Gesuch um finanzielle Hilfe

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1 Gesuch um finanzielle Hilfe Nach 18 Sozialhilfegesetz (SHG) und 28 Sozialhilfeverordnung (SHV) macht das Sozialamt auf die Pflicht aufmerksam, wahrheitsgemäss Auskunft zu geben, Einsicht in die Unterlagen zu gewähren und Änderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen zu melden. Bei falschen oder nicht vollständigen Angaben kann nach 26 SHG die Leistung gekürzt oder zurückgefordert werden. Im äussersten Fall ist die Behörde nach 24 SHG ermächtigt, wegen Betrugs Strafanzeige zu erstatten. *********************************************************************************** Personalien: Name: Vorname: Adresse: Telefon: Geburtsdatum: Heimatort/-staat: Zivilstand: Name des Ehepartners: Name und Geb.datum der Kinder: Andere, im gleichen Haus- halt lebende Personen: Zugezogen am/von: Beruf: Arbeitgeber/Arbeitsort: Beruf und Arbeitgeber Ehefrau/Kinder/Partner: Krankenkasse(n): Besitzer eines Fahrzeuges? Ja Nein Falls Ja : Kopie des Fahrzeugausweises diesem Gesuch beilegen

2 Ich (und meine Angehörigen) habe(n) gegenwärtig folgendes Einkommen: Ehemann: Ehefrau: Kinder: - aus Erwerbstätigkeit - aus Versicherungsleistungen (AHV-, IV- oder SUVA-Renten, IV- oder SUVA-Taggelder, Leistungen aus Krankenkasse oder Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitslosenversicherung, Zusatzleistungen von [Zutreffendes unterstreichen]) - aus Vermögensertrag - aus Alimentenansprüchen - andere Einnahmen: Ich (und meine Angehörigen) habe(n) gegenwärtig folgendes Vermögen: Ehemann: Ehefrau: Kinder: - Bargeld - Bankguthaben - Postcheck - Wertschriften (z.b. Aktien) - Lebensversicherungen - Motorfahrzeuge (Jahrgang ) - Wertsachen - Grundeigentum - Anteile an unverteilten Erbschaften und anderes, nicht realisierbares Vermögen (Geschäftsanteile, selbstbewohnte Liegenschaften etc. [Zutreffendes unterstreichen]) Ich (und meine Angehörigen) habe(n) gegenwärtig folgende Schulden: Ehemann: Ehefrau: Kinder: - Schulden - Betreibungen

3 Bemerkungen: ************************************************************************************ Ich/Wir erkläre(n), die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und die Folgen bei falschen oder unvollständigen Antworten zu kennen. Feuerthalen, (Datum) (Unterschrift) (Unterschrift des Ehepartners) Beilagen:

4 Zu statistischen Zwecken bitten wir Sie, noch die folgenden Angaben zu machen: Gesuchsteller/in: Ehepartner: 1. Kind:

5 Maturität, Berufsmatura, Diplommittelschule Höhere Fach- und Berufsausbildung Universität/Hochschule/Fachhochschule 2. Kind: 3. Kind:

6 Herr/Frau Schriftliche Orientierung gemäss Sozialhilfeverordnung (SHV), 28 Das Sozialamt macht Sie auf Ihre Pflicht aufmerksam, wahrheitsgetreu Auskunft zu geben, Einsicht in die Unterlagen zu gewähren und Änderungen in den Verhältnissen zu melden. Ihre Angaben müssen Sie schriftlich bestätigen. Wer über seine Verhältnisse keine oder falsche Auskunft gibt, die Einsichtnahme in seine Unterlagen verweigert, Leistungen trotz Mahnungen unzweckmässig verwendet oder Auflagen und Weisungen missachtet, wird unter Androhung der Folgen schriftlich verwarnt. Bei erfolgloser Warnung können die Leistungen gekürzt oder eingestellt werden. Wer unter unwahren oder unvollständigen Angaben wirtschaftliche Hilfe erwirkt, ist zur Rückerstattung (wegen unrechtmässigem Bezug) verpflichtet. Rechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe ist zurückzuerstatten, wenn der Hilfeempfänger aus Erbschaft, Lotteriegewinn oder anderen nicht auf eigene Arbeitsleistung zurückzuführenden Gründen in finanziell günstige Verhältnisse gelangt. Persönliche Bestätigung des/der Hilfesuchenden: Ich habe die oben aufgeführten Informationen zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, pflichtgemäss wahrheitsgetreu Auskunft zu geben, Einsicht in meine Unterlagen zu gewähren und Änderungen in meinen persönlichen oder finanziellen Verhältnissen sofort und unaufgefordert zu melden. Ort, Datum... Unterschrift... Unterschrift des Ehepartners...