n Geburtsschein oder Familienbüchlein tr Letzte rechtskräftige Steuerveranlagung n Mietvertrag / Hypothek tr Rechtstitel für Unterhaltsansprüche

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1 Gheckliste zum Gesuch um Elternschaftsbeihilfe Sozialhilfe- und Präventionsgesefz SPG,) Die folgenden Unterlagen werden zur Überprüfung lhres Gesuchs benötigt: n Geburtsschein oder Familienbüchlein tr Letzte rechtskräftige Steuerveranlagung n Mietvertrag / Hypothek Sofern vorhanden: tr Rechtstitel für Unterhaltsansprüche Entscheide über Ausbildungsförderung (2. B. Stipendien) Einkommensnachweise Aktuelle Lohnabrechnung (bei unregelmässigem Einkommen Lohnabrechnungen der letzten drei Monate) Geschäftsbilanz und Erfolgsrechnung 13. Monatslohn n n ja netn Gratifikation / Bonus E ja nein Kinderzulage(n) ja n nein n Stipendien nja neln D Renten- oder Taggeldbescheinigung Zahlungsbelege Kinderunterhaltsbeiträge / Alimente n Zahlungsbelege Frauen-Unterhaltsbeiträge Einkommensnachweise Ehepartner / Elternteil Zahlungsbelege Untermietsverhältnisse n Zahlungsbelege über weitere Einkünfte

2 =v KANTON AARGAU GESUCH UM ELTERNSCHAFTSBEHLFE Sozialhilfe- und Präventionsgesetz (SPG) 1. Personalien des neu geborenen Kindes Strasse. Nr Heimatort Heimatkanton Staatszugehörigkeit Aufenthaltsort Zivilrechtlicher Wohnsitz 1.2 Angaben über die Betreuungssituation des neu geborenen Kindes 2. Personalien / Persönliche Verhältnisse der berechtigten Mutter 2.1 Personalien vor Heirat Strasse, Nr Telefon-Nr Mobile-Nr -Adresse Heimatort He matkanton Staatszugehör gkeit Sozialversicherungs-Nr Konkubinat n ja nein 2.2Zivilstand ledis verheiratet, seit freiwillig getrennt, se t gerichtlich getrennt, seit geschieden, seit veruvitwet, seit Version 2.0, von4

3 2.3 Ausländerbewilligung n B trc andere 2,4 Wohnsitzverhältnisse Zuzugan den jetzigen Wohnort zugezogen von Zuzug in den Kanton Zuzug in die Schweiz Zuzug woher (Land) 3. Personalien / Persönliche Verhältnisse des Ehegatten bzw. des Vaters des Kindes (auch des getrennt lebenden) 3.1 Personalien vor Heirat Strasse, Nr Telefon-Nr He matort Heimatkanton Staatszugehörigkeit Sozialversicherungs-Nr 3.2 Zivilstand bais verheiratet, seit freiwillig getrennt, seit gerichtlich getrennt, seit geschieden, seit veruitwet,. seit 3.3 Ausländerbewilligung [1 B nc andere 3.4 WohnsiÞverhältnisse Zuzugan den jeþigen Wohnort f] zugezogen von l] Zuzug in den Kanton Zuzug in die Schweiz Zuzug woher (Land) Vdsion 2.0, von4

4 4. Personalien der im gleichen Haushalt lebenden Kinder (leibliche K nder, Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder) n n u Letzte rechtskräftige Steuerveranlagung Renten- oder Taggeldbeschein gung Lohnausweise Geschäftsbilanz Fa m ilienb üch lein Rechtstitel für Unterhaltsansprüche Entscheide ûber Ausbildungsförderung (2.8. Stipend en) Zahlungsbelege Unterm etsverhältnisse Zahlungsbelege über weitere Einkünfte (2.8. Prämienverbilligung der obligatorischen Kran 6. Einkommens- und Vermögensverhältnisse der berechtigten Mutter Gemäss Elternschaftsbeihilfe Berechnungsblatt se P Che cl\ts\<- 7. Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Ehegatten bzw. m gleichen Haushalt lebenden Vaters Gemäss Elternschaftsbeihilfe Berechnungsblatt 10. Auszahlung Die Auszahlung soll erfolgen an BAN-Nr Bank Bank-Clearing-Nr Konto-Nr. f] Postfìnance lautend auf lautend auf Version 2.0, von4

5 9. Mitwirkungs- und Meldepflicht Die gesuchstellende Pwerson bestätigt, dass d e vorstehenden Angaben vollständ g und wahrheitsgetreu sind. S e nimmt davon Kenntnis, dassjede Anderung in den voremähnten Angaben und im Berechnungsblatt betreffend persönlichen und w rtschaftlichen Verhältn ssen umgehend der Sozialbehörde zu melden st und unrechtmössig bezogene Elternschaftsbe h lfe zurückbezahlt werden muss. Be widerrechtl chem Bezug bleibt e ne Strafanze ge vorbehalten. Unterschrift des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin (oder seines / seiner Rechtsvertreters / -vertreterin Unterschrift des Ehepartners / der Ehepartnerin (oder seines / seiner Rechtsvertreters / -vertreter n Unterschr ft des Konkubinatste ls, wenn Elternteil Version von 4