UNTERSTÜTZUNGSGESUCH

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1 SOZIALE DIENSTE Gemeindeplatz Aadorf Tel Fax soziale.dienste@aadorf.ch UNTERSTÜTZUNGSGESUCH Datum Abgabe: Datum Rückgabe: Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: - Der Antrag ist bei den Sozialen Diensten Aadorf einzureichen - Die verlangten Unterlagen sind vollständig beizulegen. Fehlende Belege führen zu Verzögerungen in der Bearbeitung. - Aus Gründen der Einfachheit wurde bei den Fragen für beide Geschlechter ausschliesslich die männliche Form verwendet. Personalien des Antragstellers Familienname: Geburtsdatum: Vorname: AHV-Nr: Zivilstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden tatsächlich gerichtlich getrennt getrennt seit wann? Datum: Wohnsitz: seit: Adresse: Telefon: Beruf: Natel: Heimatort: Für Ausländer: Heimatstaat: Aufenthaltsbewilligung: Personalausweis mitbringen (Reisepass oder Identitätskarte) Personalien des Ehegatten oder des Konkubinatpartners (Zutreffendes ankreuzen) Familienname: Heiratsdatum: Vorname: Geburtsdatum: Wohnsitz: seit: Adresse: Telefon: Beruf: Heimatort: Für Ausländer: Heimatstaat: Aufenthaltsbewilligung: Personalausweis mitbringen (Reisepass oder Identitätskarte) Kinder des Gesuchstellers und des Konkubinatpartners Eheliche Kinder Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Adoptiv-, Pflege-, Stiefkinder, Kinder aus geschiedener Ehe oder aussereheliche Kinder (Zutreffendes unterstreichen)

2 Wenn geschieden oder getrennt lebend, Personalien des geschiedenen / getrennten lebenden Ehegatten Familienname: Heiratsdatum: Vorname: Geburtsdatum: Wohnsitz: Scheidungsdatum: Adresse: Telefon: Bitte Urteil betreffend Scheidung / Trennung / Eheschutzmassnahmen beilegen. Wenn verwitwet, Personalien des verstorbenen Ehegatten Familienname: Geburtsdatum: Vorname: Todestag: Allgemeine Fragen Wurden Sie schon einmal sozialhilferechtlich unterstützt? ja nein Wenn ja, von welcher Gemeinde? von bis Besteht für Sie oder ein Familienmitglied eine vormundschaftliche ja nein bzw. gesetzliche Massnahme? Wenn ja, bitte Art der Massnahme ankreuzen Beistandschaft Beiratschaft Vormundschaft Bewährungshilfe Andere Für wen besteht eine Massnahme? (Name, Vorname, Geburtsdatum) Wer führt die Massnahme? (Name und Adresse des Beistandes / Beirates / Vormundes / Bewährungshelfers etc.) Stehen Sie oder ein Familienmitglied in Kontakt mit einer ja nein Beratungsstelle oder mit der Bewährungshilfe? Wenn ja, bei welcher Stelle? Ansprechperson: Stehen Sie oder ein Familienmitglied in ärztlicher bzw. ja nein psychotherapeutischer Behandlung? Wenn ja, wer? bei welchem Arzt oder Therapeuten? Leben noch weitere Personen in Ihrem Haushalt? ja nein Wenn ja, wer?

3 Seit wann wohnen Sie im Kanton Thurgau? Erster Wohnort im Kanton Thurgau? Seit wann wohnen Sie in der Gemeinde? Von welcher Gemeinde sind Sie zugezogen? Gründe der Unterstützungsbedürftigkeit Welche Art der Unterstützung beantragen Sie? Finanzielle Unterstützung für den Lebensunterhalt allgemein Übernahme von besonderen Kosten: Ausgaben 1 Bei welcher Krankenkasse sind Sie und Ihre Familien- Mitglieder versichert? Bitte sämtliche Versicherungspolicen der Krankenkasse beilegen. 2 Wohnen Sie in Miete? ja nein Nettomiete Fr. Wohnung Zimmerzahl: Nebenkosten Fr. Bruttomiete Wohnung Miete für Garage / Autoabstellplatz Fr. Fr. Bewohnen Sie Wohneigentum? ja nein Hypothekarzins Fr. Eigentumswohnung mit Einfamilienhaus mit Mehrfamilienhaus mit Zimmern Zimmern Wohnungen Wie viele Personen (Sie eingeschlossen) wohnen in Ihrem Haushalt? Sofern Sie keinen eigenen Haushalt führen a) Bei wem wohnen Sie? b) Seit wann wohnen Sie da? c) Wie viele Personen leben in diesem Haushalt? d) Wie hoch ist die Wohnungsmiete? Fr. Bitte eine Kopie des Mietvertrages oder der Bank über die aktuellen Hypotheken sowie einen aktuellen Zahlungsnachweis beilegen.

4 3 Müssen Sie Alimente bezahlen? ja Total Fr. / Monat nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner ja Total Fr. / Monat nein Wenn ja, bitte Gerichtsurteil / Unterhaltsvertrag mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen. 4 Haben Sie krankheitsbedingte Kosten? ja Welche? nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Welche? nein Ihre Kinder? ja Welche? nein Wenn ja, bitte Arztzeugnis beilegen. 5 Haben Sie eine Hausrat- und Haft- ja Jahresprämie: Fr. nein Pflichtversicherung? Wenn ja, bitte Police mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen. Vermögen 6 Besitzen Sie Wertschriften / Sparguthaben? ja Total Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Total Fr. nein Ihre Kinder? ja Total Fr. nein Vermögensstand anhand von Auszügen sämtlicher Bank- und PC-Konti der letzten 6 Monate beilegen. 7 Besitzen Sie Grundeigentum in der Schweiz oder im Ausland? ja Wert: Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Wert: Fr. nein Ihre Kinder? ja Wert: Fr. nein Wenn ja, bitte Grundbuchauszug beilegen. 8 Besitzen Sie ein Fahrzeug (Auto, Motor- Marke, Jg: Rad etc.) ja Wert: Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Wert: Fr. nein Ihre Kinder? ja Wert: Fr. nein Ist das Fahrzeug geleast? ja Firma: nein Wenn ja, bitte Fahrzeugausweis beilegen. Wenn geleast, Leasingvertrag beilegen. 9 Besitzen Sie eine Lebensversicherung? ja nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja nein Ihre Kinder? ja nein Wenn ja, bitte sämtliche Policen beilegen. 10 Besitzen Sie sonstiges Vermögen? ja Total Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Total Fr. nein Ihre Kinder? ja Total Fr. nein Wenn ja, um was für Vermögen handelt es sich? Bitte Nachweis beilegen.

5 11 Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft ja Total Fr. nein beteiligt? Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Total Fr. nein Ihre Kinder? ja Total Fr. nein Wenn ja, bitte eine Kopie des Nachlassinventars beilegen. 12 Haben Sie Schulden? ja Total Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner ja Total Fr. nein Wenn ja, bitte eine detaillierte Aufstellung mit Belegen einreichen. 13 Haben Sie Betreibungen? ja Total Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner ja Total Fr. nein Wenn ja, bitte Betreibungsauszug oder Pfändungsurkunde beilegen. 14 Haben Sie offene Rechnungen? ja Total Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Total Fr. nein Wenn ja, bitte Rechnungen beilegen. Einnahmen 15 Sind Sie erwerbstätig? ja Nettolohn Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja Nettolohn Fr. nein Ihre Kinder? ja Nettolohn Fr. nein Wenn ja, bitte Lohnabrechnungen der letzten drei Monate beilegen. (Für erwerbstätige Kinder bitte Ausbildungsnachweis / Lehrvertrag und Lohnabrechnungen usw. beilegen). 16 Beziehen Sie Kinderzulagen? ja Total Fr. nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner ja Total Fr. nein Wenn nein, wer bezieht die Kinderzulagen? 17 Sind sie arbeitsfähig? ja nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja nein Wenn nein, bitte Arztzeugnis beilegen. 18 Sind Sie arbeitslos? ja Seit wann? nein Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner ja Seit wann? nein Ihre Kinder ja Seit wann? nein Wenn ja, haben Sie sich bei der Arbeitslosenversicherung ange- ja nein meldet (bitte Kündigungsschreiben des Arbeitgebers und Kopie der Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung beilegen). Datum: 19 Haben Sie Auslagen für die Fahrt zum ja Total Fr. nein Arbeitsplatz, auswärtige Verpflegung usw.? Ihr Ehepartner / Konkubinatpartner? ja Total Fr. nein Wenn ja, bitte Nachweis beilegen.

6 20 Erhalten Sie Leistungen von der Invaliden- / ja Total Fr. nein Hinterlassenenversicherung und Ergänzungsleistung? Ihr Ehepartner / Konkubinatpartner? ja Total Fr. nein 21 Erhalten Sie Leistungen von der Unfall- ja Total Fr. nein Versicherung? Ihr Ehepartner / Konkubinatpartner? ja Total Fr. nein 22 Erhalten Sie Leistungen von der Militär- ja Total Fr. nein versicherung? Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner ja Total Fr. nein 23 Erhalten Sie Leistungen von der Pensions- ja Total Fr. nein kasse? Ihr Ehepartner / Konkubinatpartner? ja Total Fr. nein 24 Haben Sie ein Freizügigkeitskonto, eine ja nein Freizügigkeitspolice? Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner? ja nein Wenn ja, bitte Freizügigkeitspolice / Freizügigkeitskonto beilegen. 25 Erhalten Sie Leistungen von der Arbeits- ja Total Fr. nein losentaggeldversicherung? Wenn ja, bitte letzte 2 Abrechnungen und Verfügungen beilegen. 26 Erhalten Sie Leistungen von einer Kranken- ja Total Fr. nein Taggeldversicherung? 27 Erhalten Sie Leistungen von anderen Ver- ja Total Fr. nein Sicherungen? 28 Erhalten Sie Stipendien? ja Total Fr. nein Wenn ja, bitte Verfügung beilegen

7 29 Haben Sie im laufenden Jahr einen Antrag ja nein auf Prämienverbilligung gestellt? Wenn ja, haben Sie eine Prämien- ja Total Fr. nein Verbilligung erhalten? Wenn ja, bitte Verfügung beilegen. 30 Haben Sie Anspruch auf Alimente? ja Total Fr. nein Wenn ja, bitte Kopie des Scheidungsurteil / Unterhaltsvertrag mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen 31 Erzielen Sie sonstiges Einkommen? ja Total Fr. nein (Naturaleinkommen, Ertrag aus unver- teilten Erbschaften, Nutzniessung, Wohn- recht usw.) Ihr Ehepartner / Konkubinatspartner ja Total Fr. nein Bitte einen Nachweis beilegen. Aktuelles Bank Postkonto: Bankkonto: IBAN-Nummer: Bankadresse: Postkonto-Nr.: Bemerkungen / Ergänzungen / weitere einzureichende Unterlagen Eltern des Gesuchstellers Vater Familienname: Mutter Familienname: Vorname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Adresse: Adresse:

8 Erklärung und Verpflichtung der Gesuchstellerin / des Gesuchstellers Auskunftspflicht Ich bestätige, alle Angaben wahrheitsgetreu und vollständig gemacht sowie alle vorhandenen Unterlagen eingereicht zu haben. Ich weiss, dass der Bezug von Sozialhilfeleistungen unter unvollständigen oder unwahren Angaben über persönliche und finanzielle Verhältnisse oder bei Verschweigen der tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse als Betrug strafrechtlich geahndet werden kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich zu Unrecht bezogene Sozialhilfeleistungen sofort und vollumfänglich zurückerstatten muss. Meldepflicht Ich verpflichte mich, den Sozialen Diensten sofort alle wichtigen Änderungen der Verhältnisse aller im gleichen Haushalt lebender Personen unaufgefordert mitzuteilen (z.b. Adressänderung, Arbeitsaufnahme, Konkubinat, Verheiratung). Ebenso habe ich jede Änderung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse aller Familienmitglieder zu melden (z.b. alle neuen Einkünfte, den Bezug von Versicherungsleistungen, Kapitalzahlungen jeder Art und Unterstützungen von dritter Seite). Pflicht zur Selbsthilfe und Arbeitspflicht Ich bin verpflichtet, alles zu unternehmen, um meine Notlage zu beheben bzw. zu lindern. So muss ich alle Rechtsansprüche ausschöpfen, mein Einkommen und Vermögen voll einsetzen und übersetzte Aufwendungen (z.b. Mietzins) so rasch als möglich herabsetzen. Bei Arbeitslosigkeit bin ich zudem verpflichtet, mich intensiv um Arbeit zu bemühen, dafür den Nachweis zu erbringen, die Stellenvermittlung beim RAV und bei der Arbeitsvermittlung lückenlos wahrzunehmen und jede zumutbare Arbeit unverzüglich anzunehmen. Wenn keine qualifizierten Gründe vorliegen (z.b. Krankheit), bin ich verpflichtet, an einem Beschäftigungsprogramm, vornehmlich im Zentrum Ranunkel, teilzunehmen. (vgl. 8a und 8b Sozialhilfegesetz des Kantons Thurgau) Verwendung der Sozialhilfegelder Ich bin verpflichtet, die Sozialhilfeleistungen zweckentsprechend zu verwenden (z.b. Miete, Krankenkasse). Rückzahlung Ich gebe die Zustimmung, dass Vorschussleistungen direkt durch die Sozialen Dienste geltend gemacht und mit rückwirkend eingehenden Sozialversicherungs- und anderen Leistungen (AHV-, IV- oder andere Renten, Ergänzungsleistungen, Taggelder usw.) verrechnet werden. Es ist mir bewusst, dass die bezogenen Sozialhilfeleistungen zurückzuzahlen sind, wenn sich meine finanzielle Lage verbessert hat und eine Rückerstattung zumutbar ist ( 19, Sozialhilfegesetz des Kantons Thurgau). Verwandtenunterstützung Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Verwandten in auf- und absteigender Linie (Eltern, Kinder usw.) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind (Art. 328 und 329 ZGB) und die Sozialen Dienste unter Berücksichtigung der Umstände mit den hilfsfähigen Verwandten eine allfällige Beitragsleistung prüft und gegebenenfalls geltend macht. Kürzung und Einstellung der Leistungen Es ist mir bewusst, dass die Sozialhilfeleistung gekürzt oder eingestellt werden, wenn ich die vorstehenden Pflichten nicht erfülle oder Bedingungen und Auflagen der Sozialen Dienste missachte. Ich ermächtige alle in Betracht kommenden Personen und Stellen den Sozialen Diensten Auskünfte zu erteilen und Unterlagen herauszugeben, die für die Abklärung des Sozialhilfeanspruchs, die Bemessung der Sozialhilfe, die Abklärung von Drittansprüchen, sowie die Prüfung der Rückerstattungs- und Verwandtenunterstützungspflicht notwendig sind (z.b. Banken, Versicherungen, Krankenkassen, Sozialversicherungen, Postcheck- Ämter, Amtsstellen, Sozialarbeiter, Anwälte sowie öffentliche und private Sozialinstitutionen.) Ich habe das Antragsformular durchgelesen und verstanden. Alle Angaben sind vollständig und wahrheitsgetreu. Ich bestätige, eine gleichlautende Kopie dieser Erklärung und Verpflichtung sowie eine Kopie des Merkblattes für Unterstützte des Kantons Thurgau und den Begleitbrief mit Hinweisen der Sozialen Dienste Aadorf erhalten zu haben., den Gesuchstellerin / Gesuchsteller: Ehepartner / Lebenspartner: