ledig verheiratet verwitwet getrennt seit:.. geschieden seit:... Besteht eine Kindes- oder Erwachsenenschutzmassnahme? Ja Nein

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1 Sozialhilfeantrag Dieses Formular ist wahrheitsgetreu und lückenlos auszufüllen! PERSONALIEN Antragssteller/in Ehe-/Konkubinatspartner/in Name Vorname Strasse, Haus-Nr. PLZ, Ort Telefon Mobile Geburtsdatum Zivilstand AHV-Nummer Nationalität, Bewilligung Heimatort und Kanton Zugezogen in Kt. SO, Datum Wegzug von wo, Datum Einreise Schweiz, Datum Aufenthaltsdauer im Ausland Aktuelle Tätigkeit Abgebrochene Ausbildung Letzte abgeschlossene / noch laufende Ausbildung ledig verheiratet verwitwet getrennt seit:.. geschieden seit:... ledig verheiratet verwitwet getrennt seit:.. geschieden seit:... Besteht eine Kindes- oder Erwachsenenschutzmassnahme? Ja Nein Name und Vorname Adresse & Haus-Nr. PLZ, Ort Stand: /yz Seite 1 von 11

2 Im gleichen Haushalt lebende Kinder oder andere Personen (auswärts wohnende Kinder X) Name Vorname Geburtsdatum Heimatort Kindsvater/ -mutter, nicht im gleichen Haushalt lebend Name, Vorname Adresse Geb.-Datum Nationalität, Heimatort Eltern Antragssteller/in Name, Vorname Strasse, Haus-Nr. PLZ, Ort Geb.-Datum, () Vater Mutter Eltern Ehepartner/in Konkubinatspartner/in Name, Vorname Strasse, Haus-Nr. PLZ, Ort Geb.-Datum, () Vater Mutter Sprachliche Probleme (ein/e Dolmetscher/in ist zu organisieren) Ja Nein Muttersprache: Stand: /yz Seite 2 von 11

3 Grund Ihrer Sozialhilfe-Anmeldung? Was haben Sie bis jetzt unternommen zur Behebung Ihrer Notlage? Von welchen anderen Institutionen/Personen haben Sie bisher Beratung oder Hilfe erhalten? Frühere Sozialhilfeunterstützung Nein Ja Dauer: Wo: Stand: /yz Seite 3 von 11

4 Aktuelle Einnahmen Gesuchsteller/in Ehe-/Konkubinats- Partner/in Im gleichen Haushalt lebende Kinder Ja Nein Ja Nein Ja Nein Lohn aus Unselbständigkeit Lohn aus Selbstständigkeit Ausstehende Lohnzahlungen Lehrlingslohn Praktikumslohn Taggelder Renten: AHV, IV, EL, SUVA usw Arbeitslosentaggelder Stipendien Unterhaltsbeiträge Kinder-/Ausbildungszulagen Prämienverbilligung Opferhilfe EO oder Militär Mutterschaftsversicherung Leistungen aus Haftpflichtversicherung Mietzinseinnahmen Vermögenserträge Erbschaft Wertschriften Gesellschaftsanteile: AG, GmbH etc Lebens-/ Risikoversicherung Gebundene Vorsorge (Freizügigkeitskonten, Sparen 3) Andere Einnahmen: Stand: /yz Seite 4 von 11

5 Gestellte Anträge auf Drittleistungen Ehe-/Konkubinats- Im gleichen Haushalt Gesuchsteller/in partner/in lebende Kinder Ja Nein Ja Nein Ja Nein Arbeitslosengelder IV-Rente AHV Rente Ergänzungsleistung Unfallversicherungsrente Krankentaggeld/Unfalltaggeld Stipendien/Ausbildungsbeiträge Opferhilfe Stiftungen/Fonds Auszahlung Vorsorgegelder Prämienverbilligung andere Ich besitze Bargeld CHF Sparguthaben CHF Wertschriften Ja Nein Grundeigentum Ja Nein Motorfahrzeug, was und Kennzeichen: Bank oder Postkonten angeben Name Konto-Nr. Lautend auf Name Konto-Nr. Lautend auf Name Konto-Nr. Lautend auf Name Konto-Nr. Lautend auf Stand: /yz Seite 5 von 11

6 Fragenbogen für das Bundesamt für Statistik Um Ihre Lebenssituation erfassen zu können, benötigen wir von Ihnen zu folgenden Punkten Auskunft. Bitte nehmen Sie sich Zeit, diesen Fragebogen genau auszufüllen. DANKE. Kreuzen Sie bitte Ihre höchste abgeschlossen Ausbildung an Kein Abschluss (Schule/Lehre) Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre / Berufsschule Maturitätsschule, DMS, HMS, FMS Höher Fach- und Berufsausbildung Universität / Fachhochschule Nicht feststellbar, unbekannt Erwerbssituation Angestellt Angestellt bei einer Temporärfirma Angestellt in eigner Firma Befristete Anstellung Arbeit auf Abruf Gelegenheitsarbeiten Selbständig In der Lehre In Aus- /Weiterbildung Auf Stellensuche, beim ALA gemeldet Auf Stellensuche, beim ALA nicht gemeldet Ausgesteuert beim Arbeitslosenamt (ALA) Haushalts, familiäre Gründe Rente (AHV, IV, SUVA usw) Vorübergehend arbeitsunfähig Keine Chance auf dem Arbeitsmarkt Anderes: Beschäftigungsgrad Vollzeit, 90 % und mehr Teilzeit 50 % bis 89 % Teilzeit bis 49 % Mehrere Teilzeitstellen Vollzeit- und Teilzeitstellen Weiss nicht Anzahl Stunden pro Woche: Keine regelmässige Arbeitszeit Grund der Teilzeitbeschäftigung In Ausbildung Behinderung / Unfall Krankheit Haushalt, familiäre Gründe Keine Vollzeitstelle Anderes: Arbeitslosigkeit in den letzten 3 Jahren Nie Einmal Mehrmals Dreimal und mehr Weiss nicht Ausgesteuert Ja Nein In Abklärung Ausgesteuert seit: Wohnsituation Miete Untermiete Eigentumswohnung, Haus Hotel, Pension Heim, begleitetes Wohnen Verwandte, Bekannte (gratis) Ohne festen Wohnsitz Obdachlos Anzahl Zimmer: Stand: /yz Seite 6 von 11

7 Bescheinigung Ich*, die Unterzeichnete, bescheinige hiermit, dass meine Angaben gegenüber der Sozialhilfe ZSTH im Sozialhilfe Antrag vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich* nehme zur Kenntnis, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, allfällige Änderungen der finanziellen und persönlichen Verhältnissen umgehend der Sozialhilfe ZSTH zu melden. Ich* nehme ferner zur Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben sowie das Nichtmelden von Änderungen zu einer Rückforderung der Unterstützungsleistungen führen und allenfalls strafrechtliche Folgen haben könnten. *bei Ehegatten oder eingetragenen Partnerschaften bezieht sich die Ich-Form auf beide. Gesuchsteller/in Name und Vorname in Blockschrift Unterschrift Ort und Datum Ehe-/Konkubinatspartner/in Name und Vorname in Blockschrift Unterschrift Ort und Datum Stand: /yz Seite 7 von 11

8 Vollmacht Ich erkläre meine Einwilligung, dass die Mitarbeiter/innen der Sozialen Dienste Thierstein, Passwangstrasse 33, 4226 Breitenbach bei folgenden Amtsstellen: RAV, AWA, IV-Stellen, Spitäler, Ausgleichskassen, Krankenkassen, MFK, etc. Auskünfte geben und Informationen einholen dürfen. Ich erkläre meine Einwilligung, dass die Mitarbeiter/innen der Sozialen Dienste Thierstein, Passwangstrasse 33, 4226 Breitenbach bei Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern, Ämtern, Anwälten, Versicherungen, Banken, behandelnde Ärzten Auskünfte einholen und Informationen weitergeben dürfen, welche für die Bearbeitung des Dossiers zwingend notwendig sind. Auskünfte Dritter werden nur soweit beansprucht, als diese für die Überprüfung meiner Anspruchsberechtigung und der Dossierbearbeitung notwendig sind. Ich entbinde die kontaktierten Stellen vom Berufs- und Amtsgeheimnis und ermächtige sie, soweit sie nicht bereits gesetzlich dazu verpflichtet sind, der Sozialhilfe meines Wohnortes die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Ebenso bescheinige ich, das MERKBLATT Orientierung des Hilfesuchenden über seine Rechte und Pflichten mit den mir aufgeführten massgeblichen Bestimmungen des Schweizerischen Zivilgesetzbuches verstanden zu haben. Gesuchsteller/in Name und Vorname in Blockschrift Unterschrift Geb.-Datum AHV-Nummer Ort und Datum Ehe-/Konkubinatspartner/in Name und Vorname in Blockschrift Unterschrift Geb.-Datum AHV-Nummer Ort und Datum Stand: /yz Seite 8 von 11

9 KOPIE an ASO Orientierung der Hilfesuchenden über ihre Rechte und Pflichten Ausgangslage Sie haben sich aufgrund Ihrer persönlichen Situation um Hilfe an uns gewandt. Die Inanspruchnahme von Sozialhilfe ist im Sozialhilfegesetz und in der Sozialhilfeverordnung geregelt. Ihre wichtigsten Rechte und Pflichten können Sie untenstehenden Bestimmungen entnehmen: 1. Auskunftspflicht Sie sind verpflichtet, sämtliche als erforderlich erachteten Auskünfte wahrheitsgetreu und vollständig zu erteilen und nötigenfalls Einblick in alle schriftlichen Unterlagen zu gewähren. Sie haben Ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse lückenlos darzulegen. Dazu gehören insbesondere: Ihre Erwerbseinkommen Versicherungsleistungen und Sonderhilfen aufgrund gesetzlicher Erlasse Vermögen und Vermögensertrag unter Anrechnung von Ansprüchen gegenüber Dritten Familienrechtliche Unterhalts- und Unterstützungsbeiträge eigene Mittel des nicht getrennt lebenden Ehegatten eigene Mittel von minderjährigen Kindern Entgelt für Leistungen, die Sie berufstätigen Kindern oder andern im gleichen Haushalt lebenden erwachsenen Personen erbringen. Verändern sich Ihre Verhältnisse, muss die Hilfe neu berechnet werden. Deshalb sind Sie verpflichtet, uns insbesondere folgende Änderungen umgehend zu melden: Aufnahme oder Verlust der Arbeit Bezüge aus Renten oder Versicherungen Wohnungswechsel Gewinne und Erbschaften Änderung der Haushaltszusammensetzung Wer unter unwahren oder unvollständigen Angaben Sozialhilfe erwirkt hat, ist zur sofortigen Rückerstattung verpflichtet. Die Sozialhilfeorgane sind zudem berechtigt, nötigenfalls bei Dritten Auskünfte einzuholen. In der Regel sind Sie vorgängig darüber zu orientieren. Hiermit werden Sie ausdrücklich darüber orientiert, dass der Sozialdienst ermächtigt ist, den Steuerbehörden den Status und Daten von sozialhilfeabhängigen Personen mitzuteilen. 2. Befolgung von Anordnungen Die wirtschaftliche Hilfe kann mit Auflagen und Weisungen verbunden werden. Diese müssen geeignet sein, die richtige Verwendung der Beiträge zu sichern oder Ihre Lage und die Ihrer Angehörigen zu verbessern. Wer Anordnungen der Sozialhilfeorgane nicht befolgt, z.b. Auflagen oder Weisungen missachtet oder Leistungen trotz Mahnung unzweckmässig verwendet, dem können die Leistungen gekürzt oder gestrichen werden. 3. Rückerstattungspflicht Sie haben bezogene Sozialhilfeleistungen zurückzuerstatten, wenn Sie in finanziell günstige Verhältnisse gelangen, d.h. wenn Sie ein gutes Einkommen erzielen oder ein hinreichend liquides Vermögen besitzen. Bei nicht realisierbarem Vermögen wird die Sicherstellung bzw. die Unterzeichnung einer Rückerstattungsverpflichtung verlangt (siehe separates Formular). Der Rückerstattungsanspruch ist Ihnen gegenüber nach 10 Jahren seit der letzten Hilfeleistung verwirkt. Gegenüber Ihren Erben verjährt der Rückerstattungsanspruch innerhalb von zwei Jahren seit Ihrem Tod. Die Erben haften solidarisch; ihre Haftung ist auf den Umfang des Nachlasses beschränkt. Bedeutet die Rückerstattung für Sie oder Ihre Erben eine grosse Härte, kann von der Rückforderung ganz oder teilweise abgesehen werden. 4. Verwandtenunterstützung Gemäss Art. 328 ff ZGB müssen Verwandte einander unterstützen. Nach dem Sozialhilfegesetz ist das Amt für soziale Sicherheit, Abteilung Sozialhilfe und Asyl verpflichtet, zu überprüfen, ob Ihre Verwandten einen Beitrag an die Unterstützung leisten können. 5. Eröffnung, Rechtsmittelbelehrung, Beschwerderecht Beschlüsse über die Gewährung, Verweigerung, Kürzung oder Streichung von Sozialhilfeleistungen sowie damit verbundene Auflagen und Weisungen sind Ihnen mit Begründung und Rechtsmittelbelehrung schriftlich mitzuteilen. Sie können gegen Beschlüsse der örtlichen Sozialhilfeorgane innert 10 Tagen seit Mitteilung beim Departement des Innern, Amt für soziale Sicherheit Beschwerde erheben. Stand: /yz Seite 9 von 11

10 KOPIE an ASO Selbstdeklaration bezüglich Einkommens- und Vermögenswerte Zusammenstellung aller Einkünfte wie Lohn, Nebenerwerb, Taggelder, Versicherungen, Alimente, Kinderzulagen, Stipendien, Renten, Vermögensertrag der letzten drei Monate (Ehemann und Ehefrau): Zusammenstellung aller Vermögenswerte wie Sparguthaben, Lebensversicherungen, unverteilte Erbschaften, Immobilien (Haus und Land) Wertpapiere (Aktien, Obligationen, Anteilscheine, etc.) Wertgegenstände, z.b. Kunstgegenstände, wertvolle Bilder/Schmuck: Grundeigentum Gemeinde und GB Nr: Fahrzeuge: Art: (Auto, Motorrad) Marke: Jahrgang: Kaufpreis: Verrechnung Versicherungsleistungen: Werden für die gleiche Zeitdauer der Sozialhilfeunterstützung Leistungen der AHV/IV/EL oder andere Versicherungsleistungen nachbezahlt, gelten die Leistungen der Sozialhilfe bis maximal zur Höhe der Nachzahlungen als Vorschussleistungen. Diese sind rückerstattungspflichtig. Wir werden diese direkt mit der entsprechenden Sozialversicherung verrechnen. Vorbehalten bleiben Verrechnungsanträge anderer gesetzlicher Leistungserbringer. Die unterzeichnende Person Name und Vorname: Geburtsdatum: Wohnort: erklärt hiermit, von den vorstehenden Bestimmungen Kenntnis genommen zu haben und die Selbstdeklaration wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben., den Unterschrift(en): (beide Ehegatten; für Entmündigte unterzeichnet der gesetzliche Vertreter) Stand: /yz Seite 10 von 11

11 KOPIE an ASO Meldung über Sozialhilfe nicht realisierbares Vermögen Geschäfts-Nr. Kt. SO Gemeinde Amt für soziale Sicherheit Sozialhilfe und Asyl Ambassadorenhof 4509 Solothurn Rückerstattungsverpflichtung bei nicht realisierbarem Vermögen Nach 59 des Sozialhilfegesetzes wird die Unterzeichnung einer Rückerstattungsverpflichtung verlangt, wenn ein Hilfesuchender Grundeigentum oder andere Vermögenswerte in erheblichem Umfang besitzt, deren Realisierung ihm nicht möglich oder nicht zumutbar ist. Vermögenswerte gelten als nicht realisierbar, wenn der Hilfeempfänger auf sie angewiesen ist, eine Darlehensaufnahme nicht möglich oder aus Gründen der Zinslast nicht zumutbar ist, ferner wenn kein angemessener Preis erzielt werden kann oder andere wichtige Gründe eine Realisierung als unzumutbar erscheinen lassen. Der Anspruch auf Kostenübernahme kann erst bei der Liquidierung des Vermögens, spätestens jedoch im Erbgang geltend gemacht werden ( 59 Abs. 3 SHG). Die Forderung aus der Unterzeichnung einer Rückerstattungsverpflichtung ist wenn möglich pfandrechtlich sicherzustellen ( 59 Abs. 2 SHG). Die unterzeichnende(n) Person(en) 1. Name und Vorname 2. Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr) 3. Wohnort (PLZ, Gemeinde, Adresse) erklärt / erklären hiermit, folgende Vermögenswerte gegenwärtig nicht realisieren zu können: 4. Vermögenswerte / Grundstücke (Gemeinde und GB-Nr.) 5. Begründung / Bemerkungen Er verpflichtet sich / Sie verpflichten sich hiermit, die bezogenen Sozialhilfeleistungen ganz oder teilweise zurückzuerstatten, sobald diese Vermögenswerte realisiert werden. Er nimmt / Sie nehmen davon Kenntnis, dass das Amt für soziale Sicherheit diese Rückerstattungsverpflichtung zu genehmigen hat und dass diese wenn möglich pfandrechtlich sicherzustellen ist. Ort, den Unterschrift(en): (beide Ehegatten; für Entmündigte unterzeichnet der gesetzliche Vertreter) - Original für ASO, Sozialhilfe und Asyl - Kopien für Sozialhilfekommission / Sozialamt und Hilfeempfänger Stand: /yz Seite 11 von 11