Gesuch um Inkasso und/ oder Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen

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1 Soziale Dienste Gesuch um Inkasso und/ oder Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen Füllen Sie dieses Formular bitte vollständig und wahrheitsgetreu aus! Gesuch um Inkasso von Unterhaltsbeiträgen für berechtigte Personen Gesuch um Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen an Kinder und Inkasso für berechtigte Personen Der Unterhaltsanspruch basiert auf folgendem Rechtstitel Gerichtsurteil vom: Gericht: rechtskräftig seit : richterliche Verfügung / Eheschutzmassnahme vom: Gericht: rechtskräftig seit. Unterhaltsvertrag vom: genehmigt am: Vormundschaftsbehörde: Ihre Bank- Postcheckverbindung Bankverbindung Name, Adresse der Bank IBAN Nr.: Kontonummer: Postcheckkonto: Nummer: IBAN Nr.: 1 / 5

2 Personalien GesuchsstellerIn Geburtsdatum Adresse PLZ/Ort Telefonnummer AHV-Nummer Zuzug in den Kt. Luzern Anmeldung in Dagmersellen Zivilstand ledig verheiratet (nur, wenn nicht identisch mit Unterhaltspflichtigen) des Ehepartners getrennt lebend geschieden im Konkubinat lebend des Partners Seit wann im Konkubiant lebend: Gemeinsame Kinder? Anspruchsberechtigte Kinder Name Vorname Geb. Datum Heimatort Schule/Ausb. Ab 16. Altersjahr bitte Schulbestätigung oder Lehrvertrag in Kopie beilegen Sorge- und Obhutsberechtigte für unmündige Kinder Kind Sorge- und Obhutberechtigte Vormund-/Beistandschaft ja nein ja nein ja nein 2 / 5

3 Angaben zum Unterhaltspflichtigen Name Vorname Geburtsdatum Adresse PLZ/Ort Telefonnummer Arbeitsgeber Unterhaltsanspruch Name Vorname Unterhalts- Beitrag in Fr. Anpassung an Die Teuerung ja nein ja nein ja nein ja nein Teuerung (Index) Kinder- und Familienzulagen Bezüger der Kinder- und Familienzulagen: eigene Inkassobemühungen ja Mahnungen Betreibungen durch einen Anwalt von der bisherigen Wohnsitzgemeinde andere, welche: nein Erwerbssituation Selbsständig regelmässig angestellt Arbeit auf Abruf mitarbeitendes Familienmitglied Arbeitsbeschäftigungsprogramm Dauerinvalidität andere Situation angestellt in eigener Firma zeitlich befristeter Arbeitsvertrag Gelegenheitsarbeit in der Lehre auf Stellensuche, beim RAV vorübergehend arbeitsunfähig 3 / 5

4 Arbeitssituation Beschäftigungsgrad Vollzeitstelle (90% und mehr) Teilzeitstelle (50-90 %) Teilzeitstelle bis 49%) Arbeitszeit Normalarbeitszeit pro Woche Stunden unregelmässige Arbeitszeit Beruf erlernter Beruf Höchste abgeschlossene Ausbildung weniger als 7 Jahre Schule Maturität Universität keiner keiner obligatorische Schulzeit Höhere Fach- und Berufsschule nicht feststellbar 4 / 5

5 Bestätigung Ich bestätige, dass meine Angaben gegenüber der Alimentenfachstelle der Einwohnergemeinde Dagmersellen im Gesuchsformular sowie in den persönlichen Gespräch vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle künftigen, wichtigen Änderungen (Adressänderungen, Wohnortwechsel, Verheiratung, usw.) sowie jede Veränderung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse aller Familienmitglieder unverzüglich zu melden. Von jedem Kind, welches das 16. Altersjahr erreicht, reiche ich einen Ausbildungsnachweis (Schulbestätigung, Lehrvertrag usw.) ein. Ich bin verpflichtet, die Alimentenfachstelle über einen Abbruch oder Abschluss der Ausbildung bzw. die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit des Kindes unverzüglich zu orientieren. Ich bestätige, das Merkblatt über die Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen an Kinder und Inkassohilfe erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Ich nehme zur Kenntnis, dass der Unterhaltsanspruch bei Bevorschussung der Kinderunterhaltsbeiträge mit allen Rechten auf die Gemeinde Dagmersellen übergeht. Ort und Datum Unterschrift 5 / 5