Kassenärztlichen Vereinigung Saarland. BKK Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland

Transkript

1 Zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland Faktoreistraße 4, Saarbrücken und dem BKK Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland Essenheimer Straße 126, Mainz-Bretzenheim wird gemäß der 83 Abs. 1 Satz 1 und 85 SGB V für die Zeit vom bis zum folgende Vereinbarung für die Berechnung der Gesamtvergütungen für vertragsärztliche Leistungen (Honorarvereinbarung) geschlossen. Sofern im Rahmen dieses Vertrages keine abweichenden Regelungen getroffen worden sind, gelten die Regelungen gleichermaßen für bereichseigene und für bereichsfremde Betriebskrankenkassen. A. Budgetierte Gesamtvergütungen der Betriebskrankenkassen 1. Die Gesamtvergütung der Betriebskrankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung mit Ausnahme der unter Abschnitt B angeführten Erstattungen/Vergütungen wird als budgetierte Gesamtvergütung je Mitglied der jeweiligen Betriebskrankenkasse mit Wohnort im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland und Quartal (Kopfpauschale) entrichtet. 2. Die Basis für die Berechnung der Gesamtvergütungen für die vier Quartale des Jahres 2005 bildet die Gesamtvergütung, die für die vier Quartale des Jahres 2004 vereinbart wurde. 3. Die Basiswerte nach Ziffer 2 werden wie folgt modifiziert: 3.1 Für das erste und das zweite Quartal erfolgt eine Bereinigung der Gesamtvergütung um die Nrn. 1150, 1425, 2363, 2382, 2620, 2621 und 2862 EBM einschließ- Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 1 von 9

2 lich der entsprechenden Zuschläge gemäß der Nrn. 83, 85 bzw. 86 EBM und einschließlich der entsprechenden Anzahl der Nrn. 462 und 90 EBM; hierbei wird jeweils der Kassenpunktwert zugrunde gelegt. Sollte sich die Fallzahl der betroffenen Operationen nicht wie von den Vertragspartnern erwartet entwickeln, werden die Vertragspartner vereinbaren, dass die Gesamtvergütungen wieder entsprechend der vorgenommenen Bereinigungen erhöht werden. 3.2 Die pauschalierten Gesamtvergütungen werden zur Umsetzung von 85 Abs. 3d SGB V um 0,2 v.h. reduziert. 4. Die gemäß Ziffer 3 bereinigten Basiswerte der vier Quartale des Jahres 2004 werden durch die Mitgliederzahlen der vier Quartale des Jahres 2004 geteilt. Die so ermittelten Ausgangsbeträge werden erhöht um 0,38 v.h. mit der durchschnittlichen Zahl der Mitglieder einschließlich Rentner im jeweiligen Abrechnungsquartal des Jahres 2005 multipliziert. 5. Für die Vergütung der Leistungen gemäß der Vereinbarung zur Förderung ambulanter stationsersetzender Operationen vom sowie gemäß der Diabetesvereinbarung vom werden 0,6 % dieser budgetierten Gesamtvergütung zur Verfügung gestellt. Reicht dieser Betrag zur Vergütung der Leistungen nach der Diabetesvereinbarung sowie der Vereinbarung zur Förderung ambulanter stationsersetzender Operationen nicht aus, so werden die vereinbarten Kostenerstattungssätze entsprechend quotiert. Ü- ber nicht ausgeschöpfte Honorarkontingente verständigen sich die Vertragspartner in der Honorarvereinbarung für den Folgezeitraum. Die Vergütung ausgewählter ambulanter O- perationen richtet sich nach Abschnitt B dieses Vertrages. 6. Der Rechengang zur Ermittlung der Gesamtvergütung gemäß der Abschnitte A und B wird als Anlage zu diesem Honorarvertrag verbindlich geregelt. 7. Die Meldung der Zahl der Mitglieder der Betriebskrankenkassen sowie die Zahl der Mitglieder im Sinne von 264 Abs. 6 SGB V erfolgt entsprechend der Vereinbarung zur Umsetzung des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips (Anlage 14 BMV-Ä) sowie ggf. ergänzend hierzu getroffener Regelungen. Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 2 von 9

3 B. Erstattungen / Vergütungen außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung Neben der budgetierten Gesamtvergütung (Kopfpauschalvergütung) werden folgende Erstattungen/Vergütungen gezahlt: Vergütungen für Schutzimpfungen gemäß der Impfvereinbarung vom entsprechend Formblatt-III-Position D Vergütungen für präventive Leistungen entsprechend Formblatt-III-Positionen D , D , D , D , D sowie für die zum neu in den EBM aufgenommenen Nrn und EBM (erweitertes Neugeborenen-Screening) mit einem Punktwert von 4,75 Cent Nr. 156 und damit in Zusammenhang stehende Nrn. 154, 163 und 164 EBM (ab : Nr EBM und damit in Zusammenhang stehende Nrn , und EBM) entsprechend Formblatt-III-Positionen D und D mit einem Punktwert von 4,75 Cent Jugendgesundheitsuntersuchung nach Nr. 151 EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 5,11 Cent Vergütungen für Methadonsubstitutionsbehandlung entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 4,6 Cent Nr. 27 EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D und die zum neu in den EBM aufgenommenen Nrn und EBM (Verordnung von Behandlungsmaßnahmen zur psychiatrischen häuslichen Krankenpflege) mit einem Punktwert von 4,6 Cent Nr. 70 EBM (ab : Nr EBM) entsprechend der Formblatt-III-Positionen D , D und D mit einem Punktwert von 4,75 Cent Nr. 71 EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 4,35 Cent Nrn. 72, 73 und 77 EBM (ab : Nrn , und EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 4,35 Cent Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 3 von 9

4 Nr. 797 EBM (ab : EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 4,16 Cent Nrn. 819, 830 und 831 EBM (ab : Nrn , und EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 4,16 Cent Leistungen der künstlichen Befruchtung im ersten Quartal 2005 nach den Nrn. 1181, 1182, 1188, 1190, 1192, 1194 bis 1199 EBM sowie die im Zusammenhang mit der Durchführung dieser Maßnahmen stehenden Leistungen nach den Nrn. 63, 64, 65, 66, 82, 90, 273, 312, 381, 388, 451, 461, 462, 490, 496, 1160, 1178, 1184, 1185, 1186, 1767 EBM sowie die Leistungen nach den Nrn bis 4986 EBM entsprechend Formblatt-III-Positionen D , D , D , D , D und D mit einem Punktwert von 4,65 Cent sowie die Kostenpauschalen der Leistungen nach den Nrn. 4212, 4215, 4217, 4543, 4544, 4545, 4632 und 4755 EBM entsprechend Formblatt-III-Positionen D , D und D (entsprechend der leistungsrechtlichen Regelung des 27a SGB V übernehmen die Betriebskrankenkassen 50 v.h. der Aufwendungen für Leistungen der künstlichen Befruchtung) Leistungen der künstlichen Befruchtung ab dem zweiten Quartal 2005 nach den Nrn , 01511, 01512, 02100, 02341, 05310, 05330, 05340, 05341, 08510, 08530, 08531, bis 08542, bis 08552, 08560, 08561, bis 08574, 11311, 11312, 31272, 31503, 31608, 31609, 31822, 33043, und EBM mit einem Punktwert von 4,65 Cent sowie die Kostenpauschalen der Leistungen nach den Nrn , 32356, 32357, bis 32577, 32660, 32781, bis EBM (entsprechend der leistungsrechtlichen Regelung des 27a SGB V übernehmen die Betriebskrankenkassen 50 v.h. der Aufwendungen für Leistungen der künstlichen Befruchtung) Nr EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 4,16 Cent Nr EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D , D , D , D in Höhe von 360 Nr EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D mit einem Punktwert von 4,16 Cent die zum neu in den EBM aufgenommenen Nrn und EBM (Schmerztherapie) mit einem Punktwert von 4,6 Cent Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 4 von 9

5 die zum neu in den EBM aufgenommene Nr (kardiorespiratorische Polysomnographie) mit einem Punktwert von 4,6 Cent die zum neu in den EBM aufgenommenen Nrn bis (MRT- Angiographie) mit einem Punktwert von 4,6 Cent. Soweit sich der Leistungsbedarf für Untersuchungen der Gefäße durch Serienangiographien nach den EBM-Nrn , 34824, und verringert, ist diese Einsparung bei der Finanzierung der MRT-Angiographie anzurechnen. Der Ausgangsbetrag für die Bereinigung der Gesamtvergütungen ab dem Jahr 2006 wird ermittelt durch das Erfassen der in der Zeit vom insgesamt über das Formblatt 3 nachgewiesenen Beträge. Der auf diese Weise festgestellte Ausgangsbetrag wird in Höhe von 100 % für die Bereinigung der Gesamtvergütungen im Jahr 2006 verwendet. Die Abrechnung der o. g. Leistungen erfolgt in der Übergangszeit vom quartalsweise in Höhe von 50 % der insgesamt über das Formblatt 3 nachgewiesenen Beträge. Pauschalerstattung gemäß Nr EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D Nr EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D , D und D in Höhe von 15,- Sachkostenpauschale gemäß Nr EBM (ab : Nr EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D Sachkostenpauschalen gemäß Nr EBM (ab dem : Nr EBM) entsprechechend Formblatt-III-Position D Sachkostenpauschalen Nrn und 7252 EBM (ab : Nrn und EBM) entsprechend Formblatt-III-Position D die zum neu in den EBM aufgenommenen Nrn bis EBM (Kostenpauschale für Radionuklide)* die zum neu in den EBM aufgenommenen Nrn bis EBM (Kostenpauschalen für endoskopische Gelenkeingriffe inklusive Arthroskopielösungen)* die zum neu in den EBM aufgenommene Nr EBM (Kostenpauschale für Sachkosten der Strahlentherapie)* Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 5 von 9

6 * Der Ausgangsbetrag für die Bereinigung der Gesamtvergütung wird ermittelt durch Erfassung der in der Zeit vom bis für die aufgeführten Sachkostenpauschalen insgesamt über Formblatt 3 nachgewiesenen Beträge. Der auf diese Weise festgestellte Ausgangsbetrag wird mit einem Anteil von 50 % für die Bereinigung der Gesamtvergütungen ab dem verwendet. Die Abrechnung der aufgeführten Sachkostenpauschalen erfolgt in der Zeit vom bis zum bis zum Zeitpunkt der Bereinigung quartalsweise in Höhe von 50 % der über das Formblatt 3 nachgewiesenen Beträge. Dialysesachkosten und LDL-Apherese-Sachkosten entsprechend Formblatt-III-Position-D Kostenerstattungen gemäß der Onkologievereinbarung (Anlage 2 zur Honorarvereinbarung 2001) entsprechend Formblatt-III-Position D Kostenerstattungen gemäß der Sozialpsychiatrievereinbarung vom entsprechend Formblatt-III-Position D Vergütungen gemäß des Vertrages zur ambulanten Katarakt-Operation vom in der Fassung der Ergänzungsvereinbarungen vom und entsprechend Formblatt-III-Position D Vergütungen gemäß des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 2 vom Vergütungen gemäß des DMP-Vertrages Brustkrebs vom Vergütungen gemäß des DMP-Vertrages KHK vom Kosten für suprapubische Katheter gemäß der Vereinbarung vom (= Anlage zum Gesamtvertrag) entsprechend Formblatt-III-Position D Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 6 von 9

7 Vergütungen für besonders geförderte ambulante Operationen entsprechend der nachfolgenden Aufstellung: Leistung Durchführung der Operation Anästhesie OP an den Adnexen Plastische Korrektur am Nasenseptum Entfernung von Osteosynthesematerial OP des Hallux valgus Leistenbruch Nabelbruch Crossektomie Abr.-Nr. einbezogene Abr.-Ziff. (alte EBM-Ziff.) B Nr EBM Nr. 85 EBM Ziff B Nr EBM Nr. 83 EBM Ziff B Nr EBM Nr. 85 EBM Ziff B Nr EBM Nr. 86 EBM Ziff B Nr EBM Nr. 86 EBM Ziff B Nr EBM Nr. 85 EBM Ziff B Nr EBM Nr. 86 EBM Ziff Preis Abr.-Nr. einbezogene Abr.-Ziff. (alte EBM-Ziff.) 209, C Nrn. 462 EBM Ziff A 275, C Nr. 462 EBM Ziff A 235, C Nr. 462 EBM Ziff A 311, C Nr. 462 EBM Ziff A 316, C Nr. 462 EBM Ziff A 214, C Nr. 462 EBM Ziff A 291, C Nr. 462 EBM Ziff A Preis 210,53 256,52 C. Verrechnung der Zuzahlung nach 32 Abs. 2 SGB V mit der Gesamtvergütung Die von den Vertragsärzten einbehaltenen Zuzahlungen sind von der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland mit der Quartalsabrechnung bekanntzugeben. Die Zuzahlungsbeträge werden mit der Gesamtvergütung je Quartal unter der Formblatt-III-Position F verrechnet. D. Kostenerstattungen gemäß 13 Abs. 2 SGB V Die von den Betriebskrankenkassen für ihre Versicherten auf der Grundlage von 13 Abs. 2 SGB V zu leistenden Kostenerstattungen für ärztliche Leistungen im Jahre 2005 sind mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach 13 Abs. 2 Satz 4 SGB V auf die zu Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 7 von 9

8 entrichtende Gesamtvergütung des Jahres 2005 anzurechnen. Die Kostenerstattungsbeträge werden der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland im Einzelfall (je Arzt und Leistung) nachgewiesen und zwischen den Partnern des Vertrages abgestimmt. Saarbrücken, den Kassenärztliche Vereinigung Saarland BKK Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland Dr. med. Gunter Hauptmann Vorsitzender des Vorstandes Raimund Nossek Mitglied des Vorstandes Anlage Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 8 von 9

9 Protokollnotiz zum Honorarvertrag 2005 zwischen dem BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland und der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland 1. Für die für Mitglieder der zum gegründeten BKK Autoteile Unger (ATU) erbrachten Leistungen wird - soweit es sich um nicht in Abschnitt B aufgeführte Leistungen handelt eine Gesamtvergütung gezahlt, die sich aus der Multiplikation des entsprechenden Punktzahlvolumens mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,5 Cent ergibt. Die Vertragspartner werden eine Überführung des Einzelleistungs-Punktwertes in eine Kopfpauschale im Kontext des Honorarvertrages für das Jahr 2006 prüfen. 2. In den Fällen, in denen bei Betriebskrankenkassen im Quartal kein Leistungsbedarf entstanden ist und somit kein Punktwert berechnet werden kann, ist die Kassenrechnung bzw. der Rechnungsbrief maßgeblich. Dies gilt ebenfalls für die Fälle, in denen sich bei Betriebskrankenkassen im Quartal ein negativer Punktwert ergibt. 3. Überschreitet das tatsächliche, nach 84 Abs. 5 Satz 1 bis 3 SGB V festgestellte Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel das nach 84 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung Gegenstand des Gesamtvertrages. Bei Unterschreitung des nach 84 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vereinbarten Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung Gegenstand des Gesamtvertrages werden. Saarbrücken, den Kassenärztliche Vereinigung Saarland BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland Dr. med. Gunter Hauptmann Vorsitzender des Vorstandes Raimund Nossek Mitglied des Vorstandes Honorarvertrag 2005 BKK / KVS Seite 9 von 9