Antrag auf Leistungen des Sozialamtes Roggwil TG

Transkript

1 Soziale Dienste St. Gallerstrasse 64 Postfach 9325 Roggwil Telefon Telefax Antrag auf Leistungen des Sozialamtes Roggwil TG Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: Der Antrag ist beim Sozialamt der Wohnsitzgemeinde einzureichen; Die verlangten Unterlagen sind vollständig beizulegen. Fehlende Belege führen zu Verzögerungen in der Bearbeitung; Personalien Antragssteller/in Adresse Telefonnummer P G Heimatort / Nationalität Zivilstand Beruf verbeiständet Ja Nein Personalien Partner/in Ehepartner/in Konkubinatspartner/in Mitbewohner/in Adresse Telefonnummer P G Heimatort / Nationalität Zivilstand Beruf verbeiständet Ja Nein

2 Meldeverhältnisse Anmeldung in Roggwil Letzter Wohnsitz Familie / Verwandtschaft: Kinder im eigenen Haushalt? Ja O Nein O Wenn nein, im eigenen Haushalt? Ja O Nein O Wenn nein, im eigenen Haushalt? Ja O Nein O Wenn nein, Eltern des Antragsstellers Mutter Vater Eltern des/der Partner/-in Mutter Vater

3 Haushalt Wohnungsgrösse / Anz. Zimmer Wohnungsmiete inkl. NK Anzahl Personen im Haushalt Mitbewohner/in Name/Vorname Mitbewohner/in Name/Vorname Versicherungen Krankenkasse Prämie Grundversicherung Fr. Prämie Zusatzversicherung Fr. Hausrat / Haftpflicht Prämie Fr. Sonstige Versicherungen Prämie Fr. Arbeitsplatz Arbeitgeber Antragsteller/in Arbeitgeber Partner/in Letzter Arbeitgeber Kündigungsgrund Nebenbeschäftigung Gesundheit / Arbeitsfähigkeit Arbeitsfähigkeit Antragssteller/in zu % ärztl. Zeugnis vorhanden Ja O Nein O in ärztl. Behandlung bei Bei IV angemeldet Ja O Nein O

4 Arbeitsfähigkeit Partner/in zu % ärztl. Zeugnis vorhanden Ja O Nein O in ärztl. Behandlung bei Bei IV angemeldet Ja O Nein O Einkünfte Lohn Antragssteller/in Fr. (netto / Monat) Lohn Partner/in Fr. (netto / Monat) Lehrlingslohn Kind Fr. (netto / Monat) Andere Einkünfte Fr. Rente Antragssteller/in Fr. Art: Rente Partner/in Fr. Art: Ergänzungsleistungen Antragssteller/in Fr. Ergänzungsleistungen Partner/in Fr. Hilflosenentschädigung Fr. für: Arbeitslosentaggelder Antragssteller/in Fr. Arbeitslosentaggelder Partner/in Fr. Taggelder Antragssteller/in Fr. Art: Taggelder Partner/in Fr. Art: Unterhaltsbeiträge Fr. für: Unterhaltsbeiträge Fr. für: Auslagen / Schulden Alimente Antragssteller/in Fr. für: Alimente Partner/in Fr. für: Alimentenrückstände Fr. bei: Kredite Antragssteller/in Fr. /Monat Kreditsumme: Fr. Kredite Partner/in Fr. /Monat Kreditsumme: Fr.

5 Leasing-Verträge Antrags. Fr. /Monat Art: Leasing-Verträge Partner. Fr. /Monat Art: Steuerschulden Antragssteller/in Fr. Steuerschulden Partner/in Fr. Ausstände Krankenkasse Antragssteller/in Fr. Ausstände Krankenkasse Partner/in Fr. Private Schulden Antragssteller/in Fr. Private Schulden Partner/in Fr. Betreibungen Antragssteller/in Fr. Betreibungen Partner/in Fr. Betreibungsamt Ort Tel. Vermögen Barschaft Antragssteller/in Fr. Barschaft Partner/in Fr. Bank- und Postkonti Antragssteller/in Fr. Bank- und Postkonti Partner/in Fr. Wertschriften Antragssteller/in Fr. Wertschriften Partner/in Fr. Immobilien Antragssteller/in Vekehrswert Fr. Standort: Immobilien Partner/in Verkehrswert Fr. Standort: Motorfahrzeug Antragssteller/in Schätzwert Fr. Marke: Jahrgang: Motorfahrzeug Partner/in Schätzwert Fr. Marke: Jahrgang: Weitere Vermögenswerte Fr. Art: Weitere Vermögenswerte Fr. Art:

6 Frühere Unterstützungen Durch welche Stelle Zeitraum Adresse Benötigte Unterlagen Sie haben grundsätzlich die notwendigen Belege sämtlicher Haushaltsmitglieder zur finanziellen Situation beizulegen. Fixe Kosten: o Mietvertrag und die letzte Heiz- und Nebenkostenabrechnung o Aktuelle Krankenkassen-Police o Haftpflicht- /Hausratversicherungspolice o Weitere Versicherungspolicen Diverse Unterlagen: o Lebenslauf o Pass, ID oder Ausländerausweis o Fahrzeugausweis o Letzte Steuerveranlagung und Steuererklärung Vermögen: o Detaillierte Konto- und Sparheftauszüge von allen bestehenden Konten für die vergangenen 12 Monate, mit aktuellen Saldi o Bank-Depotauszug, wenn Wertschriften bei der Bank hinterlegt sind Bei Erwerbstätigkeit: o Arbeitsverträge o Letzte drei Lohnabrechnungen o Für Kinder ab ca. 16 Jahren: Lehrvertrag Bei Arbeitslosigkeit o Kündigung des letzten Arbeitgebers o Bestätigung der Anmeldung beim Arbeitsamt o Abrechnung der Arbeitslosenentschädigung der letzten drei Monate Bei Unfall/Krankheit: o Arztzeugnis (Arbeitsunfähigkeit in %, Beginn und Dauer der Krankschreibung) Von AHV, IV, SUVA, Pensionskasse, Ergänzungsleistungen, HE: o Anmeldebestätigung oder Verfügungen o Aktuelle Berechnung (EL) Bei Scheidungen/Elternschaft: o Scheidungs- oder Trennungsurteil resp. Vorsorgliche Massnahmen o Unterhaltsvertrag Bei Schulden/Betreibungen (Grundsätzlich werden keine Schulden übernommen!): o Zusammenstellung und Belege über allfällige Schulden o Leasing- und Kreditverträge

7 Erklärung und Verpflichtung Antragssteller/in und Partner/in Auskunftspflicht Ich bestätige, alle Angaben wahrheitsgetreu und vollständig gemacht sowie alle vorhandenen Unterlagen eingereicht zu haben. Ich weiss, dass der Bezug von Sozialhilfeleistungen unter unvollständigen oder unwahren Angaben über die persönlichen und finanziellen Verhältnisse oder bei Verschweigen der tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse als Betrug strafrechtlich geahndet werden kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich zu Unrecht bezogene Sozialhilfeleistungen sofort, vollumfänglich und samt Zins zurückerstatten muss. Meldepflicht Ich verpflichte mich, dem Sozialamt sofort alle wichtigen Änderungen der Verhältnisse aller im gleichen Haushalt lebender Personen unaufgefordert mitzuteilen (z.b. Adressänderung, Arbeitsaufnahme, Wohngemeinschaft, Verheiratung). Ebenso habe ich jede Änderung der Einkommensund Vermögensverhältnisse aller Familienmitglieder zu melden (z.b. alle neuen Einkünfte, den Bezug von Versicherungsleistungen, Kapitalzahlungen und jede Art von Unterstützungen von dritter Seite). Pflicht zur Selbsthilfe und Arbeitspflicht Ich bin verpflichtet, alles zu unternehmen, um meine Notlage zu beheben bzw. zu lindern. So muss ich alle Rechtsansprüche ausschöpfen, mein Einkommen und Vermögen voll einsetzen und übersetzte Aufwendungen (z.b. Mietzins) so rasch als möglich herabsetzen. Bei Arbeitslosigkeit bin ich zudem verpflichtet, mich intensiv um Arbeit zu bemühen, dafür den Nachweis zu erbringen, die Stellenvermittlung beim RAV lückenlos wahrzunehmen und jede zumutbare Arbeit anzunehmen bzw. an einem angebotenen Beschäftigungsprogramm teilzunehmen. Verwendung der Sozialhilfegelder Ich bin verpflichtet, die Sozialhilfeleistungen zweckentsprechend zu verwenden (z.b. zur Bezahlung der Miete). Rückerstattung Ich gebe die Zustimmung, dass Vorschussleistungen direkt durch das Sozialamt geltend gemacht und mit rückwirkend eingehenden Sozialversicherungsleistungen (AHV-, IV- oder andere Renten, Taggelder usw.) und anderen Versicherungsleistungen verrechnet werden. Ich bin mir bewusst, dass die bezogenen Unterstützungen aus allfälligen Erbschaften, Abfindungen, oder, wenn bessere Einkommens- und Vermögensverhältnisse es mir ermöglichen, zurückzuzahlen sind ( 19 und 19a Sozialhilfegesetz des Kantons Thurgau). Verwandtenunterstützungspflicht Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Verwandten (Eltern, Kinder usw.) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind ( 328 und 329 ZGB) und das Sozialamt unter Berücksichtigung der Umstände mit den hilfsfähigen Verwandten eine allfällige Beitragsleistung prüft und gegebenenfalls geltend macht ( 18 Sozialhilfegesetz des Kantons Thurgau). Kürzung und Einstellung der Leistungen Es ist mir bewusst, dass die Sozialhilfeleistungen gekürzt oder eingestellt werden, wenn ich die vorstehenden Pflichten nicht erfülle oder Bedingungen und Auflagen des Sozialamtes missachte ( 25 Sozialhilfegesetz des Kantons Thurgau) 9325 Roggwil, Gesuchsteller Name/Vorname: Unterschrift: Partner/in Name/Vorname: Unterschrift: