*Bitte erziehungsberechtige Person ankreuzen
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- Manfred Hermann
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1 Unterstützungsgesuch steller Gesuch direkt durch ssteller (Privat Person)? Falls nein, eingereicht durch: Institution / Funktion Adresse Personalien Mutter* Vater* *Bitte erziehungsberechtige Person ankreuzen Strasse Postleitzahl, Ort Geburtstag Zivilstand Heimatort / Nationalität Arbeitgeber Beruf (Erwerb in %) Anzahl Personen im Haushalt Erwachsene er Wohnsituation Teilen Sie sich den Haushalt mit einem/r Partner/in, die nicht Elternteil des es ist, für das Sie Unterstützung beantragen? Falls ja, bitte ausfüllen: Beruf (Erwerb in %), Arbeitgeber Anzahl Personen im Haushalt Erwachsene er
2 er, für die Sie sorgen Bitte geben Sie hier und Geburtsdatum Ihr er an: (bitte ankreuzen, für welches die Unterstützung beantragt wird) Bitte formulieren Sie hier Ihren exakten Wunsch inkl. der Kosten und ergänzen Sie den mit den dazugehörigen Unterlagen wie Offerte, Kostenvoranschlag, Rechnung oder Ähnlichem: Betrag in CHF: Bitte beschreiben Sie hier oder auf einem Zusatzblatt den Grund für Ihren bzw. Ihre Notsituation:
3 Finanzielle Situation Sofern Sie mit Ihrem/r Ehegatten/Ehegattin oder Lebenspartner/in im gleichen Haushalt wohnen, beziehen Sie Ihre Angaben und diejenigen Angaben Ihres gemeinsamen Haushalts bitte mit ein. Ergänzen Sie Ihr Budget bitte mit allen dazugehörigen, nachweislichen Unterlagen. Einnahmen (in CHF) Monatlich Verpflichtungen (in CHF) Nettolohn (inkl. PartnerIn) Miete (inkl. Nebenkosten) Weitere (13. Monatslohn etc.) Krankenkassenprämie Alimente Lebenshaltungskosten Sozialhilfe Versicherungen Prämienverbilligung Alimentenpflicht Mietzinszuschüsse Leasingraten IV / Witwenrente Ratenabzahlungen AHV- / PK-Beiträge Steuern Unfallversicherung Hypothekarzinsen Krankentaggelder Transport Ergänzungsleistungen Berufsauslagen Sonstige Einnahmen: Sonstige Ausgaben: Total Einkommen Total Verpflichtungen DIFFERENZ (Einkommen nach Abzug der Verpflichtungen) Vermögen (in CHF) Schulden (in CHF) Sparkontos, Bargeld Schulden Grundstücke, Liegenschaften (Steuerwert) Sonstige Schulden Gläubiger: Fahrzeuge (Typ & hrgang) Sonstiges Vermögen: Total Vermögen Total Schulden DIFFERENZ (Vermögen nach Abzug der Schulden) monatlich
4 Gesuche an Petite Suisse Haben Sie bei Petite Suisse bereits einmal Unterstützung beantragt? Gesuche an andere Hilfswerke/Stiftungen Falls Sie weitere Hilfswerke oder Stiftungen um Unterstützung für diesen oder weitere Anträge angefragt haben, bitte ausfüllen: Hilfswerk/Stiftung 1 (inkl. Betrag) bewilligt abgelehnt bewilligt abgelehnt bewilligt abgelehnt Hilfswerk/Stiftung 2 Hilfswerk/Stif 3 Sie sind einverstanden damit, dass Petite Suisse erhilfe sich das Recht vorbehält, mit den von Ihnen erwähnten Hilfswerken/Stiftungen Kontakt aufzunehmen und Ihre Angaben zu überprüfen. Sollten Ihre Angaben nicht den Tatsachen entsprechen, wird Ihr Gesuch nicht behandelt. Sollte sich im Nachhinein herausstellen, dass Sie mehrfach Unterstützung erhalten haben, verpflichten Sie sich, die Leistung von Petite Suisse umgehend zurückzuerstatten. Referenzen Hier können Sie Personen angeben, bei denen wir Referenzauskünfte einholen dürfen. Person 1 Person 2 Institution / Funktion Strasse Postleitzahl, Ort
5 Checkliste Stellen Sie mittels nachfolgender Checkliste sicher, dass Sie alle benötigten Unterlagen beilegen. Sofern vorhanden, bitte beilegen und ankreuzen! Vollständig und korrekt ausgefüllter sformular Begleitendes Gesuchschreiben Steuerveranlagung / Steuererklärung detaillierte Angaben zur angefragten Leistung (Auflistung der Kosten, Offerten, Rechnungen Ärztliches Attest / Empfehlungsschreiben Lohnausweis (Haupt und Nebenerwerb) Sozialhilfebudget Mietvertrag Verfügung Ergänzungsleistungen Bestätigung Mietzinszuschuss Prämienverbilligung Krankenkasse e über Alimente ALV-Beiträge (Arbeitslosengeld) IV oder Waisen- Witwenrenten AHV oder PK-Beiträge UV-Beiträge Krankentaggeld Schulden, Schuldausweise, Vereinbarungen Ratenabzahlungen WICHTIG: Es können nur vollständig und korrekt ausgefüllt Anträge mit sämtlichen, dazugehörigen Unterlagen berücksichtigt werden! Bestätigung Ort & Datum Unterschrift Gesuchsteller/In Der/Die Unterzeichnende bestätigt die Korrektheit / Vollständigkeit aller obigen Angaben. Der/Die Unterzeichnende ermächtigt Petite Suisse erhilfe zur Überprüfung der Angaben. Beiträge, die durch falsche oder unvollständige Angaben erlangt wurden, werden ausnahmslos zurückgefordert. Petite Suisse erhilfe Emmentalstrasse Oberburg/BE Phone: Mobile: info@petitesuisse.ch Internet:
*Bitte erziehungsberechtige Person ankreuzen
Stiftung für er in der Schweiz Seestrasse 61, Postfach 242 6052 Hergiswil Fon 041 632 44 74, Fax 041 632 44 75 mail@kinderstiftung.info Homepage www.kinderstiftung.info Unterstützungsgesuch steller Gesuch
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