Im Kanton Zürich wohnhaft seit:... Bank- (Clearing)/ Postcheckkonto-Nr.:...

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1 Sozialamt Glattfelden ANTRAG AUF SOZIALHILFE Name/Vorname:...Tel:... Geburtsdatum:...Zivilstand:...Heimatort:... Adresse:... Name/Vorname Ehegatte/-in, Partner/-in:... Anzahl Kinder:...Jahrgänge:... In Glattfelden wohnhaft seit:...zuzug von. Anzahl Personen im Haushalt, inkl. Kinder, Namen/Vornahmen, Alter: Im Kanton Zürich wohnhaft seit:... Bank- (Clearing)/ Postcheckkonto-Nr.:..... Einkommen monatlich Lohn des Hilfesuchenden Arbeitgeber:... Lohn des Ehegatten/Partners Arbeitgeber:... Taggelder von:.. Renten: von... Familienrechtliche Unterhaltsansprüche: Frauenalimente für:... Kinderalimente für:... Andere Einkünfte:... Total Kopien der Einkommen beilegen AHV Beiträge: Anmeldung Status Nichterwerbstätig erfolgt... Die Überwachung des Anmeldestatus bei der AHV liegt in der Eigenverantwortung des Hilfesuchenden. Verwandtenunterstützung 25 SHG Name, Adresse der Eltern und volljährigen Kinder: Eltern:.. Kinder:.. Ehepartner (falls getrennt):

2 Vermögen/Sachwerte Betrag in Fr. Barvermögen zu Hause... auf PC-Konto-Nr.: auf Bankkonto-Nr: Sparguthaben (Sparhefte) Nr.: Wertschriften (Aktien, Obligationen, GmbH-Anteile, etc.)... andere Guthaben (aus Darlehen etc.)... Wert: Motorfahrzeuge: Typ, Alter, km Stand und Verkehrswert: Lebens- oder Risikoversicherungspolice: Wertsachen (Schmuck usw.): Grundeigentum: in der Schweiz: im Ausland: Mietdepot Erbanwartschaft, Anteile an unverteilten Erbschaften:... Kindsvermögen:. Vollständige Schuldenaufstellung (sofern vorhanden) Krankenkasse Miete Kredite Betreibungen/Pfändungen Weches sind die Gründe für Ihre Notsituation:.... Was haben Sie bisher unternommen, um die Notsituation zu beheben?

3 Allgemeine Bestimmungen zum Sozialhilfebezug vom 17. März 2014 Sozialhilfegesetz (SGH) Das Sozialhilfegesetz ist die Basis für die Gewährung von Sozialhilfe. Nachstehend finden Sie einen Auszug der wichtigsten Themen, die oft Anlass zu Missverständnissen geben. Wir hoffen, Ihnen und uns mit diesem Merkblatt die Arbeit zu vereinfachen. Zögern Sie bitte nicht, sich bei Unklarheiten an das Sozialamt zu wenden. Meldepflicht Sie verpflichten sich jede Änderung der angegebenen Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Wohnverhältnisse aller Familienmitglieder unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialamt zu melden. So z.b. die Arbeitsaufnahme sowie alle neuen Einkünfte, den Bezug von Renten und/oder Kapitalzahlungen irgendwelcher Art, Versicherungsleistungen, Krankentaggeldern, Erbschaften, (Lotto- )Gewinne, Unterstützungen von dritter Seite, Veränderungen in der Haushaltsgrösse infolge Wegzug/Zuzug, Geburt, Tod oder Heirat/Trennung/Scheidung (Aufzählung nicht abschliessend). Werden wegen Unterlassung der Meldepflicht zu Unrecht Sozialhilfeleistungen bezogen, müssten neben der Rückerstattung auch strafrechtliche Massnahmen getroffen werden. Verwendung der Sozialhilfegelder Sie sind verpflichtet die Sozialhilfeleistungen zweckentsprechend zu verwenden (z.b. zur Bezahlung der Miete, Krankenkasse). Pflicht zur Selbsthilfe und Arbeitspflicht Sie sind verpflichtet alles zu unternehmen um ihre Notlage zu beheben bzw. zu lindern. Alle Rechtsansprüche sind auszuschöpfen, Einkommen und Vermögen sind voll einzusetzen und zu hohe Aufwendungen (z.b. Mietzins) sind so rasch als möglich herabzusetzen. Sie verpflichten sich, sich bei Arbeitslosigkeit intensiv um eine Arbeit zu bemühen und dafür den Nachweis zu erbringen, die Stellenvermittlung beim RAV lückenlos wahrzunehmen, jede zumutbare Arbeit anzunehmen und an einem angebotenen Beschäftigungsprogramm teilzunehmen. Rückzahlung Rechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe kann ganz oder teilweise zurückgefordert werden, wenn a) der Hilfeempfänger rückwirkend Leistungen von Sozial- oder Privatversicherungen (AHV, IV, Renten, Taggelder, usw.) oder von haftpflichtigen oder anderen Dritten erhält, entsprechend der Höhe der in der gleichen Zeitspanne ausgerichteten wirtschaftlichen Hilfe, b) der Hilfeempfänger aus Erbschaft, Lotteriegewinn oder anderen nicht auf eigene Arbeitsleistung zurückzuführenden Gründen in finanziell günstige Verhältnisse gelangt; in Fällen eigener Arbeitsleistung nur dann, wenn diese zu derart günstigen Verhältnissen führt, dass ein Verzicht auf Rückerstattung, unter Berücksichtigung der Gründe des Hilfebezugs, als unbillig erscheint, c) die Voraussetzungen zur Rückerstattung nach 20 erfüllt sind (Liegenschaftenbesitz).

4 Verwandtenunterstützung Verwandte (Kinder/Eltern) sind grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet (Art 328/329 ZGB). Werden Sozialhilfeleistungen bezogen, klärt das Sozialamt unter Berücksichtigung der Umstände mit dem hilfsfähigen Verwandten eine Beitragsleistung ab. Vorgängig werden die notwendigen Auskünfte bei der Steuerverwaltung eingeholt. Das Sozialamt unterrichtet Sie vor der Kontaktaufnahme mit den hilfsfähigen Verwandten. Kürzung und Einstellung der Leistungen Die Sozialhilfe kann gekürzt oder eingestellt werden, wenn Pflichten im Sozialhilfebezug verletzt werden, Anordnungen des Gemeinderats nicht befolgt werden, über die Verhältnisse keine oder falsche Auskunft gegeben wird, die Einsicht in die Unterlagen verweigert wird, Leistungen unzweckmässig verwendet werden oder Auflagen und Weisungen missachtet werden ( 24 SHG). Missbrauchsbekämpfung - Vorgehen der Gemeinde Glattfelden bei Verdacht auf missbräuchliche Verwendung von Sozialhilfeleistungen Werden Auskünfte nicht erteilt, sind diese nicht vollständig oder bestehen begründete Zweifel an deren Richtigkeit sowie bei Verdacht auf missbräuchliche Verwendung der Sozialhilfeleistungen behält sich das Sozialamt Glattfelden das Recht vor, Sozialhilfeempfänger in geeigneter Form durch den Sozialinspektor oder durch eine externe Drittstelle überprüfen zu lassen. Ebenfalls behält sich das Sozialamt vor, Hausbesuche zu machen, wenn die Wohnverhältnisse nicht eindeutig feststellbar sind. Die Inanspruchnahme öffentlicher Unterstützung unter unwahren oder unvollständigen Angaben über die persönlichen und finanziellen Verhältnisse oder bei Verschweigen der tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse wird als Betrug strafrechtlich verfolgt und die geleistete Sozialhilfe muss vollumfänglich (zuzüglich Zins) zurückerstattet werden ( 26 SHG). Vorstehende Allgemeine Bestimmungen zum Sozialhilfebezug wurden vom Gemeinderat mit Beschluss Nr. 114 vom 17. März 2014 erlassen und per sofort in Kraft gesetzt. Sie bilden jeweils integrierenden Bestandteil der Erlasse für die Ausrichtung von wirtschaftlicher Hilfe. Hiermit bestätige ich, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit ensprechen (Art. 18 Abs. 1 SHG) Partner 1 Partner 2

5 Einverständniserklärung (Wohnungsmiete direkt an Vermieter) Ich bin damit einverstanden, dass die Wohnungsmiete direkt an den Vermieter ausgerichtet wird. Partner 1 Partner 2