Gesuchsformular «wirtschaftliche Sozialhilfe»

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1 Gesuchsformular «wirtschaftliche Sozialhilfe» I. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Strasse/Nummer PLZ/Ort Gesuchsteller/Gesuchstellerin Ehepartner/Ehepartnerin oder Eingetragene/r Partner/in AHV-Nummer/ Versicherten-Nr. Zivilstand ledig verheiratet geschieden verwitwet in eingetragener Partnerschaft Gesellschaft/ Zunft/ BG Kanton Beruf ledig verheiratet geschieden verwitwet in eingetragener Partnerschaft Abgeschlossene Ausbildungen Telefon Festnetz Privat Handy Privat und Geschäft Mailadresse Ich bin einverstanden, dass das Burgerliche Sozialzentrum mich per kontaktiert und nehme die damit verbundenen Restrisiken auf mich. Wenn ja, bitte Mail-Adresse angeben: Ich bin einverstanden, dass das Burgerliche Sozialzentrum mich per kontaktiert und nehme die damit verbundenen Restrisiken auf mich. Wenn ja, bitte Mail-Adresse angeben: Bank- oder Post- Konti Burgergemeinde Bern Burgerliches Sozialzentrum Bahnhofplatz 2 Postfach 3001 Bern 1/

2 2. Wie viele Personen wohnen insgesamt im gleichen Haushalt? Anzahl Erwachsene: Anzahl Kinder: Total: 2.1 Im gleichen Haushalt lebende Personen Name Vorname Geburtsdatum 3. Auswärts wohnende Kinder Name/Vorname Adresse Geburtsdatum 4. Kindsvater/- mutter, welche/r nicht im gleichen Haushalt wohnt Name Vorname Adresse 5. Eltern der Gesuchsteller/Gesuchstellerin Vater Name/Vorname Adresse Geburtsdatum Mutter 6. Eltern des Ehepartners/Ehepartnerin oder eingetragenen/r Partners/in Vater Name/Vorname Adresse Geburtsdatum Mutter 2/8

3 II. Erwerbs- / Einkommenssituation Es sind alle Einkünfte der folgenden im gleichen Haushalt lebenden Familienangerhörigen anzugeben: Ehegatten, eingetragene Partner, minderjährige Kinder. 7. Einkommen aus unselbständiger Erwerbstätigkeit Bitte Einkommen der letzten drei Monate aufführen Nettolohn in CHF Für Monat Begünstigter Erhalten am 8. Einkommen aus selbständiger Erwerbstätigkeit Bitte Einkommen der letzten drei Monate aufführen Zusatzformular «Selbständig Erwerbende» ausfüllen Nettolohn in CHF Für Monat Erhalten am 9. Renten Bitte Renten der letzten drei Monate aufführen Rente in CHF Art der Rente Begünstigter Für Monat 3/8

4 10. Taggelder Bitte Taggelder der letzten drei Monate aufführen Rente in CHF Art der Rente Begünstigter Für Monat 11. Alimentenberechtigung Alimente in CHF Art der Alimente Begünstigte Person Schuldner 12. Ausbildungsbeiträge für das aktuelle Ausbildungsjahr Ausbildungsbeiträge in CHF Art des Ausbildungsbetrages Name des Kindes 13. Weitere Einnahmen 14. Beziehen Sie bereits Sozialhilfe beim Sozialdienst ihrer Wohngemeinde? Betrag in CHF Art der Einnahmen Für Monat Erhalten am 4/8

5 III. Hängige Anmeldungen Es sind alle Einkünfte der folgenden im gleichen Haushalt lebenden Familienangerhörigen anzugeben: Ehegatten, eingetragene Partner, minderjährige Kinder. 14. Anmeldung bei/für Institutionen Anmeldung erfolgt Entscheid der Institution Positive Negativ Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) Invalidenversicherung (IV) Positive Negativ Ergänzungsleistungen (EL) Positive Negativ Unfallversicherung (UVG) Positive Negativ Krankentaggeldversicherung Positive Negativ Arbeitslosenversicherung (ALV) Positive Negativ Militärversicherung (MV) Positive Negativ Vorsorgeeinrichtung (berufliche, private) Ausbildungsbeiträge/ Stipendien Stiftungen/Fonds/Private Sozialhilfe Positive Negativ Positive Negativ Positive Negativ Antrags steller/in Anmeldungen bei weiteren Sozialdiensten / Institutionen: Welche: Entscheid: IV. Vermögen Es sind alle Vermögenswerte des Gesuchsteller/der Gesuchstellerin sowie der folgenden im gleichen Haushalt lebenden Familienangerhörigen anzugeben: Ehegatten, eingetragene Partner, minderjährige Kinder. 15. Bankkonti/Postkonti Institut und Kontonummer Kontoinhaber Guthaben in CHF Datum 5/8

6 16. Pensionskasse / Säule 3a Art Aktueller Wert: Ausgelöst am: Betrag in CHF: 17. Wertschriften Art: Aktueller Wert: 18. Sonstige Guthaben Art: Aktueller Wert: 19. Liegenschaften Art: Ort: Anschaffungs- und Verkehrswert: 20. Motorfahrzeuge Marke/Typ/ Kennzeichen Neuwert Aktueller Wert gem. Euro Tax Leasing/ Teilzahlung Nein Ja Jahrgang KM-Stand Nein Ja 21. Weitere Vermögens-/Sachwerte (unverteilte Erbschaften, rückkaufsfähige Lebensversicherungen etc.) Art: Aktueller Wert: 6/8

7 V. Ausgaben/Schulden Es sind alle Verpflichtungen folgender im gleichen Haushalt lebenden Familienangerhörigen anzugeben: Ehegatten, eingetragene Partner, minderjährige Kinder. 22. Lebenshaltungskosten Nettomietzins Betrag in CHF/Monat Prämien der obligatorischen Krankenpflege- Versicherung nach KVG (Krankenkassen- Prämien) total (Anteil) Prämien Hausrat/Privathaft- Pflichtversicherung Kosten Fremdbetreuung Kinder (KITA, Tagesschulen, Tageseltern usw.) Steuern laufende (Total/pro Monat) Kosten für Motorfahrzeug Weitere begründete regelmässige Auslagen 23. Unterhalts-/ Alimentenverpflichtungen Alimente in CHF Art der Alimente Begünstigter Für Monat 24. Schulden / Ausstände Schuld in CHF Art der Schuld Gläubiger Rückzahlungsmodus 25. Betreibungen / Lohnpfändungen Lohnpfändung Betreibungsrechtliches Existenzminimum 7/8

8 VI. Abschlussfragen 26. Weshalb sind Sie in Not geraten? 27. Was haben Sie bisher unternommen, um Ihre Notlage zu vermindern bzw. zu beheben? 28. In welchem Umfang brauchen Sie Hilfe? 29. Was erwarten Sie vom Burgerlichen Sozialzentrum der Burgergemeinde Bern? 30. Beurteilen Sie Ihre Situation als dringend? Warum? Ich bestätige, dass die im Gesuchsformular gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind (Art. 28 SHG). Ausserdem bestätige ich, dass ich das Infoblatt gelesen und verstanden habe. Ort und Datum Klient/in 8/8

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