Bezirk Oberpfalz. Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof. Medizinische Einrichtungen

Transkript

1 Bezirk Oberpfalz Medizinische Einrichtungen Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof 30.August 2005

2 Herausgeber: Medizinische Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GF Kurt Häupl Universitätsstr Regensburg

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A- 1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 6 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A Apparative Ausstattung 8 A Therapeutische Möglichkeiten 9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10 B-1.1 Fachklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen 10 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum 10 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte 10 B-1.4 Weitere Leistungsangebote 11 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG 12 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 12 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 12

4 Inhaltsverzeichnis B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 13 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 13 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen 13 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 13 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14 C Qualitätssicherung 15 C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V 15 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 15 C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 15 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)15 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V15 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 15 Systemteil 16 D Qualitätspolitik 16 D-1 Qualitätsphilosophie 16 D-2 Qualitätsziele 18 D-3 Qualitätsmanagementansatz 18 D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik 18 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 19 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 19 E-2 Qualitätsbewertung 19 E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 20 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 20 G Weitergehende Informationen 21

5 Basisteil Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: PLZ und Ort: Neustadt a.d. Waldnaab Postfach: 1180 Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: info-woell@medbo.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Bezirk Oberpfalz A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. Hinzu kommen teilstationäre Plätze 31 Betten für Rehabilitation A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 2552 (+ 108 Reha) Ambulante Patienten: doc Version 0.8,

6 Strukturierter Qualitätsbericht für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2900 Fachklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen 165 vollstationär 10 teilstationär 2402 vollstationär 153 teilstationär HA ja Neben diesen, für den Strukturierten Qualitätsbericht relevanten Fachabteilungen verfügt das BKH Wöllershof auch über eine Abteilung zur Sucht-Rehabilitation. A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Psychiatrische Krankenhäuser kodieren nicht nach DRGs, deshalb ist dieser Punkt nicht zutreffend. A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Das Aufgabengebiet des Bezirkskrankenhauses Wöllershof umfasst die Behandlung und Rehabilitation von psychisch kranken und behinderten Erwachsenen. Beispielhaft für die Behandlungsvielfalt sind folgende Erkrankungen zu nennen: Alterspsychiatrische sowie körperlich verursachte psychische Erkrankungen o Alzheimer Erkrankung o Andere Demenzen o Verwirrtheitszustände o Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen Abhängigkeitserkrankungen o Alkohol o Medikamente o Drogen Allgemeinpsychiatrische Erkrankungen o Psychosen o Depressionen o Angst- und Panikzustände o Beziehungsstörungen o Essstörungen o Verhaltensstörungen o Schlafstörungen o Chronische Schmerzzustände o Andere psychosomatische Erkrankungen o Störungen der Seualität ( :32)

7 Basisteil Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten In der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) werden speziell die Patienten behandelt, die wegen Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung eines besonderen Versorgungsangebotes bedürfen, bzw. die von anderen Versorgungsangeboten nur unzureichend erreicht werden. Dabei ist insbesondere an Krankheiten mit chronischem Verlauf gedacht, wie etwa - Depressionen - Schizophrenien - Persönlichkeitsstörungen - Suchtkrankheiten und - gerontopsychiatrische Erkrankungen Außerdem werden weitere Erkrankungen behandelt, wie z.b.: - Psychosomatische Erkrankungen - Angsterkrankungen - Zwangserkrankungen und viele mehr. Im Einzelfall kann die Behandlung auch bei Erkrankungen von erst kurzer Dauer angebracht sein, wenn dies z.b. der Vermeidung einer stationären Aufnahme dient. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? keine doc Seite 7 von 21

8 Strukturierter Qualitätsbericht für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Vorhande n Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie in Kooperation. mit KH Weiden Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor in Kooperation mit KH Weiden Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie in Kooperation mit KH Weiden Schlaflabor Konventionelle Röntgendiagnostik in Kooperation mit KH Weiden und Neustadt Video EEG Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Autonome Testung (sympathische Hautantwort) Psychologisches Testlabor (computergestützt) ( :32)

9 Basisteil A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie (Schmerzbewältigung) Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Entspannungstherapie (Biofeedback) Musiktherapie doc Seite 9 von 21

10 Basisteil B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 B-1.2 Fachklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Medizinisches Leistungsspektrum Das Aufgabengebiet des Bezirkskrankenhauses Wöllershof umfasst die Behandlung und Rehabilitation von psychisch kranken und behinderten Erwachsenen. Beispielhaft für die Behandlungsvielfalt sind folgende Erkrankungen zu nennen: Alterspsychiatrische sowie körperlich verursachte psychische Erkrankungen o Alzheimer Erkrankung o Andere Demenzen o Verwirrtheitszustände o Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen Abhängigkeitserkrankungen o Alkohol o Medikamente o Drogen Allgemeinpsychiatrische Erkrankungen o Psychosen o Depressionen o Angst- und Panikzustände o Beziehungsstörungen o Essstörungen o Verhaltensstörungen o Schlafstörungen o Chronische Schmerzzustände o Andere psychosomatische Erkrankungen o Störungen der Seualität B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte Allgemeinpsychiatrie Haus 11: Aufnahme- und Intensivstation (Teilbereich geschlossen) Hier werden insbesondere Patienten mit akuten Psychosen behandelt, die eines besonderen Schutzes bedürfen. Haus 7: Psycho- und Soziotherapiestation Diese Station dient der weiterführenden Behandlung von Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, schizoaffektiven Psychosen, Borderline- Störungen und anderen Persönlichkeitsstörungen. Haus 12: Depressions- und Psychosomatikstation Die Station ist auf die Behandlung von Patienten mit Depressionen, psychosomatischen Störungen und Angsterkrankungen spezialisiert doc Version 0.8,

11 Basisteil Abhängigkeitserkrankungen Haus 6: Entzugs- und Motivationsstation für Alkohol- und Medikamentenabhängige zur qualifizierten Entzugsbehandlung mit intensivem Aufklärungs- und Motivationsprogramm für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Haus 9: Entzugs- und Motivationsstation für Drogenabhängige (Teilbereich Drogen). Hier erfolgt die Intensiv- und Regelbehandlung sowie Motivation von drogenabhängigen Patienten im Sinne einer qualifizierten, niederschwelligen Entzugs- und Motivationsbehandlung. Behandlung von chronisch mehrfach beeinträchtigt Abhängigen (Teilbereich CMA) Hier erfolgt die Behandlung von Patienten mit ausgeprägten organischen Psychosyndromen, Wesensänderungen, schweren somatischen und psychischen Begleit- und Folgeerkrankungen. Haus 19: Entwöhnungsstation/Rehabilitation für alkohol- und medikamentenabhängige Frauen und Männer mit einer Behandlungsdauer von 16 Wochen (Rehabilitation) oder einer Auffangtherapie von 8 Wochen Dauer. Gerontopsychiatrie Haus 13: Beschützende Station (Teilbereich geschlossen) Zur Behandlung von Demenzerkrankungen mit Delir, organischen und paranoid/schizophrenen Psychosen. Haus 14: Spezialstation für Depression, Angst und Psychosomatik im höheren Lebensalter (offene Station). B-1.4 Weitere Leistungsangebote Schlaflabor Das von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin akkreditierte Labor wird interdisziplinär mit internistischer, neurologischer und psychiatrisch/psychotherapeutischer Kompetenz geführt. Institutsambulanz Hier werden psychisch Kranke aller Diagnosegruppen behandelt. Je nach Bedarf werden die ambulanten Patienten in das stationäre Konzept integriert. Außerdem eistieren folgende Spezialambulanzen: - Depression und Angst - Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis - Alkoholkranke - Drogenabhängige - Gedächtnissprechstunde Seite 11 von 21

12 Strukturierter Qualitätsbericht für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof Weitere Angebote der Institutsambulanz: - Konsil- und Liaisondienste in Kliniken und Altenheimen - Angehörigengruppen (Schizophreniekranke, Depressive, Alzheimerkranke) - Spezielle Gruppen (Psychologische Schmerzbewältigung, Psychoedukatives Training für Psychosekranke (PEGASUS)) - Überbrückende Betreuung für alkoholabhängige Patienten beim selbständigen Wohnen B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Psychiatrische Abteilungen kodieren nicht nach DRG, deshalb ist dieser Punkt nicht relevant. B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F10 Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrene Störungen (Wahn) F51 Nichtorganische Schlafstörung F33 Rezidivierende depressive Störungen F43 Akute Belastungsreaktion F32 Depressive Episode F11 Verhaltensstörung durch Opioide 95 8 F05 Delir mit und ohne Demenz 77 9 F60 Persönlichkeitsstörungen F06 Organisch bedingte Funktionsstörungen 64 Diese 10 Diagnosen decken rund 80% aller Fälle ab. Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Die Fachabteilung für Allgemeinpsychiatrie führt keine Operationen bzw. Eingriffe durch.

13 Basisteil B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: 0 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Entfällt, da keine ambulanten Operationen durchgeführt werden. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) keine 5296 Fälle keine B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Fachklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 Seite 13 von 21

14 Strukturierter Qualitätsbericht für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt eaminiert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 Jahr) 2900 Fachklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen

15 Basisteil C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Das Bezirkskrankenhaus Wöllershof nimmt an keinen gesetzlichen eternen Qualitätssicherungsmaßnahmen teil, da das psychiatrische Leistungsspektrum von der gesetzlichen eternen Qualitätssicherung nicht erfasst wird. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Das Bezirkskrankenhaus Wöllershof nimmt an keinen gesetzlichen eternen Qualitätssicherungsmaßnahmen nach Landesrecht teil, da das psychiatrische Leistungsspektrum keiner eternen Qualitätssicherung unterliegt. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) DMPs sind für das Psychiatrische Leistungsspektrum nicht vereinbart. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Psychiatrische Leistungen unterliegen nicht der Mindestmengenvereinbarung. C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) entfällt Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand entfällt Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung entfällt Seite 15 von 21

16 Strukturierter Qualitätsbericht für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: D-1 Qualitätsphilosophie D-1.1 Leitbild Für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof gilt das gemeinsam entwickelte Leitbild für die Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz: Wir achten besonders die Würde kranker Menschen, bringen ihnen Wertschätzung und Respekt entgegen, mehren ihr Ansehen in der Öffentlichkeit und setzen uns dafür ein, dass ihre besonderen Bedürfnisse wahrgenommen werden. Mit dem gebotenen Einfühlungsvermögen achten wir die persönliche Freiheit, wahren die Intimsphäre und fördern die Eigenverantwortlichkeit unserer Patienten und Bewohner. Die Zusammenarbeit, Kommunikation und Führung in unseren Einrichtungen ist geprägt von gegenseitiger Achtung, Offenheit und Loyalität. Wir verbinden in besonderer Weise die Aufgaben einer differenzierten regionalen und überregionalen Versorgung auf höchstem medizinischem und pflegerischem Niveau mit den Möglichkeiten von Forschung und Lehre. Als Gesundheitszentrum bieten wir über die vollstationären Angebote hinaus differenzierte teilstationäre und ambulante Versorgungsmöglichkeiten. Patienten, Bewohner, ihre Familien, Angehörige und professionelle Dienste werden aktiv in die Behandlung und Rehabilitation einbezogen. Die Gesundheitsversorgung in der Region planen und gestalten wir maßgeblich mit. Wir sehen den Menschen als ein auf Entwicklung hin angelegtes Individuum mit dem Recht auf Bildung. Wir verpflichten uns zur Ausbildung und zur kontinuierlichen Fort- und Weiterbildung, um unsere Handlungskompetenz zu erweitern. Unser Bildungsangebot ist offen für das gesamte Behandlungsnetzwerk. Wir bestimmen mit unserem Verhalten und unserer Kompetenz das positive Erscheinungsbild unserer Einrichtungen. Wir arbeiten vertrauensvoll zusammen und lösen unsere Aufgaben ergebnisorientiert, unter Beachtung wirtschaftlicher Gesichtspunkte. Unser Verhalten zu Partnern nach außen ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung, Offenheit und Zuverlässigkeit. Wir achten die Freiheit von Forschung und Lehre und schaffen die dazu erforderlichen Arbeitsbedingungen. Unsere Forschungsschwerpunkte und -ziele liegen im Rahmen der ethischen Normen.

17 Systemteil D-1.2 Unternehmensziele Das Bezirkskrankenhaus Wöllershof teilt die gemeinsam entwickelten Unternehmensziele für die Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz: 1. Wir wollen eine an einem Leitbild orientierte Unternehmenskultur schaffen. 2. Wir wollen qualifizierte Mitarbeiter gewinnen und an die Einrichtung binden. 3. Wir wollen die Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter fördern. 4. Wir wollen fachlich und sozial kompetente Führungskräfte. 5. Wir wollen neue Geschäftsfelder erschließen. 6. Wir verpflichten uns dem Qualitätsmanagement. 7. Wir wollen aktiv die Gesundheitspolitik mitgestalten. 8. Wir wollen Versorgungsforschung. 9. Wir wollen die internen und eternen Kommunikationsstrukturen in Richtung Vernetzung verbessern. D-1.3 Mission Das Aufgabengebiet des Bezirkskrankenhauses Wöllershof umfasst die Behandlung und Rehabilitation von psychisch Kranken und Behinderten. Im Bereich Akutbehandlung orientiert sich das Bezirkskrankenhaus Wöllershof an folgenden Grundsätzen: Ambulante oder teilstationäre Behandlungsangebote haben Vorrang vor vollstationären Maßnahmen. Die stationären Behandlungszeiten werden möglichst kurz gehalten. Gemäß Versorgungsauftrag erbringt das Bezirkskrankenhauses Wöllershof Leistungen in folgenden Aufgabenbereichen: Prophylae Diagnostik Behandlung und Rehabilitation psychischer und psychosomatischer (somatopsychischer) Erkrankungen Erwachsener in der Nördlichen Oberpfalz für ca Einwohner. Seite 17 von 21

18 Strukturierter Qualitätsbericht für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof D-2 Qualitätsziele Oberstes Ziel im Berichtszeitraum war die Überprüfung und Systematisierung der in den Jahren erfolgten QM-Aktivitäten (Leitbild, Unternehmensziele, Führungskräfteschulung, Mitarbeiterbefragung, Qualitätszirkel etc.) durch eine Selbstbewertung nach den Vorgaben der KTQ. Strategisches Ziel ist die Umsetzung dabei entdeckter Verbesserungspotentiale in 2005 und eine Zertifizierung nach KTQ im Jahr Schwerpunkte bilden dabei die Patienten- und Mitarbeiterorientierung durch Optimierung der Abläufe. Damit soll der hohe Qualitätsstandard unserer Klinik von einer unabhängigen Stelle bestätigt und nach Außen dokumentiert werden. D-3 Qualitätsmanagementansatz Unser Qualitätsmanagementansatz ist umfassend und orientiert sich an den Elementen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ): Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Information und Dokumentation Verantwortung und Führung Qualitätsmanagement Dabei machen wir die Erfahrung, dass eine konsequente Prozessorientierung nicht nur der Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit, sondern auch der Wirtschaftlichkeit dient. Qualitätsteams werden nur mit einer klaren Zielstellung beauftragt. Durchgeführte Maßnahmen werden 6 Monate nach Abschluss überprüft. So beginnt ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess, der auch durch Mitarbeiter- und Patientenbefragungen gestützt wird. Patienten- und mitarbeiterorientierte sowie Schlüsselergebnisse werden regelmäßig in der Klinikleitungs- und der Ärztekonferenz reflektiert und führen ggf. zu Verbesserungsmaßnahmen. D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik Qualitätspolitik und ziele werden regelmäßig in den hausinternen (Personalversammlung, Klinikkonferenz, Mitarbeitergespräche, u.a.) besprochen und überprüft. Durch eterne Vorträge, regelmäßige Kontakte mit Kooperationspartnern (s. Klinikkonzept) und der Hauszeitschrift Synapse wird die Weiterentwicklung der Klinik auch einem breiten (Fach-) Publikum bekannt.

19 Systemteil E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Verantwortlich für das Qualitätsmanagement ist die duale Klinikleitung. Der Chefarzt ist ausgebildeter EFQM-Assessor und hat den QM-Lehrgang der LÄK Bayern absolviert. Der Klinikleitung ist ein QM-Beauftragter aus der oberen Führungsebene der Verwaltung zugeordnet. Der QMB unterrichtet die Klinikleitung über den Stand von Verbesserungsmaßnahmen, übernimmt die Organisation von Qualitätsteams und hat einschlägige Schulungen absolviert (Moderation, QM-Systeme, KTQ, Projektmanagement, etc.). Klinikleitung und QMB wiederum werden von der zentralen Stabstelle QM der Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz unterstützt. Qualitätsteams treffen sich nur anlassbezogen mit konkretem Auftrag der Klinikleitung und sind mit den jeweils betroffenen Mitarbeitern besetzt. Eine starre QM-Organisation parallel zur bestehenden Organisation hat sich nicht bewährt. Die Aufgabe der Qualitätskommission übernimmt die Klinikleitungskonferenz. Damit ist QM als Führungsaufgabe fest in der Organisation der Klinik verankert. Spontane QM-Aktivitäten auf Stations- oder Abteilungsebene werden im kleinen Kreis durchgeführt und in der Regel dem QMB zur Dokumentation gemeldet. Die Mitarbeiter können sich im Rahmen des Ideenmanagements an die jeweilige Führungskraft oder den QMB wenden. Patienten, Angehörige und Besucher steht im Rahmen des Beschwerdemanagements jederzeit die Möglichkeit offen, sich persönlich oder schriftlich ( Kummerkästen ) an jeden Mitarbeiter der Klinik zu wenden. Diese Möglichkeit wird allerdings selten genutzt, da im Rahmen der Therapie viele Patienten- und Angehörigengespräche stattfinden, in denen die Mitarbeiter der Klinik aktiv nach Verbesserungsmöglichkeiten fragen. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): E-2.1 Selbstbewertung nach KTQ Anfang 2004 hat die Klinikleitung beschlossen, eine Selbstbewertung nach KTQ durchzuführen. Dabei wurde der KTQ-Fragenkatalog von der Klinikleitung unter Hinzuziehung weiterer jeweils kompetenter Mitarbeiter durchgearbeitet. Der umfangreiche Tet wurde in Workshops mit allen ärztlichen und pflegerischen Stationsleitungen überarbeitet. Dabei wurde schnell klar, dass die Klinik nach den umfangreichen QM-Aktivitäten in den Jahren auf einem hohen Niveau angelangt und zertifizierungsreif ist, dass sich aber in vielen Teilbereichen auch noch Verbesserungspotentiale ergeben. So wurde z.b. klar, dass die Beschilderung in der Klinik nicht optimal ist, oder dass der Patienten(gepäck)transport auf dem weitläufigen Gelände verbessert werden kann. E-2.2 Eterne Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung Gemäß Akkreditierung vom Dezember 2004 erfüllt das Schlaflabor am Seite 19 von 21

20 Strukturierter Qualitätsbericht für das Bezirkskrankenhaus Wöllershof Bezirkskrankenhaus Wöllershof sämtliche QM-Merkmale der Strukturqualität der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin. E-2.3 Begehungen im Rahmen der Arbeitssicherheit Am , , und am wurde die Einhaltung der Arbeitsschutzvorschriften durch den Arbeitsschutzausschuss überprüft. Insgesamt wurden im Jahre Arbeitsunfälle gemeldet. Für das gesamte Krankenhaus wurde eine Gefährdungsanalyse erstellt. Die Bestellung eines Gefahrgutbeauftragten und eines zusätzlichen Sicherheitsbeauftragten wurde in die Wege geleitet. E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Die Leistungen des BKH Wöllershof gehören nicht zum Leistungskatalog der eternen QS nach 137 SGB V. Deshalb können wir dazu auch keine Ergebnisse präsentieren. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Patientenorientierung Eine Arbeitsgruppe hat den Aufnahmeprozess analysiert, um den Ablauf auf der Station für die Patienten zu vereinfachen und zu beschleunigen. Besonders ein Aufnahmezeitpunkt kurz vor dem Mittagessen hat den Aufnahmeablauf stark behindert. Maßnahmen: Einführung einer Kurzaufnahme ohne Pflegeanamnese, die auf einen späteren Zeitpunkt verschoben wird. Ärztliche und pflegerische Anamnese wurden aufeinander abgestimmt. Ergebnis: Aufnahmedauer um 50% reduziert. Die Außensportanlagen wurden um ein Kneipp-Becken erweitert. Besonders ältere Patienten leiden unter Durchblutungsstörungen. Auf Wunsch der Patienten und der Physiotherapeuten wurde deshalb mit wenig Aufwand in Eigenregie eine Kneipp-Anlage installiert. Die Beschilderung im weitläufigen Krankenhausgelände wurde überarbeitet und modernisiert, um Patienten und Besuchern eine schnellere Orientierung zu verschaffen. Die Reservierung von Parkplätzen für Besucher und ambulante Patienten wurde konsequent durchgeführt. Das Krankenhausgelände selbst blieb dabei verkehrsberuhigt. Mitarbeiter Nach der Entscheidung für eine Zertifizierung nach KTQ wurden Qualifizierungsmaßnahmen für Mitarbeiter in Schlüsselpositionen im Rahmen eines inhouse-seminars für das Jahr 2005 geplant. Durch das Institut für Bildung und Personalentwicklung (IBP) werden die Maitarbeiter in allen relevanten Bereichen laufend geschult. Sicherheit Sterilgut: Sterilgut wird in einer psychiatrischen Klinik nur selten gebraucht. Trotzdem

21 Systemteil hielten alle Stationen Sterilgut vor. Dabei war es schwierig, einen einheitlichen Standard zu erzielen, die Fristenkontrolle nahm viel Zeit in Anspruch. Ziel des Projekts war, einen einheitlichen, sicheren Standard zu erreichen. Maßnahme: Die Sterilgutverwaltung wurde zentralisiert. Ergebnis: Zeitersparnis für Stationen, Sterilgutverwaltung ist vereinfacht und standardisiert, Kostenersparnis um ca. 80%. Information Seit 2003 befindet sich ein KIS in der Aufbauphase. Nach erfolgter Entscheidung für eine monolithische Software-Lösung werden derzeit eigenbetriebsübergreifende Lösungen für ein Ambulanzmodul, ein Aufnahmemodul und ein Verlaufsmodul erarbeitet. Führung Beschwerdemanagement: Ziel ist der professionelle Umgang mit Beschwerden. Maßnahme: Schulung der PD-Führungskräfte. Zertifizierung KTQ: Das Krankenhaus bereitete sich 2004 auf die KTQ-Zertifizierung vor. In diesem Zusammenhang wurden zahlreiche QM-Dokumente überarbeitet bzw. neu erstellt. Der Zertifizierung in 2006 wird von der Klinikleitung eine hohe Priorität eingeräumt. G Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Qualitätsbericht: Dr. med. H. Fleischmann, Chefarzt H. Aichinger, Pflegedienstleiter Ansprechpartner: Dr. med. M. Ziereis, stv. Chefarzt Links: Dort finden Sie u.a. die Hauszeitschrift Synapse, den Geschäftsbericht, das Leitbild und die Unternehmensziele, Anfahrtskizzen u.v.m. Seite 21 von 21