Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 BKH Wöllershof Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:36 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 27

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 27

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 27

4 Einleitung Abbildung: Das Bezirkskrankenhaus Wöllershof Das Bezirkskrankenhaus Wöllershof sichert die psychiatrische, psychosomatische und psychotherapeutische Versorgung für die ca Einwohner der nördlichen Oberpfalz. Das Aufgabengebiet des BKH Wöllershof umfasst die Behandlung und Rehabilitation von psychisch kranken und behinderten Erwachsenen. Dazu gehören alters- und körperlich bedingte psychische Erkrankungen, allgemeinpsychiatrische Erkrankungen und Abhängigkeitserkrankungen. In der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) werden speziell die Patienten behandelt, die wegen Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung eines besonderen Versorgungsangebotes bedürfen oder von anderen Versorgungsangeboten nur unzureichend erreicht werden. Die auf dem Gelände angesiedelte Reha-Abteilung mit 31 Betten für Alkohol- und Tablettenabhängige ist nicht Gegenstand dieses Qualitätsberichts. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Heribert Fleischmann Ärztlicher Leiter 09602/ / edbo.de Ludwig Biller PDL 09602/ / Seite 4 von 27

5 Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.Psych. Stefan Krischker Stabstelle QM/UK 0941/ / de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr.med. Heribert Fleischmann und Herrn Ludwig Biller, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 27

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Bezirkskrankenhaus Wöllershof Wöllershof Störnstein Postanschrift: Postfach Neustadt an der Waldnaab Telefon: / 78-0 Fax: / info@medbo.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Medizinische Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 27

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Klinik bietet folgende Fachbereiche Alterserkrankungen Depressionsstörungen Psychosomatische Erkrankungen die Behandlung von Alkohol- und Drogenabhängigen Schlaflabor Das Angebot der Klinik umfasst ambulante Behandlung (Institutsambulanz) und eine Rehabilitationsabteilung für Alkoholund Tablettenabhängige. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Der Klinik angegliedert ist ein Pflegeheim des Bezirks Oberpfalz für psychisch Langzeitkranke. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 7 von 27

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Das Krankenhaus bietet regelmäßig Kulturveranstaltungen an (Konzertreihe Orchester am Singrün, Veranstaltungsreihe Musik-Menü, Vernissagen) Seite 8 von 27

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Krankenhaus nimmt an der Ausbildung der Medizinstudenten der Universität Regensburg teil (Dozententätigkeit, Exkursionstage). Das Krankenhaus beteiligt sich an ausgewählten Forschungsprojekten. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 196 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2594 Teilstationäre Fallzahl: 128 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 6618 Seite 9 von 27

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Wöllershof Störnstein Postanschrift: Postfach Neustadt an der Waldnaab Telefon: / 78-0 Fax: / info@medbo.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Kommentar / Erläuterung: Seite 10 von 27

11 Nr. VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: VP12 Spezialsprechstunde Schlafambulanz, Substitutionsambulanz für Drogenabhängige. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP04 MP06 MP07 MP08 MP14 MP15 MP16 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Seite 11 von 27

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP17 MP22 MP23 MP27 MP31 MP32 MP33 MP34 MP39 MP40 MP52 MP00 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Musiktherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Sonstiges B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA04 SA06 SA10 SA11 SA13 SA18 SA20 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 3 Menüs zur Auswahl, zusätzlich Diätkost oder besondere Aufbereitung Seite 12 von 27

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA21 SA22 SA23 SA25 SA28 SA29 SA30 SA31 SA32 SA33 SA34 SA35 SA41 SA42 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Fitnessraum Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Sauna Dolmetscherdienste Seelsorge SA00 Sonstiges Kulturell bedingte besondere Essenswünsche werden berücksichtigt. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2588 Teilstationäre Fallzahl: 153 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Schlafstörung, die keine körperliche Ursache hat Seite 13 von 27

14 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 F Schizophrenie 4 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 5 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 6 F Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 7 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 8 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 9 F Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 10 F25 96 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Ambulanz am BKH Wöllershof Allgemeinpsychiatrische, Substitutions- und Entwöhnungsbehandlung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Seite 14 von 27

15 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät in Kooperation mit KH Weiden [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit KH Weiden [24h verfügbar] AA10 AA11 AA13 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) in Kooperation mit KH Weiden [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) in Kooperation mit KHs Weiden und Neustadt a.d. Waldnaab [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor [24h verfügbar] AA00 Sonstige Transcranielle Magnetstimulation (TMS), Autonome Testung (sympathische Hautantwort), Psychologisches Testlabor (computergestützt) B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 21,2 Davon Fachärzte: 10,2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ51 AQ53 Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie AQ00 Sonstige Nervenarzt Seite 15 von 27

16 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 91,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 87,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 23,8 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP02 SP05 SP13 SP15 SP16 SP21 SP23 SP24 SP26 Altenpfleger Arzthelfer Ergotherapeuten Kunsttherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialpädagogen Seite 16 von 27

17 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Psychiatrische Institutsambulanz beteiligt sich an den landesweiten qualitätssichernden Maßnahmen für Psychiatrische Institutsambulanzen. Das Schlaflabor beteiligt sich am jährlichen strukturierten Vergleich der Schlaflabore in Deutschland. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 17 von 27

18 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild Für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof gilt das gemeinsam entwickelte Leitbild für die Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH: Wir achten besonders die Würde kranker Menschen, bringen ihnen Wertschätzung und Respekt entgegen, mehren ihr Ansehen in der Öffentlichkeit und setzen uns dafür ein, dass ihre besonderen Bedürfnisse wahrgenommen werden. Mit dem gebotenen Einfühlungsvermögen achten wir die persönliche Freiheit, wahren die Intimsphäre und fördern die Eigenverantwortlichkeit unserer Patienten und Bewohner. Die Zusammenarbeit, Kommunikation und Führung in unseren Einrichtungen ist geprägt von gegenseitiger Achtung, Offenheit und Loyalität. Wir verbinden in besonderer Weise die Aufgaben einer differenzierten regionalen und überregionalen Versorgung auf höchstem medizinischem und pflegerischem Niveau mit den Möglichkeiten von Forschung und Lehre. Als Gesundheitszentrum bieten wir über die vollstationären Angebote hinaus differenzierte teilstationäre und ambulante Versorgungsmöglichkeiten. Patienten, Bewohner, ihre Familien, Angehörige und professionelle Dienste werden aktiv in die Behandlung und Rehabilitation einbezogen. Die Gesundheitsversorgung in der Region planen und gestalten wir maßgeblich mit. Wir sehen den Menschen als ein auf Entwicklung hin angelegtes Individuum mit dem Recht auf Bildung. Wir verpflichten uns zur Ausbildung und zur kontinuierlichen Fort- und Weiterbildung, um unsere Handlungskompetenz zu erweitern. Unser Bildungsangebot ist offen für das gesamte Behandlungsnetzwerk. Wir bestimmen mit unserem Verhalten und unserer Kompetenz das positive Erscheinungsbild unserer Einrichtungen. Wir arbeiten vertrauensvoll zusammen und lösen unsere Aufgaben ergebnisorientiert, unter Beachtung wirtschaftlicher Gesichtspunkte. Unser Verhalten zu Partnern nach außen ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung, Offenheit und Zuverlässigkeit. Wir achten die Freiheit von Forschung und Lehre und schaffen die dazu erforderlichen Arbeitsbedingungen. Unsere Forschungsschwerpunkte und -ziele liegen im Rahmen der ethischen Normen. Seite 18 von 27

19 Mission Das Aufgabengebiet des Bezirkskrankenhauses Wöllershof umfasst die Behandlung und Rehabilitation von psychisch Kranken und Behinderten. Im Bereich Akutbehandlung orientiert sich das Bezirkskrankenhaus Wöllershof an folgenden Grundsätzen: Ambulante oder teilstationäre Behandlungsangebote haben Vorrang vor vollstationären Maßnahmen. Die stationären Behandlungszeiten werden möglichst kurz gehalten. Gemäß Versorgungsauftrag erbringt das Bezirkskrankenhauses Wöllershof Leistungen in Prophylaxe, Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation psychischer und psychosomatischer (somatopsychischer) Erkrankungen Erwachsener in der Nördlichen Oberpfalz für ca Einwohner. Beispielhaft für die Behandlungsvielfalt sind folgende Erkrankungen zu nennen: Alterspsychiatrische sowie körperlich verursachte psychische Erkrankungen: Alzheimer Erkrankung andere Demenzen, z.b. bei Gefäßerkrankungen, Parkinson Verwirrtheitszustände psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen Abhängigkeitserkrankungen Alkohol Medikamente Drogen Allgemeinpsychiatrische Erkrankungen Seite 19 von 27

20 Psychosen Depressionen Angst- und Panikzustände Beziehungsstörungen Essstörungen Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen Schlafstörungen chronische Schmerzzustände andere psychosomatische Erkrankungen Störungen der Sexualität chronische Müdigkeitssyndrome Behandlungsgrundsätze Unter Behandlung (Therapie) verstehen wir das Zusammenwirken aller Berufs-gruppen (Ärzte, Ergotherapeuten, Pflegefachkräfte, Psychologen, Sozialpädagogen) mit dem Ziel, bei einem psychisch kranken Menschen (Patient) eine Heilung, Besserung oder Verhütung von Verschlimmerungen zu erreichen. Behandlung ist in der Klinik dabei stets eingebettet in einen Pflegeprozess, der im Rahmen einer fachlich fürsorglichen Beziehungsgestaltung Individualität und Ressourcen der Patienten berücksichtigt. Menschenbild und ethische Grundprinzipien Im Bezirkskrankenhaus Wöllershof wird der Umgang miteinander von einem ganzheitlichen, humanistischen Menschenbild bestimmt und ist insbesondere unabhängig vom aktuellen Krankheitsbild und Verhalten der Patienten. Wir respektieren religiöse Orientierungen und Überzeugungen. Spiritualität und Religion können eine wesentliche Kraftquelle für die Überwindung von Krankheiten darstellen. Unser Menschenbild prägt die Art der Beziehungsgestaltung durch gegenseitige Wertschätzung, Akzeptanz und Toleranz, Empathie und Verständnis sowie die Bereitschaft zum offenen Dialog und Trialog Seite 20 von 27

21 Krankheitsmodell Grundlage jeglichen diagnostischen und therapeutischen Handelns ist das multifaktorielle Krankheits- und Störungsmodell mit biologischen, psychologischen und sozialen Bedingungen. Das Krankheitsverständnis ist dabei durch eine ganzheitliche Sichtweise geprägt, welche Leib, Seele und Geist im Sinne eines psychosomatischen bzw. somatopsychischen Ansatzes versteht. Wir bemühen uns deshalb nicht die Krankheit, sondern den erkrankten Menschen in den Mittelpunkt unseres therapeutischen Handelns zu stellen. Diagnostik und Therapie im Bezirkskrankenhaus Wöllershof basieren auf dem aktuellen medizinisch-naturwissenschaftlichen, psychologischen und sozialwissenschaftlichen Kenntnisstand und sind einem ständigen Qualitätsverbesserungsprozess unterworfen. Der Arzt-Patientenbeziehung als Grundmuster der Beziehung zum Patienten schenken wir höchste Aufmerksamkeit. Sie soll gängige Modelle paternalistischer Sichtweise überwinden zugunsten einer partnerschaftlichen Vereinbarung zwischen autonomen Personen. Dies erfordert ein hohes Maß an Verantwortungsbewusstsein und gegenseitigem Respekt. Deshalb erwarten wir von unseren Patienten, dass wir als Therapeuten nicht instrumentalisiert werden zur Erreichung vordergründiger, persönlicher Privilegien. Wir distanzieren uns auch von unkritischen Forderungen nach einer allmächtigen Reparaturmedizin" bei jeglicher Art von gesellschaftlichen Problemen. Arbeitsweise Das Zusammenwirken zwischen ganzheitlichem Menschenbild und wissenschaftlichem Krankheitsmodell bestimmen unsere wichtigsten Handlungsprinzipien. Spezialisierung mit Orientierung an den wichtigsten Störungsbildern: Seite 21 von 27

22 Aufgrund der Spezialisierung ist es möglich diagnostische und therapeutische Angebote auf hohem qualitativen Niveau anzubieten und gleichzeitig eine weitgehende personelle Kontinuität der Behandlung sicherzustellen. Die Größe des Bezirkskrankenhauses Wöllershof lässt die Spezialisierung im Bereich der wichtigsten Krankheitsbilder zu. Evidenzbasierung; Leitlinienorientierung; Spezialisierung der Personen. Ziel: Jeder ist Generalist und Spezialist in besonderen Teilbereichen. Behandlung und Pflege im interdisziplinären Team: Multiprofessionelle Teams gewährleisten die Umsetzung des ganzheitlichen Ansatzes und die alltägliche Beziehungsgestaltung. Die Zusammensetzung des Behandlungsteams orientiert sich dabei an der Psychiatrie-Personalverordnung und beinhaltet folgende Berufsgruppen: Pflegefachkräfte Ärzte/innen Ergotherapeuten/innen Sozialpädagogen/innen Psychologen/innen Physiotherapeuten/innen Einhaltung weitgehender Beziehungskonstanz während der Behandlung: Die Stationskonzepte unterstützen die Beibehaltung konstanter Bezugstherapeuten beim Wechsel zwischen beschützten und offenen Teilbereichen und stationärer, teilstationärer bzw. ambulanter Behandlung Primat rehabilitativer Überlegungen: Lebensmittelpunkt der Patienten ist ihr bisheriges soziales Umfeld. Um diese soziale Integration möglichst aufrechtzuerhalten haben ambulante oder teilstationäre Behandlungsangebote Vorrang vor vollstationären Maßnahmen. Daneben werden die stationären Behandlungszeiten möglichst kurz gehalten. Einbeziehung des sozialen Umfelds: Die Annahme eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells bedingt die ständige Berücksichtigung des sozialen Umfeldes der Patienten. Art und Umfang der Einbeziehung von Angehörigen wird dabei - soweit möglich - in Absprache mit den Patienten festgelegt. Dies kann in Form individueller Kontakte oder im Rahmen Seite 22 von 27

23 störungsspezifischer Angehörigengruppen erfolgen. Selbstverständliche Handlungsweisen sind: Information und Aufklärung Individuelle Therapieplanung Dokumentation Wirtschaftlichkeit Die Finanzierung des öffentlichen Gesundheitssystems nach dem Solidaritätsprinzip bedingt einen verantwortlichen Umgang mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen: Bei den Verhandlungen mit den Kostenträgern müssen die Interessen der psychisch Kranken und Rehabilitanden in der Region im Sinne des Gleichbehandlungs-grundsatzes und der Versorgungsgerechtigkeit ausreichend berücksichtigt werden. Die Gewichtung bei der internen Ressourcenverteilung folgt den Vorgaben von Leitbild, Zielen und Konzept der Klinik. Jeder Bereich und jeder Mitarbeiter als Einzelner verpflichtet sich zu wirtschaftlichem Handeln im Sinne einer effizienten Aufgabenerfüllung. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Das Bezirkskrankenhaus Wöllershof teilt die gemeinsam entwickelten Unternehmensziele für die Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH: 1. Wir wollen eine an einem Leitbild orientierte Unternehmenskultur schaffen. 2. Wir wollen qualifizierte Mitarbeiter gewinnen und an die Einrichtung binden. 3. Wir wollen die Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter fördern. 4. Wir wollen fachlich und sozial kompetente Führungskräfte. Seite 23 von 27

24 5. Wir wollen neue Geschäftsfelder erschließen. 6. Wir verpflichten uns dem Qualitätsmanagement. 7. Wir wollen aktiv die Gesundheitspolitik mitgestalten. 8. Wir wollen Versorgungsforschung. 9. Wir wollen die internen und externen Kommunikationsstrukturen in Richtung Vernetzung verbessern. Oberstes Ziel im Berichtszeitraum war die Bearbeitung der in der Patientenbefragung im Jahr 2005 identifizierten Problemfelder. Die Weiterentwicklung des Standorts u.a. durch ein neues Klinikgebäude war ein weiteres wichtiges strategisches Ziel. Messung und Evaluation der Zielerreichung: Wie die erneute Patientenbefragung Ende 2006 belegt, konnte sich das BKH Wöllershof in nahezu allen Bereichen verbessern (vgl. SYNAPSE 2/2007 unter Nach der Erarbeitung eines Finanzierungskonzepts begann Ende 2006 die Bauplanung für ein neues Klinikgebäude mit zunächst 64 Betten. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung: Qualitätspolitik und -ziele werden regelmäßig in den hausinternen Veranstaltungen (Betriebsversammlung, Klinikkonferenz, Mitarbeitergespräche, u.a.) besprochen und überprüft. Durch Vortragstätigkeit, Ausrichtung von Fachtagungen, regelmäßige Kontakte mit Kooperationspartnern (s. Klinikkonzept) und der Hauszeitschrift Synapse" wird die Weiterentwicklung der Klinik auch einem breiten (Fach-) Publikum bekannt. Seite 24 von 27

25 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verantwortlich für das Qualitätsmanagement ist die duale Klinikleitung. Der Chefarzt ist ausgebildeter EFQM-Assessor und hat den QM-Lehrgang der LÄK Bayern absolviert. Der Klinikleitung ist ein QM-Beauftragter aus der oberen Führungsebene der Verwaltung zugeordnet. Der QMB unterrichtet die Klinikleitung über den Stand von Verbesserungsmaßnahmen, übernimmt die Organisation von Qualitätsteams und hat einschlägige Schulungen absolviert (Moderation, QM-Systeme, KTQ, Projektmanagement, etc.). Klinikleitung und QMB wiederum werden von der zentralen Stabstelle QM der Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz unterstützt. Qualitätsteams treffen sich nur anlassbezogen mit konkretem Auftrag der Klinikleitung und sind mit den jeweils betroffenen Mitarbeitern besetzt. Eine starre QM-Organisation parallel zur bestehenden Organisation hat sich nicht bewährt. Die Aufgabe der Qualitätskommission übernimmt die Klinikleitungskonferenz. Damit ist QM als Führungsaufgabe fest in der Organisation der Klinik verankert. Spontane QM-Aktivitäten auf Stations- oder Abteilungsebene werden im kleinen Kreis" durchgeführt und in der Regel dem QMB zur Dokumentation gemeldet. Die Mitarbeiter können sich im Rahmen des Ideenmanagements an die jeweilige Führungskraft oder den QMB wenden. Patienten, Angehörige und Besucher steht im Rahmen des Beschwerdemanagements jederzeit die Möglichkeit offen, sich persönlich oder schriftlich ( Kummerkästen") an jeden Mitarbeiter der Klinik zu wenden. Diese Möglichkeit wird allerdings selten genutzt, da im Rahmen der Therapie viele Patienten- und Angehörigengespräche stattfinden, in denen die Mitarbeiter der Klinik aktiv nach Verbesserungsmöglichkeiten fragen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die wöchentliche Klinikleitungskonferenz und die Oberarztkonferenz sind wichtige Gremien für das QM. Hier werden auch besondere Vorfälle, Beschwerden und Ideen besprochen und Maßnahmen beschlossen, die bis zur Zielerreichung auf Wiedervorlage liegen. Seite 25 von 27

26 Wichtige Kennzahlen, wie z.b. zu Laboranforderungen oder Medikamentenverbrauch fließen ebenfalls in die genannten Gremien ein und lösen ggf. Maßnahmen aus. Neben den routinemäßig erhobenen kurzfristigen Kennzahlen spielt die umfangreiche Patientenbefragung eine wichtige Rolle. Im Bereich des Schlaflabors erfolgt ein bundesweites Benchmarking. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Evaluation der QM-Maßnahmen durch eine erneute Patientenbefragung. Ergebnis: Verbesserung auf nahezu allen Dimensionen der Patientenorientierung. Verbesserung der Beschilderung auf dem Krankenhausgelände. Weitere Verbesserung der Aufklärung über Krankheit und Medikamentenwirkung; Öffentlichkeitsarbeit zur Entstigmatisierung von psychisch Kranken (Teilnahme am Oberpfälzer Gesundheitsforum, Teilnahme am Gesundheitstag Weiden, Teilnahme am Gesundheitstag Amberg - Wege aus der Abhängigkeit" -, Ausrichtung der für Laien offenen Fachtagung zum Thema Borderline, Einrichtung einer stationsübergreifenden Angehörigengruppe, Ausrichtung von Kulturveranstaltungen, eigener Messestand). Vereinheitlichung der Informationsmaterialien für Patienten und Besucher (Infobords, Stationsordnung). Weiterentwicklung des Spezialisierungskonzeptes (spezifisches Borderline-Behandlungsprogramm, Überleitungspflege, Psychoedukation zum Thema Ernährung). Erweiterung des Versorgungsangebotes (Ermächtigung zur polysomnographischen Ableitung, Versorgungsvertrag mit US-Armee). Projektbeginn zur Zertifizierung Rauchfreies Krankenhaus". Projektbeginn Einheitliches Erscheinungsbild der Mitarbeiter". Projektbeginn Evaluation der Therapieangebote". D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Anfang 2004 hat die Klinikleitung beschlossen, eine Selbstbewertung nach KTQ durchzuführen. Dabei wurde der KTQ- Fragenkatalog von der Klinikleitung unter Hinzuziehung weiterer jeweils kompetenter Mitarbeiter durchgearbeitet. Der umfangreiche Text wurde in Workshops mit allen ärztlichen und pflegerischen Stationsleitungen überarbeitet. Dabei wurde schnell klar, dass die Klinik nach den umfangreichen QM-Aktivitäten in den Jahren auf einem hohen Niveau angelangt ist, dass sich aber in vielen Teilbereichen auch noch Verbesserungspotentiale ergeben. Diese Verbesserungspotentiale wurden in 2005 und 2006 in Patientenbefragungen überprüft. Von einer Zertifizierung nach KTQ wurde wegen der hohen Kosten vorläufig Abstand genommen. Seite 26 von 27

27 Das Schlaflabor wurde 2006 durch die Fachgesellschaft rezertifiziert. Seite 27 von 27