Antrag auf wirtschaftliche Hilfe (Sozialhilfe) Eingang:

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1 Antrag auf wirtschaftliche Hilfe (Sozialhilfe) Eingang: Hinweise zum Ausfüllen des Antrages Der Antrag ist unterschrieben beim Sozialdienst Mönchaltorf mit sämtlichen notwendigen Unterlagen einzureichen Werden die verlangten Unterlagen nicht vollständig eingereicht, verzögert sich die Bearbeitung und die Auszahlung der allfälligen Unterstützung um ca Tage! Nach Prüfung des Gesuchs durch den Sozialdienst, erhält der Gesuchsteller einen Gesprächstermin Der Anspruch auf Sozialhilfe entsteht in der Regel frühestens ab Einreichedatum (Eingang bei der Verwaltung) Aus Gründen der Einfachheit wurde bei den Fragen für beide Geschlechter ausschliesslich die männliche Form verwendet. Personalien des Antragstellers Familienname Geburtsdatum Telefon Vorname AHV-Nr. Mobiltelefon Adresse, Wohnort Zivilstand ledig geschieden gerichtlich getrennt seit freiwillig getrennt verheiratet verwitwet Erlernter Beruf Im Kanton Zürich seit Für Ausländer: Heimatstaat Ausländerausweis Aktuelle Tätigkeit Heimatort Einreise in die Schweiz Muttersprache Farbkopie Ausländerausweis / ID oder Pass bei CH Bürger beilegen Personalien Ehepartner / eingetragener Partner / Konkubinatspartner Familienname Geburtsdatum Telefon Vorname AHV-Nr. Mobiltelefon Adresse, Wohnort Zivilstand ledig geschieden gerichtlich getrennt seit verheiratet verwitwet getrennt lebend Erlernter Beruf Im Kanton Zürich seit Für Ausländer: Heimatstaat Ausländerausweis Aktuelle Tätigkeit Heimatort Einreise in die Schweiz Muttersprache Farbkopie Ausländerausweis / ID oder Pass bei CH Bürger beilegen

2 Kinder (auch Adoptiv-, Pflege- und Stiefkinder) des Antragstellers, Ehepartners / eingetragenen Partners / Konkubinatspartners Familienname Vorname Geburtsdatum Adresse Beziehung im selben Haushalt im selben Haushalt im selben Haushalt im selben Haushalt leibliches Kind leibliches Kind leibliches Kind leibliches Kind Farbkopie Ausländerausweis / ID oder Pass bei CH Bürger beilegen Weitere im selben Haushalt lebende Personen Familienname Vorname Geburtsdatum Beziehung Total im Haushalt lebende Personen Kinder des Antragstellers, die nicht mehr zu Hause wohnen Familienname Vorname Geburtsdatum Adresse Eltern des Antragstellers Familienname Vorname Geburtsdatum Adresse Kinder des Ehepartners / eingetragenen Partners / Konkubinatspartners, die nicht mehr zu Hause wohnen Familienname Vorname Geburtsdatum Adresse Seite 2 von 11

3 Eltern des Ehepartners / eingetragenen Partners / Konkubinatspartners Familienname Vorname Geburtsdatum Adresse Personalien geschiedener / getrennt lebender Ehepartner Familienname Geburtsdatum Vorname Nationalität Adresse Telefon Mobiltelefon Bitte Gerichtsurteil Scheidung/Trennung/Eheschutzmassnahmen beilegen Wenn verwitwet, Personalien des verstorbenen Ehepartners Familienname Geburtsdatum Vorname Todestag Wohnen Mietwohnung Anzahl Zimmer Wohneigentum Nettomiete Fr. Monatlicher Hypothekarzins Fr. Nebenkosten Fr. Höhe der Hypothek Fr. Garage/Parkplatz Fr. Monatliche Gebühren Fr. Total Bruttomiete Fr. Total monatliche Kosten Fr. Bitte Mietvertrag, Zahlungsnachweis der letzten 3 Monate sowie allfälliges Schreiben Mietzins-Änderung beilegen. Bitte Aufstellung über Hypothekarzins der letzten 12 Monate sowie Aufstellung der effektiven monatlichen Gebühren und aktuellen Zahlungsnachweis beilegen Wenn Sie keinen eigenen Haushalt führen Bei wem wohnen Sie? Seit wann? Eigener Anteil Gesamtmiete Wie viele Zimmer stehen Ihnen zur Verfügung? Name, Vorname, Adresse Vermieter Bank Konto-Nr. Bitte Haupt-Mietvertrag resp. Untermietvertrag beilegen (falls vorhanden) Seite 3 von 11

4 Krankenkasse Name Krankenkasse Versicherten-Nr. Prämie Fr. Franchise Fr. Unfall eingeschlossen Zusatzversicherung Prämie bezahlt bis Haben Sie Antrag auf Prämienverbilligung gestellt? Haben Sie dieses Jahr Prämienverbilligung erhalten?, Fr. Haben Sie, Ihre Kinder, Ihr Ehe-/Konkubinatspartner wiederkehrende, krankheitsbedingte Kosten, die nicht durch die Versicherung gedeckt sind?, welche? Wer? Ist eines Ihrer Kinder in Behandlung aufgrund einer Zahnstellungskorrektur? Ist eine Zahnstellungskorrektur vorgesehen?, bei Bitte aktuelle Versicherungspolice aller zu unterstützenden Personen beilegen Bitte Verfügung Prämienverbilligung der SVA Zürich beilegen Bitte Arztbericht/-zeugnis beilegen Hausrat-/ Haftpflichtversicherung Haben Sie eine Hausrat- und/oder Haftpflichtversicherung? Name Versicherung Jahresprämie Fr. Bitte Versicherungspolice beilegen Alimente Haben Sie Alimentenverpflichtungen, Fr. Ihr Ehepartner / eingetragener Partner / Konkubinatspartner?, Fr. Bitte Gerichtsurteil/Unterhaltsvertrag und Zahlungsnachweis beilegen Wenn Sie eine jährliche Steuererklärung erhalten Bitte letzte Steuererklärung inkl. Wertschriftenverzeichnis und letzte definitive Steuerrechnung beilegen Seite 4 von 11

5 Einkünfte Antragsteller Sind Sie erwerbstätig? Arbeitspensum Monatliches Einkommen Fr. Bitte Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate beilegen Bitte Arbeitsverträge bzw. Lehrverträge beilegen Sind Sie voll arbeitsfähig? Bitte Arztzeugnisse beilegen Sind Sie arbeitslos? seit Datum RAV-Anmeldung ausgesteuert seit Bitte RAV-Anmeldung oder Aussteuerungsmeldung Arbeitslosenkasse beilegen Bitte Kündigung des letzten Arbeitsverhältnisses beilegen Bitte Lebenslauf und Zeugnisse beilegen Beziehen Sie Kinder-/Ausbildungszulagen? Wenn ja, wie viel? Fr. Haben Sie Erwerbsauslagen für die Fahrt zum Arbeitsort, auswärtige Verpflegung, etc.? Welche? Bitte Nachweise Erwerbsauslagen beilegen (z.b. ZVV-Abonnement) Haben Sie ein/e Freizügigkeitskonto/-Police (BVG)? Bitte Freizügigkeitspolice/Nachweis der Bank beilegen Erhalten Sie Stipendien?, Fr. Bitte Verfügung und Auszahlungsbescheinigung beilegen Haben Sie Anspruch auf Unterhaltszahlungen/Alimente?, Fr. Wenn ja, für wen? Bitte Scheidungsurteil/Unterhaltsvertrag und aktuelle Bank-/Postgutschrift beilegen Haben Sie jemals eine (einmalige) Kapitalauszahlung erhalten? (z.b. Erbe, Pensionskasse, Schenkung) Wenn ja, welche und von wem? Ist eine Kapitalauszahlung in Aussicht? Erzielen Sie sonstiges Einkommen / erhalten Sie regelmässige Zuwendungen? Beschreibung, Fr. Seite 5 von 11

6 Einkünfte Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner Sind Sie erwerbstätig? Arbeitspensum Monatliches Einkommen Fr. Bitte Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate beilegen Bitte Arbeitsverträge bzw. Lehrverträge beilegen Sind Sie voll arbeitsfähig? Bitte Arztzeugnisse beilegen Sind Sie arbeitslos? seit Datum RAV-Anmeldung ausgesteuert seit Bitte RAV-Anmeldung oder Aussteuerungsmeldung Arbeitslosenkasse beilegen Bitte Kündigung des letzten Arbeitsverhältnisses beilegen Bitte Lebenslauf und Zeugnisse beilegen Beziehen Sie Kinder-/Ausbildungszulagen? Wenn ja, wie viel? Fr. Haben Sie Erwerbsauslagen für die Fahrt zum Arbeitsort, auswärtige Verpflegung, etc.? Welche? Bitte Nachweise Erwerbsauslagen beilegen (z.b. ZVV-Abonnement) Haben Sie ein/e Freizügigkeitskonto/-Police (BVG)? Bitte Freizügigkeitspolice/Nachweis der Bank beilegen Erhalten Sie Stipendien?, Fr. Bitte Verfügung und Auszahlungsbescheinigung beilegen Haben Sie Anspruch auf Unterhaltszahlungen/Alimente?, Fr. Wenn ja, für wen? Bitte Scheidungsurteil/Unterhaltsvertrag und aktuelle Bank-/Postgutschrift beilegen Haben Sie jemals eine (einmalige) Kapitalauszahlung erhalten? (z.b. Erbe, Pensionskasse, Schenkung) Wenn ja, welche und von wem? Ist eine Kapitalauszahlung in Aussicht? Erzielen Sie sonstiges Einkommen / erhalten Sie regelmässige Zuwendungen? Beschreibung, Fr. Seite 6 von 11

7 Einkünfte Kinder Sind Ihre Kinder erwerbstätig? Wer? Monatliches Einkommen Fr. Bitte Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate beilegen Bitte Arbeitsverträge bzw. Lehrverträge beilegen Sind Ihre Kinder voll arbeitsfähig? Bitte Arztzeugnisse beilegen Sind Ihre Kinder arbeitslos? seit Datum RAV-Anmeldung ausgesteuert seit Bitte RAV-Anmeldung oder Aussteuerungsmeldung Arbeitslosenkasse beilegen Bitte Kündigung des letzten Arbeitsverhältnisses beilegen Bitte Lebenslauf und Zeugnisse beilegen Haben Ihre Kinder Erwerbsauslagen für die Fahrt zum Arbeitsort, auswärtige Verpflegung, etc.? Welche? Bitte Nachweise Erwerbsauslagen beilegen (z.b. ZVV-Abonnement) Haben Ihre Kinder Anspruch auf Unterhaltszahlungen/Alimente?, Fr. Bitte Scheidungsurteil/Unterhaltsvertrag und aktuelle Bank-/Postgutschrift beilegen Erzielen Ihre Kinder sonstiges Einkommen / erhalten sie regelmässige Zuwendungen? Beschreibung, Fr. Seite 7 von 11

8 Einkünfte aller zu Unterstützenden Erhalten Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, Ihre Kinder Leistungen folgender Versicherungen? (oder sind Sie für eine/mehrere Leistungen angemeldet?) AHV/IV/Hinterlassenenversicherung, Fr. Unfallversicherung, Fr. Krankentaggeldversicherung, Fr. Militärversicherung, Fr. Mutterschaftsversicherung, Fr. Arbeitslosenversicherung, Fr. Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Fr. Pensionskasse (2./3. Säule), Fr. Andere (z.b. ausländische Rente), Fr. Bitte aktuelle Verfügung und Bank- / Postgutschriften und Verfügung beilegen Wenn angemeldet: Anmeldung bzw. Bestätigung der Anmeldung beilegen Vermögen Welches Konto/Welche Konti besitzen Sie, Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner und Ihre Kinder? keine Bank/Post Konto-Nr. Aktueller Saldo Konto lautet auf Bitte detaillierte Original-Kontoauszüge der letzten 12 Monate beilegen (keine Online-Auszüge) Besitzen Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, Ihre Kinder ein Motorfahrzeug? Marke/Jahrgang Kilometerstand ZH-Nr. Wert. Fr. Besitzer Ist das Fahrzeug geleast? Bitte Fahrzeugausweis (und Leasingvertrag) sowie anerkannte Bewertung beilegen, ab Jahrgang 2001 und neuer werden nur Eurotax-Bewertungen akzeptiert Seite 8 von 11

9 Besitzen Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, Ihre Kinder Grund- oder Wohneigentum in der Schweiz oder im Ausland? Bezeichnung des Objekts Adresse Kaufpreis Kauf Jahr Bitte Nachweis des aktuellen Verkehrswertes sowie Kaufvertrag beilegen Bei Grund-/Wohneigentum im Ausland bitte deutsche Übersetzung mit amtlichem Stempel beilegen Haben Sie ein Mietzinsdepot geleistet?, Fr. Bitte Kontoauszug des Sperrkontos per des Vorjahres beilegen Wurde auf Sie und/oder Ihren Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, Ihre Kinder eine Lebensversicherung abgeschlossen? Bitte Police beilegen Haben Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner eine private Vorsorge (3. Säule)? Bitte Versicherungspolice und Rückkaufswertbestätigung per Ende Vorjahr beilegen Sind Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, ihre Kinder an einer Erbengemeinschaft beteiligt? Wenn ja, wie hoch ist das zu erwartende Erbe? Fr. Bitte Nachlassinventar beilegen Sind Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, ihre Kinder an einer Firma beteiligt? Bitte Handelsregister-Auszug beilegen Besitzen Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, ihre Kinder sonstiges Vermögen/Bargeld/Wertsachen? Wenn ja, was und wie viel? Haben Sie und/oder Ihr Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner, ihre Kinder Schulden? (auch Leasing) Schuldenart Betrag Fr. Name des Gläubigers Bitte Nachweis (Betreibungsauszug, Pfändungsurkunde, Kreditvertrag ) beilegen Seite 9 von 11

10 Allgemeine Fragen Wurden Sie schon einmal von der Sozialhilfe unterstützt? Wenn ja, von welcher Gemeinde? Wie lange? Von Bis Haben Sie oder ein Familienmitglied Kontakt mit einer Beratungsstelle? Wenn ja, mit wem? Leiden Sie oder ein Familienmitglied an einer Suchtmittelerkrankung? Wer? Art des Suchtmittels Ist die betroffene Person in Behandlung? Wenn ja, bei wem? Besteht für Sie oder ein Familienmitglied eine Beistandschaft/Vormundschaft? Für wen? Art der Massnahme Name/Vorname/Adresse Beistand/Vormund Ab wann beantragen Sie Sozialhilfe? Gründe der Unterstützungsbedürftigkeit/Bemerkungen Auszahlungen an Bank/Postkonto, Nr. IBAN-Nr. Post Adresse Bank Seite 10 von 11

11 Erklärung und Verpflichtung des Antragstellers Auskünfte Ich bestätige, alle Angaben wahrheitsgetreu und vollständig gemacht, sowie alle vorhandenen Unterlagen eingereicht zu haben. Ich weiss, dass der Bezug von Sozialhilfeleistungen unter unvollständigen oder unwahren Angaben über die persönlichen und finanziellen Verhältnisse oder bei Verschweigen der tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse als Betrug strafrechtlich geahndet werden kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich zu Unrecht bezogene Sozialhilfeleistungen sofort, vollumfänglich und samt Zins zurückerstatten muss ( 26 SHG). Meldepflicht Ich verpflichte mich, dem Sozialdienst sofort alle wichtigen Änderungen der Verhältnisse aller im gleichen Haushalt lebender Personen unaufgefordert mitzuteilen (z.b. Adressänderung, Arbeitsaufnahme, Konkubinat, Verheiratung). Ebenso habe ich jede Änderung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse aller Familienmitglieder zu melden (z.b. alle neuen Einkünfte, den Bezug von Versicherungsleistungen, Kapitalzahlungen jeder Art und Unterstützung von dritter Seite) (Verweis auf 18 SHG). Pflicht zur Selbsthilfe und Arbeitspflicht Ich bin verpflichtet alles zu unternehmen, um meine Notlage zu beheben bzw. zu lindern. So muss ich alle Rechtsansprüche ausschöpfen, mein Einkommen und Vermögen voll einsetzen und übersetzte Aufwendungen (z.b. Mietzins) so rasch als möglich herabsetzen. Bei Arbeitslosigkeit bin ich zudem verpflichtet, mich intensiv um Arbeit zu bemühen, dafür den Nachweis zu erbringen, die Stellenvermittlung beim RAV lückenlos wahrzunehmen und jede zumutbare Arbeit anzunehmen bzw. an einem angebotenen Beschäftigungsprogramm teilzunehmen. Verwendung der Sozialhilfegelder Ich bin verpflichtet, die Sozialhilfeleistungen zweckentsprechend zu verwenden (z.b. zur Bezahlung der Miete, Krankenkasse). Rückzahlung Ich gebe die Zustimmung, dass Vorschussleistungen direkt durch den Sozialdienst geltend gemacht und mit rückwirkend eingehenden Sozialversicherungs- und anderen Leistungen (AHV-, IV- oder andere Renten, EL, Taggelder usw.) verrechnet werden. Es ist mir bewusst, dass die bezogenen Sozialhilfeleistungen zurückzuzahlen sind, wenn sich meine finanzielle Lage (z.b. durch Vermögensanfall wie Erbe, Lottogewinn, Eigentumsveräusserung etc.) verbessert hat und eine Rückerstattung zumutbar ist ( 27 SHG). Verwandtenunterstützung Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Verwandten in auf- und absteigender Linie (Eltern, Kinder usw.) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind (Art. 328 und 329 ZGB) und der Sozialdienst unter Berücksichtigung der Umstände mit den hilfsfähigen Verwandten eine allfällige Beitragsleistung prüft und gegebenenfalls geltend macht. Kürzung und Einstellung der Leistungen Es ist mir bewusst, dass die Sozialhilfeleistungen gekürzt oder eingestellt werden, wenn ich die vorstehenden Pflichten nicht erfülle oder Bedingungen und Auflagen des Sozialamtes missachte ( 24 SHG). Sozialdetektiv Ich nehme davon Kenntnis, dass im Verdachtsfall eine Überwachung stattfinden kann. Kosten ausserhalb des Budgets Für Kosten (wie Zahnarztkosten, Brillen, etc.) die ausserhalb des Budgets entstehen können, ist vor Entstehung stets ein Kostengutsprachegesuch zu stellen. Nachträglich gestellte Gesuche um Kostengutsprachen werden nicht übernommen. Ich ermächtige alle in Betracht kommenden Personen und Stellen dem Sozialdienst Mönchaltorf Auskünfte zu erteilen und Unterlagen herauszugeben, die für die Abklärung des Sozialhilfeanspruchs, die Bemessung der Sozialhilfe, die Abklärung von Drittansprüchen sowie die Prüfung der Rückerstattungs- und Verwandtenunterstützungspflicht notwendig sind (z. B. Banken/Postfinance, Versicherungen, Krankenkassen, Sozialversicherungen, Amtsstellen, Ärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Anwälte sowie öffentliche und private Sozialinstitutionen). Ich habe das Antragsformular durchgelesen und verstanden. Alle Angaben sind vollständig und wahrheitsgetreu. Datum Unterschrift Antragsteller Ehepartner / registrierter Partner / Konkubinatspartner Seite 11 von 11