Blutmengen wirken abführend. Durch eine leistungsfähige Spülpumpe kann es gelingen, den Darm freizuspülen und die Blutung zu lokalisieren. Das Problem bei einer Divertikelblutung kann sein, dass eine große Zahl von Divertikeln mit blutigem Stuhl oder Koageln gefüllt ist. Die Koloskopie hat eine Sensitivität von 48 97% und ist damit die erfolgreichste Methode zur Lokalisation einer UGIB [5, 10]. P Endoskopie 1. Wahl bei der Abklärung, nach Möglichkeit nach guter Vorbereitung In einer Studie, in der 121 Patienten innerhalb von 6 12 Stunden nach Aufnahme koloskopiert wurden, fand sich bei 23% eine Divertikelblutung, 15% hatten Angiodysplasien, 17% Neoplasien, 17% eine ischämische Kolitis, 7% innere Hämorrhoiden oder andere Läsionen im Rektum, 3% eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, 7% Ulzera oder Blutungen nach Polypabtragung, 5% Blutungen im Dünndarm und 7% Blutungen aus Ösophagus, Magen oder Duodenum [18]. Zur endoskopischen Blutstillung stehen Elektrohydrothermosonde, bipolare Elektrokoagulation, Argon-Plasma-Koagulation, Nd-YAG-Laser, submuköse Injektionen, Clips und Gummibandligaturen zur Verfügung. Wegen der geringen Eindringtiefe ist die Argon-Plasma-Koagulation der Lasertherapie vorzuziehen, da das Perforationsrisiko geringer ist [19]. P Endoskopische Therapie effektiv, wenn Blutungsquelle identifiziert werden konnte 35

4 Zur Diagnostik bei Dünndarmblutung können Push-Enteroskopie, Single- und Doppel- Ballon-Enteroskopie sowie die Videokapselendoskopie eingesetzt werden. Bei 77 Patienten konnte mit der Doppel-Ballon-Methode bei 44 Patienten eine Blutungsquelle identifiziert werden [20]. Die Ergebnisse mit dem Single-Ballon sind vergleichbar [21, 22]. In einer Serie von 15 Patienten konnte bei 11 von ihnen die Blutungsquelle mit der Kapselendoskopie gesichert werden [23]. Die aufwendigste Methode ist die intraoperative Endoskopie, mit der bei ausgewählten Patienten mit rezidivierenden Blutungen in % die Blutungsquelle identifiziert werden konnte [24]. P Dünndarmblutung: Abklärung mit Videokapselendoskopie oder Single-/ Doppel-Ballon-Enteroskopie Angiografie Kann keine Koloskopie durchgeführt werden, weil z. B. die Blutung so massiv oder der Patient in einem schlechten klinischen Zustand ist, stellt die Angiografie die Methode der Wahl dar. Vorbedingung für den Erfolg ist eine aktuelle Blutung von > 0,5 ml/min, die Spezifität ist dann 100%. In einer Studie mit 58 Patienten hatten 16 eine akute Blutung, bei ihnen betrug die Sensitivität 47% und die Spezifität 100%; 28 Patienten hatten akute rezidivierende Blutungen, bei ihnen betrug die Sensitivität 30% und die Spezifität 100% [25] % der Blutungen befinden sich im Stromgebiet der Arteria mesenterica superior [26]. Falls sich in diesem Gefäßgebiet keine Blutungsquelle findet, wird die Arteria mesenterica inferior dargestellt. Die Lokalisierung gelingt bei 14 72% der Patienten [27 29]. Als Komplikationen bei der Untersuchung werden Dissektionen, Nachblutungen aus der Einstichstelle, Thrombosen, Kontrastmittelallergien und Nierenversagen beobachtet. Mit der Angiografie ist auch eine Therapie möglich. Die intraarterielle Vasopressin-Infusion hat initiale Erfolgsraten von 47 92%, bei bis zu 50% kommt es zu Rezidiven [27]. Für die Embolisation werden primäre Blutstillungsraten von bis zu 100% mit Rezidivraten von 25 33% berichtet [30, 31]. Die Ischämierate wird meist mit weniger als 10% angegeben. P Angiografie nur sinnvoll bei aktiver Blutung P Embolisation per Angiografie sehr wirksam Szintigrafie Bei der Szintigrafie werden Technetium ( 99m Tc-)Schwefelkolloid oder 99m Tc-markierte autologe Erythrozyten eingesetzt. Die Methode hat bei einer akuten Blutung mit einer Stärke von > 0,1 0,4 ml/min eine Sensitivität von 97%, eine Spezifität von 83% und einen positiven prädiktiven Wert von 94% [32]. Die Blutungsstärke muss > 0,1 ml/min betragen und zum Zeitpunkt der Untersuchung mit ( 99m Tc-)Schwefelkolloid aktiv sein, da die Halbwertszeit sehr kurz ist, weswegen häufiger 99m Tc-markierte autologe Erythrozyten eingesetzt werden, mit denen innerhalb von Stunden eine Lokalisierung möglich ist. Mit beiden Methoden kann die Blutung nicht genau lokalisiert werden, sondern es ist nur eine ungefähre Aussage möglich, wobei die Ergebnisse zwischen 24% und 91% schwanken [9]. In einer retrospektiven Studie mit 127 Patienten konnte die Blutungsquelle nach Untersuchung mit markierten Erythrozyten bei 48% durch Endoskopie, Operation oder Sektion bestätigt werden [33]. Da die Szintigrafie keine Therapie erlaubt, ist sie typischerweise für die Abklärung von chronischen Blutungen von Nutzen. P Szintigrafie vor allen Dingen bei chronischen Blutungen mit 99m Tc-markierten autologen Erythrozyten 36

5 Krankheitsbilder Divertikelblutung Bei der Divertikulose handelt es sich um eine sackartige Ausstülpung der Dickdarmwand. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu: Während sie bei 40-Jährigen weniger als 5% beträgt, steigt sie auf 30% bei 60-Jährigen und auf 65% bei 85-Jährigen [34, 35]. Bei weniger als 15% der Patienten mit Divertikeln kommt es zur Divertikelblutung. Eine Divertikulitis erhöht das Blutungsrisiko nicht [36]. 75% der Divertikel finden sich im linken Kolon, bei Divertikeln des rechten Kolons finden sich typischerweise auch linksseitige Divertikel [37]. Die Divertikelblutung ist mit 30 50% die häufigste Ursache einer stärkeren rektalen Blutung [1, 27, 38]. Es wird geschätzt, dass es bei 15% der Patienten mit Divertikeln zu einer Blutung kommt. Die Divertikel des rechten Kolons stellen in 50 90% die Blutungsquelle dar [1, 39, 40]. Hierfür sollen anatomische Besonderheiten verantwortlich sein, z. B. dass die Divertikelöffnungen weiter sind, wodurch die arterielle Vasa recta über eine größere Strecke oberflächlich liegt und es zu einer Arrosion kommt. Die Divertikelblutung ist typischerweise schmerzlos. Sie kann massiv und lebensbedrohlich sein, da es sich meist um eine arterielle Blutung handelt, sie ist aber in 70 80% selbstlimitierend. Bei 25% der Patienten kommt es zu einer Rezidivblutung [11]. Risikofaktoren für eine Divertikelblutung sind eine faserarme Kost, Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika, gerinnungshemmende Medikamente wie Aspirin, Clopidogrel, Marcumar und Heparin, Obstipation und hohes Alter [16, 41]. Bei ca. 80% der Blutungen aus Divertikeln kommt es spontan zum Sistieren. Dem gegenüber steht, dass die Mortalität 15 20% betragen soll, was durch das Alter und die Multimorbidität der Patienten bedingt ist. Therapie der Wahl bei der gesicherten Divertikelblutung ist die endoskopische Blutstillung. Diese wird durch submuköse Unterspritzung mit Suprarenin (je 1 2 ml, Verdünnung 1:10.000), Argon-Plasma-Koagulation oder Clip-Applikation behandelt. Größere Studien zu den einzelnen Behandlungsmethoden existieren nicht. In einer Studie mit 48 Divertikelblutungen hatten 10 Patienten eine aktive Blutung, die durch Injektion oder endoskopische Tamponade behandelt wurde, während die nicht aktuell blutenden Divertikel mit einer bipolaren Sonde koaguliert wurden. Keiner der endoskopisch behandelten Patienten hatte während einer Nachbeobachtungszeit von 30 Monaten eine Rezidivblutung im Unterschied zu 53% der medikamentös behandelten Patienten [18]. P Prävalenz der Divertikel nimmt mit dem Alter zu P Divertikelblutungen häufiger aus Divertikeln des rechten Kolons P Spontane Blutstillung bei 80% Die Angiografie bietet vor allen Dingen bei alten Patienten mit Komorbidität und/ oder Kreislaufinstabilität neben der Möglichkeit der Lokalisation auch eine Behandlungsoption. In einer kleineren retrospektiven Studie mit 10 Patienten mit UGIB wurde eine Blutstillung mit Embolisation durchgeführt, die bei 6 Patienten erfolgreich war, 4 mussten operiert werden, einer wegen einer Darmischämie [42]. Die Häufigkeit der operativen Behandlung der Hämatochezie wird in der Literatur mit 24 78% angegeben und ist von der Stärke der Blutung abhängig [11, 27, 43]. Als Anhalt für die Indikation zur Operation dient ein Transfusionsbedarf von mehr als 6 Einheiten Erythrozytenkonzentraten innerhalb der ersten 24 Stunden und anschließend mehr als 2 Einheiten pro 24 Stunden. Eine intraoperative Endoskopie zur Lokalisation der Blutung ist anzustreben, um den Eingriff auf eine Segmentresektion oder Hemikolektomie begrenzen zu können [11, 44]. P Operation selten indiziert, abhängig vom Transfusionsbedarf 37

6 Angiodysplasien Bei der Angiodysplasie (Synonyme: arteriovenöse Malformation, Angioektasie, Gefäßektasie) handelt es sich um gewunden verlaufende, erweiterte dünnwandige Gefäße, deren glatte Muskulatur vermindert oder verschwunden ist. Es können sich durch Fehlfunktion der präkapillären Sphinkter arteriovenöse Kurzschlüsse ausbilden, eine Abflussstörung aus den submukösen Venen soll ebenfalls eine Rolle spielen. Angiodysplasien können in allen Abschnitten des Kolons auftreten. Endoskopisch imponieren sie als sternförmiges Gefäß mit einem zentralen zuführenden Gefäß. Der Durchmesser kann bis zu 1 cm betragen. Angiodysplasien werden bei weniger als 1% der Koloskopien beobachtet [45] und können nach Lokalisation (Magen, Duodenum, Jejunum, Ileum, Kolon), Größe (klein [< 2 mm], mittel [2 5 mm], groß [> 5 mm]) und Anzahl (n = 1, n = 2 10, n > 10) eingeteilt werden [46]. Sie werden im Kolon vornehmlich bei über 60 Jahre alten Patienten beobachtet [47, 48] % der Patienten haben mehr als 1 Angiodysplasie, diese finden sich meist im selben Darmabschnitt, werden aber in ca. 20% der Fälle in anderen Teilen des Verdauungstrakts gesehen [49, 50]. Blutungen aus Angiodysplasien sind bei über 50% der Patienten im rechten Kolon lokalisiert. Es handelt sich um venöse Blutungen, die episodenhaft auftreten und meist selbstlimitierend sind. Bei Patienten über 40 Jahren wird bei 40% die Blutungsquelle im Dünndarm gefunden ebenso wie bei ca. 75% der Patienten, bei denen sich bei Gastro- und Koloskopie keine Blutungsquelle fand [51]. Die Blutung fällt meist als Hämatochezie auf, seltener als okkulte Blutung. Es kommt bei 80% der Patienten zu einer Rezidivblutung [52]. Die Angiodysplasien werden lokal mit Argon-Plasma-Koagulation behandelt, Rezidivblutungen sind mit 30% häufig [53]. Diese Methode führt bei 85% der behandelten Patienten zu einer längerfristigen Blutstillung [54]. Die Angiografie mit superselektiver Intubation stellt bei Patienten mit hohem Transfusionsbedarf und schlechten endoskopischen Untersuchungsbedingungen eine Alternative dar, dabei erfolgt eine Embolisation mit Microcoils [55]. Größere Studien über die Wirksamkeit liegen nicht vor, ein Risiko bei dieser Methode ist die Ischämie. P Angiodysplasien haben dünne Gefäßwände P Angiodysplasie führt zur venösen Blutung In Ausnahmesituationen kommt eine Operation infrage. Adenome/Karzinome Beim Kolonkarzinom können stärkere Blutungen auftreten. Bei älteren Patienten sind sie bei bis zu 10% die Ursache für eine rektale Blutung [56]. Bei Karzinomen des rechten Kolons ist das Blut dunkelbraun, je weiter distal sich der Tumor befindet, umso hellroter wird es. Die Diagnose wird durch die Koloskopie gestellt. Die Blutung erfolgt aus Ulzerationen, ist meist nicht so stark, aber rezidivierend. Da die Blutungen häufig aus Nekrosen erfolgen, ist die Blutstillung schwierig. Injektionen mit Suprarenin oder Fibrinkleber sind, wenn überhaupt, nur kurzfristig erfolgreich, dies gilt auch für die Argon-Plasma-Koagulation. In einigen Fällen führt die Laserkoagulation zur Blutstillung. Wenn möglich sollte eine zeitnahe Operation erfolgen. P Stärkere Blutungen bei Kolonkarzinomen selten Kolitis Prinzipiell kann jede Form der Kolitis zu einer kräftigen Blutung führen, unabhängig davon, ob sie infektiös, ischämisch, durch eine chronisch entzündliche Darmerkrankung oder eine Bestrahlung bedingt ist. Klinisch und endoskopisch ist eine eindeutige Differenzierung bei vielen Patienten nicht möglich. Endoskopisch ist die Schleimhaut geschwollen, kontaktvulnerabel, die Gefäßzeichnung ist aufgehoben und es finden sich Erosionen und Ulzerationen. Auch histologisch kann die Differenzierung schwierig sein. Zur Abklärung der infektiösen Kolitis werden Stuhlkulturen auf pathogene Keime angelegt (Salmonellen, Campylobacter, Shigella, Clostridien, Escherichia coli [EHEC]), wobei die Klinik wichtig ist. 38

7 Ischämie Die ischämische Kolitis betrifft meist ältere Patienten, bei ihnen macht sie bis zu 18% der Blutungen aus [10, 14, 57]. Risikofaktoren sind Hypotonie, Herzinsuffizienz, Endokarditis, Arrhythmia absoluta, Gefäßsklerose und Medikamente (Digitalis, Vasopressin, Ergotamin, Östrogene). Die Patienten klagen über starke bis stärkste Bauchschmerzen, Blutungen und eventuell blutige Diarrhöen. Betroffen kann entsprechend der Gefäßversorgung das gesamte Kolon sein unter Aussparung des Rektums. Bei der Endoskopie ist die Schleimhaut entzündet und vulnerabel. Die Therapie besteht in der Beseitigung der Ursache, Volumengabe und eventuell der Kolektomie. P Bei ischämischer Kolitis müssen die Risikofaktoren abgeklärt werden Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen kann es zur Darmblutung kommen. Patienten mit Colitis ulcerosa haben typischerweise blutige Diarrhöen, bei schwerster Kolitis kann es zu einer Hämatochezie kommen, die bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen mit 0 6% selten ist [58, 59]. Die Diagnose wird durch Koloskopie, ÖGD und MR-Sellink gestellt, die Therapie besteht in der Schubtherapie. Beim Morbus Crohn kommt es selten zu einer Hämatochezie, diese kann aber durch Arrosion eines arteriellen Gefäßes massiv sein. Die Diagnose erfolgt durch Endo skopie, in manchen Situationen ist eine Angiografie erfolgreich. Strahlenkolitis/-proktitis Nach einer Strahlentherapie des Abdomens oder des kleinen Beckens kommt es häufig zu einer Blutung. Risikofaktoren sind gleichzeitige Chemotherapie, Arteriosklerose und Immobilisierung des Darms im kleinen Becken. Die Blutung tritt im Mittel nach ca. 2 Jahren auf (Bereich 3 68 Monate). In einer retrospektiven Studie aus Taiwan mit 77 Patienten fand sich bei 90% eine rektale Blutung. Diese wurde topisch mit 4%-Formalin-Einläufen behandelt, bei mehr als 50% der Patienten mehrfach. Argon-Plasma- Koagulation und topische Steroide waren nicht so effektiv, 9% wurden operiert. Mehr als 60% der Patienten waren nicht transfusionspflichtig, die restlichen Patienten hatten einen Transfusionsbedarf von im Mittel 1 Erythrozytenkonzentrat [60]. Anorektale Ursachen Bei den unter 50-Jährigen werden über 60% der anorektalen Blutungen durch Hämorrhoiden verursacht [61]. Hämorrhoidalblutungen machen zusammen mit Fissuren den größten Teil der anorektalen Blutungsquellen aus [4, 61]. Hämorrhoiden bilden sich aus den arterio-venösen Schwellkörpern (Corpus cavernosum recti, Plexus hämorrhoidalis internus), die zusammen mit dem äußeren und inneren Sphinkter den Verschluss des Afters sichern. Diese bestehen aus einem Geflecht von Sinusoiden, die aus der Arteria rectalis superior versorgt werden. Der venöse Abfluss erfolgt über Venen, die durch den inneren Schließmuskel ziehen. Entsprechend dem Verlauf der versorgenden Endarterien entstehen Hämorrhoidalknoten in den Positionen 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage. Es werden innere Hämorrhoiden von äußeren Hämorrhoiden unterschieden, Grenze ist die Linea dentata. Es werden bei den inneren Hämorrhoiden 4 Schweregrade unterschieden: Hämorrhoiden 1. Grades: Die Hämorrhoiden sind nicht von außen sichtbar und können nur proktoskopisch diagnostiziert werden. Sie wölben sich nur leicht innerhalb des Darmrohres vor und sind reversibel. Hämorrhoiden 2. Grades: Die Hämorrhoiden fallen beim Pressen in den Analkanal vor und ziehen sich von selbst wieder zurück. Sie sind spontan nicht mehr rückbildungsfähig. Hämorrhoiden 3. Grades: Die Hämorrhoiden können spontan vorfallen, ziehen sich nicht mehr von selbst zurück, sind aber reponibel. Es kann zur Einklemmung und zu Blutungen kommen. Hämorrhoiden 4. Grades: Die Reposition ist nicht mehr möglich. P Hämorrhoidalblutung bei unter 50-Jährigen die häufigste Ursache 39

8 Therapie: Die inneren Hämorrhoiden Grades werden meist endoskopisch behandelt, auch wenn die chirurgische Therapie die effektivste ist [62]. Die Bandligatur, bei der die Hämorrhoide in einen Zylinder gesaugt wird und anschließend ein Gummiring am Hämorrhoidenansatz freigesetzt wird, was zur Thrombose und Nekrose führt, ist die häufigste Methode. Sie ist erfolgreicher als die Infrarotkoagulation oder die Sklerosierungstherapie, verursacht jedoch häufiger Schmerzen. Es sollte immer ein Abstand von mindestens 5 mm zur Linea dentata eingehalten werden, seltene Komplikationen sind Abszesse. P Bandligatur die wirksamste endoskopische Therapie Z. n. Polypektomie/Biopsien Die Blutung ist bei der Polypektomie die häufigste Komplikation und tritt bei 0,3 6,0% der Polypektomien wenige Stunden bis zu 4 Wochen nach dem Eingriff auf [63 68]. Sie kann sickernd, aber auch pulsierend sein. Risikofaktoren für eine sofortige Blutung sind kardiovaskuläre Erkrankungen, Niereninsuffizienz, Antikoagulanzien, ein Polypendurchmesser von > 1 cm, Breitbasigkeit, schlechte Darmvorbereitung und vorwiegender Schneidestrom [69]. Nachblutungen nach Abtragung von gestielten Polypen lassen sich meist durch Suprarenin-Injektion (Verdünnung 1:10.000) stillen. Eine Alternative ist die vorsichtige Verödung mit der Spitze der Abtragungsschlinge. Dies hat den Vorteil, dass die Intervention unmittelbar erfolgen kann. Entsprechendes gilt auch für das erneute Fassen und Abdrücken des verbliebenen Stiels über mehrere Minuten mit der Schlinge. Hämoclips stellen eine weitere Behandlungsmöglichkeit dar, im Durchschnitt sind 3 5 Clips notwendig, um eine Blutstillung zu erreichen [67, 70 72]. Bei Nachblutungen aus breitbasigen Polypen kommt zusätzlich die Argon- Plasma-Koagulation in Betracht, besonders wenn es sich um eine diffuse Blutung handelt. Bei den thermischen Behandlungsverfahren ist zu bedenken, dass die Wand dicke nur 2 mm beträgt. P Blutungsrisiko nach Polypektomie 0,3 6,0% Seltene Ursachen der unteren gastrointestinalen Blutung Seltene Ursachen für eine UGIB sind in Tabelle 2 aufgeführt. Häufig werden sie in Fallberichten, selten in kleineren Serien beschrieben. Die meisten von ihnen betreffen den Dickdarm und nicht den Dünndarm. Sie können mit den oben aufgeführten Methoden diagnostiziert und oft auch behandelt werden. Seltene Ursachen der unteren gastrointestinalen Blutung Tab. 2 Amyloidose Aneurysma der Mesenterialgefäße Aortoenterale Fistel Blisterteile Dieulafoy-Läsion Diversionskolitis Dünndarmneoplasie Embolie/Thrombose der Arteria mesenterica Endometriose Hereditäre Gefäßanomalien Infektiöse Enteritis Invagination Meckelsches Divertikel Medikamente Nicht-okklusive Ischämie der Mesenterialgefäße Postoperative Komplikationen Ulcus recti simplex Varizen Vaskulitis Volvulus 40

9 Prozedere bei akuter unterer gastrointestinaler Blutung Das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist von der Schwere der Blutung abhängig. Ist diese kreislauf- und hämoglobinwirksam (Blutdruckabfall, Pulsanstieg, Hämoglobinabfall, > 4 Erythrozytenkonzentrate/Tag), sollte zunächst nach Kreislaufstabilisierung eine ÖGD zum Ausschluss einer Blutung in diesem Bereich durchgeführt werden. Ist diese erfolglos, ist eine kurzfristige Kolo skopie anzustreben, möglichst nach guter Vorbereitung. Ist letztere nicht möglich, muss eine leistungsfähige Spülpumpe während der Endoskopie eingesetzt werden. Erlauben ein instabiler Kreislauf und eine nicht durchführbare Vorbereitung keine Endoskopie, sollte, falls verfügbar, eine Angiografie mit eventueller superselektiver Intubation und Embolisation durchgeführt werden. Sollte mit diesen Methoden keine Lokalisation möglich sein und blutet der Patient weiterhin transfusionspflichtig, ist eine Operationsindikation gegeben, nach Möglichkeit mit intraoperativer Endo skopie, wodurch erstens die Blutungslokalisation effizienter gesichert und zweitens darmerhaltender operiert werden kann (Abb. 1). Akute intestinale Blutung P Bei schwerer Blutung ÖGD als Erstdiagnostik Abb. 1 schwere Blutung Kreislauf instabil Erythrozytenbedarf > 4 Einheiten leichte Blutung Kreislauf stabil Erythrozytenbedarf < 2 Einheiten Kreislaufstabilisierung ÖGD Koloskopie keine Blutungsquelle ÖGD Koloskopie keine Blutungsquelle keine Blutungsquelle Therapie erfolglos Therapie erfolglos keine Blutungsquelle Videokapselendoskopie Push-Enteroskopie, Single- oder Doppel-Ballon-Enteroskopie keine Blutungsquelle Szintigrafie 99m Tc-markierte autologe Erythrozyten Angiografie Therapie erfolglos Blutungsquelle keine Blutungsquelle Angiografie Operation Im Einzelfall werden die Erfahrung der Untersucher und die lokalen Gegebenheiten für das Prozedere entscheidend sein. Ist die Blutung nicht so stark (nicht kreislaufwirksam, 1 2 Blutkonserven/Woche oder Monat), empfiehlt sich nach ÖGD und Koloskopie eine Videokapselendoskopie. Ergibt sich dabei ein pathologischer Befund, ist eine Single- oder Doppel-Ballon-Enteroskopie anzustreben. Während einer aktuellen Blutung kann auch eine Angiografie versucht werden. 41

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16 Fragen zur unteren gastrointestinalen Blutung (UGIB) Frage 1: Welche Aussage zur Epidemiologie der UGIB ist richtig? Die Blutung aus dem Dünndarm ist die häufigste Ursache Junge Patienten sind mehr als 200-mal so häufig betroffen wie alte Patienten UGIB sind häufiger als obere gastrointestinale Blutungen (OGIB) Bei 50 80% der Patienten mit gastrointestinaler Blutung findet sich die Blutung oberhalb des Treitzschen Bandes Bei ca. 90% der Patienten mit Hämatochezie findet sich eine OGIB Frage 2: Welche Aussage zur Hämatochezie ist falsch? Eine Hämatochezie schließt eine chronisch entzündliche Darmerkrankung aus Bei der Hämorrhoidalblutung ist das Blut meist hellrot Blutungen nach Polypabtragung treten in 0 13% der Fälle auf Die Divertikelblutung ist die häufigste Ursache der UGIB Bei bis zu einem Viertel der Patienten mit Hämatochezie bleibt die Ursache ungeklärt Frage 3: Welche Aussage zur Endoskopie ist falsch? Die Koloskopie hat eine Sensitivität von 100% Die Koloskopie sollte möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten einer Hämatochezie durchgeführt werden Mit Single- und Doppel-Ballon-Enteroskopie ist eine Behandlung von Angiodysplasien im Jejunum möglich Die Argon-Plasma-Koagulation ist im Dickdarm der Laserbehandlung bei Angiodysplasien vorzuziehen Single-Ballon- und Doppel-Ballon-Enteroskopie sind gleichwertige Methoden Frage 4: Was sind keine bekannten Risikofaktoren für eine UGIB? Alter, Arrhythmia absoluta, Herzinsuffizienz Divertikel, Angiodysplasien Medikamente (Digitalis, Vasopressin) Adenome, Karzinome Raffinierte Zucker, ballaststoffreiche Kost, Cognac, Wodka Frage 5: Welche Aussage zur Angiografie ist richtig? Die Sensitivität beträgt 100% Die Spezifität beträgt 100% Das Ergebnis ist unabhängig von der Blutungsintensität Die Embolisation hat eine Dauererfolgsrate von 100% Die Embolisation hat eine Ischämierate von 50% Falk Gastro-Kolleg Darm Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 48

17 Frage 6: Welche Aussage zur Szintigrafie ist richtig? Technetium ( 99m Tc-)Schwefelkolloid hat eine lange Halbwertszeit und sollte deswegen zur Blutungslokalisation eingesetzt werden E E 99m Tc-markierte heterologe Erythrozyten sind zur Diagnose der UGIB ideal Die Mindeststärke der Blutung muss 6 ml/stunde betragen, um eine erfolgreiche Lokalisation zu ermöglichen Die Szintigrafie ist wegen der exakten Lokalisierung der UGIB die Methode der Wahl bei der akuten UGIB Die Szintigrafie erlaubt die Blutstillung mit radioaktiv markiertem Schwefelkolloid Falk Gastro-Kolleg Darm Frage 7: Welche Aussage zur Divertikelblutung ist falsch? Divertikelblutungen sind meist im rechten Kolon lokalisiert Bei ca. 15% der Patienten mit Divertikeln kommt es im Verlauf zu Blutungen Die Divertikulitis ist die Hauptursache für das erhöhte Blutungsrisiko aus Divertikeln Risikofaktoren für Divertikelblutungen sind nicht-steroidale Antirheumatika und faserarme Kost Die Mortalität der Divertikelblutung beträgt 15% Frage 8: Welche Aussage zur Angiodysplasie ist richtig? Arteriovenöse Malformationen kommen nur im oberen Verdauungstrakt vor Angiodysplasien sind vornehmlich im Sigma lokalisiert, wo sie nach den Divertikelblutungen die zweithäufigste Ursache für eine UGIB sind Bei der Blutung aus Angiodysplasien handelt es sich um eine arterielle Blutung Die Blutung aus Angiodysplasien ist meist selbstlimitierend Die Therapie der Wahl ist die superselektive Embolisation Frage 9: Welche Therapie ist bei der Blutung nach Polypektomie im Colon ascendens nicht indiziert? Einsatz von Clips Unterspritzung mit Suprarenin Elektrokoagulation mit der Schlingenspitze Argon-Plasma-Koagulation Gummibandligatur Frage 10: Welche Aussage zur Kolitis trifft zu? Die Strahlenkolitis wird selten nach einer Radiatio beobachtet Die ischämische Kolitis wird vor allen Dingen bei jungen Patienten mit Asthma beobachtet Die häufigste Lokalisation der ischämischen Kolitis ist im Rektum Mit der Endoskopie ist die eindeutige Differenzierung zwischen infektiöser, ischämischer Kolitis, chronisch entzündlicher Darmerkrankung und Strahlenkolitis möglich Die Volumengabe ist eine essenzielle Maßnahme bei der ischämischen Kolitis 49