dass mich diese Anfälle von Herzklopfen in den nächsten Lebensjahren

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1 der niedergelassene arzt 9/2013 Zertifizierte Fortbildung 49 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Vorhofflimmern: Ein Fallbericht Ein Patient berichtet Autor: Prof. Dr. med. Thomas Meinertz Wenn ich zurückdenke! Ganz genau kann ich mich nicht erinnern, aber so viel weiß ich, das erste Mal bin ich in den frühen Morgenstunden durch heftiges Herzklopfen aufgewacht. Damals war ich 63 Jahre alt und hatte so etwas noch nie erlebt. Nie hätte ich es zu diesem Zeitpunkt für möglich gehalten, dass mich diese Anfälle von Herzklopfen in den nächsten Lebensjahren begleiten würden. Den ersten Anfall hielt ich für einen einmaligen Ausrutscher. Allerdings musste ich schon bald feststellen, dass es nicht bei diesem einen Anfall blieb. Nach einigen Wochen ein erneuter, dann wieder einige Tage später ein nächster. Gerade der letzte Anfall blieb mir in schlimmer Erinnerung. Er weckte mich auf, das ganze Bett zitterte, ich musste aufstehen, herumgehen, mich irgendwie betätigen. Während des Anfalls trat mir der Schweiß auf die Stirn und der ganze Brustkorb war nass. Angstgefühl und Druckgefühl im Brustkorb mit begleitender

2 50 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 9/2013 Atemnot versetzten mich in einen Panikzustand. Ich dachte an einen Herzinfarkt. Ich war dabei, den Notarztwagen zu rufen, plötzlich wie von Geisterhand, wieder Ruhe. Von einer Sekunde auf die andere normaler Herzschlag. Die Mehrzahl der Anfälle hielt wenige Stunden an, der längste dauerte nahezu sieben Tage. Warum war ich so hilflos? Die Anfälle von Herzjagen kamen unvorhersehbar, völlig aus heiterem Himmel. Häufig in den frühen Morgenstunden oder nächtlich. Ich versuchte alles und die Anfälle zu verhindern, vermied alles, was die Anfälle vermeintlich oder tatsächlich auslösen könnte: Reichlich Alkohol, extreme Aufregung, außergewöhnliche seelische Belastungen, zu wenig Schlaf. Mein Arzt riet mir, meinen Blutdruck besser einstellen zu lassen und endlich die schon lange verordneten Medikamente einzunehmen. Mit mahnendem Finger an mich gewandt: Ich habe es Ihnen ja schon oft gesagt, wenn Sie den Blutdruck nicht richtig einstellen lassen, werden Sie Komplikationen bekommen. Nun haben Sie eine, das ist das anfallsweise Vorhofflimmern. Jetzt war ich endlich bereit, die Medikamente gegen den Bluthochdruck einzunehmen. Dieser normalisierte sich, aber die Häufigkeit der Anfälle blieb unverändert. Die Anfälle kosteten mich die letzten Nerven Obwohl mir mein Arzt versicherte, die Anfälle seien mehr lästig als gefährlich, war ich total verunsichert. Besonders irritiert war ich von der Unvorhersehbarkeit der Anfälle, aber auch davon, dass die Anfälle meist nach einigen Stunden spontan endeten aber zunehmend häufiger auch über Tage anhielten. Von einem Tag auf den anderen wurde mir der Ernst der Lage klar. Eine Minute nach Ende eines Anfalls konnte ich meinen rechten Arm nicht mehr richtig heben. Es fiel mir außerdem schwer auszudrücken, was ich sagen wollte ich fand einfach nicht die richtigen Worte. Mir wurde rasch klar: Womöglich ist das Folge einer Durchblutungsstörung im Kopf durch Verschleppung eines Blutgerinnsels in den Gehirnkreislauf. Ich hatte davon gelesen als ich mich im Internet über Vorhofflimmern informierte. So harmlos war diese Rhythmusstörung offensichtlich doch nicht. Ich machte mir klar, durch diesen kleinen Schlaganfall hast Du Millionen von Gehirnzellen verloren. Dies darf nur einmal und nie wieder vorkommen. Wie krank war ich wirklich? Eigentlich habe ich mich immer gesund gefühlt. Auch bei Herzuntersuchungen war nie eine Herzerkrankung aufgefallen. Dies bestätigte mir auch jetzt der Doktor nach Durchführung von Belastungs-EKG und Ultraschalluntersuchung des Herzens. Er eröffnete mir aber auch, dass diese Rhythmusstörung nicht auf die leichte Schulter zu nehmen sei, sondern erhebliche Konsequenzen haben könnte. Eine davon hatte ich in den letzten Tagen erlebt. Gott sei Dank bildeten sich die Schwäche im rechten Arm sowie die Sprachstörung rasch zurück. Ich verstand es so: Das Herz selbst war nicht krank, weder der Muskel noch die Herzklappen, noch die Herzkranzgefäße, gestört war lediglich der Herzrhythmus in den Vor höfen. Musste man behandeln? Eigentlich war ich von Natur aus gegen jede medikamentöse Therapie. Abgesehen von der blutdrucksenkenden Therapie, in die ich schließlich einwilligte, wollte ich alle weiteren medikamentösen Maßnahmen vermeiden. Stattdessen wollte ich lieber einige Anfälle von Vorhofflimmern über mich ergehen lassen. Die Durchblutungsstörung des Gehirns zwang zu einer Therapie. Vor einem weiteren Schlaganfall war meine Angst so groß, dass ich jeder Therapie zustimmte.

3 der niedergelassene arzt 9/2013 Zertifizierte Fortbildung 51 Wie muss man behandeln? An allererster Stelle bestand die Notwendigkeit, eine erneute Durchblutungsstörung des Gehirns, d. h. einen Schlaganfall, zu verhindern. Hierfür stehen heutzutage neben den lange bekannten und bewährten oralen Antikoagulanzien Phenprocoumon und Warfarin, die so - genannten neuen Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban) zur Verfügung. Die altbewährten oralen Antikoagulanzien haben den Nachteil, dass man die Wirkung durch Messungen der Blutgerinnung kontrollieren muss. Dies ist für Arzt und Patient häufig lästig. Außerdem neigen sie zu Wechselwirkungen mit Nahrungsstoffen und anderen Arzneimitteln. Die neuen oralen Antikoagulanzien haben demgegenüber den Nachteil, dass man mit Ihnen noch keine jahrzehntelangen Erfahrungen hat. Andererseits ist die Therapiekontrolle bei diesen Medikamenten weit weniger kompliziert und gerade Erfahrungen bei älteren Patienten sprechen für den Einsatz dieser neuen Medikamente zur Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern. Auch in meinem Fall entschied sich der Arzt, nachdem er mich ausführlich aufgeklärt hatte, für den Einsatz eines neuen oralen Antikoagulanz (Dabigatran, 2 x 150 mg täglich, alternativ: Rivaroxaban, 20 mg täglich). Wie groß ist das Risiko dieser Therapie? Als ich den Beipackzettel dieses Medikamentes las, kamen mir große Zweifel, ob ich es wirklich nehmen sollte. Es wurde mir rasch klar, dass diese Therapie ein eindeutiges Risiko hat. An den Folgen dieser Therapie kann man und das ging aus dem Beipackzettel hervor sogar sterben. Wie groß ist dieses Risiko? Mir wurde klar, ich muss das Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, bedenken, aber muss man das Risiko einer derartigen Blutungskomplikation durch die medikamentöse Therapie wirklich in Kauf nehmen? Mein Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, konnte mein Arzt mir errechnen, natürlich nur die statistische Wahrscheinlichkeit in Anbetracht meiner Vorgeschichte und meiner Risikofaktoren: Mit etwa 4 6 % Wahrschein lichkeit müssen Sie rechnen, im kommenden Jahr einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, wenn Sie keine Blutverdünnung (gerinnungshemmende Therapie) machen. Diese kann das Risiko auf unter 1 % reduzieren. Dafür müssen Sie das Risiko einer schweren Blutung, besonders wichtig, einer Blutung in den Kopf von etwa 0,3 % pro Jahr in Kauf nehmen. So einfach ist die Rechnung, eine deutliche Reduktion des Schlaganfallrisikos unter Inkaufnahme des Risikos einer schweren Blutungskomplikation. Gibt es eine therapeutische Alternative? Ja, bewährte orale Antikoagulanzien und andere neue orale Antikoa - gulanzien (Rivaroxaban, Apixaban). Grundsätzliches Problem ist jedoch bei all diesen Medikamenten das Gleiche. Diese Medikamente können das Schlaganfallrisiko deutlich reduzieren, haben aber ein Blutungsrisiko. Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel sind weit weniger wirksam als die genannten alten und neuen oralen Antikoagulanzien, trotzdem haben sie ebenfalls ein Blutungsrisiko. Wie ging es weiter? Das Medikament zur Verhinderung des Schlaganfalls vertrug ich überraschend gut. Aber die Anfälle traten wie mein Arzt mir vorausgesagt hatte weiter auf. Immer dann, wenn es gerade nicht passte. Ich war genervt mein Arzt schlug mir vor, ich solle die Anfälle versuchsweise selbst durch die Einnahme eines Antiarrhythmikums unterbrechen. Lassen Sie uns das zunächst in meiner Praxis durchspielen. Kommen Sie beim nächsten Anfall gleich zu mir. Anfall, EKG, drei Stunden später in der Praxis, Vorhofflimmern, Einnahme von 200 mg Flecainid, zwei Stunden später normaler Herzrhythmus, erneutes EKG.

4 52 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 9/2013 So kann es gehen, demnächst auch bei Ihnen zu Hause, dann ohne EKG- Schreibung. Diese Pill in the Pocket-Therapie half mir über die nächsten Monate. In der Regel gelang es so, die Anfälle zu unterbrechen. War das die Lösung? Leider nein! Obwohl ich meine Bluthochdrucktherapie konsequent einhielt und zur Senkung der Anfalls - häufigkeit von Vorhofflimmern zusätzlich einen niedrig dosierten Betablocker (Bisoprolol, 5 mg täglich) sowie auch das Medikament zur Blutverdünnung konsequent einnahm, traten die Anfälle über Monate gesehen immer häufiger und länger anhaltend auf. Außerdem wirkte die Pill in the Pocket- Therapie nicht mehr so gut, wie noch vor Monaten. So entschloss sich mein Arzt, mir eine vorbeugende antiarrhythmische Therapie zu empfehlen, d. h. ein Antiarrhythmikum täglich regelmäßig einzunehmen, um das Auftreten der Anfälle zu verhindern. Und siehe da: Es funktionierte. Über Monate traten keine Anfälle mehr auf, ich schien geheilt. Umso mehr war ich erstaunt aber auch erschreckt, dass die Anfälle trotz regelmäßiger Einnahme von Flecainid 2 x 100 mg täglich in Kombination mit 5 mg Bisoprolol zusätzlich zur übrigen Medikation wieder auftraten. Zunächst nur selten und kurzdauernd, dann aber zunehmend häufiger und länger anhaltend. Einzige Alternative zu Flecainid wäre ein anderes Antiarrhythmikum gewesen: Amiodaron! Ganz abgesehen von den problematischen Nebenwirkungen unter Langzeittherapie kam dieses Medikament für mich wegen einer behandelten Schilddrüsenvergrößerung (Struma) nicht infrage. Sollte ich also abwarten, bis aus den immer häufiger auftretenden Anfällen von Vorhofflimmern schließlich dauerhaftes Vor hofflimmern wird? Obwohl ich mich schon besser an das Vorhofflimmern gewöhnt hatte, litt ich noch immer unter jedem Anfall. Ja, ich war in dieser Situation nicht aktionsfähig. Die Lösung Das was ich immer hatte vermeiden wollen, blieb jetzt als mein letzter Ausweg: Die kurative Ablationstherapie des Vorhofflimmerns! Mein Hausarzt und mein Kardiologe waren sich einig, eine solche Pro - zedur biete zumindest die Chance, Vorhofflimmern dauerhaft zu beseitigen. Nur so könnte ich es wirklich loswerden. Man sprach von einer %igen Chance, bei allerdings bis zu drei notwendigen Eingriffen. Die Frage nach möglichen Komplikationen eines solchen Eingriffs wurde mir in dem erfahrenen Ablationszentrum vor der Prozedur eingehend erläutert. Bis zu 3 % schwere Komplikationen (hauptsächlich Perikardtamponade, Schlaganfälle, thromboembolische Verschleppung von Gerinnseln und Gefäßkomplikationen). Selbst Todesfälle als Folge der Prozedur seien möglich, allerdings extrem selten. Die gerinnungshemmende Therapie müsse ich auch nach dem Eingriff weiter einnehmen. Nach zwei Ablationsprozeduren im Abstand von etwa sechs Monaten war ich mein Vorhofflimmern los und habe seit drei Jahren auch ohne antiarrhythmische Therapie keine Anfälle mehr. Selbstverständlich muss ich meine blutdrucksenkende Therapie weiter fortsetzen. Man hat mir geraten, auch die gerinnungshemmende Therapie konsequent weiter fortzuführen.

5 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Herr Interne Codierung: Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Fax -Adresse Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: 02204/ oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Vorhofflimmern: Ein Fallbericht Ein Patient berichtet Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8 oder 9 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Vorhofflimmern: Ein Fallbericht Ein Patient berichtet mit 1 cme-punkt, bei 10 richtigen Antworten mit 2 cme-punkten. 1. Innerhalb welcher Zeit endet eine Attacke von paroxysmalem Vorhofflimmern spätestens? a) 1 Tag b) 2 Tage c) 4 Tage d) 7 Tage e) 4 Wochen 2. Welche Beschwerden gehören nicht zum typischen Vorhofflimmeranfall? a) Herzklopfen b) Angstgefühl c) Druckgefühl im Brustkorb d) Atemnot e) Bewusstlosigkeit 3. Was ist die häufigste Begleiterkrankung von Vorhofflimmern? a) Schilddrüsenüberfunktion b) Herzklappenfehler c) Hypertonie d) Koronare Herzkrankheit e) Herzinsuffizienz 4. Welches Medikament ist zur Prävention thromboembolischer Komplikationen bei Vorhofflimmern nicht ausreichend wirksam? a) Acetylsalicylsäure b) Dabigatran c) Rivaroxaban d) Phenprocoumon e) Warfarin 5. Wie häufig ist unter einer Therapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) mit einer Gehirnblutung (Blutung in den Schädel) zu rechnen? a) 2 % / Jahr b) 3 % / Jahr c) 0,3 % / Jahr d) 0,1 % / Jahr e) 0,01 % / Jahr Lernerfolgskontrolle gültig bis September Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

6 Lernerfolg Vorhofflimmern: Ein Fallbericht Ein Patient berichtet 6. Was bewirkt die Betablocker-Therapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern? a) Geringe Reduktion der Anfallshäufigkeit b) Deutliche Reduktion der Anfallshäufigkeit c) Verkürzung der Anfallsdauer d) Besserung der Prognose e) Verhinderung einer Herzinsuffizienz 7. Wann sind Herzglykoside bei paroxysmalem Vorhofflimmern indiziert? a) Bei diastolischer Dysfunktion b) Bei rascher Kammerfrequenz und Zeichen einer Herzinsuffizienz c) Bei ausgeprägter systolischer Dysfunktion d) Bei Herzinsuffizienz und Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern e) Beim Sinusknotensyndrom 8. Welche Nebenwirkung ist bei der Therapie von paroxysmalem Vorhofflimmern mit Flecainid nicht zu befürchten? a) Anhaltende Kammertachykardie b) Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung c) Schlafstörungen d) AV-Block III. Grades e) Sinusknotenstillstand 9. Wie groß ist die Chance einer längerfristig erfolgreichen Ablationsbehandlung bei paroxysmalem Vorhofflimmern (dauerhafter Sinusrhythmus)? a) 30 % b) 50 % c) % d) 90 % e) 100% 10. In welcher Größenordnung liegt die Häufigkeit schwerer Komplikationen bei der Ablationsbehandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern? a) ~ 3 % b) ~ 1 % c) ~ < 1 % d) ~ 5 % e) ~ 10 % Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung feststellbar c 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? c bis 10 c c c c c c über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.