Inhaltsverzeichnis. Vorwort...3 Mitglieder... 4

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1 Inhaltsverzeichnis Vorwort...3 Mitglieder... 4 TEIL I ENTERALE ERNÄHRUNG 1. Einführung Erfassung einer Malnutrition Ernährungsart/ Ernährungsweg Sondenarten Transnasale Sonden Nasogastrale Sonde Nasojejunale Sonde Trelumina PEG Feinnadelkatheterjejunostomie Sondenpflege Transnasale Sonden Pflasterwechsel, Mund- und Nasenpflege Fixation Lagekontrolle Spülen PEG-Sonde Verbandswechsel Spülen Durchführung der enteralen Ernährung Ernährungsbeginn Verabreichungsarten Bolusgabe Kontinuierliche Gabe mit Nahrungskarenz Aufbau eines Ernährungsplanes Bestimmung des Energiebedarfes Bestimmung des Flüssigkeitsbedarfes Auswahl einer geeigneten Sondennahrung Beispiel für einen Ernährungsplan

2 6.4. Ernährungsempfehlungen (Übersicht)...16 Der Patient mit ARDS/ chron. Respirator. Insuffizienz...16 Der Patient mit chron.-entzündlicher Darmerkrankung Der Patient mit Diabetes...16 Der Intensivpatient...16 Der Patient mit Kurzdarmsyndrom Der Patient mit Leberinsuffizienz (akut/ chronisch)...16 Der Patient mit Nierenversagen (akut/ chronisch) Der onkologische Patient...17 Der Patient mit Pankreatitis (akut/ chronisch)...17 Der Patient mit Schluck-/ Kaustörungen Problemlösung Diarrhoen Aspiration Sondenverstopfung Hygienemaßnahmen Arzneimittel und Sonde Allgemeine Regeln Seite für Notizen Diagramm: Verabreichung von Arzneimitteln über die Sonde Sondenmedikationsplan (Beispiel) Tabelle: Wichtige Applikationshinweise von häufig verwendeten oralen Arzneimitteln über die Ernährungssonde Produktbeschreibungen Übersicht über die empfohlenen Sondennahrungen Produktbeschreibungen der Sondennahrungen für die normale Stoffwechsellage Produktbeschreibungen der Sondennahrungen für die veränderte Stoffwechsellage Übersicht über die empfohlenen Trinknahrungen Produktbeschreibungen der Trinknahrungen für die normale Stoffwechsellage Produktbeschreibungen der Trinknahrungen für die veränderte Stoffwechsellage Abkürzungen Literatur

3 Vorwort Der Qualitätszirkel für Ernährungstherapie entstand als Folge einer Projektarbeit zwischen der Apotheke und der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, um Qualitätsstandards für die enterale und parenterale Ernährung zu erarbeiten. Vorrangiges Ziel war es, jeden Patienten im St. Marien-Hospital Buer individuell und optimal mit einem evidenz-basierten Ernährungssortiment zu versorgen und somit die Qualität und Ökonomie der enteralen und parenteralen Ernährungstherapie zu optimieren. Die im Folgenden aufgeführten Mitglieder des Qualitätszirkels stehen Ihnen bei Problemen als Ansprechpartner zur Verfügung. An dieser Stelle möchten wir uns bei allen bedanken, die uns mit ihrem Engagement bei der Entstehung dieses Qualitätsstandards unterstützt haben

4 Mitglieder des Qualitätszirkels Koordination und Leitung: Dr. Inge Matthaei, Dr. Jochen Jordan Medizinische Klinik Dr. Jörg Busse Klinik für Gefäßchirurgie Dr. Ulrich Buss Klinik für Visceralchirurgie Bernd Klier Pflegedienstleitung Sophia Stamm Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie (Pflege) Wolfgang van den Heuvel Medizinische Klinik (Pflege) Tanja Bambach - 4 -

5 1. Einführung Heute hungern weltweit etwa 700 Millionen Menschen und sind nicht ausreichend ernährt. Die Prävalenz der Mangelernährung ist nicht nur auf Entwicklungsländer begrenzt, sondern betrifft in zunehmendem Maße auch Patienten in industrialisierten Ländern. Sie liegt im Krankenhaus je nach Patientenstruktur zwischen 20% und 50%. Aus verschiedenen Studien ist weiterhin bekannt, dass ca. drei Viertel der Patienten während ihres stationären Krankenhausaufenthaltes eine Verschlechterung ihres Ernährungszustandes erfahren. Besteht eine progrediente Mangelernährung, steigert diese die Mortalität, Morbidität und die individuelle Komplikationsrate der Patienten. Außerdem verlängert sie die Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes, senkt die individuelle Therapietoleranz, die allgemeine physische und psychische Verfassung und somit insgesamt die Prognose des Patienten. Darüber hinaus kann eine frühzeitige, adäquate ernährungsmedizinische Betreuung zu einer signifikanten Senkung der individuell entstehenden Gesundheitskosten beitragen und ist somit im hohen Maße budgetrelevant. Daher ist die individuell adäquate Ernährungstherapie eine zentrale Aufgabe in der medizinischen, pflegerischen und pharmazeutischen Betreuung besonders von mangelernährten Patienten

6 2. Erfassung einer Malnutrition Die wichtigsten Maßnahmen zur Beurteilung des individuellen Ernährungszustandes sind eine ausführliche Anamnese und eine allgemeine körperliche Untersuchung. Hierzu gehört auch die Dokumentation ernährungsmedizinisch wichtiger Größen, z.b. Gewichtsveränderung in den letzten 3-6 Monaten oder gastrointestinale Symptome. Außerdem stehen zahlreiche gut evaluierte Methoden zur spezifischen Erfassung des Ernährungszustandes zur Verfügung: die Bestimmung des Körpermassenindexes (BMI = Gewicht/ Körpergröße 2 in kg/m 2 ) für die einfache Einschätzung einer Unter- bzw. Überernährung. Dieser Wert relativiert die durch die Körpergröße bedingten Unterschiede des Gewichtes und zeigt eine enge Beziehung zum prozentualen Fettgehalt des Organismus. In einer neueren Studie an 1698 Intensivpatienten korreliert ein niedriger BMI (< 18.5 kg/m 2 ) mit einer höheren Mortalität (Garrouste-Orgeas et al., 2004). Allerdings ist seine Aussagekraft bei Patienten mit Hydratationsstörungen eingeschränkt. anthropometrische Methoden, die auf einer Messung der Hautfaltendicke (u.a. M. triceps, M. biceps) bzw. des Umfanges an definierten Lokalisationen (z.b. Oberarmumfang) beruhen. Sie liefern Messwerte für die Fett- und Muskelmasse. Allerdings weisen die Normwerte dieser Messungen eine breite Streuung auf und sind auf Patienten mit Hydratationsstörungen nicht übertragbar. laborchemische Methoden, z.b. Messung von Transferrin, Retinol-bindendem Protein, Präalbumin oder Albumin. Niedrige Serumalbuminkonzentrationen korrelieren statistisch sowohl mit einem schlechten Ernährungszustand (Verlust von Körperzellmasse) als auch mit einer hohen Krankheitsaktivität. Allerdings ist die Serumalbuminkonzentration ein eigenständiger prognostischer Parameter bei einer Vielzahl von Krankheitsbildern. Die übrigen oben aufgeführten Laborparameter sind teuer, aufwendig und ebenfalls bei einigen Krankheitbildern nicht pathognomonisch. verschiedene apparative Methoden, z.b. die Bioimpedanz- oder eine Röntgenabsorptionsmessung subjektive Einschätzungsmethoden, die u.a. bestimmte Ernährungsgewohnheiten der Patienten, den Gewichtsverlust in den letzten 3-6 Monaten, Störungen der Nahrungsaufnahme und gastrointestinale Symptome erfragen, z.b. das Subjective Global Assessment oder das Mini Nutritional Assessment. Beide klinischen Testverfahren gelten als klinisch verlässlich und gut reproduzierbar, sind aber zeitaufwendig. eine genaue Ernährungsanalyse, bei der der Patient über 7 Tage alle eingenommenen Lebensmittel und Getränke mit Mengenangaben aufschreibt. Dies erfordert allerdings nicht nur eine hohe Motivation durch den Patienten, sondern zunächst auch die genaue Instruktion durch eine ernährungsmedizinisch geschulte Kraft

7 Unter der Berücksichtigung der genannten Fakten empfehlen wir zur Erfassung der Malnutrition die Dokumentation von Körpergröße und gewicht bei Aufnahme der Patienten, zusätzlich die Bestimmung von Serum-Elektrolyten, Gesamteiweiß, Albumin, Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT und ein Differentialblutbild, bei onkologischen Patienten auch des CRP-Wertes. Während des stationären Aufenthaltes sollte bei ausgewählten Patienten regelmäßig das Körpergewicht bestimmt werden. In Einzelfällen ist, besonders bei onkologischen Patienten, eine genaue Ernährungsanalyse sinnvoll. 3. Ernährungsarten/ -weg Die künstliche Ernährung ist als eine Ersatzmaßnahme bei unzureichender oraler Kostzufuhr zu verstehen. Sowohl die enterale als auch die parenterale Ernährung sind mit Komplikationen und Limitationen verbunden. Grundsätzlich ist jedoch unter den künstlichen Ernährungsformen die weniger invasive und physiologischere enterale Ernährung vorzuziehen und diese wenn keine Kontraindikationen bestehen möglichst frühzeitig (d.h. innerhalb von 24 Stunden nach einem Trauma oder einer Operation) zu beginnen. Vorteile der enteralen Ernährung sind: Prävention der Zottenatrophie durch Aufrechterhaltung der Mucosa-Barriere Verbesserte Durchblutung im Splanchnikusgebiet Stimulation der Darmmotilität Verbesserte Infektions- und Sepsisprophylaxe Verhinderung von gastrointestinalen Blutungen Reduktion der bakteriellen Besiedlung mit pathogenen Keimen Absolute Kontraindikationen sind eine totale Obstruktion im Gastrointestinaltrakt, schwerwiegende Störungen der Darmmotilität, z.b. paralytischer oder mechanischer Ileus, akute obere gastrointestinale Blutungen, das akute Abdomen vor chirurgischer Intervention und Komata metabolischer Genese. Zu den relativen Kontraindikationen zählen das Kurzdarmsyndrom (bei einer Darmlänge < 60 cm) und eine Peritonitis. Sinnvoll kann auch eine Kombination von parenteraler und enteraler Ernährung ( duales Ernährungsprinzip ) sein, besonders für die Ernährung kritisch kranker Patienten mit unzureichender enteraler Ernährung. Die bei diesen Patienten praktizierte minimale enterale Ernährung führt jedoch zu einer verminderten Freisetzung von Stresshormonen, die sich konsekutiv in einem geringeren Energieverbrauch und in einer verminderten Katabolie des Patienten auswirkt. Trinknahrungen werden als Zusatznahrung eingesetzt, wenn der Patient Nahrung nicht mehr in ausreichender Menge zu sich nimmt. Außerdem bieten sie die Möglichkeit, bei erhöhtem Eiweißbedarf oder Eiweißmangel gezielt Protein zu supplementieren

8 In der folgenden Abbildung auf der nächsten Seite sehen Sie ein Konzept als Entscheidungshilfe zur Auswahl verschiedener Sondenzugänge für operative Patienten. Abb. 1: Konzept zur Versorgung von Patienten mit einem adäquaten Zugangsweg zur klinischen Ernährung (Löser et al., 2001) - 8 -

9 4. Sondenarten 4.1. Transnasale Sonden Nasogastrale Sonde Die kurzzeitige enterale Ernährung erfolgt am einfachsten über eine nasogastrale Sonde. Voraussetzung ist eine intakte Reservoir- und Entleerungsfunktion des Magens. Die Bolusapplikation der Ernährungslösung ist möglicherweise physiologischer als die kontinuierliche Applikation. Da Silikonkautschuk das weichste aller Materialien ist und eine dauerhafte Flexibilität zeigt, ist für diesen Zugangsweg eine Freka SIL-Sonde CH 16, 100 cm, gelistet Nasojejunale Sonde Insbesondere für den beatmeten Patienten ist die Magensonde zur enteralen Ernährung aufgrund der erheblichen Aspirationsgefahr risikoreich. Beim katecholamin-pflichtigen Intensivpatienten ist der gastrale Reflux meist so hoch, dass eine gastrale Zufuhr nicht durchführbar ist. Hier ist unbedingt die Plazierung einer Jejunalsonde anzustreben, die auch bei Patienten mit gastralen Motilitätsstörungen (z.b. Gastroparese bei Diabetes) und mit Pankreatitis gelegt werden kann. Bei jejunaler Sondenlage ist die kontinuierliche Applikation über eine Ernährungspumpe unbedingt erforderlich, da es bei Bolusgabe in den Dünndarm zum Dumping-Syndrom (Schweißausbrüche, Blässe, Erbrechen, Durchfälle, Kreislaufkollaps) kommen kann. Für diesen Zugangsweg sind Freka SIL-Sonden mit einer Länge von cm gelistet Trelumina-Sonde Für Intensivpatienten ist eine dreilumige Polyurethansonde zur frühzeitigen jejunalen Ernährung gelistet. Durch ein zusätzliches gastrales Dekompressionslumen und durch ein Belüftungslumen wird das Ansaugen der Mageninnenwand verhindert. Bei guter Sondenpflege hat diese Sonde eine Liegedauer von ca. 6 Wochen PEG (perkutane endoskopische kontrollierte Gastrostomie) Die PEG ist heute der enterale Zugang der Wahl bei Patienten mit funktionsfähigem Dünndarm, die eine längerfristige künstliche Ernährung (> 2 Wochen) benötigen, z.b. auf Grund eines nicht resektablen Pharynx-, Ösophagus- oder Magenkarzinoms oder bei schwerstem Polytrauma sowie bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen (ALS, Myasthenie, Chorea Huntington). Als Kontraindikationen gelten in erster Linie Gerinnungsstörungen und Erkrankungen, die eine reguläre Darmpassage ausschließen, z.b. Ileus und eine fortgeschrittene Peritonealkarzinose. Die enterale Ernährung kann bereits 4-6 Std. nach PEG-Anlage begonnen werden. Für diesen Zugangsweg sind die gastralen Freka PEG- Sets mit CH 15 oder 20 gelistet Feinnadelkatheterjejunostomie Für Patienten mit großen visceralchirurgischen Eingriffen ist ein Feinnadelkatheterjejunostomie-Set gelistet

10 5. Sondenpflege 5.1. Transnasale Sonden Pflasterwechsel, Mund- und Nasenpflege Das Fixationspflaster an der Nase ist jeden Tag oder bei Bedarf zu erneuern und nach Möglichkeit an einer anderen Stelle zu fixieren. Altes Pflaster vorsichtig entfernen. Vorsichtiges Reinigen der Haut und der Magensonde mit warmen Wasser und evtl. Seife, anschliessend gut abtrocknen. Beide Nasenöffnungen mit einem Wattestäbchen und warmen Wasser vorsichtig austupfen. Mundpflege durchführen. Neues Pflaster fixieren, dabei darauf achten, dass die Sonde nicht disloziert. Nasenflügel innen und außen mit fetthaltiger Nasensalbe (Bepanthen Augen- und Nasensalbe) pflegen. Vorsicht jedoch bei fetthaltigen Salben und gleichzeitiger Sauerstoffgabe Nasenschleimhautverbrennungen sind möglich Fixation Durch eine gute Fixation wird die korrekte Lage der Sonde gewährleistet. Dazu wird die Sonde mit einem bis ca. 10 cm langen, cm breitem Pflasterstreifen befestigt. Ca. 4 cm des Streifens werden auf die vorher entfettete Nase geklebt. Der verbleibende Rest wird längs bis zur Mitte eingeschnitten. Eine Hälfte wird längs auf die Sonde geklebt, die andere Hälfte um die Sonde gewickelt. Bitte bei der Fixation der Sonde wegen der Dekubitusgefahr keinen Druck auf die Schleimhäute ausüben Lagekontrolle Nach Lage der Sonde sollte die Eintrittsstelle mit einem Kugelschreiber markiert werden. Die korrekte Lage sollte einmal/schicht durch Aspiration oder durch Luftinsufflation und Aspiration der Luft mit (mindestens) 60 ml- Spritzen kontrolliert werden. Zusätzlich ist auch bei Patienten mit Reflux vor jeder Applikation von Sondennahrung ein Säurenachweis mit ph-indikatorpapier möglich. Sollten Zweifel an der korrekten Lage der Sonde bestehen, ist eine Röntgendarstellung durchzuführen Spülen Die Sonde muss immer gespült werden, um ein Verstopfen oder Verkleben zu vermeiden, und zwar wenn die Nahrungszufuhr unterbrochen wird vor und nach jeder Nahrungsapplikation vor und nach jeder Medikamentengabe über Sonde Als Spülflüssigkeit geeignet sind frisches, kohlensäurearmes Mineralwasser, abgekochtes Trinkwasser oder (täglich) frisch gekochter Fenchel- oder Kamillentee (nach Zubereitung nur 6 Std. haltbar!). Zum Spülen von verstopfen Sonden s. Kapitel 7.3., Verstopfte Sonde

11 5.2. PEG-Sonden Verbandswechsel Bis zur Abheilung der Einstichstelle nach 7-10 Tagen sollte täglich ein Verbandswechsel durchgeführt werden. Danach genügt ein 2-3tägiger Verbandswechsel. Die Einstichstelle muss täglich durch Palpation auf Veränderungen untersucht werden. Dabei ist besonders auf Infiltrationen und auf Schmerzempfindungen zu achten. Sollte sich die Einstichstelle entzünden (Rötung der Einstichstelle, Absonderung von Sekret oder Blut), empfiehlt es sich, den Verbandswechsel täglich durchzuführen. Materialien für den Verbandswechsel: Sterile und unsterile Handschuhe Sterile Schlitzkompressen Sterile Pinzetten (2) evtl. Schere Pflaster Hautdesinfektionsmittel Abwurf Durchführung: Der Patient wird zunächst über den Verbandswechsel informiert. Nach der Händedesinfektion werden die benötigten Materialien auf einer sauberen Arbeitsfläche abgelegt. Der Verband wird mit unsterilen Handschuhen gelöst, die Wundauflage aber noch auf der Einstichstelle belassen. Dann erfolgt erneut eine Händedesinfektion. Nach dem Anziehen steriler Handschuhe wird mit der ersten Pinzette die Wundauflage entfernt. Dann wird die Halteplatte gelockert, zurückgezogen und die PEG vorsichtig um die Längsachse gedreht. Die Halteplatte wird an der Unterseite gereinigt. Die Wunde wird mit Hautdesinfektionsmittel besprüht. Eine Kompresse wird zwischen Halteplatte und Haut um die Sonde gelegt, die Halteplatte vorsichtig angezogen (Vorsicht: Gefahr der Drucknekrose!) und ein neuer Pflasterverband aufgebracht. Die Einstichstelle unterhalb des Verbandes sollte immer trocken und belüftet gehalten werden. Bitte keine Desinfektionssalben und puder verwenden Spülen Das Spülen der PEG erfolgt wie unter beschrieben. Die Sondenpflege von Patienten mit transnasalen oder PEG-Sonden und der Zustand der Nasen-/ Mundschleimhaut sollte in der Pflegedokumentation vermerkt und beobachtete Veränderungen dem Arzt mitgeteilt werden. Auf Wunsch der Angehörigen und der Patienten übernimmt die Schulung von Patienten mit PEG und den an der Pflege beteiligten Personen das ambulante Pflegeteam der Firma Fresenius Kabi Deutschland GmbH. Ansprechpartner (einschließlich Telefonnummern) sind in den Fachabteilungen hinterlegt

12 6. Durchführung der enteralen Ernährung 6.1. Ernährungsbeginn: Die enterale Ernährung kann innerhalb von 12 Stunden nach Operationen, Unfällen, Verbrennungen begonnen werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Ihre Vorteile sind umso größer sind, je früher sie eingesetzt wird. Neben den physiologischen Vorteilen wird auch eine bessere Verträglichkeit erzielt. Einen Vorschlag zur zeitlichen Staffelung der künstlichen Ernährung zeigt nachfolgende Graphik. Abb. 2: PKE-Kongress Stuttgart, Verabreichungsarten: Bolusgabe Diese Verabreichungsart ist nur bei Patienten mit nasogastraler Sonde möglich. Mögliche Vorteile sind neben dem geringen Materialbedarf (keine Ernährungspumpe, geringere Kosten) der geringere Effekt auf den ph-wert des Magens (Keimbesiedlung!) und eine möglicherweise geringere Pneumonierate (stille Aspiration). Häufig können Verträglichkeitsprobleme (Übelkeit, Völlegefühl, Diarrhoe) eine kontinuierliche Erhöhung der Volumen- und Energiezufuhr limitieren. Bei der Bolusgabe wird die zu verabreichende Gesamtmenge auf mehrere Gaben aufgeteilt und per Schwerkraft verabreicht Kontinuierliche Gabe mit Nahrungskarenz Bei dieser Verabreichungsart sollte kontinuierlich über Stunden ernährt und dann eine mehrstündige Ernährungspause (6-8 Std.) angeschlossen werden, um eine Ansäuerung des Magens zu gewährleisten und damit eine Prophylaxe gegen mikrobielle Besiedlung zu gewährleisten (s. Tab. 1)

13 Möglich ist eine pumpengesteuerte und eine schwerkraftkontrollierte Sondenernährung, wobei erstere deutlich sicherer ist und daher bei Patienten mit nasojejunaler Sonde vorzuziehen ist. Vorteile der kontinuierlichen Ernährung sind eine geringere Diarrhoe und eventuell eine verbesserte Nährstoffaufnahme. In der nachfolgenden Tabelle ist ein möglicher Ernährungsaufbau für beide Verabreichungsarten dargestellt: Tag Kontinuierlich//Stundenzahl Bolus (nur gastral!) ml/std.//19 Std. 5 x ml ml/std.//17-19 Std. 5 x ml ml/std.//17-19 Std. 6 x ml ml/std.//17-19 Std. 8 x ml ml/std.//16 Std. 8 x 250 ml ml/std.//16 Std. 8 x 250 ml Tab. 1: Enteraler Ernährungsaufbau (nach AKE, 2004) 6.3. Aufbau eines Ernährungsplanes Bestimmung des Energiebedarfes Dieser ist abhängig vom Ernährungszustand und vom Krankheitsbild des Patienten. Viele Patienten werden isokalorisch, d.h. mit einer Energiezufuhr von 30 kcal/ kg KG/d ernährt. Dies entspricht dem Bedarf eines nicht-mangelernährten, mobilen Patienten. Eine hochkalorische Ernährung, d.h. eine Energiezufuhr von kcal/kg KG/d wird bei bereits mangelernährten Patienten (z.b. Tumorkachexie) und gewünschter Gewichtszunahme angestrebt. Ein erhöhter Energiebedarf liegt u.a. auch bei Patienten nach schweren Traumen, größeren operativen Eingriffen, multiplen Frakturen und schweren Infektionen vor. Weitere Informationen zum Energiebedarf bei bestimmten Krankheitsbildern sind in Abschnitt 6.4. Ernährungsempfehlungen hinterlegt. Für die Bestimmung des Energiebedarfes gilt: Bei Patienten mit normalem Gewicht und normalen Hydratationsstatus ist das Ist-Gewicht anzugeben. Bei Patienten mit Adipositas (BMI > 30) ist das Soll-Gewicht zu wählen. Bei extrem kachektischen Patienten (BMI < 16) ist zunächst das Ist-Gewicht, später das Soll- Gewicht zu verwenden Bestimmung des Flüssigkeitsbedarfes Der Flüssigkeitsbedarf liegt in der Regel zwischen ml/ kg KG/Tag. Er muss an die Gesamtsituation des Patienten angepasst werden. Ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf liegt bei Patienten mit Fieber (+12.5% pro 1 o C über Normaltemperatur), starkem Schwitzen (+10-25%), Hyperventilation (+10-50%), bei Diarrhoen und/ oder Erbrechen vor

14 Grundsätzlich ist nur das freie Wasser einzuberechnen (d.h % des applizierten Volumens), nicht das Gesamtvolumen (s. Tab. 2). Die zusätzliche Flüssigkeit wird dem Patienten über die Sonde in der ernährungsfreien Zeit gegeben. Geeignet ist stilles Mineralwasser. Auf keinen Fall darf Früchtetee, schwarzer Tee oder Fruchtsaft verwendet werden. Sondenkost (SK) Umrechnungsfaktor Wassergehalt (ml) in 100 ml SK Fresubin Original x ml Fresubin Original x ml Fibre Fresubin HP Energy x ml Fresubin Energy x ml Fibre Fresubin Hepa x ml Survimed OPD x ml Tab. 2: Berechnung des freien Wassers in der Sondennahrung Auswahl einer geeigneten Sondennahrung Zur Auswahl stehen isokalorische (= 1kcal/ml) oder hochkalorische (=1.5 kcal/ml) Standard-Sondennahrungen mit oder ohne Ballaststoffen, außerdem krankheitsspezifische Sondennahrungen für Patienten mit Leber-, Niereninsuffizienz oder schwerer Malassimilation. Standardmäßig sollten die Patienten, wenn keine Kontraindikationen bestehen, Ballaststoffe erhalten. Sie erhöhen das Stuhlvolumen durch Wasseradsorption, regulieren die intestinale Transitzeit, fördern eine gesunde Darmflora und verringern die Gefahr von Diarrhoen. In den Standardnahrungen liegt der Ballaststoffanteil in der Regel bei > 15 g/1000 kcal und entspricht damit dem Richtwert für die tägliche Ballaststoffaufnahme

15 Beispiel für einen Ernährungsplan (für eine Patientin mit Multiinfarktsyndrom) Daten: 115. kg, 170 cm. (BMI = 39.8), Anamnese/ Diagnose: cerebraler RE-Insult, Hypertonie, bek. Multiinfarktsyndrom, Z. n. Apoplex, Hemiparese rechts, Adipositas. Bestehender Ernährungsplan: IST: TPN+EN: 1565 kcal, Flüssigkeit: 2585 ml (keine Restriktion erforderlich) Berechneter Energiebedarf: 30 kcal/ kg - Angestrebtes Sollgewicht: 70 kg ( BMI = ), dann Energiebedarf : 2100 kcal/ Tag Flüssigkeitsbedarf z.z. : 30 ml/kg/kg, für angestrebtes Sollgewicht: 2100 ml Bilanzierte Kost: Fresubin Original Fibre in ml + stilles Mineralwasser Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag ml + 4 x 150 ml = 1725 ml 1500 ml + 4 x 150 ml = 2100 ml 1875 ml + 4 x 150 ml = 2475 ml 2100 ml + 4 x 150 ml = 2700 ml 2100 ml + 4 x 150 ml = 2700 ml 2100 ml + 4 x 150 ml = 2700 ml 2100 ml + 4 x 150 ml = 2700 ml Zufuhrgeschwindigkeit für die Sondenkost in ml/std. 75 ml/std. für d. Sondenkost 150 ml/std. für d. Mineralw. 100 ml/std. für d. Sondenkost 150 ml/std. für d. Mineralw. 125 ml/std. für d. Sondenkost 150 ml/std. für d. Mineralw. 140 ml/std. für d. Sondenkost 150 ml/std. für d. Mineralw. 140 ml/std. für d. Sondenkost 150 ml/std. für d. Mineralw. 140 ml/std. für d. Sondenkost 150 ml/std. für d. Mineralw. 140 ml/std. für d. Sondenkost 150 ml/std. für d. Mineralw. Flüssigkeitszufuhr über die bilanzierte Kost + Mineralwasser ml = 1545 ml ml = 1860 ml ml = 2175 ml ml = 2364 ml ml = 2364 ml ml = 2364 ml ml = 2364 ml Zeitdauer in Std. (Sondenkost + Mineralwasser) 15 Std. für die Sondenkost 4 Std. für das Mineralwasser 15 Std. für die Sondenkost 4 Std. für das Mineralwasser 15 Std. für die Sondenkost 4 Std. für das Mineralwasser 15 Std. für die Sondenkost 4 Std. für das Mineralwasser 15 Std. für die Sondenkost 4 Std. für das Mineralwasser 15 Std. für die Sondenkost 4 Std. für das Mineralwasser 15 Std. für die Sondenkost 4 Std. für das Mineralwasser Zugeführte Kalorienzahl 1125 kcal 1500 kcal 1875 kcal 2100 kcal 2100 kcal 2100 kcal 2100 kcal Ergänzende parenterale Ernährung Nein Nein Nein Nein Nein, aber 1 x 1000 ml Jonosteril Nein, aber 1 x 500 ml Jonosteril Nein, evtl. 1 x 500 ml Jonosteril (?) Bei Unverträglichkeit, d.h. mehr als 4 dünnen Stühlen/Tag, Umstieg möglich auf. (1. Wahl) oder (2. Wahl). Dann neue Ernährungsberechnung erforderlich. Bei höheren Refluxraten oder starker Unverträglichkeit Flussrate verringern oder EN stoppen. Datum Unterschrift

16 6.4. Ernährungsempfehlungen (neu als Übersicht) Die im Folgenden aufgeführten Ernährungsempfehlungen basieren auf den Leitlinien Enterale Ernährung der DGEM, der AKE und der ASPEN. Patient mit ARDS/ chronisch-respirator. Insuffizienz Patient mit chron.- entzündlicher Darmerkrankung Patient mit Diabetes Intensivpatient (Postaggressionsphase) Patient mit Kurzdarmsyndrom Patient mit Leberinsuffizienz (akut) Patient mit Leberinsuffizienz (chron.) Energiebedarf Bis 45 kcal/ kg KG/ Tag kcal/ kg KG/ Tag Ca. 30 kcal/ kg KG/ Tag kcal/ kg KG/ Tag, als Darmzottenernährung : mit 6 x 50 ml/tag oder 5-10 ml/std. einer isokalorischen Sondennahrung Bis zu 60 kcal/ kg KG/ Tag kcal/ kg KG/ Tag kcal/ kg KG/ Tag Empfohlene Sondennahrung Fresubin Energy (Fibre) Fresubin HP Energy (akuter Schub) Fresubin Energy Fibre (Remissionsphase) Fresubin Original (Fibre) Fresubin Original Fibre oder Survimed OPD (gestörte Resorptionsleistung) Survimed OPD (Hypersekretionsphase) Fresubin HP Energy/ Energy Fibre (Adaptions-/ Stabilisierungsphase) Empfohlene Trinknahrung Fresubin Energy (Fibre) Drink Fresubin Energy Drink (akuter Schub) Fresubin Energy Fibre Drink (Remissionsphase) Fresubin Original (Fibre) Drink Bemerkungen Zur Prophylaxe postprandialer Dyspnoe möglichst Bolus-Applikation wählen. Fettbetonte Ernährung ist für die Ventilation vorteilhalft. Regelmäßige Überwachung des Phosphatspiegels notwendig. Die EN kann eine systemische Corticoidtherapie nur ergänzen. Durch eine niedermolekulare Diät wird keine verbesserte klinische Remission erreicht. Zusammensetzung der Diabetes-Sondennahrung nach Leitlinien der internationalen Fachgesellschaften: 45-60% Kohlenhydrate, 10-20% Proteine, 25-35% Fette. - In der Akutphase nur sehr eingeschränkte Indikation für eine Ernährungstherapie. Keine klar definierten Indikationen und Kosten- Nutzen-Analysen für den Einsatz der Immunnutrition beim Intensivpatienten. Provide Xtra (Hypersekretionsphase) Fresubin Energy/ Energy Fibre Drink (Adaptions-/ Stabilisierungsphase) Ballaststoffe können bis max. 15 g/ Tag enthalten sein. An Supplementation mit fettlöslichen Vitaminen, Elektrolyten, Folsäure, Vitamin B12 und Calcium denken. Fresubin HP Energy - Häufig liegen schwere Stoffwechselstörungen mit Hypoglykämie, Insulinresistenz, Eiweißkatabolie, Störungen des Elektrolytund Säure-Basen-Haushaltes vor. Ernährung über nasojejunale Sonde, empfohlene Eiweißzufuhr g/kg KG/Tag, bei schwerer Enzephalopathie bis max. 0.5 g/kg KG/Tag. Fresubin HP Energy oder Fresubin Hepa (bei schwerer Enzephalopathie + Proteinintoleranz) Fresubin Energy Drink oder Fresubin Hepa Häufig liegen schwere Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (Hyperinsulinämie), Störungen des Säure-Basen-Haushaltes und Elektrolytstörungen vor. Empfohlene Eiweißzufuhr g/kg KG/Tag. Leberadaptierte Sondennahrung führt nur bei Patienten mit schwerer Enzephalopathie + Proteinintoleranz zu einer Verbesserung des neuropsychiatrischen Status

17 Patient mit AKUTEM Nierenversagen OHNE Nierenersatzverfahren Patient mit AKUTEM Nierenversagen und MIT Nierenersatzverfahren Patient mit CHRON. Niereninsuffizienz und kurzfrist. enteraler Ernährung (< 7 Tage) MIT/ OHNE Nierenersatzverfahren Patient mit CHRON. Niereninsuffizienz und langfristiger enteraler Ernährung (> 7 Tage) MIT/ OH- NE Nierenersatzverfahren Onkologischer Patient Patient mit Pankreatitis (akut) Patient mit Pankreatitis (chron.) Patient mit Schluck-/ Kaustörungen Energiebedarf kcal/ kg KG/ Tag kcal/ kg KG/ Tag > 35 kcal/ kg KG/ Tag > 35 kcal/ kg KG/ Tag kcal/ kg KG/ Tag Je nach Krankheitsbild kcal/ kg KG/ Tag Empfohlene Sondennahrung Empfohlene Trinknahrung Bemerkungen Survimed renal - Wichtige ANV-bedingte Stoffwechselveränderungen sind aktivierter Proteinkatabolismus, periphere Insulinresistenz und verringerte Lipolyse. Proteinbedarf: 0.6-(max. 1.2) g/kg KG/Tag. Elektrolyt- und protein-reduzierte Sondennahrung notwendig. Fresubin Original - Bei ausgeprägten gastrointestinalen Motilitätsstörungen Sondennahrungszufuhr über nasojejunale Sonde. Supplementation von wasserlöslichen Vitaminen notwendig (gesteigerter Bedarf). Evtl. zusätzlich Kalium und Phosphat. Fresubin HP Energy Fresubin Energy Wichtige CNV-bedingte Drink Stoffwechselveränderungen sind periphere Insulinresistenz, Störungen der Lipolyse, Hypertriglyceridämie, intestinale Fettresorptionsstörung. Tendenz zur Obstipation. Proteinbedarf: g/ kg KG/ Tag. Survimed Renal Survimed Renal Bei langfristiger enteraler Ernährung sollten Trinkund Sondennahrungen mit reduziertem Protein- und Elektrolytgehalt und erhöhter Energiedichte eingesetzt werden. Fresubin HP Energy/ Fresubin Energy Fibre Fresubin Energy (Fibre) Drink Häufig liegen ein gesteigerter Glucoseumsatz, eine erhöhte Cortisonproduktion, eine gesteigerte Lipolyse und ein gesteigerter Proteinumsatz vor ( Skelettmuskelatrophie, Myopathie, viscerale Organatrophie, Hypoalbuminämie). Spezialnahrungen beeinflussen weder Morbidität noch Mortalität. Survimed OPD - Beginn der EN innerhalb von Std. nach Diagnose über eine nasojejunale Sonde. Survimed OPD + Kreon oder Fresubin Original + Kreon Vitamine Fresubin Original (Fibre) Fresubin HP Energy/ Fresubin Energy Fibre Provide Xtra Fresubin Original (Fibre) Drink Fresubin Energy (Fibre) Drink Häufig ist die Fettdigestion und absorption stärker beeinträchtigt als die Verdauung von Eiweißen und Kohlenhydraten. Bei zusätzlicher Pankreas- und Magensaftreduktion sollte eine chemisch-definierte Sondennahrung über eine nasojejunale Sonde appliziert werden. Nasojejunale Sonde wählen, da Aspirationsgefahr. Evtl. Einsatz eines geschmackneutralen Instant- Andickungsmittel

18 7. Problemlösung Bei der Durchführung der enteralen Ernährungstherapie können verschiedene patienten-bezogene ( Diarrhoe, Aspiration) und technische Probleme ( verstopfte Sonde) auftreten Diarrhoen Häufigste Ursache für eine Diarrhoe bei der enteralen Ernährungstherapie sind Applikationsfehler, entweder durch mangelhafte Zubereitung, Lagerung oder durch unangemessene Perfusionsgeschwindigkeit. Die enterale Ernährungstherapie kommt nur dann als Ursache in Frage, wenn nach Absetzen der Sondennahrung innerhalb von 24 Std. keine Diarrhoe mehr besteht. Bis zu 4 dünne Stuhlentleerungen pro 24 Std. sind während einer enteralen Ernährungstherapie normal. Ursache Maßnahmen Zu schnelle Applikation Applikationsgeschwindigkeit reduzieren Aufbauphase zu schnell Applikationsgeschwindigkeit reduzieren Bolusgabe Übergang zu kontinuierlicher Gabe Nahrung zu kalt (bei Bolusgabe) Vor Applikation auf Raumtemperatur erwärmen Bakterielle Kontamination Überleitungssysteme wechseln (grundsätzlich alle 24 Stunden), Ernährung verwerfen Ballaststoffreie Ernährung Ballaststoffreiche Ernährung Malabsorption (Kurzdarmsyndrom, chronischentzündliche Darmerkrankungen) (Survimed OPD) Wechsel zu einer niedermolekularen Oligopeptiddiät Fettresorptionsstörungen Evtl. Nahrung mit MCT Hohe Osmolarität der Ernährung Wechsel auf andere Sondennahrung Tab. 3: Ursachen und Therapievorschläge für Diarrhoen während einer enteralen Ernährung Auch andere Ursachen, z.b. Infektionen des Gastrointestinaltraktes, die Gabe von Antibiotika oder von Magnesium-haltigen Antazida (z.b. Maalox ), können Diarrhoen auslösen. Bei Diarrhoen, die länger als 24 Stunden dauern, ist eine Untersuchung auf Clostridium difficile im Darm sinnvoll. Eine Pseudomembranöse Enterocolitis kann mit Vancomycin-Kapseln oder mit Metronidazol-Tabletten behandelt werden. Für den Wiederaufbau der Darmflora nach längerer Antibiotikagabe kann Perenterol forte (Saccharomyces boulardii) eingesetzt werden. Auch Polyethylenglykol, das als Lösungszusatz bei einigen Medikamenten verwendet wird, kann Diarrhoen verursachen, ebenso Säfte mit größeren Mengen an Sorbitol und verschiedene Arzneistoffe. Eine Übersicht gibt die nachstehende Tabelle. Sorbitolgehalt > 350 mg/ml Mucosolvan Saft Fenistil Sirup Benuron Saft Tussamag Saft Diarrhogene Substanzen Alkylantien, Zytostatika Antibiotika Corticosteroide Digitalis Eisenpräparate Laxantien Magnesium Phosphat Kaliumpräparate Reserpin Tab. 4: Medikamente, die Diarrhoen auslösen können (Löser et al., 2001)

19 7. 2. Aspiration Risikopatienten sind besonders verwirrte Patienten (Manipulation an der Sonde), bewusstlose, beatmete Patienten und Patienten und Patienten mit Magenentleerungsstörungen. Ursache Zu flache Lage des Patienten Zu rasche Applikation Nahrung zu kalt (bei Bolusgabe) Gestörte Magenentleerung Maßnahmen Grad erhöhter Oberkörper Zufuhr über Pumpe bzw. Reduktion der Zufuhrrate Vor Applikation auf Raumtemperatur erwärmen Propulsiva (z.b. Paspertin ) oder Zufuhr über jejunale Sonde Gestörte Magen- und Darmmotilität Pausieren oder Propulsiva (z.b. Paspertin ) Sondenfehllage Sonde neu positionieren Tab. 5: Ursachen und Therapievorschläge für eine Aspiration während einer enteralen Ernährung Sondenverstopfung Prophylaxe: Sonde nach jeder Medikamenten- und Nahrungsgabe mit stillem Mineralwasser spülen! Nahrung auf Raumtemperatur erwärmen! Inspektion der Sonde auf evtl. Ablagerungen und Beseitigung der sichtbaren Verunreinigungen. Rekanalisation: Nicht mit hohem Druck und nicht mit Führungsdraht (Gefahr der Perforation)! Empfohlen: Pepsinwein oder kohlensäurehaltiges Mineralwasser! Arzneimittel mit ph < 4 Atosil/ Promethazin Tropfen Cebion Brausetabletten Diazepam/ Valiquid Tropfen Ergenyl Lösung Ferro sanol Tropfen ACC/ Fluimucil Btl./ Brausetabl. Lasix liquidum Lösung Morphin Amp. Multibionta Amp./ Tropfen Mucosolvan Saft Sab simplex Suspension Tab. 6: Medikamente, die aufgrund des ph-wertes zu Sondenokklusionen führen können (Löser et al., 2001)

20 8. Hygienemaßnahmen Sondennahrung ist ein hervorragendes Nährmedium für viele Keime (Bakterien, Pilze). Die Einhaltung standardisierter Hygienerichtlinien ist bei der Durchführung der enteralen Ernährungstherapie unbedingt erforderlich. Daher empfehlen wir: Vor jedem Umgang mit Sondennahrung und vor jeder Manipulation am Überleitungssystem die Hände waschen und ggf. desinfizieren Das Haltbarkeitsdatum der Sondennahrung beachten. Die Nahrung auf Ausfällung/ Verklumpung untersuchen, falls vorhanden, die Flasche nicht verwenden. Die Sondennahrung bei Raumtemperatur verabreichen. Angebrochene Flaschen müssen gut verschlossen und dürfen maximal 24 Stunden im Kühlschrank (oder 8 Std. bei Raumtemperatur) aufbewahrt werden. Beim Anschluss der Überleitungssysteme darauf achten, dass es zu keiner direkten Berührung der Anschlussstellen mit den Händen kommt. Die Überleitungssysteme sollten nach 24 Stunden gewechselt werden. Nach der Mahlzeit die Sonde mit ml Kamillentee/ Fencheltee oder stillem Mineralwasser spülen und mit sauberer, trockener Verschlusskappe verschließen. Enterale Ernährung sollte bolusweise appliziert werden. Ernährungspumpen sollten nur bei Dünndarmsonden verwendet werden

21 9. Arzneimittel und Sonde 9.1. Allgemeine Regeln Im Folgenden ist ein Übersichtsschema über die Verabreichung von Arzneimitteln über Ernährungssonden dargestellt. Über diese dürfen grundsätzlich nur flüssige oder in Flüssigkeit aufgelöste Arzneiformen verabreicht werden. Außerdem sollten folgende Regeln beachtet werden: Flüssigen Arzneiformen (Tropfen, Säfte) sollte in der Regel der Vorzug gegeben werden. Feste Arzneiformen müssen in Pulverform vorliegen, also z.b. Tabletten zermörsert werden. Bitte prüfen Sie anhand der nachfolgenden Tabelle nach, ob die Tabletten zerkleinert werden können oder eine alternative Darreichungsform gewählt werden muss. Dies betrifft insbesondere Retard-Arzneiformen, bei deren Zerkleinerung die Gefahr von Überdosierungen mit hohen Initialspiegeln besteht. Pellets dürfen generell nie zerrieben werden! Für die Pulverisierung fester Oralia steht Ihnen ein spülmaschinenfester geschlossener Tablettenmörser zur Verfügung. Dieser ist nach Gebrauch gründlich zu spülen und trocken und staubfrei zu lagern. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, für Patienten einen Sondenmedikationsplan anzufordern (s. Abschnitt 9.4). Zermörserte Tabletten etc. sollen immer mit abgekochtem Wasser, Mineralwasser oder Kamillen-/ Fencheltee aufgelöst werden (nicht mit schwarzem Tee: durch die enthaltenen Gerbstoffe kann es zum Ausflocken des Eiweißes und damit zu einer Sondenverstopfung kommen). Brausetabletten/ Granulate werden i.d.r. mit mindestens 50 ml stillem Mineralwasser verdünnt, da sie oft schleimhautreizende Hilfsstoffe enthalten. Vor, nach und zwischen den Arzneimittelgaben sollte mit jeweils ml stillem Mineralwasser oder abgekochtem Leitungswasser gespült werden. Jedes Arzneimittel muss separat gegeben werden. Arzneimittel dürfen nicht mit der Sondenkost gemischt werden

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24 9.4. Sondenmedikationsplan (Beispiel) Name, Vorname: internist. Patient Geburtsdatum: 71 Jahre Station: B9-MHB Diagnose/ Anamnese: Exsikkose, Mangelernährung Arzneimittel und Dosierung Bisohexal 5 mg Tabl Captohexal Tabl. ½ - - ½ - 0 Nexium MUPS 40 mg Tabl Corangin 20 mg Tabl Corvaton retard Tabl Sortis 20 mg Tabl Aspirin protect 100 mg Tabl MCP-Tropfen Arzneistoff teilbar? zerkleinerbar? auflösbar/ suspendierbar? Sondengabe? 5 mg Bisoprolol Ja Ja Ja Ja Captopril Ja Ja Ja Ja Bemerkungen (Zeitpunkt der Applikation, Alternativpräparat) 40 mg Esomeprazol Nein Nein Ja Ja Die Tabl. nicht mörsern, in Apfelsaft geben, Pellets zerfallen lassen und über die Sonde applizieren. Gut nachspülen. 20 mg Isosorbidmononitrat Ja Ja Ja Ja 8 mg Molsidomin Ja Nein Nein Nein Sondenapplikation nicht möglich, da Matrixtabl. Wechsel auf Corvaton 2 mg Tabl. (Dosisanpassung!) Atorvastatin Nein Ja Ja Ja Sondenapplikation möglich, gut nachspülen! 100 mg Acetylsalicylsäure 4 mg Metoclopramid- HCl/ ml Nein Nein Nein Nein Keine Sondengabe möglich, da magensaftresistenter Überzug. Bitte Wechsel auf Aspirin N 100 mgtabletten (Bestellung über WEBMUSE mit Bemerkung Sonde ) Liegt bereits als Lösung vor Datum Unterschrift

25 Arzneimittel Arzneistoff teilbar zerkleinerbar Auflösbar/ suspendierbar Sondengabe Applikationszeitpunkt 0 = unabhängig von... 1 = vor... 2 = zu... 3 = nach...den Mahlzeiten Bemerkungen ACC 600 long Acetylcystein nein nein ja ja 3 Brausetabl. Acercomb Tabl. Lisinopril + ja ja ja ja morgens Hydrochlorothiazid Acic 200/ 400/ 800 Aciclovir Keine Daten Ja Ja Ja 3 mg Tabl. Adalat 5/10 mg Kps. W Nifedipin nein nein nein nein 3 Keine Sondenapplikation möglich. Adalat retard Tabl. bevorzugen, lichtempfindlich! Adalat retard Tabl. Adumbran 10 mg Tabl. Nifedipin nein Lichtschutz erforderlich) eingeschränkt ja ja 3 Bei starker Zerkleinerung Zerstörung des Retardierungsprinzips (starker Blutdruckabfall möglich), daher nur grob zerkleinern, in Flüssigkeit suspendieren und zügig applizieren. Oxazepam ja ja ja ja abends Nicht auf vollen Magen geben, um den Wirkungseintritt/ die Wirkungsdauer nicht zu beeinträchtigen. Aequamen Tabl. Betahistin nein ja ja ja 2/3 Max. 24 Std. vorher zerkleinern, max. 30 Minuten vorher aufschwämmen. Allopurinol Tabl. Allopurinol ja ja ja ja 3 Amoxihexal 750/ 1000 mg Tabl. Amoxicillin ja ja ja ja 2 Größere Partikel zerfallen teilweise erst nach 15 Minuten in Wasser. Bitte möglichst bald nach der Zube-reitung applizieren, da Abbau durch Hydrolyse/ Lichtein-wirkung möglich. Aniflazym 5 mg Tabl. Serrapeptase nein nein nein nein 3 Aspirin protect 100/ 300 mg Tabl. M R 1 Augmentan 875/ 125 mg Tabl. Acetylsalicylsäure nein nein nein nein 3 Keine Sondenapplikation (magensaftresistenter Überzug!) Amoxicillin + Clavulansäure ja ja ja ja 2 Mit ml Wasser (keine Säure, keine Milch sonst fällt Clavulansäure aus) suspendieren und gut nachspülen! Alternative Augmentan Saft

26 Arzneimittel Arzneistoff teilbar zerkleinerbar Auflösbar/ suspendierbar Sondengabe Applikationszeitpunkt 0 = unabhängig von... 1 = vor... 2 = zu... 3 = nach...den Mahlzeiten Bemerkungen Avalox Tabl. Moxifloxacin Ja Ja Ja Ja 0 Sehr bitterer Geschmack. Alternative Bayotensin Tabl. Nitrendipin ja grob ja problematisch 3 Innerhalb weniger Minuten applizieren. Beloc Zok/ mite/ forte Ret.tabl. M R 2 Benalapril 5/10 mg Tabl. Bezafibrat retard Tabl. Bisohexal 5/ 10 mg Tabl. Bronchoretard/ mite Kps. M R 2 Catapresan 0.15 mg Tabl. Metoprolol ja nein ja ja 3 Bitte nicht mörsern! Tabletten in Wasser geben, Retardpellets suspendieren und nach Umrühren ohne große Zeitverzögerung über die Sonde applizieren. Enalapril ja Keine Daten Keine Daten Keine Daten 0 Bezafibrat Ja Nein Nein Nein 3 Bisoprolol Ja Ja Ja Ja 1, 2 Bitterer Geschmack. CC nefro Tabl. Calciumcarbonat ja ja ja ja 1, 2 Theophyllin nein nein nein ja 3 Kapseln öffnen, Retardpellets suspendieren, umrühren und zügig durch die Sonde (mindestens CH 12) spülen! Clonidin ja ja ja ja 0 Die Bestandteile können sich absetzen, bitte gut suspendieren. Cefuroximratiopharm Filmtabl. Cefuroxim nein ja ja ja 3 Achtung: bitterer Geschmack! Cephoral Tabl. Cefixim ja ja ja ja 1/2 Aus galenischer Sicht kann Cephoral ohne Probleme für die Sondenanwendung pulverisiert / zerkleinert werden. Cibadrex 10/12.5 mg Tabl. Benazepril + Hydrochlorothiazid ja ja ja ja 0 Ciprobay 250/ 500 mg Tabl. Ciprofloxacin ja ja ja ja 0 Sondenapplikation ist möglich, schlechter Geschmack. Ciprobay Saft

27 Arzneimittel Arzneistoff teilbar zerkleinerbar Auflösbar/ suspendierbar Sondengabe Applikationszeitpunkt 0 = unabhängig von... 1 = vor... 2 = zu... 3 = nach...den Mahlzeiten Bemerkungen Clinda-saar Clindamycin ja ja ja ja mg Tabl. Clont 250 mg Tabl. Metronidazol ja ja ja ja 2/3 Die Zubereitung sollte so kurz wie möglich vor der Verabreichung erfolgen. Lichtempfindlich!! Concor Bisoprolol + ja ja ja ja 2 5/10 mg plus Hydrochlorothiazid Corangin Isosorbidmononitrat ja ja ja ja 0 20 mg Tabl. Corangin 40/ 60 mg retard Tabl. Isosorbidmononitrat ja nein nein nein 3 Keine Sondenapplikation möglich. Matrixtablette zerfällt nicht in Wasser! Cordarex Tabl. Amiodaron ja ja ja ja 2/3 Sondenapplikation unmittelbar nach Herstellung einer Suspension möglich, da lichtempfindlicher Arzneistoff!! Corvaton 2 mg Tabl. Molsidomin ja ja ja ja 0 Sondenapplikation unmittelbar nach Herstellung einer Suspension, da lichtempfindlich! Corvaton Molsidomin ja nein nein nein 0 Keine Sondenapplikation 8 mg retard Tabl. Cotrim forte Tabl. möglich, da Matrixtablette. Cotrimoxazol ja ja ja ja 3 Suspension mit mindestens 50 ml Wasser zubereiten (hohe Osmolarität). Delix/Delix plus Tabl. Ramipril + ja ja ja ja 1/2/3 Hydrochlorothiazid Diflucan 50/ 100 mg Kps. Fluconazol nein nein ja ja 1/2 Sondengabe als Suspension möglich Digimerck minor/ Digitoxin ja ja ja ja 3 pico/ 0.1 mg Tabl. Alternative Corangin Tabletten Cotrim Saft Diflucan Saft Diovan 80/ 160 mg Kps. Distraneurin Kps. W Valsartan Nein Nein Ja Ja Dosis als Einmalgabe unabhängig von den Mahlzeiten. Clomethiazol nein nein nein nein 0 Distraneurin Mix-tur, bitte vor Appli-kation mit 30 ml Wasser verdünnen

28 Arzneimittel Arzneistoff teilbar zerkleinerbar Auflösbar/ suspendierbar Dormicum 7.5 mg Tabletten Doxepin ratiopharm 25/ 50/ 100 mg Fimtabletten Sondengabe Applikationszeitpunkt 0 = unabhängig von... 1 = vor... 2 = zu... 3 = nach...den Mahlzeiten Bemerkungen Midazolam ja ja ja ja 0 Sondengabe prinzipiell möglich. Doxepin Ja Ja Ja Ja Vor dem Schlafengehen, 2; 3 Bitterer Geschmack Alternative Midazolam Injektionslösung über Sonde. Dulcolax Drg. Bisacodyl Nein Nein Nein Nein Abends, 0 Laxans Pico Tropfen Dytide H Tabl. Triamteren + Hydrochlorothiazid ja ja ja ja 2 Der Filmüberzug hat keine magensaftresistente Eigenschaft. Beim Zerkleinern der Tablette kann es durch den Filmüberzug zu leichten Eremfat 150 mg Tabl. Rifampicin ja ja ja ja ½ Stunde vor dem Frühstuck oder einer Mahlzeit Esidrix Tabl. Hydrochlorothiazid ja ja ja ja 2, morgens Euglucon N 3.5 mg Tabl. Glibenclamid ja ja ja ja Vor dem Frühstück als Einmalgabe. Verklebungen kommen. Gabe vor den Mahlzeiten zur besseren Synchronisierung von Insulin-Freisetzung und bedarf. E-Vitamin-ratio Tocopherol nein nein nein nein Keine Angabe Kps. W Favistan Tabl. Thiamazol ja ja ja ja 3 Tabletten sind viertelbar. Nach Zerkleinerung/ Zerfall in Wasser zügig arbeiten, da lichtempfindlicher Arzneistoff! Fenistil Drg. Dimetinden nein ja ja nein 3 Sondenapplikation möglich. Fenistil Tropfen, diese mit Wasser verdünnen. Ferrosanol duodenal Kps. M R 2 Finlepsin 200 mg Tabl. Finlepsin 200/400 mg retard Tabl. Eisen(II)glycinsulfat nein nein Nein nein 1 Keine Sondenapplikation möglich. Carbamazepin ja ja ja ja 2/3 Carbamazepin ja nein nein nein 2/3 Plastulen Kps. (s.dort)

29 Arzneimittel Arzneistoff teilbar zerkleinerbar Auflösbar/ suspendierbar Flunitrazepam 1 mg Ratiopharm Tabl. Sondengabe Applikationszeitpunkt 0 = unabhängig von... 1 = vor... 2 = zu... 3 = nach...den Mahlzeiten Flunitrazepam Ja Ja Ja Ja Direkt vor dem Schlafengehen. Folsan 5 mg Tabl. Folsäure ja ja ja ja 1 Bemerkungen Alternative Grüncef 1g Tabl. Cefadroxil ja ja ja ja 1/3 Harzol Kps. ß-Sitosterin ja ja ja ja 2 Ibuhexal 400/ 600 mg Filmtabl. Ibuprofen ja ja ja ja 2 Imeson Tabl. Nitrazepam ja ja ja ja 1 Iscover Tabl.. Clopidrogel nein ja ja ja 0 ISDN 20/ 40/ 60/ 80 retard Kps. Isosorbiddinitrat nein nein Ja ja 3 Pellets aus der Kps. in Wasser geben, suspendieren, zügig applizieren und gut nachspülen. Isoptin 80/ mite Tabl. Verapamil ja ja ja ja 3 Isoptin KHK retard Tabl. Verapamil nein nein nein nein 3 Keine Sondenapplikation möglich (Alginatmatrix), das Retardprinzip wird zerstört. Isozid Tabl. Isoniazid ja ja ja ja 2, nach kohlenhydratreicher Kost 30 Minuten warten! Jodetten 200 mg Tabl. Kaliumjodid Ja Ja Ja ja Zu jeder Tageszeit, mit oder außerhalb der Mahlzeit Film dient lediglich als Schutz vor Licht, Feuchtigkeit und als Einnahmehilfe. Wechselwirkung mit Sondennahrung, spez. mit Kohlenhydraten. Der Wirkstoff ist lösbar, die Hilfsstoffe sind nur suspendierbar. Unretardiertes Isoptin verwenden! Kalinor Brausetabl. KCl retard Zyma Dragges Kaliumcitrat, Kalium hydrogencarbonat, Citronensäure nein nein nein ja In Anteilen zu den Mahlzeiten, sonst reizend Sondenapplikation möglich, mit ca. 50 ml Wasser verdünnen (cave Diarrhoen!) Kaliumchlorid nein nein nein nein 2 Keine Sondenapplikation möglich, Retardeffekt geht verloren. Kalinor Brausetabletten

30 Arzneimittel Arzneistoff teilbar zerkleinerbar Auflösbar/ suspendierbar Klacid Pro 250 mg Tabl. Sondengabe Applikationszeitpunkt 0 = unabhängig von... 1 = vor... 2 = zu... 3 = nach...den Mahlzeiten Bemerkungen Clarithromycin nein ja ja ja 0 Sondenapplikation möglich, aber lichtempfindlich!! Alternative Kreon / Kps. M R 2 Pankreatin nein nein ja ja 2 Nach Öffnen der Kapsel Pellets mit Sondennahrung und viel Flüssigkeit mischen und innerhalb von Minuten applizieren. Lasix Tabl. Furosemid ja ja ja ja 1 Achtung: Arzneistoff ist lichtempfindlich! Lasix 500 mg Tabs Furosemid ja ja ja ja 1 Achtung: Arzneistoff ist lichtempfindlich! Lefax Kautabl. Simeticon nein Ja Ja ja 2/3 Liserdol Tabl. Metergolin ja ja ja ja Keine Daten Mit ca. 10 ml Wasser aufschwemmen. Loperamid-ratiopharm Filmtabl. Loperamid Nein Ja Ja Ja 0 Lopirin Cor 12.5 mg Tabl. Captopril Ja Ja Ja Ja 0 L-Thyroxin 50/75/100 mg Tabl. Madopar 125 T Madopar 62.5 mg Kps. Levothyroxin ja ja ja ja 30 Minuten vor dem Frühstück Levodopa/ Benserazid Levodopa/ Benserazid nein nein nein nein Mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit oder 1 Stunde danach nein nein nein nein Mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit oder 1 Stunde danach Sondenapplikation ist möglich. Die Einnahme sollte jedoch nüchtern min. 30 min. vor einer Mahlzeit erfolgen, da die gleichzeitige Applikation mit der Nahrung einen großen Einfluss auf die Resorption des Levothyroxins hat. Keine Sondenapplikation möglich, da sauerstoffempfindl. Eiweißreiche Nahrung vor u. mit Einnahme vermeiden. Keine Sondenapplikation möglich, da Inhalt der Kapsel sauerstoffempfindl. Eiweißreiche Nahrung vor und mit der Einnahme vermeiden. Madopar LT Madopar LT

31 Arzneimittel Arzneistoff teilbar zerkleinerbar Auflösbar/ suspendierbar Magnesium Verla N Dragees Marcumar 3 mg Tabl. M-dolor 10/30/60 mg retard Tabl. M-dolor 10/30/60 mg Retardkps. (Achtung: nicht gelistet!!) M R 2 Megacillin oral 1.0/1.5 Mega Tabl. Sondengabe Applikationszeitpunkt 0 = unabhängig von... 1 = vor... 2 = zu... 3 = nach...den Mahlzeiten Bemerkungen Alternative Magnesiumhydrogenglutamat, Magnesiumcitrat nein ja ja ja 1 Phenprocoumon ja ja ja ja 1 oder 3 Sondenapplikation möglich, Wirkstoff setzt sich in der Suspension sehr stark ab. Bei der Applikation gut nachspülen, um die Dosierungsgenauigkeit zu gewährleisten. Möglichst 2 Stunden Nahrungspause vor u. nach Marcumar-Gabe (da Bindung an Proteine der Sondennahrung). Morphin nein nein nein nein 0 M-dolor Retardkapseln Morphin nein nein ja ja 0 Bitte die Pellets aus der Kapsel in ein Becherglas geben, mit 20 ml Wasser versetzen und diese Pelletsuspension in einer Spritze aufziehen. Pellets bitte nicht zermörsern! Phenoxymethylpenicillin ja ja ja ja 1 Std vor den Mahl-zeiten Achtung: bei oraler Gabe bitterer Geschmack. Mescorit 500/850 mg Tabl. Metformin nein ja ja ja Unmittelbar nach den Mahlzeiten Achtung: beim Zerkleinern kommt der schlechte Geschmack voll zum Tragen, verstärkte gastrointestinale Unverträglichkeit! Methylprednisolon 4/ 8 mg Tabl. Methylprednisolon ja ja ja ja Zu oder nach dem Frühstück Metronidazol 400 mg Metronidazol Ja Ja Ja Ja 2; 3 Lichtempfindlich! Tabl. Moxonidin Hexal Moxonidin Ja Ja Ja Ja 1; 2; 3 0.1/ 0.2/ 0.3/0.4 mg Tabl. Musaril Tabl. Tetrazepam ja ja ja ja